Le syndrome de fragilité est couramment observé chez les personnes âgées et reflète un changement physiologique multisystémique. Cependant, avec une réserve fonctionnelle et une résilience réduites, la fragilité est également connue pour être fréquente dans la population infectée par le VIH. Cette étude a décrit un test de dépistage facile à administrer pour identifier les patients atteints du VIH présentant une fragilité. Lorsque des composantes significatives de la fragilité sont identifiées, les cliniciens seront en mesure de se concentrer sur l’amélioration du problème et de promouvoir le retour à l’état pré-fragile.
Article de méthode
Mesure de la fragilité chez les individus infectés par le VIH. L'identification des patients fragiles est le premier pas vers l'amélioration et l'inversion de la fragilité
Dans cet article
Résumé
Résumé
Un protocole simple, validée composé d'une batterie de tests est disponible pour identifier les patients âgés atteints de syndrome de fragilité. Ce syndrome de la baisse de réserve et de résistance aux facteurs de stress augmente l'incidence augmente avec l'âge. Chez les personnes âgées, la fragilité peut poursuivre une perte progressive de la fonction de non-fragile à pré-fragile à frêle. Nous avons étudié la fragilité chez les patients infectés par le VIH et constaté que ~ 20% sont fragiles en utilisant le phénotype Fried en utilisant des critères stricts développés pour 1,2 personnes âgées. En cas d'infection au VIH le syndrome survient à un plus jeune âge.
Patients atteints du VIH ont été vérifiées pour 1) la perte de poids involontaire, 2) la lenteur telle que déterminée par la vitesse de marche; 3) la faiblesse telle que mesurée par une poignée dynamomètre; 4) épuisement par les réponses à l'échelle de dépression et 5) une faible activité physique a été déterminée en évaluant kilocalories dépensées dans le temps d'une semaine. Pré-fragilité était présent avec deux des cinq critères et la fragilité était présent si trois desles cinq critères étaient anormaux.
Les tests prennent environ 10-15 min à compléter et ils ne peuvent être effectuées que par des assistants médicaux lors des visites cliniques de routine. Les résultats des tests sont notés en se référant aux tables standard. Comprendre quels sont les cinq éléments contribuent à la fragilité chez un patient peut permettre au clinicien d'aborder les problèmes sous-jacents concernés, dont beaucoup ne sont pas évidents en visites à la clinique VIH de routine.
Introduction
Les Centres pour les projets de lutte contre la maladie que plus de la moitié des personnes infectées par le VIH-1 aux États-Unis aura plus de 50 ans en l'an 2015. L'espérance de vie croissante des patients infectés par le VIH-1 a donné lieu à une augmentation inattendue des comorbidités liées au vieillissement, en plaçant anciens séropositives présentent un risque accru de morbidité et de mortalité. Un exemple important est le syndrome récemment décrit la fragilité, qui peuvent jouer un rôle important dans le vieillissement accéléré des adultes infectés par le VIH-1. 3-7
La fragilité a été définie chez les personnes âgées comme un syndrome biologique de la diminution des réserves et la résistance aux facteurs de stress, résultant de la baisse cumulée des systèmes physiologiques et progresse souvent en déclin fonctionnel progressive au fil du temps. L'importance clinique de la fragilité est que le syndrome est considéré comme un Etat à risque élevé, prédictifs des résultats néfastes pour la santé tels que diminution de la fonction et la mobilité, hospitalization et la mort. 8 De nombreuses études au cours des 10 dernières années ont tenté d'évaluer la fragilité des populations différentes. Fried et al. Étudié la fragilité chez les hommes et les femmes âgés de plus de 65 ans qui étaient inscrits dans une étude cardiovasculaire. 2 Leur définition de la fragilité a été validée dans une étude sur les femmes vieillissantes. 9 modifications de leur définition ont été utilisées dans d'autres études, y compris VIH-1 individus infectés. 4-7 Fried et al. décrit un phénotype fragile que même en l'absence d'un handicap ou des comorbidités a montré que 7% de la population âgée de plus de 65 ans sont fragiles alors que 20-26% de plus que 80 ans étaient fragiles. 2 fragilité peut être un premier constat, mais aussi un diagnostic secondaire à la suite d'un événement aigu ou co-morbidité comme une tumeur maligne, l'athérosclérose, l'infection (VIH), ou la dépression. 10 En outre, d'autres facteurs susceptibles contribuer à la fragilité chez les patients atteints du VIH, par exemple, l'abus de drogues par voie intraveineuse,indigence et la maladie mentale.
