Traitement endovasculaire de l’AVC ischémique aigu à l’aide de la technique d’extraction sous vide assistée par Stent Retriever

Résumé

Source : Schregel, K., et al. Prise en charge optimisée du traitement endovasculaire de l’AVC ischémique aigu. J. Vis. Exp. (2018).

Cette vidéo démontre le traitement endovasculaire de l’AVC ischémique aigu à l’aide de la technique d’extraction par soupape assistée par endoprothèse. Une gaine de guidage est introduite à travers l’artère fémorale pour atteindre le caillot. Un cathéter avec un récupérateur de stent sécurise et extrait le caillot. L’imagerie vasculaire est effectuée pour confirmer la réussite de la reperfusion.

Protocole

Toutes les procédures impliquant des participants humains ont été effectuées conformément aux directives institutionnelles, nationales et internationales en matière de bien-être humain et ont été examinées par le comité d’examen institutionnel local.

1. Prise en charge du patient à l’urgence (SU) - Temps cible : 10 min

REMARQUE : Les étapes suivantes doivent être effectuées par le neurologue de l’AVC.

1. Informez le neuroradiologue qu’un patient présentant des signes évocateurs d’un AVC aigu est attendu avant l’arrivée du patient. Indiquez l’âge et l’apparition des symptômes, s’ils sont connus.
   1. De plus, informez l’anesthésiste du traitement endovasculaire potentiel à venir ou EVT (premier appel).
   2. Demandez au neuroradiologue d’informer le neuroradiologue interventionnel de la suspicion d’un AVC aigu à venir.
2. Effectuer une évaluation clinique rapide du patient à son arrivée, y compris la quantification de la déficience fonctionnelle selon l’échelle NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Ainsi, testez le niveau de conscience, la vision, la fonction motrice et sensorielle, le langage et la parole, ainsi que l’extinction et l’inattention.
3. Pendant ce temps, demandez à l’infirmière de l’urgence de placer deux gros cathéters veineux périphériques et de prélever un échantillon de sang pour une analyse de laboratoire immédiate.
4. Demandez à l’infirmière de l’urgence d’installer un électrocardiogramme (ECG), des systèmes mobiles de surveillance de la pression artérielle et de la saturation en oxygène du sang au patient.
5. En cas de suspicion d’AVC, escorter le patient jusqu’à la salle d’angiographie (scénario A) ou jusqu’au site de tomodensitométrie ou d’imagerie par tomodensitométrie adjacent à la salle d’angiographie (scénario B), en fonction du score NIHSS et du temps écoulé entre l’apparition des symptômes et l’admission.
   1. Prenez un sac à dos contenant du matériel d’urgence et un ensemble complet pour la thrombolyse intraveineuse. Inclure 90 mg d’activateur tissulaire recombinant du plasminogène (rtPA), des seringues, des lignes intraveineuses et un tire-seringue dans cet ensemble.
6. Si l’état clinique du patient n’est pas compatible avec un accident vasculaire cérébral, traitez le patient conformément aux directives neurologiques respectives.

2. Imagerie diagnostique dans le scénario A = NIHSS 7 ou plus et moins de 6 h se sont écoulées depuis l’apparition des symptômes - Temps cible avant l’imagerie : 15 min

REMARQUE : Les étapes suivantes doivent être effectuées par le neuroradiologue.

