Article de méthode

Chemoembolization d’accès transradial pour des patients hepatocellulaires de carcinome

5.7K vues

⸱

DOI :

10.3791/61109

⸱

20 septembre 2020

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Interventional Radiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, 2Shanghai Institution of Medical Imaging

* These authors contributed equally

Dans cet article

Résumé

La chimioembolisation transartérale (TACE) est la thérapie standard pour des patients dans le stade intermédiaire du carcinome hépatocellulaire et est typiquement exécutée par l’accès fémoral d’artère. Par rapport à l’accès transfémoral, l’accès transradial (TRA) peut diminuer le taux de complications hémorragiques et améliorer la tolérance des patients. Une méthode est présentée ici pour effectuer la chimioembolisation transartérale par l’intermédiaire de l’accès radial d’artère.

Résumé

La chimioembolisation transartérale (TACE) est la modalité la plus commune pour le traitement du carcinome hépatocellulaire (HCC) au stade intermédiaire. TACE est généralement effectué par accès transfémoral (TFA). Cependant, l’accès transradial (TRA) est préféré dans les interventions d’artère coronaire dues aux complications et à la mortalité diminuées. La question de savoir si les avantages de la TRA peuvent être appliqués au TACE nécessitait une enquête.

Les patients recevant TRA TACE à un seul centre ont été rétrospectivement inscrits pour l’étude. Les détails procéduraux, le succès technique, le taux d’occlusion radiale d’artère (RAO) et les complications de saignement site-connexes d’accès ont été évalués. D’octobre 2017 à octobre 2018, 112 patients ont subi 160 interventions TRA TACE. Le taux de réussite technique global était de 95,0 % (152/160). Le taux de croisement entre tra et TFA était de 1,9%. Aucune complication de saignement liée au site d’accès n’a été trouvée dans n’importe quel cas. L’occlusion asymptomatique de RA s’est produite dans trois patients (2.7%). Par rapport à l’AFE, tra peut augmenter la sécurité et la satisfaction des patients tout en diminuant l’accès aux complications hémorraiques liées au site. En outre, les interventions de TRA peuvent bénéficier aux patients avec l’âge avancé, l’obésité, ou un risque élevé de complications de saignement.

Introduction

Le carcinome hépatocellulaire (HCC) est une malignité très commune, avec le sixième taux d’incidence le plus élevé dans le monde entier. C’est aussi la deuxième cause de mortalité par cancer dans le monde1. Puisque seulement 5%-20% de patients peuvent recevoir la thérapie curative, la chimioembolization transarterial (TACE) est le traitement palliatif le plus populaire pour des patients présentant hcc2 nonrésécable. TACE a été reconnu comme l’approche de traitement la plus couramment utilisée et efficace pour les patients HCC à l’étapeintermédiaire 3. La chimioembolisation de l’accès transfémoral (AFE) est l’approche la plus courante pour TACE4. Cependant, il y a des risques liés à l’intervention de TFA, y compris le saignement au site d’accès et les complications vasculairesprincipales 5. Ces complications entraînent une hospitalisation prolongée et une augmentation des coûts. En outre, TFA exige l’immobilisation pendant au moins 6 h, qui augmente l’inconfort et l’insatisfaction pour les patients.

L’accès transradial (TRA) est une approche alternative qui a été utilisée dans l’intervention coronaire percutanée (PCI) depuis plus dedeux décennies 5,6. Tra PCI a plusieurs avantages : confort accru de procédure, saignement lié au site d’accès diminué, complications vasculaires importantes diminuées, et mortalitédiminuée 7,8. L’artère radiale (RA) est facile d’accès et de ponction en raison de son emplacement superficiel7. Hemostasis est facile à conduire après l’intervention et il n’y a pas d’immoblisationstricte 9. En dépit des preuves encourageantes pour l’intervention de TRA dans le cathétérisme cardiaque, jusqu’ici seulement quelques études ont employé TRA dans l’intervention périphérique de maladie. Les interventions de TRA pour des tumeurs malignes de foie sont encore plus rares. Ici, la faisabilité clinique et l’innocuité de l’embolie hépatique tra sont analysées. L’expérience d’une institution avec le protocole tra étape par étape fourni est également décrite.

Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.

Protocole

Cette étude rétrospective monocentrique a été approuvée par le Conseil local d’examen institutionnel de l’hôpital Zhongshan de l’Université Fudan.

1. Obtenir un consentement éclairé

  1. Avant les interventions de tra, avoir des radiologistes interventionnels (IRs) expliquer les avantages et les complications potentielles de TRA aux patients.