La fragilité a été observée chez les patients infectés par le VIH-1 à des âges plus jeunes que les patients non infectés par le VIH. 4 Plus VIH-1 individus infectés présentent fréquemment avec une maladie plus grave du VIH et ont une durée de survie plus courte que les personnes plus jeunes, souvent parce qu'ils ne sont pas diagnostiqués jusqu'à très tard dans le processus de la maladie. 11 Une autre raison peut être que les patients plus âgés ont plus de maladies co-morbides qui interagissent avec le VIH-1. Âgés VIH-1 individus infectés ont été décrits comme plus fragiles que les personnes d'âge comparable contrôle sans infection par le VIH-1. 4
La mesure clinique de la fragilité chez les patients infectés par le VIH-1 est important que la fragilité peut être réversible à ses débuts (par exemple, les interventions visant à renverser le déconditionnement, la malnutrition protéino-énergétique, la dépression, la carence en vitamine D et d'autres conditions liées à la fragilité) avant l'épuisement des réserves atteignent une critique seuil conduisant àvulnérabilité irréversible et le déclin fonctionnel.
Protocole
Parce qu'il est impossible de tester la fragilité chez tous les patients fréquentant une clinique VIH, nous recommandons les patients suivants seront évalués pour la présence de fragilité: les patients entrant soins avec un nombre de CD4 <200, les patients se plaignent de la perte de poids involontaire, une neuropathie ou patients sévère qui ne sont pas conformes avec traitement anti-VIH.
- Obtenir le consentement verbal du patient à subir des tests de fragilité ou de «faiblesse». Le consentement ne doit pas être écrit puisque tout ce qui est exécuté fait partie d'un examen physique normal.
- Effectuer un test Mini-Cog si le patient semble confus ou apathique.
- Demander au patient d'écouter attentivement, et n'oubliez pas 3 mots sans rapport. L'examinateur expose les trois mots à haute voix.
- Demander au patient de dessiner le visage d'une horloge, soit sur une feuille de papier vierge ou sur une feuille avec le cercle d'horloge déjà tiré sur la page. Après que le patient met les chiffres sur le cadran de l'horloge, ou lui demander her à tirer les aiguilles de l'horloge pour lire un moment précis.
- Demandez au patient de répéter les 3 mots énoncés précédemment. Donnez 1 point pour chaque mot rappelé. Les patients rappelant qu'aucun des trois mots sont classés comme ayant une déficience cognitive (score = 0). Les patients rappelant les trois mots sont classés comme patients cognitivement intacts (Note = 3) avec le mot intermédiaire rappel de 1-2 mots sont classés selon le test de tirage d'horloge (= altération anormale; normal = intact).
- Si le patient ne le Mini-Cog, le clinicien devrait examiner plus avant les causes de confusion et / ou délire. Test de fragilité ne serait pas approprié en ce moment.
- Peser patient et d'évaluer la perte de poids. Quelqu'un qui est fragile peut avoir une perte de poids involontaire de ≥ 10 kilos en l'exercice précédent.
- Temps de marche d'un patient pour la lenteur. Quelqu'un qui est fragile a un temps de marche diminué telle que définie par un test de marche de 15 pieds temporisé. L'heure est ajustée pour le sexe et pour agirng hauteur. Les hommes avec une hauteur de <173 cm et les femmes avec une hauteur <159 cm qui marchaient 15 pieds dans> 7 sec sont considérés comme fragiles, les hommes> 173 cm et les femmes> 159 cm qui marchaient 15 pieds dans> 6 sec sont considérés comme fragiles.
