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Article de méthode

Développement et mise en œuvre d’une technologie pluridisciplinaire renforcée voie de soins aux jeunes et aux adultes souffrant de commotion cérébrale

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DOI :

10.3791/58962

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20 janvier 2019

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1Department of Biomedical Engineering, Cleveland Clinic Foundation, 2Center for Neurological Restoration, Cleveland Clinic Foundation, 3Office of Clinical Transformation, Cleveland Clinic Foundation, 4Concussion Center, Cleveland Clinic Foundation, 5Neurological Institute Center for Outcomes Research, Cleveland Clinic Foundation, 6Quantitative Health Sciences, Cleveland Clinic Foundation

Dans cet article

Résumé

Un carepath multidisciplinaire pour normaliser les soins disparates commotion cérébrale a été développé et mis en œuvre à la Cleveland Clinic. L’application mobile de la Cleveland Clinic commotion (C3) a été utilisée pour activer le carepath à travers les résultats biomécaniques qui caractérisent la fonction cognitive et motrice. Résultats pour les patients améliorés tandis que le coût des soins a été réduite de mise en œuvre suivant.

Résumé

La normalisation probantes de soins le long des lignes de la maladie est recommandée pour améliorer les résultats et de réduire les coûts de soins de santé. L’objectif de ce projet est de 1) décrire l’élaboration et la mise en œuvre de la commotion cérébrale Carepath, 2) démontrer le processus d’intégration de la technologie sous la forme d’une application mobile pour activer le carepath et guider la prise de décisions clinique et 3) présentent des données sur l’utilité de l’application de la C3 en facilitant la prise de décisions tout au long du processus de récupération de blessures. Une équipe pluridisciplinaire d’experts en soins de la commotion cérébrale a été formée pour élaborer un algorithme probantes, décrivant les méthodes conseillées pour la prise en charge clinique de commotion cérébrale le long des trois phases de récupération – aiguë, subaiguë et post-commotion. Une application mobile personnalisée, l’application de la Cleveland Clinic commotion (C3) a été développée et validée pour fournir une plateforme pour la collecte systématique des résultats objectifs, biomécaniques et à guider la prise de décisions clinique dans le domaine et milieux cliniques. L’application de la Cleveland Clinic commotion inclus un rapport d’incident électronique, les modules d’évaluation à la mesure des aspects importants de la fonction cognitive et motrice et un retour à jouer module document systématiquement les six phases de rééducation post-traumatique. Les modules d’évaluation a servi comme qualificatifs dans l’algorithme carepath, conduite de renvoi pour les services spécialisés comme indiqué. Dans l’ensemble, le carepath couplé avec l’application de la C3 a fonctionné à l’unisson pour faciliter la communication entre l’équipe interdisciplinaire, prévenir les soins stagnante et conduire les patients au fournisseur de droit au bon moment pour la prise en charge clinique efficace.

Introduction

La pratique de la médecine et la prestation des soins de santé subissent une transformation fondamentale du volume à la valeur1, entraînée par les payeurs, les hôpitaux, les cliniciens et les patients. Prestation des soins de santé est contestée par l’absence de normalisation, l’interopérabilité des systèmes de communication de l’information et la coordination des services. Ces lacunes compliquent une continuité efficace des soins souvent entraîner les services inutiles et ont été identifiés comme les principales sources de hausse des coûts de santé1,2. En revanche, coordonné la maladie ou condition spécifique - soins a été démontré pour optimiser les résultats tout en minimisant les frais2. Dans un modèle de soins coordonnés, les patients avec une maladie donnée sont gérés par une équipe expérimentée et interdisciplinaire selon des pratiques recommandées et sont dénommés le fournisseur juste au bon moment2.

Dans les efforts visant à transformer une pratique clinique d’une principalement basé sur le volume à un modèle fondé sur la valeur, la clinique de Cleveland a entrepris une initiative pangouvernementale d’uniformiser la pratique clinique le long des lignes de la maladie par le biais de l’élaboration et la mise en œuvre de clinique carepaths3. Un parcours de soins est défini comme une approche normalisée pour la prise de décision mutuelle et l’organisation des processus de soins pour un groupe bien défini de patients pendant un temps bien défini4. Le principe sous-jacent d’une voie de soins est la normalisation des soins. L’attente est qu’avec des voies de soins fondés sur les preuves et les soins interdisciplinaires des équipes, de normalisation et de bonnes pratiques seront atteints dans le temps, de lieu et de fournisseur résultant dans l’amélioration de l’efficacité, l’efficacité et de valeur2. Avec l’inclusion de résultats validés, il y a un mécanisme intégré utilisé pour itérer le carepath au fil du temps pour affiner et améliorer les soins aux patients.

