Comment obtenir des potentiels fiables liés aux événements visuels chez les nouveau-nés

La détection précoce du développement anormal du système nerveux central chez les nouveau-nés à risque est cruciale pour des interventions précoces réussies^1,2. Les potentiels visuels liés aux événements (VEP) fournissent un moyen utile d'évaluer le statut cortical visuel parce qu'ils ne nécessitent pas la coopération du patient, ce qui n'est pas possible dans le premier mois de la vie, sont objectifs, et sont sensibles à la structure et fonctionnelle lésions cérébrales^3,4.

Bien que, certaines études sur les nouveau-nés ont montré que les réponses normales évoquées visuellement indiquent une maturation neuronale adéquate du cortex cérébral^4,5, et que cela a souvent été étudié chez les nouveau-nés pour évaluer le neurodéveloppement et identifier le développement anormal des voies visuelles^4,5, l'utilisation clinique des VEP a été limitée par la variabilité observée dans leur morphologie^4,5,6^,6 . Par conséquent, il est important d'obtenir de meilleures caractérisations plus fiables des VEP chez les nouveau-nés.

Une cause de la variabilité de la morphologie VEP est que les études antérieures ont mélangé les bébés prématurés et plus âgés (plus d'un mois)^8,9,10. Cependant, la source la plus importante est le manque d'attention accordée à l'état comportemental des nourrissons lors de l'enregistrement des VEP; à savoir, éveillé, calme (QS), actif (AS), ou sommeil transitoire. QS et AS n'ont pas été analysés séparément^5,11,12, ou des études se sont appuyées exclusivement sur l'observation comportementale sans utiliser la polysomnographie pour identifier les états^7,8 . Tracé alternant, qui consiste en des rafales d'activité lente à forte amplitude alternant avec des intervalles inter-rafales d'amplitudes minimales est présent dans QS, mais n'a pas été pris en compte lors de la moyenne des VEP. Certaines études avec des nouveau-nés ont mesuré les VEP en enregistrant pendant l'éveil^13,14, mais à ce stade de périodes de veille de développement sont brèves et les nouveau-nés pleurent généralement ou se déplacent, ce qui rend difficile d'obtenir des qualité, des enregistrements fiables.

Peu d'études ont utilisé des diodes électroluminescentes (DEL) googles^6,9 pour susciter des VEP, bien que cette source lumineuse génère des enregistrements plus cohérents que les éclairs stroboscopiques habituels de la lumière blanche^{11,14, 15}, qui sont moins fiables. L'obtention de VEP reproductibles chez le même nouveau-né est indispensable pour une utilisation clinique⁴, mais une autre cause de variabilité est la faible reproductibilité de la morphologie VEP, probablement en raison du manque de contrôle des états physiologiques et des stimuli utilisés pour susciter des VEP . Compte tenu de ces conditions, la grande variabilité de la morphologie VEP n'est guère surprenante.

Une étude précédente menée auprès de 20 nouveau-nés sains à terme qui a examiné plusieurs sources de variabilité : l'âge post-conceptionnel, les états de sommeil polysomnographiques, les googles LED pour obtenir des VEP, et les mesures de reproductibilité entre deux VEP moyennes ont révélé qu'une morphologie VEP plus claire et plus fiable peut être obtenue pendant le sommeil actif. Au cours de cette étape de sommeil, tous les nourrissons ont généré des VEP clairs avec des corrélations plus élevées entre deux moyennes que dans QS. De plus, moins de moyennes de VEP étaient nécessaires pour obtenir la reproductibilité¹⁶.

Compte tenu de l'utilité clinique des études VEP pour évaluer, le plus tôt possible, l'intégrité des voies visuelles, cette étude propose une série d'étapes méthodologiques conçues pour obtenir des VEP fiables chez les nouveau-nés prématurés et plus âgés, à l'aide de lunettes LED pendant l'AS défini sans ambiguïté par la polysomnographie simultanée.

1. Préparation des nouveau-nés

REMARQUE: La procédure suivie est inoffensive et indolore, il n'y a donc pas de contre-indications pour évaluer les nouveau-nés à terme et prématurés, une fois qu'ils sont cliniquement stables.

1. Assurer le jeûne de deux heures et demie et l'éveil avant de commencer l'étude, chez les nouveau-nés âgés de plus de 40 semaines d'âge post-conceptionnel.
2. Assurez-vous que la tête du bébé soit lavée avec du savon neutre la veille de l'étude. Ainsi, ses cheveux seront propres et secs. N'appliquez pas de conditionneurs.
3. Permettez à la mère de commencer à nourrir le nouveau-né 30 min avant de commencer l'étude. Laissez-le roter et commencer le sommeil enveloppé dans des draps. Cela permettra de s'assurer qu'il / elle dort facilement et spontanément.
4. Lavez-vous soigneusement les mains avant de manipuler le nouveau-né.
5. Utilisez des masques sanitaires.
6. Essuyez délicatement le cuir chevelu du nouveau-né avec une boule de coton ou de la gaze imbibée d'alcool pour enlever la saleté résiduelle et la graisse superficielle, avant que le nouveau-né ne s'endorme.
7. Mesurer la distance entre la nasion et l'inion, et entre les deux fosses pré-auriculaires. Calculez 10% et 20% pour assurer un bon placement des électrodes crâniennes selon le système international 10-20 de placement d'électrodes.
8. Couvrez toute la tête du nouveau-né d'un maillage élastique tubulaire pour l'attachement correct des électroencéphalographies (EEG) et des électrodes VEP. Laissez le visage complètement libre et exposé, comme le montre la figure 1.
9. Marquer sur le maillage l'emplacement des électrodes de surface.
10. Utilisez un écouvillon pour séparer parfaitement les cheveux du nouveau-né aux endroits où chaque électrode sera placée, et frottez légèrement la peau avec du gel abrasif pour les études neurophysiologiques.
    REMARQUE: Reprogrammer l'étude si le nouveau-né prend plus de 2 h pour s'endormir.