- Déterminer si le patient a une faiblesse. Faiblesse est établie quand il ya diminution de la force de préhension mesurée par un dynamomètre à la valeur ajustée pour le sexe et l'indice de masse corporelle (IMC). Les hommes ayant un IMC <24 sont considérés comme fragiles si la force de préhension (kg) est <29, pour un IMC de 24,1 à 28, un homme est fragile si <30, par un IMC> 28 un homme est fragile si <32. Pour les femmes, un IMC <23 est considéré comme fragile si la force de préhension (kg) est <17, un IMC de 23,1 à 26 est considéré comme fragile si <17.3, un IMC de 26,1 à 29 est considéré comme fragile si <18, et un IMC > 29 est considéré comme fragile si <21.
- Déterminer si le patient a un niveau d'activité physique faible. Ceci est établi par un score pondéré de kilocalories dépensées par semaine mesuré par le Minnesota Tim Loisirse Activity Questionnaire. Le questionnaire porte sur des activités comme la vie quotidienne, les sports et les loisirs. La fragilité est présente lorsque les mâles utilisent <383kcal/week, et les femelles <270 kcal / semaine 12.
- Déterminer si le patient présente des signes d'épuisement. Il s'agit d'auto-rapporté en répondant à 2 questions du Center for Epidemiologic Studies Depression Scale 13 Les questions posées sont les suivantes: Combien de fois dans la dernière semaine avez-vous ressenti: (a) que tout ce que je faisais me demandait un effort, ou (b).? Je ne pouvais pas y aller? Les réponses étaient les suivantes: 0 = moins de 1 jour, 1 = 1-2 jours, 2 = 3-4 jours, 3 = la plupart du temps. Répondre à 2 ou 3 pour l'une de ces questions est un critère positif pour la fragilité. 14
Résultats
Cent personnes infectées par le VIH-1 suivies en consultation externe ont été évaluées de manière prospective pour des marqueurs cliniques de fragilité, incluant une perte de poids, une marche lente, une diminution de la force de préhension, une faible activité et une sensation d'épuisement. Quatre-vingt-un patients n'étaient pas fragiles au moment de l'étude, tandis que 19 patients présentaient une fragilité lors de l'évaluation initiale (Tableau 1). Les caractéristiques des patients fragiles et non fragiles ne différaient pas significativement, à l'exception d'une prévalence plus élevée de l'hépatite C et de la neuropathie dans le groupe fragile (p < 0,05). La durée d'infection par le VIH, le taux de CD4 et la charge virale d'ARN du VIH-1 ont également été comparés. Comme indiqué dans le Tableau 2, les patients plus jeunes présentaient une incidence plus élevée de fragilité, associée à de faibles taux de cellules CD4. Des taux de CD4 <200 cellules/mm3 étaient associés à un risque accru de fragilité de 9 fois par rapport aux patients ayant un taux de CD4 >350 cellules/mm3 (rapport de cotes [OR] 9,0, intervalle de confiance [IC] à 95 % : 2,1-44). Sept patients fragiles ont été réévalués six mois plus tard : 2 sont décédés en refusant le traitement, 4 n'étaient plus fragiles et 1 patient est resté fragile (Tableau 3). Ces données indiquent que, lorsque les patients prenaient le traitement antirétroviral prescrit, leurs taux de cellules CD4 s'amélioraient, de même que leur état de santé général. Enfin, si l'incidence de la fragilité dans la population étudiée est comparée au nombre d'années de traitement antirétroviral reçu par les patients, plus la durée du traitement antirétroviral est longue, plus l'incidence de la fragilité diminue (p < 0,05). Ce résultat appuie l'instauration précoce d'un traitement antirétroviral chez les patients infectés par le VIH, approche recommandée dans les directives récentes de prise en charge du VIH.15
Nous concluons que la fragilité est fréquente chez les patients VIH suivis en consultation externe et qu'elle est associée à des taux bas de CD4 plus qu'à l'âge avancé. Nos données suggèrent que la fragilité est transitoire, en particulier chez les patients plus jeunes qui peuvent revenir à un état préfragile, contrairement aux personnes âgées non infectées chez lesquelles une diminution progressive des fonctions peut survenir.