2. Évaluation des patients

  1. Après avoir obtenu un consentement éclairé, évaluez la PR pour la faisabilité de la ponction et de la cannulation.
  2. Effectuez un examen complet des antécédents médicaux du patient. Confirmer si les patients ont eu la tortuosité vasculaire grave, la maladie vasculaire périphérique grave, une fistule pour la dialyse, ou la préparation pour l’opération de dialyse de RA. Ce sont des contre-indications relatives pour les patients recevant des interventions tra.
  3. Évaluer la visibilité de l’AR.
    1. Effectuez un test Barbeau avec l’utilisation de l’oximétrie des impulsions pour évaluer la visible des artères collatérales de la main avant l’intervention11. Le formulaire d’onde Barbeau D est considéré comme une contre-indication absolue pour la cannulation ra.
    2. Pour les patients testés sous forme d’onde Barbeau C, appliquez un examen échographique Doppler pour fournir des informations plus fiables sur la quantité de circulation collatérale dans l’avant-bras et la main. Un diamètre intérieur inférieur à 2 mm est considéré comme une contre-indication.
      REMARQUE : Après évaluation des antécédents médicaux et évaluation de la PR, les patients atteints de contre-indications devraient s’abstenir d’une ponction par l’intermédiaire de la PR ipsilateral. L’AR contralatéral pourrait servir d’approvisionnement idéal s’il est jugé brevet par l’évaluation du test de Barbeau. La RA gauche est initialement choisie comme voie d’accès privilégiée. La RA droite pourrait servir de choix alternatif si l’AR gauche était jugée inappropriée.

3. Accès à l’artère radiale

  1. Placez le patient dans une position de supination sur la table d’angiographie. Ensuite, placez le bras gauche parallèlement au corps du patient et près de la taille gauche, permettant un placement facile du cathéter et du fil et permettant à l’opérateur de se positionner comparable à celui de l’ALE.
  2. Marquez l’impulsion distale de RA par palpation. Nettoyez la surface de la peau avec 10% de solution chirurgicale de gommage povidone-iode et laissez la solution sécher à l’air libre. Couvrir le bras gauche d’un drapé chirurgical.
    1. En cas de défaillance potentielle de la perforation de la PR gauche, préparez une autre voie d’accès en stérilisant et en drapant le bras droit ou la région inguinale droite.
  3. Appliquer une anesthésie locale (c.-à-d. 1 mL de lidocaïne 2 %) proximal au processus styloid le long de l’axe de la pulsation la plus puissante de la RA gauche.
  4. Étendre le poignet et percer la RA à l’aide d’une aiguille de 20 G à l’aide de la technique seldinger modifiée. Lorsque le retour du sang artélial pulsatile est observé, introduire un guide hydrophilique de 0,025 pouce.
    1. Rétractez le fil de guidant et réajustez l’aiguille en cas de résistance. Ne forcez pas l’insertion du fil de guidage. Avec l’aide de l’angiographie numérique de soustraction (DSA), injectez environ 1 à 2 mL de contraste pour mettre en évidence le RA et aider à insérer le fil de guidage hydrophilique.
  5. Une fois l’accès obtenu, retirez l’aiguille et introduisez une gaine hydrophilique de 4 Français avec le fil de guidage. Après l’insertion de gaine, pompez doucement en arrière une petite quantité de sang artérielle avec une seringue pour confirmer que la pointe de gaine est à l’intérieur du navire.

4. Anticoagulation et dilatation vasculaire

  1. Préparer 10 mL d’une solution de cocktail vasodilatation (3 000 UI d’héparine non fracturée, 0,1 mg de nitroglycérine et 20 mg de lidocaïne).
  2. Administrer 8 mL de la solution de cocktail de vasodilatation à travers la gaine à une vitesse de 0,5 mL/s (Figure 1).
    REMARQUE : Réduisez ou arrêtez la dose d’héparine chez les patients présentant un risque de saignement modéré ou élevé.