Commotion cérébrale a été identifiée comme une condition dans laquelle la possibilité de rationaliser les soins et optimiser la gestion de patients était importante. Tandis que le trait de choc blessures ne sont généralement pas mortelles, leurs effets peuvent être graves et débilitants, avec les coûts directs et indirects estimés à $ 83 milliards par an5. On estime que 80-90 % des personnes souffrant de commotion cérébrale récupérer dans les 7 à 14 jours de blessure6,7. Cependant, un consensus sur la gestion des 10-20 % de personnes présentant des symptômes persistants est manquant et de preuves soutenant ou de réfuter l’efficacité de la réadaptation, les interventions médicales ou la valeur diagnostique de l’imagerie chez les individus atteints les symptômes post-commotion est clairsemée. Plusieurs déclarations de consensus indiquent qu’une approche d’équipe interdisciplinaire est optimale pour traiter une commotion6,8,9,10. En 2011, les travaux sur la Cleveland Clinic commotion Carepath11, illustré à la Figure 1, ont été lancés. Notre premier objectif était de créer une approche normalisée et probantes à l’identification, l’évaluation et la gestion des individus avec une commotion cérébrale. Une équipe interdisciplinaire de fournisseurs a collaboré à l’élaboration de la carepath, établissement d’un consensus fondé sur des éléments de preuve disponibles dans la littérature et l’expertise clinique. Des groupes de médecins qui étaient représentées compris : médecine du sport, neurologie, neurochirurgie, médecine de réadaptation, neuroradiologie, médecine d’urgence, soins primaires, pédiatrie et médecine familiale. L’équipe carepath comprenait également des entraîneurs athlétiques (AT), kinésithérapeutes (PT), orthophonistes, ergothérapeutes, infirmières et neuropsychologues. Enfin, informaticiens et chercheurs scientifiques fournis technique orientation et développement de logiciels. L’algorithme carepath, modèle de la documentation et les résultats ont été mis au point sur un parcours de 15 mois à compter de 2011 à 2012. Afin d’assurer la pertinence des mesures de résultats, la C3 modules d’évaluation de demande ont été simultanément être validé12,13,14,15,16.

Le factuel Cleveland Clinic commotion carepath représenté dans la Figure 1 a été développé pour identifier les personnes avec une commotion cérébrale sur une trajectoire de reprise retardée et typique et spécifiquement pour l’objectif et le dernier groupe, devait créer clairement critères d’orientation vers des services spécialisés. Indicateurs normalisés ont été mis en place et proposés à collecter toutes les disciplines. Afin de faciliter l’utilisation et le respect de l’évaluation standardisée et les exigences relatives aux documents de la carepath, l’application de la Cleveland Clinic commotion (C3) a été mis au point, testée et déployée. L’objectif de ce projet est de 1) décrire l’élaboration et la mise en œuvre de la commotion cérébrale Carepath, 2) pour démontrer l’intégration de la technologie sous la forme d’une application mobile pour activer le carepath et guider la prise de décisions clinique et 3) de présenter données préliminaires sur la réactivité de l’application de la C3 dans la détection de changement dans la commotion cérébrale après fonction neurologique. Nous avons émis l’hypothèse qu’utilisant que l’app C3 améliorerait aide communication interdisciplinaire dans la prise de décision clinique.

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Protocole

Le protocole décrit ci-dessous suit les directives de la Commission d’éthique de la recherche humaine Cleveland Clinic.