1. Demandez au neurologue d’escorter le patient directement à la salle d’angiographie.
2. Placez le patient sur la table d’angiographie avec le neurologue et le technicien en neuroradiologie.
   1. Positionnez la tête du patient à l’intérieur du support de tête de sorte que la ligne orbitoméatale soit parallèle à la vitre de rotation. Couvrez les yeux et fixez la tête avec deux sangles pour éviter tout mouvement.
3. Effectuer une tomodensitométrie standard à écran plan rotatif non amélioré de 20 s (FDCT) et une angiographie FDCT biphasique standard (FDCTA).
   1. Effectuer la FDCT sur le système d’angiographie en utilisant les paramètres suivants : rotation de 20s ; angle total de 200° avec ~500 projections ; 109 kV ; 1,8 μGy/cadre ; dose efficace ~2,5 mSv.
   2. Pour l’angiographie FDCT (FDCTA) sur le système d’angiographie, effectuer une injection intraveineuse de 60 mL d’agent de contraste à un taux d’injection de 5 mL/s, suivie d’un chasseur de solution saline de 60 mL au même taux d’injection de 5 mL/s.
   3. Utilisez la veine antécubitale du bras droit afin d’optimiser la concentration du bolus. Utilisez un injecteur de puissance pour l’injection.
   4. Utilisez les spécifications suivantes de la FDCTA : rotation de 2 x 10 s ; angle total de 200° (0,8° par image) ; 70 kV ; 1,2 μGy/cadre ; dose efficace ~2,5 mSv.
      REMARQUE : La première rotation est chronométrée après une angiographie par soustraction numérique avec observation en bolus pour capturer la phase artérielle de pointe, tandis que la deuxième phase est acquise automatiquement après 5 s, corrélée à la phase veineuse. Les données brutes sont automatiquement transférées et reconstruites sur un poste de travail disponible dans le commerce.
4. Examinez les images acquises avec le neuroradiologue interventionnel pour exclure une hémorragie intracrânienne à l’aide du FDCT et pour détecter l’occlusion des gros vaisseaux (LVO) à l’aide de la phase précoce du FDCTA. Utilisez la phase veineuse tardive de la FDCTA pour évaluer le statut de la garantie.
5. Après l’exclusion d’une hémorragie intracrânienne et la confirmation de l’éligibilité du patient, demander au neurologue de commencer l’administration intraveineuse de rtPA (dose : 0,9 mg/kg perfusé sur 60 min avec 10 % de la dose totale en bolus initial).
   REMARQUE : Temps cible total entre l’admission et le début du traitement rtPA : 20 min.
6. Appelez l’anesthésiste (deuxième appel) et confirmez une EVT à venir.
7. Faites remplacer les appareils de surveillance mobiles par des appareils fixes présents dans la salle d’angiographie et commencez immédiatement les préparatifs pour l’EVT (voir étape 4, « Préparation de l’EVT »).
8. Si le FDCT et le FDCTA ne sont pas compatibles avec un AVC ischémique aigu, que les symptômes persistent et que le patient est éligible à une imagerie par résonance magnétique (IRM), demandez au neurologue d’escorter le patient jusqu’à la salle d’IRM. Effectuez une IRM pour approfondir l’état neurologique du patient.

3. Imagerie diagnostique dans le scénario B = NIHSS inférieur à 7 et/ou plus de 6 h écoulés depuis l’apparition des symptômes - Temps cible : 25 min

REMARQUE : Les étapes suivantes doivent être effectuées par le neuroradiologue.

1. Demandez au neurologue d’escorter le patient jusqu’à la salle de tomodensitométrie.
2. Demandez au technicien en neuroradiologie d’effectuer une tomodensitométrie non améliorée immédiatement après l’arrivée du patient sur le site d’imagerie.
   REMARQUE : On ne peut décider d’effectuer une IRM au lieu d’une TDM que si une TDM n’est pas possible ou si d’autres facteurs favorisent une IRM.
3. Lisez rapidement les images de la tomodensitométrie afin d’exclure une hémorragie intracrânienne et un infarctus délimité important.
4. Après avoir exclu les deux, confirmez l’éligibilité du patient. Si moins de 4,5 heures se sont écoulées depuis l’apparition des symptômes, demander au neurologue de commencer l’administration intraveineuse de rtPA (dose : 0,9 mg/kg perfusé sur 60 min avec 10 % de la dose totale en bolus initial).
   1. Donnez le bolus initial sur place pendant que le patient est allongé sur la table de tomodensitométrie.
      REMARQUE : Temps cible total entre l’admission et le début du traitement rtPA : 20 min.
5. Demandez au technicien en neuroradiologie d’effectuer une angiographie par tomodensitométrie (TDM) et une scintigraphie de perfusion (CTP).
6. Une fois la TDM et la PTC terminées, évaluez si le patient est admissible à la TEF.
   REMARQUE : Les critères d’admissibilité sont les suivants : la présence d’une OVV sur la TDM détectée par une opacification insuffisante et l’absence d’un infarctus délimité important déterminée à l’aide du score de TDM précoce du programme d’AVC de l’Alberta (ASPECTS) 12 sur la TDM non améliorée.
   1. Utilisez CTP pour déterminer la quantité de tissu encore récupérable. Pour cette détermination, évaluer ASPECTS sur des cartes de volume sanguin cérébral (CBV) ; patients sont éligibles à l’EVT avec un CBV-ASPECTS supérieur à 4.
7. Si le patient est éligible à l’EVT, appelez l’anesthésiste et confirmez l’EVT à venir.
   1. Demandez au neurologue de transférer immédiatement le patient dans la salle d’angiographie adjacente, où le patient est positionné sur la table d’angiographie et où les appareils de surveillance mobiles sont remplacés par des appareils fixes présents dans la salle d’angiographie.

4. Préparation de l’EVT - Temps cible : 10 min

REMARQUE : Les étapes suivantes doivent être effectuées par le neuroradiologue.