5. Sélection de cathéter

  1. Utilisez un cathéter commun de 4 Français, 125 cm et un fil hydrophile standard de 0,035 pouce x 180 cm pour traverser l’artère subclavienne et engager l’aorte descendante. Utilisez la fluoroscopie DSA pour visualiser l’artère axillaire proximale pendant la navigation à l’intérieur du bras afin d’éviter les lésions potentielles à une boucle d’artère ou à une tortuosité vasculaire.
    REMARQUE : L’artère subclavienne a de nombreuses branches artérielles. La guidage angiographique empêche les cathéters de guidage d’entrer dans les vaisseaux collatéraux pendant la cathétérisme rétrograde. Quelques cas ont une boucle d’artère dans l’artère radiale. Si le fil standard ne peut pas passer la boucle, l’utilisation d’un microcathéter et incliné 0,016 pouce ou 0,018 pouce microfil est recommandé.
  2. Utilisez le cathéter commun de 4 Français et 125 cm en combinaison avec un fil standard de 0,035 pouce pour négocier l’arc transversaux pour diriger le fil de guidage vers l’aorte descendante.
    REMARQUE : Si l’angle entre l’aorte et l’artère subclavienne gauche est très aigu, un cathéter cobra en forme de 2 (p. ex., cathéter Simmons I ou Simmons II) est recommandé pour accomplir ce virage.
  3. Après cathétérisme de l’aorte descendante, remplacez le cathéter commun par une technique coaxiale. Une fois que le cathéter commun est inséré dans l’aorte descendante, dirigez le cathéter vers l’extrémité ventrally pour le cathétérisme du tronc coeliaque sous la direction de la fluoroscopie DSA. Dans la plupart des cas, il est facile de cathétériser et d’effectuer l’angiographie du tronc coeliaque, de l’artère hépatique et de l’artère mesenteric supérieure.
    REMARQUE : Si l’angle entre l’artère coeliaque et l’aorte descendante est très aigu, utilisez un cathéter Cobra pour compléter la procédure.
  4. Pour les procédures d’embolisation hépatique, effectuer un cathétérisme et une chimioembolisation super sélectifs à l’aide d’une technique coaxiale et placer un microcathéter de 2,8 à Français de 150 cm dans la branche ciblée de l’artère hépatique alimentant les tumeurs (figure 2). Effectuez tace en fonction de la charge de la maladie et la préférence du patient.
  5. Effectuez une angiographie à travers le cathéter commun à l’aide d’un injecteur à haute pression pour confirmer une embolie adéquate. La pointe du cathéter est habituellement située dans l’artère hépatique commune. Injectez 9-12 mL de l’agent de contraste à un taux de 3-4 mL par s, avec un temps de fluoroscopie d'~15 s. Ensuite, retirez le cathéter sur un fil de guideur pour éviter les dommages à la PR.

6. Hémostase d’artère radiale

REMARQUE : L’hémostase non exclusive est effectuée à l’aide d’un tourniquet spécial pour maintenir la patency RA (Figure 3).

  1. Administrer les 2 mL restants de solutions de cocktail de vasodilatation (section 4) par l’intermédiaire de la gaine RA. Immédiatement après, récupérer la gaine d’environ 5 cm.
  2. Placez un garrot sur le site d’accès radial sur le poignet gauche, et gonflez adéquatement le sac gonflable tourniquet de l’air à l’aide de la seringue qui l’accompagne. Retirez ensuite complètement la gaine et dégonflez lentement le sac gonflable. Lorsque des fuites sont observées sur le site d’accès, ajouter 1 mL d’air au brassard. En règle générale, 10-15 mL d’air est ajouté au sac gonflable pour garder l’hémostase.
  3. Confirmez qu’il n’y a pas de saignement ou de fuite. En même temps, assurez-vous que l’impulsion radiale distale d’artère est palpable pendant l’hémostase. Utilisez la forme d’onde oxymètre d’impulsion pour confirmer la forme d’onde artérielle sur le pouce gauche.
  4. Gonflez lentement le sac gonflable à ~2 mL toutes les 2 h pendant au plus 6 h. Reconfirmer que l’hémostase est accomplie une fois que le garrot est enlevé 6 h après l’opération.
    REMARQUE : Si des saignements ou des fuites du site de perforation sont observés pendant la déflation, l’air est ajouté au sac d’air pendant 30 minutes et le processus est répété.
  5. Avant la décharge, effectuez l’essai de Barbeau pour confirmer la patency de la RA et enregistrez des patients présentant l’occlusion radiale d’artère et le suivi étroitement.

7. Suivi

  1. Environ 1 mois après intervention, donnez aux patients de TRA un examen physique complet, y compris l’inspection du poignet gauche et de l’examen d’impulsion. Pour les patients atteints d’ARS potentiellement occlus, effectuer des évaluations ultérieures de l’approvisionnement en sang de la main à l’aide de l’avant-bras Doppler ultrason ou oximétrie du pouls.
  2. Suivre de près tous les patients après TACE. Si de nouveaux nodules de tumeur étaient évidents sur des balayages de CT et les lésions initiales ont semblé revascularize, exécutent un autre traitement de TACE.

Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.