1. administrer l’App C3

  1. Administrer l’app de C3 à tous les étudiants-athlètes au départ avant le début de la saison sportive donnée. Administrer le suivi de quotes-parts dans le cas d’une blessure à la commotion. Suivi des évaluations sont réservés pour l’évaluation de reprise une fois que l’individu ne rapporte aucuns plus de symptômes minimes, afin d’éviter les provocations des symptômes à la suite de tests. Le protocole suivant est utilisé lors de l’administration de l’app de C3.
  2. Évaluer le balancement postural pendant l’exécution de la Balance erreur notation système (BESS) à l’aide de capteurs inertiels natifs à la tablette numérique de recueillir des données biomécaniques de mesure linéaire et accélération angulaire tandis que l’élève-athlète termine six 20 secondes positions d’équilibre.
  3. Veiller à ce que le volume vers le haut. Demandez à l’athlète d’enlever ses chaussures.
  4. Demander et noter les informations suivantes :
    1. « Si vous deviez taper dans un ballon, quelle jambe utiliseriez-vous ? ». Réponse de l’individu, noter que leur « pied dominant ».
    2. « Avez-vous eu une lésion de la cheville ou au genou dont vous n’avez pas entièrement récupéré dans les six derniers mois ? » Compte rendu si blessure touchés dominante ou non dominante de la cheville ou au genou.
    3. Enregistrer si l’athlète porte aucune sorte de renfort sur le sien dominant ou non dominante du genou ou de la cheville.
    4. Enregistrer la surface sur laquelle le test est en cours.
    5. Enregistrer les chaussures utilisées pour l’essai (chaussettes sont préférés).
  5. Apposer une tablette numérique sur sacrum du particulier à l’aide d’une ceinture personnalisée.
  6. Informer les athlètes que son équilibre sera testé. Instruire les athlètes à rester dans la position désignée pour l’ensemble du procès de 20 secondes avec ses mains sur les hanches et les yeux fermés. Instruire l’athlète à revenir dans la position correcte dès que possible si il/elle perd son équilibre. Vérifier que l’athlète comprend les instructions et demandez-lui de se tenir avec ses pieds joints (démontrer la double position de limb, Figure 2 a).
    1. Une fois que l’athlète se trouve dans la position correcte, appuyez sur Start pour commencer le compte à rebours de 5 secondes qui signale le début de l’essai de 20 secondes.
    2. Au cours du procès de 20 secondes, compter le nombre d’erreurs commises. Les erreurs sont un des éléments suivants : mains sur les hanches ; ouverture des yeux ; étape, trébuchent ou tombent ; soulever l’orteil ou du talon du sol ; plus de 30 degrés de flexion à la taille ; rester hors de position pendant plus de 5 secondes.
    3. Record du nombre d’erreurs commis lors du procès de l’équilibre.
  7. Pour le second procès, instruire athlète à se tenir debout sur son pied non dominants (Figure 2 b). Répétez les étapes 1.4.1 à 1.4.3.
  8. Pour le troisième procès, instruire athlète à subir le talon à l’orteil en position en tandem, avec le pied non dominantes dans le dos (Figure 2C). Répétez les étapes 1.4.1 à 1.4.3.
  9. Pour le quatrième procès, instruire l’athlète de se tenir avec les pieds ensemble, identiques à la première position, mais sur un tapis de mousse, (Figure 2d). Répétez les étapes 1.4.1 à 1.4.3.
  10. Pour le cinquième essai, instruire athlète de se tenir sur ses pieds non dominantes, identique au second procès, mais sur un tampon en mousse (Figure 2e). Répétez les étapes 2.4.1 à 2.4.3.
  11. Pour le sixième essai, instruire athlète au stand stand talon à l’orteil en posture du tandem identique à la troisième procès, mais sur un tampon en mousse (Figure 2f). Répétez les étapes 2.4.1 à 2.4.3.

2. évaluation de la Vision statique et dynamique

  1. Vision statique
    1. La longueur de la courroie permet de mesurer 5 pieds afin de positionner la tablette numérique et participant à la bonne distance, espacés de 5 pieds.
    2. Tenant la tablette numérique au niveau des yeux, demandez aux participants de lire les 5 lettres affichés de gauche à droite (reportez-vous aux instructions tel qu’illustré à la Figure 3).
    3. Enregistrement le nombre exact de lettres le participant a pu lire.
    4. Si le participant a correctement identifié 3 ou plusieurs lettres, répétez les étapes 2.1.2 et 2.1.3 une fois de plus petits optotypes sont présentés.
    5. Si le participant identifie 2 ou moins correctement, passez à l’étape 2.2.
  2. Vision dynamique
    1. Jouer le diapason de métronome échantillon et démontrer le bon mouvement de la tête, tourner à droite à gauche, environ 20 degrés de rotation cervicale dans chaque direction (envisager le déplacement entre 10 et 2 sur un cadran d’horloge horizontale). Demander au participant de démontrer la bonne rotation de la tête, rester avec le métronome.
    2. Lancer le procès, s’assurer que le participant est tête rotative correctement alors que les optotypes sont présentés. Informer les participant à lire les 5 lettres affichés de gauche à droite tout en continuant à tourner la tête de gauche à droite au rythme du métronome. Si le participant cesse de bouger sa tête pour lire les lettres, appuyez sur le Procès de refaire.
    3. Enregistrement le nombre exact de lettres le participant a pu lire.
    4. Si le participant a correctement identifié 3 ou plusieurs lettres, répétez les étapes 2.2.2 et 2.2.3 une fois de plus petits optotypes sont présentés.
    5. Si le participant identifie correctement les 2 ou moins, passer au module suivant.

