Stimulation sous-cutanée du nerf trijumeau pour soulager les douleurs faciales neuropathiques

Résumé

Source : Jakobs, M., et al. Stimulation sous-cutanée du champ nerveux trijumeau pour les douleurs faciales réfractaires. J. Vis. Exp. (2017)

Cette procédure démontre l’implantation d’électrodes sous-cutanées pour la stimulation du nerf trijumeau afin de traiter les douleurs faciales neuropathiques. Les électrodes sont tunnelisées sous-cutanéement de la région faciale affectée à une poche infraclaviculaire, où elles sont connectées à un générateur d’impulsions interne (IPG). L’IPG délivre une stimulation électrique, activant les fibres mécanoréceptrices, qui à leur tour stimulent les interneurones inhibiteurs de la moelle épinière, réduisant ainsi la transmission de la douleur au cerveau.

Protocole

Toutes les procédures impliquant des participants humains ont été effectuées conformément aux directives institutionnelles, nationales et internationales en matière de bien-être humain et ont été examinées par le comité d’examen institutionnel local.

1. Implantation d’électrodes permanentes et d’un générateur d’impulsions internes (IPG)

1. Placez le patient en position couchée sous anesthésie générale. Tournez la tête vers le côté controlatéral de la douleur. Placez un oreiller sous l’épaule ipsilatérale pour exposer la clavicule.
2. Administrer des antibiotiques par voie intraveineuse (par exemple, 2 g de céphazoline) 20 minutes avant le début de l’intervention.
3. Rasez la zone autour de l’oreille du côté douloureux du visage. Retirez tous les cheveux lâches. Si nécessaire, collez les cheveux environnants pour éviter qu’ils ne se déplacent dans le champ chirurgical.
4. Désinfectez soigneusement le champ opératoire de la zone faciale, autour de l’oreille, jusqu’à la région claviculaire.
5. Marquez la position souhaitée des électrodes permanentes à l’aide des radiographies obtenues lors du rendez-vous ambulatoire et des marques des ponctions cutanées précédentes pour vous guider.
6. Appliquez un drapé stérile sur l’ensemble du champ opératoire.
7. Effectuez la ponction cutanée avec une canule Tuhoy 14G et implantez les électrodes permanentes comme décrit précédemment pour la première procédure d’essai.
   REMARQUE : La taille et la longueur des électrodes sont identiques à celles des électrodes d’essai (longueur 60 cm, diamètre 1,3 mm, 8 contacts).
8. Faites une incision verticale de 1 cm de long dans la région sus-auriculaire et formez-y une petite poche sous-cutanée.
9. Insérez la canule Tuhoy pour creuser un tunnel sous-cutané entre l’incision sus-auriculaire et les sites de ponction cutanée. Retirez les stylets de la canule de Tuhoy et de l’électrode et insérez l’extrémité distale de l’électrode dans la canule.
   REMARQUE : La troisième branche trijumeau nécessite la longueur de deux canules de Tuhoy et une petite incision cutanée supplémentaire dans la région préauriculaire pour couvrir complètement la distance.
   1. Retirez la canule Tuhoy tout en maintenant l’électrode en place avec une pince.
   2. Utilisez une suture en soie non résorbable 3-0 pour suturer l’électrode au fascia musculaire afin d’éviter la luxation de l’électrode.
   3. Si le patient porte des lunettes, fixez les électrodes à une position située au-dessus de la monture des lunettes pour éviter la douleur locale et l’érosion de la peau.
10. Effectuez une incision infraclaviculaire de 6 cm de long et formez manuellement une poche sous-cutanée pour loger l’IPG. Utilisez une pince électrique bipolaire pour coaguler les vaisseaux de saignement.
11. Insérez une lance tunnelière dans l’incision infraclaviculaire et creusez un tunnel sous-cutané derrière l’oreille vers l’incision supra-auriculaire.
    1. Faites une petite incision rétroauriculaire pour que la lance sorte de la peau. Ensuite, utilisez une deuxième lance pour creuser un tunnel entre l’incision sus-auriculaire et l’incision rétro-auriculaire.
    2. Retirez les stylets des lances et insérez les électrodes jusqu’à ce qu’elles soient enfouies dans le tissu sous-cutané sans aucune boucle ni pli.