2. Placement des électrodes de surface pour l'enregistrement de sommeil d'EEG et de VEP

REMARQUE: Avant de commencer, définir les valeurs des filtres de fréquence de l'instrument en utilisant les spécifications du tableau 1. Il est conseillé de connecter toutes les électrodes aux instruments EEG et VEP avant de les placer sur le nouveau-né.

1. Placez le capteur de bande élastique sur la poitrine du bébé pour enregistrer l'expansion respiratoire thoracique.
2. Placez les électrodes individuelles de disque de surface (chlorure argent-argent standard, ou électrodes de disque d'or) avec la pâte conductrice par le maillage pour les fixer dans les emplacements crâniens établis par le système international 10-20 D'EEG, adapté pour des nouveau-nés.
3. Localiser les électrodes crâniennes pour l'EEG aux fils F3, F4, C3, C4, O1 et O2, ou au moins C3 et C4, référé aux lobes d'oreilles liés, pour identifier les étapes du sommeil néonatal.
4. Fixez les électrodes de disque de surface à la peau avec le ruban adhésif médical. Pour enregistrer les mouvements oculaires (EOG), placez une électrode de 1 cm au-dessus du canthus externe de l'œil gauche et placez un autre 1 cm au-dessous du canthus externe de l'œil droit, également appelé lobes d'oreilles liés.
5. De même, attachez les électrodes pour l'enregistrement de surface d'électromyogramme (EMG) des deux côtés du menton, référencés les uns contre les autres.
6. Utilisez deux canaux de l'équipement VEP avec les pistes suivantes: Oz (-) vs Fz (-) et Oz (-) vs A1 (mD); l'électrode de sol doit être placée sur le mastoïde droit.
7. Définir le temps d'analyse pour l'enregistrement VEP dans 600 ms.
   REMARQUE : Le tableau 1 montre les paramètres de filtre utilisés pour l'enregistrement des EEG et des VEP du sommeil.
8. Ne commencez pas l'enregistrement VEP jusqu'à ce que les valeurs d'impédance soient inférieures à 5 k.

3. Enregistrement du sommeil

REMARQUE: Les VEP sont obtenus pendant que le nouveau-né dort dans un lit d'hôpital; les étapes du sommeil sont surveillées simultanément par polysomnographie^17,18.

1. Prolonger l'enregistrement de l'EEG pendant 60 à 90 minutes ou jusqu'à ce que l'AS soit identifié, afin d'évaluer le sommeil actif (AS) et le sommeil tranquille (QS) chez les nouveau-nés.
2. Commencer l'enregistrement de l'EEG tout en observant attentivement les caractéristiques du sommeil néonatal, afin d'identifier le stade de sommeil actif, au cours duquel les VEP seront enregistrés.
3. Identifier les stades de sommeil néonatals selon les critères résumés dans le tableau 2.

4. Enregistrement VEP

REMARQUE: Les VEP sont enregistrés selon les normes établies^19,20.

1. Prévoyez une minute d'enregistrement de l'EEG sans stimulation visuelle lorsque le nouveau-né commence un sommeil actif bien défini.
2. Appliquez la stimulation de lumière monoculaire par des lunettes de poche avec une matrice LED tenue manuellement 2 cm directement au-dessus des yeux de chaque nouveau-né.
3. Observez si le nourrisson a les yeux fermés pendant l'enregistrement du VEP en SA et notez si cela ne se produit pas.
4. Commencer la moyenne des VEP dans l'équipement, en présentant 20 à 40 stimuli lumineux dont les enregistrements correspondants sont en moyenne pour obtenir une courbe moyenne ou une réponse évoquée.
5. Observez la reproductibilité des moyennes enregistrées. Au moins deux potentiels reproductibles évoqués sont recommandés.
6. Reconnaître visuellement la composante PII des VEP pendant l'enregistrement, puisque ce pic est considéré comme typique des VEP néonatals. Identifiez la composante PII comme le pic positif maximal entre 120 et 300 ms, précédé d'une onde négative (NII) et suivie d'une négativité maximale entre 200 et 400 ms, également appelée NIII.
7. Arrêtez la moyenne des VEP si le nouveau-né se déplace excessivement, se réveille, ou change à un autre stade de sommeil, distinct de AS. Renouveler l'enregistrement une fois que la scène AS se rétablit.
   REMARQUE: Ce point est critique, car les VEP obtenus pendant qS ou le sommeil transitoire sont moins fiables que dans AS.
8. Enregistrement de finition après 2 moyennes avec VEP reproductible sont atteints, ou lorsque 6 moyennes se produisent sans un VEP reconnaissable. Dans ce dernier cas, considérez le résultat comme une réponse reproductible.