3. évaluation d’Information Processing appréciation à l’aide de simples et paradigmes de temps de réaction de choix14

  1. Temps de réaction simple (SRT) (Figure 4 a)
    1. Afficher l’écran de l’instruction et demandez aux participants de placer son doigt d’index de la main dominante sur la touchez et maintenez le bouton. Une fois que le stimulus (lumière) passe du jaune au vert, demander au participant de relâcher le bouton et toucher la lumière vert aussi rapidement que possible.
    2. Observer le participant à terminer le procès pratique, en veillant à ce qu’il/elle comprend les directions et est capable de terminer la tâche dans le délai imparti (100 à 500 ms).
    3. Observer le participant complet 25 essais valides sans erreurs dans le délai imparti (100 à 500 ms par procès).
  2. Temps de réaction choix (CRT) (Figure 4 b)
    1. Afficher l’écran de l’instruction et demandez participant à placer deux doigts index sur boutons touchez et maintenez .
    2. Après que le voyant jaune s’affiche momentanément, une lumière verte (stimulus) et lumière cyan, agissant comme une lumière distracteur, apparaissent. Demandez participant pour soulever le chiffre qui correspond à la partie dont le feu vert a été présenté et touchez le feu vert aussi rapidement que possible. Rappeler aux participants de garder le chiffre qui correspond à la lumière de distracteur cyan sur la touchez et maintenez le bouton.
    3. Observer le procès de participants pratique complète, veillant à ce qu’il/elle comprend les directions et est capable de terminer une tâche dans le délai imparti (ms 100-750).
    4. Observer le participant complet 25 essais valides sans erreurs dans le délai imparti (100-750 * ms par procès).
      Remarque : Les 500 ms et les restrictions de 750 ms pour le SRT et CRT, respectivement sont levée après l’accident pour des évaluations de suivi.

4. le traitement vitesse d’essai15

  1. Lancer le test et demandez aux participants de lire les instructions fournies sur l’échantillon test écran. Demandez aux participants d’utiliser le symbole clef sur le dessus de l’écran pour terminer l’épreuve sous la touche symbole. Le symbole clef contient les symboles de la rangée du haut et les chiffres correspondants à la rangée du bas. Le test contient seulement des symboles, exigeant que le participant d’entrer les chiffres qui correspondent au symbole tel qu’identifié dans la clé à l’aide du clavier en bas de l’écran.
  2. Appuyez sur le bouton Commencer pratique et observer le participant à terminer le procès de pratique selon les procédures appropriées.
  3. Rappeler aux participants que l’essai proprement dit ne fournira pas de rétroaction quant à savoir si la réponse était « correcte » ou « incorrect », comme il l’a fait dans la pratique du procès.
  4. Informer le participant qu’une nouvelle ligne de symboles s’affiche une fois qu’il/elle se termine à la ligne existante. Demandez aux participants de continuer à entrer des chiffres correspondants jusqu'à ce que vous êtes invité à arrêter et que le procès sera des 2 dernières minutes. Rappeler le participant qu’il/elle ne peut pas corriger une mauvaise réponse et de compléter chaque réponse aussi rapidement et précisément que possible.
  5. Appuyez sur le bouton Commencer à tester pour lancer le test. Observer le participant à effectuer le test assurer correctement les procédures sont suivies (Figure 5).

5. évaluation de la fonction exécutive et Set de commutation

  1. Trail Making Test A
    1. Instruire les participants de lire les instructions sur l’écran, décrivant l’essai comme un test de « relier les points », dans lequel 25 cercles correspondant avec les chiffres 1-25 doivent être connectés à l’aide du stylet fourni (Figure 6 a).
    2. Appuyez sur Commencer pratique et observer les participants terminent l’étude pratique, veillant à ce qu’il/elle maintient le contact entre la tablette numérique et stylet pendant tout le procès.
    3. Continuer à tester en appuyant sur le bouton Commencer à tester . Observer le participant à terminer l’épreuve, s’assurer que les procédures appropriées sont appliquées (Figure 6 b).
  2. Trail Making Test B
    1. Instruire les participant de lire les instructions sur l’écran, décrivant l’essai comme un test de « relier les points » dans lequel 25 cercles correspondant avec chiffres et lettres doivent être connectés à l’aide du stylet fourni. Instruire le participant à commencer par le chiffre « 1 », suivi de la lettre « A » et continuer en alternance entre les chiffres et de lettres dans l’ordre, « 1 » suivi par « A », « 2 » suivi par « B », puis « 3 » suivie de « C », etc.. Le test est terminé lorsque 25 points correspondant avec les chiffres et les lettres sont connectés.
    2. Appuyez sur Commencer pratique et observer les participants terminent l’étude pratique, veillant à ce qu’il/elle maintient le contact entre la tablette numérique et le stylet tout au long de l’essai (Figure 6c).
    3. Continuer à tester en appuyant sur le bouton Commencer à tester . Observer le participant à compléter l’essai, s’assurer que les procédures appropriées sont appliquées (Figure 6 d).