Résultats représentatifs de notre étude précédente1
| Frail, N=19 (19 %) | Non frail, N=81 (81 %) | ||
| Sexe | Homme | 14 (74 %) | 60 (74 %) |
| Femme | 5 (26 %) | 21 (26 %) | |
| Âge | <50 | 12 (63 %) | 46 (57 %) |
| >=50 | 7 (37 %) | 35 (43 %) | |
| Comorbidité | Dyslipidémie | 6 (32 %) | 25 (31 %) |
| Pathologie psychiatrique | 4 (21 %) | 29 (36 %) | |
| Neuropathie | 8 (42 %) | 15 (19 %) | |
| Hypertension | 2 (11 %) | 17 (21 %) | |
| Hépatite C | 6 (32 %) | 12 (15 %) | |
| Diabète sucré | 3 (16 %) | 6 (7 %) | |
| Maladie coronarienne | 1 (1 %) | 5 (6 %) |
Tableau 1. Caractéristiques cliniques des patients de l'étude sur le VIH. Les patients fragilisés ont été comparés aux patients VIH non fragilisés en ce qui concerne le sexe, l'âge et les comorbidités. La présence de neuropathie et l'infection par l'hépatite C représentaient des différences significatives entre les patients fragilisés et non fragilisés.
| Numération des cellules CD4 (cellules/μl) | <50 ans, N (%) | >=50 ans, N (%) |
| <200 | 7 | 3 |
| 200-350 | 4 | 1 |
| >350 | 1 | 3 |
| Ρ-valeur | 0.028 | 0.021 |
Tableau 2. Patients fragiles et relation entre l'âge et le nombre de cellules CD4 chez ces patients. Les patients fragiles étaient significativement plus jeunes et présentaient des chiffres de cellules CD4 plus bas que les patients non fragiles.
| Patiente | Numération initiale des cellules CD4 (cellules/μl) | Charge virale initiale (copies d'ARN/μl) | Numération des cellules CD4 au retest (cellules/μl) | Charge virale au retest (copies d'ARN/μl) | Comorbidité | Résultat |
| 1 | 26 | 2 million | N/A | N/A | hépatite C, alcoolisme | Décédé ; a refusé le traitement antirétroviral (ART) |
| 2 | 3 | 52 000 | 1 | 82 000 | coccidioïdomycose | Décédé ; a arrêté le traitement antirétroviral (ART) |
| 3 | 12 | 12 000 | 36 | <48 | aucune | Non fragile |
| 4 | 169 | <48 | 991 | <48 | cécité, neuropathie périphérique, embolie pulmonaire | Non fragile |
| 5 | 141 | 1 000 | 54 | <48 | lymphome, neuropathie périphérique | Non fragile |
| 6 | 151 | <48 | 393 | <48 | coccidioïdomycose, thrombose veineuse profonde | Non fragile |
| 7 | 106 | 44 620 | 229 | <48 | hépatite C, maladie pulmonaire obstructive chronique | Fragile |
Tableau 3. Résultats chez 7 patients fragilisés ayant des taux de cellules CD4 faibles. Tous ces patients nécessitaient un traitement antirétroviral, ont reçu ce traitement puis ont été réévalués pour la fragilité six mois plus tard. Un seul patient ayant pris le traitement antirétroviral prescrit restait fragilisé six mois après.
Figure 1. Relation entre le nombre d'années sous traitement antirétroviral et l'incidence de la fragilité (89 patients suivaient un traitement antirétroviral). Plus les patients suivaient un traitement antirétroviral longtemps, plus l'incidence de la fragilité était faible dans cette population (p < 0,05).
Discussion
Études antérieures sur le VIH et la fragilité : Deux études rétrospectives de Desquilbet et al. a évalué la fragilité dans une cohorte d’hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes dans le cadre des études de cohorte multicentriques sur le sida (MACS). Les deux études ont utilisé une définition abrégée de la fragilité contenant moins de critères que la nôtre. La première étude a comparé la fragilité chez les hommes infectés par le VIH-1 à l’ère pré-traitement à un groupe témoin d’hommes non infectés par le VIH. 4 Il y avait des taux similaires de fragilité chez les hommes VIH+ de plus de 55 ans et les hommes VIH- de plus de 65 ans ; la fragilité s’est manifestée plus tôt chez les hommes infectés par le VIH-1. Notre étude a eu des résultats similaires d’une apparition plus précoce du phénotype de fragilité, mais nous avons obtenu des taux de fragilité plus élevés par rapport au MACS, peut-être en raison de notre utilisation de l’ensemble des critères de fragilité de Fried par rapport aux données administratives de substitution, mais aussi en raison de la population différente de patients dans notre étude.