5. Examen et analyse des PEL

REMARQUE : La figure 2 montre les principales composantes des VEP néonatals et leurs mesures.

1. Évaluer la reproductibilité des VEP par apparence et mesures similaires entre les deux courbes moyennes.
   REMARQUE : Certains systèmes d'enregistrement VEP offrent une mesure de corrélation entre deux moyennes.
2. Mesurez les latences absolues des ondes NII, PII et NIII à l'aide des curseurs de l'appareil. La latence absolue est le temps en ms écoulé à partir du début de la stimulation au pic maximal ou minimal de chaque composant.
3. Calculer les latences interpeak dans ms, y compris les différences entre les latences absolues PII-NII, NII-NIII et PII-NIII.
4. Mesurer les amplitudes de pointe à pic en V, pour les composants NII-PII et PII-NIII.
5. Comparez les valeurs de latence et d'amplitude obtenues aux valeurs normales, ou attendues, estimées pour une population de nouveau-nés en bonne santé d'âge similaire.

Pour détecter une maturation adéquate dans la fonction de la voie visuelle, il est essentiel d'obtenir la composante PII du VEP, qui peut être vu chez les nourrissons prématurés et à terme. L'enregistrement simultané des VEP avec polysomnographie pendant AS permet d'obtenir des VEP typiques.

Des études VEP fiables nécessitent l'obtention de formes d'ondes moyennes reproductibles qui seront indispensables à une utilisation clinique. La figure 2 illustre, chez un nouveau-né en bonne santé à terme, une positivité claire d'environ 200 ms, ce qui est compatible avec la composante IPi. NiI, qui correspond à un potentiel négatif et négatif, est évident à environ 130 ms. La composante NIII suit l'IIE comme une négativité d'environ 300 ms.

La figure 3A montre trois époques d'EEG de sommeil, avec les aspects typiques de l'AS, QS et tracé alternant. La figure 3B montre ce qui suit : une forme d'onde VEP typique avec un IPI clair chez un nouveau-né à terme; une réponse immature observée chez les nouveau-nés prématurés qui est normale à cet âge; et une forme d'onde non-répliquée, avec des ondes qui ne reproduisent pas exactement la forme de la moyenne précédente, rendant ainsi impossible de mesurer de façon fiable la véritable latence ou l'amplitude des composants. Ces VEPs ont été obtenus dans un nouveau-né prématuré de 36 semaines avec le leukomalacia periventriculaire.

L'application de ces procédures permet d'obtenir des VEP reproductibles, mais la forme d'onde peut varier, selon l'âge du nouveau-né et la présence de facteurs de risque. Par exemple, chez les nouveau-nés prématurés, la forme du VEP peut montrer une apparence immature avec une polarité inverse et des amplitudes négatives maximales, mais celles-ci changeront à mesure que le bébé approche de l'âge à terme. Il est important d'identifier ces différences normales et leur relation avec l'âge du nouveau-né, puisque l'état réel de l'anomalie est donné par l'absence de réponses reproductibles ou l'asymétrie interhémisphérique des potentiels obtenus par monoculaire stimulation.

Figure 1 : Placement final des électrodes de surface pour effectuer l'enregistrement de l'EEG et du VEP chez les nouveau-nés. Observez l'emplacement des électrodes crâniennes sous la maille élastique et l'immobilisation des nouveau-nés en les enveloppant dans des couvertures. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Figure 2 : Les composantes NII, PII et NIII des VEP néonatals. Observer les mesures des latences absolues pour NII, PII et NIII (flèches solides); les intervalles inter-pics pour NII-PII, PII-NIII et NII-NIII (flèches pointillées); et l'amplitude des différents composants (flèches pointillées). Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Figure 3 : Illustration des tracés de l'EEG dans les stades de sommeil et les VEP obtenus. (A) Trois périodes de 30 s d'EEG néonatal avec les principales caractéristiques des étapes de l'AS, QS et tracé alternant. (B) Trois exemples de morphologie des formes d'ondes VEPs chez les nouveau-nés, le premier avec 40 semaines d'âge post-concepcional, le second avec 35 semaines, les deux sont des nouveau-nés en bonne santé. Notez dans le deuxième exemple l'inversion de polarité. Le troisième est un exemple d'une réponse non-reproductible, obtenue dans un nouveau-né de 36 semaines avec leukomalacia periventriculaire. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Tableau 1 : Réglages d'instruments pour l'enregistrement de l'EEG néonatal et du VEP.

Tableau 2 : Critères appliqués pour la détection électroencéphalographique des stades néonatals du sommeil.

Les auteurs n'ont rien à révéler.