Stimulation magnétique transcrânienne répétitive guidée par IRM au cortex préfrontal dorsomédian

Résumé

Source : Dunlop, K., et al. La dmPFC-rTMS guidée par IRM comme traitement du trouble dépressif majeur résistant au traitement. J. Vis. Exp. (2015)

Cette vidéo montre la procédure de stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr) guidée par IRM ciblant le cortex préfrontal dorsomédial (dmPFC) pour traiter la dépression.

Protocole

Toutes les procédures impliquant des participants humains ont été effectuées conformément aux directives institutionnelles, nationales et internationales en matière de bien-être humain et ont été examinées par le comité d’examen institutionnel local.

1. Traitement de stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) et titrage adaptatif

1. Effectuez un traitement de cortex préfrontal dorsomédial neuronavigué (dmPFC) -rTMS, en utilisant un total de 20 à 30 séances quotidiennes sur 4 à 6 semaines. Pour les traitements, utilisez la bobine inclinée à 120°, refroidie par fluide et les paramètres énumérés ci-dessous pour la stimulation dmPFC à chaque séance de traitement (reportez-vous à la table des matériaux).
2. Asseyez le patient dans le fauteuil de traitement, en ajustant la caméra pour une vue dégagée du patient.
3. Placez un bandeau avec un clip de marqueur attaché autour de la tête du patient (placé latéralement pour ne pas bloquer le placement de la bobine rTMS sur le site cible médial) comme décrit ci-dessus. À l’aide d’une caméra, le système de neuronavigation, détectera le clip du marqueur et permettra le prétraitement et la neuronavigation.
4. Chargez les scans anatomiques prétraités dans le programme de neuronavigation et allumez l’appareil photo.
5. À l’aide d’un stylo de neuronavigation, mettez en évidence chaque point cible du cuir chevelu sur le patient. Les mouvements effectués avec le stylo de neuronavigation seront projetés sur l’écran de télévision sous forme de lignes rouges.
6. Placez la bobine sur la cible dmPFC sous guidage par imagerie par résonance magnétique (IRM) à l’aide du système de neuronavigation. À des fins de vérification, ce point doit se trouver à près de 25 % de la distance entre la nasion et l’ion. Orientez la bobine latéralement, la poignée pointant à l’opposé de l’hémisphère à stimuler. Stimulez l’hémisphère gauche, puis réorientez la bobine de 180° pour stimuler l’hémisphère droit, en maintenant le vertex au même endroit sur le site du cuir chevelu dmPFC.
7. Assurez-vous que le site du cuir chevelu pour le dmPFC reste en contact étroit avec la bobine elle-même tout au long du traitement. Assurez-vous que le patient et l’opérateur portent des bouchons d’oreille ou d’autres protections auditives pendant le traitement.
8. Pour une stimulation à 10 Hz, utilisez un rapport cyclique de 5 secondes de marche, 10 secondes d’arrêt pour un total de 60 trains (3 000 impulsions) par hémisphère et par session. Effectuez ce protocole de l’hémisphère gauche puis de l’hémisphère droit en orientant la bobine latéralement.
   Remarque : Le protocole décrit pour la SMTr 10 Hz est en dehors des directives de sécurité internationales.
9. Pour la stimulation intermittente par rafale thêta (TBS), utilisez un cycle de service de 2 secondes marche, 8 secondes arrêt pour un total de 600 impulsions par hémisphère et par séance. Effectuez ce protocole de l’hémisphère gauche puis droit en orientant la bobine latéralement, comme décrit précédemment.
10. Augmentez de manière adaptative l’intensité du stimulus rTMS à partir d’une valeur initiale de 20 % d’intensité maximale du stimulateur, afin de permettre au patient de s’habituer à la douleur et à l’inconfort du cuir chevelu associés à la rTMS pendant les premières séances. Augmentez l’intensité de la stimulation de 2 à 5 % sur chaque train de stimulation, selon la tolérance.
    1. Pour évaluer la tolérabilité, demandez au patient d’évaluer la douleur sur une échelle verbale analogique (EVA) de 0 à 10 (0 = aucune douleur, 10 = limite de tolérabilité sans détresse émotionnelle) après chaque série de stimulation.
11. Commencer par une intensité de stimulation plus élevée à chaque séance, en utilisant un niveau associé à une tolérabilité modérée (EVA 5-6) de la séance précédente, jusqu’à ce que le patient commence à l’intensité cible de 120 % du seuil moteur au repos sur chaque hémisphère. Maintenez une échelle analogique verbale inférieure à 9 tout au long des traitements pendant ce processus de titrage. Le titrage est généralement terminé en 2 à 5 jours.
12. Surveiller le patient pour détecter d’autres effets indésirables pendant le traitement.
    Remarque : L’effet indésirable interrompant le traitement le plus courant est un épisode syncopal, survenant lors de la première ou de la deuxième séance de traitement chez ~1 % des patients. Le patient peut raconter qu’il se sent étourdi, faible ou désorienté, et peut perdre conscience de manière transitoire (~10 secondes). Cependant, les mouvements convulsifs réguliers et répétés ou la confusion post-épisode qui dure plus de quelques secondes doivent être absents. En cas d’épisode syncopal, abaissez l’appui-tête sur le fauteuil si possible et encouragez le patient à rester immobile jusqu’à ce qu’il se rétablisse. La séance peut se poursuivre si le patient est rétabli et prêt à continuer après quelques minutes.
13. Surveiller le patient pour une crise tonico-clonique généralisée pendant le traitement.
    >Remarque : Ces événements sont rares, et nous n’avons pas observé de crise en ~8 000 séances de dmPFC-rTMS chez > 200 patients individuels à ce jour. Des mouvements convulsifs réguliers, rythmés et vigoureux d’une durée de 10 à 40 secondes, initialement autour de 3 Hz et devenant progressivement moins rapides, accompagnés d’une absence de réaction, suggèrent une crise plutôt qu’une syncope. Cependant, les deux peuvent être difficiles à distinguer pour un observateur non formé.
    1. Utilisez la surveillance vidéo pendant tous les traitements afin que l’épisode puisse être examiné par un neurologue lors de l’évaluation ultérieure, si nécessaire. Dans le cas d’un tel épisode, appliquer les mesures standard de premiers soins en cas de crise, y compris dégager la zone des objets susceptibles de causer des blessures, placer le patient au sol si possible ou abaisser le fauteuil de traitement en position horizontale si ce n’est pas le cas, allonger le patient sur le côté gauche si possible, s’assurer que les voies respiratoires sont dégagées, et s’assurer que la personne reste avec le patient jusqu’à ce que la crise prenne fin et que la personne retrouve sa pleine alerte.
    2. Appelez les services d’urgence si la crise ne s’arrête pas d’elle-même après ~60 secondes.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
3T GE Signa HDx Scanner	GE	n/a
Visor 2.0 Neuronavigation System	ANT Neuro	n/a
MagPro R30 Stimulator	MagVenture	n/a
Cool-DB80 Coil	MagVenture	n/a