    3. Retirez la lance en la retirant de l’incision infraclaviculaire tout en maintenant les électrodes en place avec une pince.
    4. Faites attention à ne pas pénétrer la peau avec la lance tunnelière (en particulier chez les patients qui ont déjà subi une intervention chirurgicale pour une décompression microvasculaire car ils ont une cicatrice rétroauriculaire).
12. Connectez les électrodes à l’IPG et fixez-les avec des vis dynamométriques.
13. Suturez l’IPG au fascia du muscle pectoral avec une suture en soie non résorbable (3-0) pour prévenir la luxation de l’IPG.
    1. Vérifiez l’impédance du système pour détecter les connexions défectueuses ou les contacts d’électrode endommagés.
    2. Placez l’antenne du Physician Programmer dans un rideau stérile et positionnez-la sur l’IPG. Connectez le programmateur à l’IPG et allez à la section « vérifier l’impédance de l’électrode ».
       REMARQUE : De faibles impédances inférieures à 250 Ohms indiquent des circuits ouverts. Des impédances élevées supérieures à 500 Ohms indiquent une connexion insuffisante de l’électrode à l’IPG ou une rupture de l’électrode.
14. Effectuez une fermeture cutanée avec des sutures sous-cutanées résorbables 3-0 et des sutures cutanées 3-0 non résorbables dans la région du visage et des sutures intracutanées résorbables au site de l’IPG.
15. Désinfectez toutes les plaies, nettoyez le champ opératoire avec une solution saline et appliquez un drapé stérile.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
myStim Patient Programmer	Medtronic	97740	permet au patient d’éteindre et d’allumer la stimulation
Prime Advanced	Medtronic	97702	IPG non rechargeable comme source d’alimentation pour la stimulation
Restore Ultra	Medtronic	97712	IPG rechargeable comme source d’énergie pour la stimulation
Système de charge	Medtronic	97754	utilisé par le patient pour recharger le Restore Ultra IPG
N’Vision Programmateur	Medtronic	8840	utilisé par le médecin pour programmer l’IPG et définir les paramètres de stimulation
Neurostimulateur externe	Medtronic	37022	IPG externe comme source d’énergie pour la stimulation d’essai avec des électrodes externalisées
Câble de dépistage avancé	Medtronic	355531	connecte les électrodes extériorisées au neurostimulateur externe pendant la stimulation de l’essai
Lance à effet tunnel 60 cm	Medtronic	3655-60	utilisé pour tunneliser par voie sous-cutanée les électrodes permanentes vers une poche infraclaviculaire qui abrite la
lance à effet tunnel IPG 38 cm	Medtronic	3655-38	utilisé pour tunneliser sous-cutanéement les électrodes permanentes dans une poche infraclaviculaire qui abrite la
canule IPG Tuhoy Canule	épidurale Tuhoy Medtronic	3550-32	de calibre 14 (longueur 9cm) pour implanter sous-cutanée les électrodes
InjexFixation Device	Medtronic	97791 / 97792	utilisé pour fixer les électrodes sur la peau ou sur le fascia musculaire
Octad Compact	Medtronic	3878-60	électrode permanente (longueur 60cm) implantée dans le tissu sous-cutané avec 8 contacts
Vectris Trial Lead	Medtronic	977D260	(longueur 60cm) utilisée lors de l’essai de stimulation
Ethilon*II 3-0	Ethicon	EH7933H	suture non résorbable pour la fermeture de la peau
Seide 2-0	Resorba	40221	suture en soie non résorbable pour fixer les électrodes et IPG
Resolon DS21	Resorba	881413	suture résorbable pour la fermeture des plaies sous-cutanées
Scalpel jetable Feather		5205052	scalpel à usage unique pour l’incision cutanée et la coupe de sutures
Scandicain 1 %	Astra Zeneca	23186	1 % Mepivacain solution pour anesthésie locale
Cosmopor E steril 10x6	Hartmann	900871	Champ stérile pour plaie IPG
Cosmopor E steril 7,2x5	Hartmann	900870	Champ stérile pour les ponctions cutanées et les petites incisions
Foliodrape Comfort 50x50	Hartmann	252302	Champ stérile pour le champ opératoire
Cephazolin	Fresenius	6062403.00.00	Antibiotique périopératoire à injection unique
Kepinol forte 800mg/160mg	Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik	2485177	Antibiotique oral prophylactique postopératoire
Poly-Alcohol	Antiseptica	UN1219	Désinfectant pour peau colorée utilisé lors de l’implantation permanente
Cutasept F	Bode	976800	Désinfectant pour peau non coloré utilisé lors de l’implantation à l’essai