1. Préparez le patient à l’EVT avec le technicien en neuroradiologie.
   1. Demandez au technicien en neuroradiologie de mettre en place le matériel nécessaire à la TEV, c’est-à-dire des cathéters, des perfusions de rinçage, des seringues, etc.
   2. Rasez et désinfectez l’aine du patient avec un antiseptique cutané (par exemple, teinture de Kodan forte) et placez des champs stériles pour assurer des conditions aseptiques pour l’EVT.
2. Demandez à l’anesthésiologiste de commencer la sédation consciente : induisez avec de la kétamine (1 mg/kg) en association avec du propofol (1 mg/kg) par voie intraveineuse et maintenez une perfusion continue de propofol (1-2 mg/kg/h) pour assurer une respiration spontanée suffisante et la coopération du patient.
   REMARQUE : La sédation consciente est la méthode privilégiée pendant l’EVT.
   1. Si la sédation consciente semble inappropriée en raison de l’agitation ou du mouvement soutenu du patient, demandez à l’anesthésiste d’intuber le patient afin que l’EVT soit réalisée sous anesthésie générale.
      1. Induire avec un bolus de sufentanil (0,2 à 0,4 μg/kg) et un bolus de propofol (1,5 à 2 mg/kg) par voie intraveineuse. Améliorez les conditions d’intubation avec la relaxation musculaire à l’aide d’un bolus de rocuronium (0,6 mg/kg). Maintenir l’anesthésie générale avec du sévoflurane (0,5-1,5 MAC) et des boli répétitifs supplémentaires de sufentanil (0,2-0,5 μg/kg), si nécessaire. Pour faciliter l’intubation, inclinez la table angiographique vers l’appareil de ventilation.

5. Réalisation de l’EVT

REMARQUE : Les étapes suivantes doivent être effectuées par le neuroradiologue interventionnel.

1. Perforez l’artère fémorale droite dans l’aine à l’aide d’une aiguille de ponction 18-G et introduisez une gaine de guidage périphérique 8F. Démarrez ensuite EVT ; le temps cible total entre l’admission du patient et la ponction à l’aine est de 30 min dans le scénario A et de 45 min dans le scénario B.
2. Effectuez EVT.
   1. Choisissez la technique d’extraction assistée par vide (SAVE) comme approche de traitement principale. Si nécessaire, adaptez la procédure aux exigences individuelles de la situation. En cas d’occlusions en tandem, utilisez la technique ReWiSed CARe pour la thrombectomie simultanée de la lésion intracrânienne et le traitement de la sténose cervicale.
3. Demandez à l’anesthésiste de surveiller de près les signes vitaux du patient pendant toute la procédure. En particulier, demandez à l’anesthésiste de prendre des mesures immédiates pour prévenir l’hypotension.
4. Après qu’une angiographie de contrôle a confirmé la réussite de la reperfusion, définie comme un score de thrombolyse modifiée dans l’infarctus cérébral (mTICI) de 2b à 3, effectuez une tomodensitométrie angiographique à écran plat. Lisez les images pour exclure les complications du traitement, par exemple, une hémorragie intracrânienne.
5. Retirez tous les matériaux et pansez la plaie à l’aine. Utilisez un dispositif de fermeture vasculaire pour fermer et sceller la ponction dans l’artère fémorale.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Actilyse (activateur de plasminogène tissulaire recombinant)	Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Allemagne	n/a	produits génériques d’autres sociétés pharmaceutiques peuvent être utilisés
Imeron 400 (agent de contraste)	Bracco Imaging GmbH, Constance, Allemagne	n/a	produits génériques d’autres sociétés peuvent être utilisés
Système d’angiographie Siemens ArtisQ	Healthcare, Forchheim, Allemagne	n/a	un système d’angiographie d’un autre fabricant peut être utilisé ; les spécifications du FDCT et du FDCTA décrites dans le protocole sont valables pour ArtisQ
Siemens syngo X worklplace	Siemens Healthcare, Forchheim, Allemagne	n/a	un poste de travail d’un autre fabricant peut être utilisé
Kétamine (par ex. Ketanest)	Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Allemagne	n/a	Les produits génériques d’autres sociétés pharmaceutiques peuvent être utilisés
Propofol (par ex. Propofol-Lipuro)	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Allemagne	n/a	produits génériques d’autres sociétés pharmaceutiques peuvent être utilisés
Sufentanil (par ex. Sufenta)	Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Allemagne	n/a	des produits génériques d’autres sociétés pharmaceutiques peuvent être utilisés
Rocuroniumbromid	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Allemagne	n/a	produits génériques d’autres sociétés pharmaceutiques peuvent être utilisés
Sevoflurane (par exemple Sevofluran)	Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Allemagne	n/a Les	produits génériques d’autres sociétés pharmaceutiques peuvent être utilisés
Dispositif de fermeture vasculaire (par ex. Angio-Seal)	Terumo Interventional Systems, Eschborn, Allemagne	n/a	Les produits génériques d’autres sociétés peuvent être utilisés
Gaine de guidage périphérique 8F	Terumo Interventional Systems, Eschborn, Allemagne	n/a	Les produits génériques d’autres sociétés peuvent être utilisés
Antiseptique cutané (par ex. teinture de kodan forte, colorée)	Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Allemagne	n/a	les produits génériques d’autres sociétés peuvent être utilisés
Aiguille de ponction intradyne 18 G	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Allemagne	n/a les	produits génériques d’autres sociétés peuvent être utilisés

les des Siemens Les des