Une autre étude de Desquilbet et al. évalué le compte de cellules CD4 et la charge virale du VIH comme prédicteurs de la fragilité chez les hommes VIH+ et a constaté qu’un compte de cellules CD4 plus faible et une charge virale de plus de 50 000 copies d’ARN étaient significativement associés à la fragilité. 5 De plus, la prévalence de la fragilité a diminué à l’époque de la TAR. Malgré des différences dans la mesure de la fragilité et des caractéristiques de la population, notre étude a conclu, à l’instar de Desquilbet et al. qu’un faible compte de cellules CD4 est significativement associé à la fragilité et que les patients sous TAR à long terme sont moins susceptibles de développer une fragilité. 1 L’apparition prématurée de la prévalence de la fragilité, la durée plus courte du TAR, un plus grand nombre de comorbidités et un compte de CD4 plus faible étaient associés à la fragilité dans les deux études, mais nous n’avons pas trouvé de forte association entre le diagnostic psychiatrique et la fragilité. Nous avons constaté une relation positive entre la durée du TAR et le fait de ne pas être fragile (Figure 1).
Nos constatations sur la fragilité chez les patients atteints du VIH : Notre hypothèse initiale selon laquelle l’âge n’était pas significativement important dans la mesure de la fragilité des patients ayant un faible compte de cellules CD4 a été confirmée. La fragilité est probablement plus liée à l’état inflammatoire et à l’immunosuppression profonde observés chez de nombreux patients ayant un faible compte de cellules CD4. Beaucoup de ces patients avaient des antécédents d’infections opportunistes récemment traitées. En raison de ces observations, nous proposons qu’un diagnostic actif de SIDA (numération des cellules CD4 <200 cellules/μl) est une comorbidité significative en soi et prédispose significativement les patients à être fragiles. Tous nos patients fragiles présentaient au moins une comorbidité en plus du VIH lui-même. Nos patients fragiles < 50 ans présentaient significativement moins de comorbidités que la population fragile >50 ans, bien qu’en comparaison, les personnes plus jeunes aient un compte de cellules CD4 plus faible.
Notre autre hypothèse était que la fragilité pourrait être temporaire chez les patients plus jeunes ayant un faible compte de cellules CD4 et qu’elle pourrait s’inverser lorsque le compte de cellules CD4 s’améliore. Nous étions limités par le faible nombre de patients et cette hypothèse n’a pas pu être prouvée, mais c’était une explication probable pour le petit nombre de patients chez qui l’inversion a été démontrée (Tableau 1). Un traitement antirétroviral plus long s’est avéré protecteur contre la fragilité (figure 1). Ce fait justifierait à lui seul les recommandations de commencer le TAR à un compte de CD4 plus élevé et de poursuivre le TAR sans interruption de traitement. Nous croyons que la principale raison pour laquelle la durée du traitement antirétroviral s’est avérée protectrice contre la fragilité est que les patients sous traitement à long terme sont plus susceptibles d’avoir un meilleur contrôle des comorbidités ainsi que du VIH et moins susceptibles d’être fragiles.
En conclusion, nous avons observé une association entre un faible compte de cellules CD4 et la fragilité, qui n’est pas affectée par l’âge, la charge virale ou la présence de comorbidités. Un traitement efficace par TAR joue un rôle protecteur contre la fragilité, ce qui renforce l’importance d’un TAR efficace. La mise en œuvre précoce du TAR dans les soins aux patients atteints du VIH peut protéger contre la fragilité. Bien que cela n’ait pas été testé dans notre étude, les recherches futures devraient porter sur d’autres interventions connues pour inverser la fragilité chez les personnes âgées, notamment le traitement du déconditionnement, de la malnutrition protéino-énergétique, de la dépression et de la carence en vitamine D.
Déclarations de divulgation
Aucun conflit d’intérêts n’a été déclaré.
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Réimpressions et autorisations