Résultats

D’octobre 2017 à octobre 2018, 112 patients ont subi 160 interventions TRA TACE, et le taux de réussite technique global était de 95,0% (152/160). Huit cas ont été rencontrés avec l’échec technique. De ces cas, cinq cas ont été provoqués par la défaillance gauche de perforation de RA et plus tard ont subi le TACE réussi avec l’accès droit de RA. Les trois autres cas ont été provoqués par l’échec de cannulation, et ont subi l’intervention réussie suivante par croisement à l’accès droit de FA. Le taux de croisement de l’ac...

Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.

Discussion

La thérapie interventionnelle tra s’est considérablement développée dans le monde entier ces dernières années, particulièrement dans les procédures diagnostiques et interventionnellesde cardiologie 12. En outre, il y a eu une attention croissante à l’intervention périphérique de maladie vasculaire. Sans compromettre les taux de réussite procédurale, tra à l’intervention cardiaque peut effectivement réduire les taux de saignements et de complications vasculaires par rapport à TFA1...

Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.

Déclarations de divulgation

Étudier le concept et le design par WZ et ZPY; l’acquisition de données par ND, ZHZ et MJY; obtenu un financement par ZPY. Les auteurs n’ont pas de divulgation financière pertinente.

Remerciements

Ces travaux ont été soutenus par le fonds spécial de recherche clinique de l’hôpital Zhongshan de l’Université fudan (2016ZSLC17). Les auteurs sont très reconnaissants au Dr Xianglin Hu de l’hôpital Zhongshan de l’Université fudan pour ses suggestions très professionnelles à l’écriture anglaise.

Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
réactifs
EmbosphereMerit20173776165
GelfoamAlicon20143771056
HéparineHepatunnH51021209
Seringue d’injectionKDL20163150518
Huile iodéeYantai Luyin Pharmaceutical Co.Ltd
LidocaïneShandong Hualu Pharmaceutical Co.LtdH37022147
LobaplatinHainan Changan International Pharmaceutical Co.LtdH20050308
NitroglycérineBrijing Yimin Pharmaceutical Co.LtdH11020289
Normal salinAnhui Shuanghe Pharmaceutical Co.LtdH34023609
PharmorubicinPfizerH20000496
Ultravist 370Bayer H20171333
Material
Hydrophilic Guide WireMeritLWSTDA38180
Maestro MicrocatheterMerit28MC24150SN
Cathéter MPA1 (I)Cordis451-406P0
Introducteur de gaineMeritPSI-4F-11-035
Fil-guide orientableMeritTNR2411
TR BandTerumoXX*RF06
Equipment
DSAToshibaINFX-9000V
Appareil à ultrasonsSonoScape20172231180
H37022398 Seringue d’injection KDL 20163150518