6. l’interprétation de C3 App pour guider la prise de décisions clinique

  1. Administrer C3 app suivi de l’évaluation si l’élève-athlète est diagnostiqué une commotion cérébrale de20 à l’aide des procédures décrites à l’étape 1 ci-dessus. Assurer la clairance du rachis cervical avant d’administrer des tests visuels dynamiques.
  2. Découvre suivi performance sur tous les modules de app C3 comme illustré à la Figure 7.
  3. Déterminer la performance après l’accident sur le tracé radar en analysant chaque axe (représentant un module donné) par rapport au rendement de base, représentée par le périmètre du polygone. Les polygones de rouges, jaunes et bleus représentent des performances à divers moments après l’accident, ce qui représente un retour progressif à la fonction de base.
  4. Performance sur C3 app modules, temps depuis la blessure, l’histoire de l’athlète et autres déterminants pertinentes des soins, basée sur l’examen clinique, se référer aux services spécialisés conformément à l’algorithme carepath (Figure 1).
  5. Validation sur le terrain
    1. Effectuer une analyse des données app C3 sur une cohorte d’étudiants-athlètes avec commotion confirmée. Avec l’approbation de la Cleveland Clinic Institutional Review Board et dispense de consentement, C3 app données ont été obtenues pour tous les incidents rapports réalisés entre juillet 2014 jusqu’octobre 2016 et C3 base et suivi des évaluations portant sur les étudiants-athlètes blessés entre juillet 2013 à décembre 2014. Critères d’inclusion étaient les suivants : 1) la présence d’évaluation de base C3, 2) trait de choc blessure confirmée par le médecin de la clinique de Cleveland, après lésion de C3 3) suivi évaluation.
    2. Déterminer après lésion performance sur chaque module de l’application de la C3 en comparant des résultats de performance de base.
      1. Analyser les données en fonction de la phase après l’accident tel que défini par la carepath : aiguë (0-7 jours après lésion), subaiguë (8 à 20 jours après lésion), chronique (> 20 jours après lésion).
      2. Stratifier des étudiants-athlètes selon les temps de récupération (récupérés dans les 3 semaines de blessures ou récupérés en > 3 semaines depuis la blessure).

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Résultats

Pour étudier le changement dans la fonction neurologique après une commotion cérébrale, planification et suivi des évaluations de C3 ont été analysées dans 181 étudiants-athlètes blessés pendant les saisons d’athlétisme 2013-2014. Détaillée des caractéristiques démographiques des 181 athlètes blessés figurent au tableau 1. Données ont été divisées en deux groupes : ceux qui ont récupéré dans les trois semaines de blessures (N = 92) et ceux qui étaient toujours symptomatiq...

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Discussion

L’élaboration et la mise en œuvre de la commotion cérébrale carepath a servi de nombreuses fins dans la transformation de notre système de santé vers les soins axés sur la valeur1,2,3. L’algorithme de soins a été essentiel pour guider la prise de décisions clinique et a été soutenue par les résultats normalisés, biomécaniques sous la forme de l’application de la C3, qui a été utilisée par tous les membres de l’équipe interdiscip...

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Déclarations de divulgation

Les Drs Alberts et Linder ont déposé une propriété intellectuelle protégeant l’application mobile de la commotion cérébrale de la Cleveland Clinic. Les autres auteurs n’ont rien à divulguer.

Remerciements

Nous tenons à remercier la Jason Cruickshank, Bob Gray et la Cleveland Clinic Athletic Trainers pour leur soutien et leur assistance pour la collecte de données. Cette étude a été financée par le Edward F. et Barbara A. Bell famille Endowed Chair à JLA.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Coussin d’équilibre en mousseAirex, Sins, Suissecoussin d’équilibre en mousse dense utilisé lors des tests d’équilibre
iPad Table numériqueApple

Références

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Réimpressions et autorisations

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