Références

  1. Yoon, S. M., et al. Efficacy and Safety of Transarterial Chemoembolization Plus External Beam Radiotherapy vs Sorafenib in Hepatocellular Carcinoma with Macroscopic Vascular Invasion A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncology. 4 (5), 661-669 (2018).
  2. Global Burden of Disease. The Global Burden of Cancer 2013. JAMA Oncology. 1 (4), 505-527 (2015).
  3. Iezzi, R., et al. Transradial versus Transfemoral Access for Hepatic Chemoembolization: Intrapatient Prospective Single-Center Study. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 28 (9), 1234-1239 (2017).
  4. Rao, S. V., Cohen, M. G., Kandzari, D. E., Bertrand, O. F., Gilchrist, I. C. The transradial approach to percutaneous coronary intervention: historical perspective, current concepts, and future directions. Journal of the American College of Cardiology. 55 (20), 2187-2195 (2010).
  5. Hamon, M., et al. Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions: position paper by the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions and Working Groups on Acute Cardiac Care and Thrombosis of the European Society of Cardiology. EuroIntervention. 8 (11), 1242-1251 (2013).
  6. Feldman, D. N., et al. Adoption of radial access and comparison of outcomes to femoral access in percutaneous coronary intervention: an updated report from the national cardiovascular data registry (2007-2012). Circulation. 127 (23), 2295-2306 (2013).
  7. Jolly, S. S., et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet. 377 (9775), 1409-1420 (2011).
  8. Valgimigli, M., et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial. Lancet. 385 (9986), 2465-2476 (2015).
  9. Du, N., et al. Transradial access chemoembolization for hepatocellular carcinoma in comparation with transfemoral access. Translational Cancer Research. 8 (5), 1795-1805 (2019).
  10. Galyfos, G., Sigala, F., Filis, K. Transradial versus Transfemoral access in patients undergoing peripheral artery angioplasty/stenting: A meta-analysis. Cardiovascular Revascularization Medicine. 19 (4), 457-465 (2018).
  11. Barbeau, G. R., Arsenault, F., Dugas, L., Simard, S., Lariviere, M. M. Evaluation of the ulnopalmar arterial arches with pulse oximetry and plethysmography: comparison with the Allen's test in 1010 patients. American Heart Journal. 147 (3), 489-493 (2004).
  12. Kiemeneij, F., Laarman, G. J. Percutaneous transradial artery approach for coronary Palmaz-Schatz stent implantation. American Heart Journal. 128 (1), 167-174 (1994).
  13. Achenbach, S., et al. Transradial versus transfemoral approach for coronary angiography and intervention in patients above 75 years of age. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 72 (5), 629-635 (2008).
  14. Agostoni, P., et al. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures; Systematic overview and meta-analysis of randomized trials. Journal of the American College of Cardiology. 44 (2), 349-356 (2004).
  15. Caputo, R. P., et al. Transradial cardiac catheterization in elderly patients. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 51 (3), 287-290 (2000).
  16. Cox, N., et al. Comparison of the risk of vascular complications associated with femoral and radial access coronary catheterization procedures in obese versus nonobese patients. American Journal of Cardiology. 94 (9), 1174-1177 (2004).
  17. Titano, J. J., et al. Safety and Feasibility of Transradial Access for Visceral Interventions in Patients with Thrombocytopenia. Cardiovascular and Interventional Radiology. 39 (5), 676-682 (2016).
  18. Mortensen, C., et al. Prospective Study on Total Fluoroscopic Time in Patients Undergoing Uterine Artery Embolization: Comparing Transradial and Transfemoral Approaches. Cardiovascular and Interventional Radiology. 42 (3), 441-447 (2019).
  19. Iezzi, R., et al. Operator learning curve for transradial liver cancer embolization: implications for the initiation of a transradial access program. Diagnostic and Interventional Radiology. 25 (5), 368-374 (2019).
  20. Mounsey, C. A., Mawhinney, J. A., Werner, R. S., Taggart, D. P. Does Previous Transradial Catheterization Preclude Use of the Radial Artery as a Conduit in Coronary Artery Bypass Surgery. Circulation. 134 (9), 681-688 (2016).
  21. Hibbert, B., et al. Transradial versus transfemoral artery approach for coronary angiography and percutaneous coronary intervention in the extremely obese. JACC: Cardiovascular Interventions. 5 (8), 819-826 (2012).
  22. Fischman, A. M., Swinburne, N. C., Patel, R. S. A Technical Guide Describing the Use of Transradial Access Technique for Endovascular Interventions. Techniques in Vascular and Interventional Radiology. 18 (2), 58-65 (2015).
  23. Caputo, R. P., et al. Transradial arterial access for coronary and peripheral procedures: executive summary by the Transradial Committee of the SCAI. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 78 (6), 823-839 (2011).
  24. Shiozawa, S., et al. Transradial approach for transcatheter arterial chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma - Comparison with conventional transfemoral approach. Journal of Clinical Gastroenterology. 37 (5), 412-417 (2003).
  25. Mitchell, M. D., et al. Systematic review and cost-benefit analysis of radial artery access for coronary angiography and intervention. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 5 (4), 454-462 (2012).
  26. Shoji, S., et al. Stroke After Percutaneous Coronary Intervention in the Era of Transradial Intervention. Circulation: Cardiovascular Interventions. 11 (12), 006761(2018).
  27. Jurga, J., et al. Cerebral microembolism during coronary angiography: a randomized comparison between femoral and radial arterial access. Stroke. 42 (5), 1475-1477 (2011).
  28. Bishay, V. L., et al. Transradial Approach for Hepatic Radioembolization: Initial Results and Technique. AJR: American Journal of Roentgenology. 207 (5), 1112-1121 (2016).
  29. Bernat, I., et al. ST-segment elevation myocardial infarction treated by radial or femoral approach in a multicenter randomized clinical trial: the STEMI-RADIAL trial. Journal of the American College of Cardiology. 63 (10), 964-972 (2014).

Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.

Réimpressions et autorisations

Demander l’autorisation de réutiliser le texte ou les figures de cet article JoVE

Demander une autorisation

Mots-clés

Chimioembolisation transart rielleponction de l art re radialetechnique de Seldingerh mostase par bracelet TRguidage chographiquetaux de r ussite techniqueocclusion de l art re radialesaignement au site d acc s

Articles connexes