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Article de méthode

Utilisation d’un dispositif d’assistance ventriculaire percutanée / système de pontage de l’oreillette gauche à l’artère fémorale pour le choc cardiogénique

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DOI :

10.3791/62140

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16 août 2021

 ,  ,  ,  , 
1University of Nebraska Medical Center, 2Keele Cardiovascular Research Group, Keele University, 3University of Chicago Medicine, 4Virginia Heart/Inova Heart and Vascular Institute

Dans cet article

Résumé

L’article suivant décrit la procédure par étapes pour la mise en place d’un dispositif (par exemple, Tandemheart) en choc cardiogénique (CS) qui est un dispositif d’assistance ventriculaire gauche percutané (pLVAD) et un système de pontage auriculaire gauche à l’artère fémorale (LAFAB) qui contourne et soutient le ventricule gauche (LV) dans le CS.

Résumé

Le système de pontage auriculaire gauche à fémoral (LAFAB) est un dispositif de soutien circulatoire mécanique (MCS) utilisé dans le choc cardiogénique (CS) qui contourne le ventricule gauche en drainant le sang de l’oreillette gauche (LA) et en le renvoyant dans la circulation artérielle systémique via l’artère fémorale. Il peut fournir des débits allant de 2,5 à 5 L / min en fonction de la taille de la canule. Ici, nous discutons du mécanisme d’action du LAFAB, des données cliniques disponibles, des indications de son utilisation dans le choc cardiogénique, des étapes d’implantation, des soins post-procéduraux et des complications associées à l’utilisation de ce dispositif et à leur prise en charge.

Nous fournissons également une brève vidéo de la composante procédurale de la thérapie par dispositif, y compris la préparation pré-placement, la mise en place percutanée de l’appareil par ponction transseptale sous guidage échocardiographique et la gestion postopératoire des paramètres de l’appareil.

Introduction

Le choc cardiogénique (CS) est un état d’hypoperfusion tissulaire avec ou sans hypotension concomitante, dans lequel le cœur est incapable de fournir suffisamment de sang et d’oxygène pour répondre aux demandes du corps, entraînant une défaillance d’organe. Il est classé en stades A à E par la Society of Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI): stade A - patients à risque de CS; stade B - patients au stade précoce de la CS avec hypotension ou tachycardie sans hypoperfusion; stade C - CS classique avec phénotype froid et humide nécessitant des inotropes / vasopresseurs ou un soutien mécanique pour maintenir la perfusion; stade D - détérioration du support médical ou mécanique actuel nécessitant une escalade vers des dispositifs plus avancés; et stade E - comprend les patients présentant un collapsus circulatoire et des arythmies réfractaires qui subissent activement un arrêt cardiaque avec réanimation cardiorespiratoire en cours1. Les causes les plus courantes de CS sont l’IM aiguë (AMI) représentant 81 % des cas dans une analyse récemment rapportée2, et l’insuffisance cardiaque aiguë décompensée (ADHF). Le CS est classiquement caractérisé par une congestion et une altération de la perfusion, qui se manifestent par des pressions de remplissage élevées (pression de coin capillaire pulmonaire [PCWP], pression diastolique terminale ventriculaire gauche [LVEDP], pression veineuse centrale [CVP] et pression diastolique terminale ventriculaire droite [RVEDP]), diminution du débit cardiaque (CO), de l’indice cardiaque (IC), de la puissance cardiaque (CPO) et dysfonctionnement de l’organe final3 . Dans le passé, les seuls traitements disponibles pour l’AMI compliquée par la CS étaient la revascularisation précoce et la prise en charge médicale avec des inotropes et/ou des vasopresseurs4. Plus récemment, avec l’avènement des dispositifs de soutien circulatoire mécanique (MCS) et la reconnaissance que l’escalade des vasopresseurs est associée à une mortalité accrue, il y a eu un changement de paradigme dans le traitement de l’AMI et de l’ADHF CS5,6.

À l’ère actuelle des dispositifs d’assistance ventriculaire percutanée (pVAD), il existe un certain nombre de plates-formes /configurations de dispositifs MCS disponibles, qui fournissent un soutien circulatoire et ventriculaire univentriculaire ou biventriculaire avec et sans capacité d’oxygénation7. Malgré l’augmentation constante de l’utilisation des DAEP pour traiter à la fois l’AMI et l’ADHF CS, les taux de mortalité sont restés en grande partie inchangés5. Avec les nouvelles preuves des avantages cliniques possibles du déchargement précoce du ventricule gauche (LV) dans AMI8 et l’utilisation précoce de MCS dans AMI CS9, l’utilisation de MCS continue d’augmenter.

Le dispositif MCS LAFAB (Left Atrial to Femoral Artery Bypass) contourne le LV en drainant le sang de l’oreillette gauche (LA) et en le renvoyant dans la circulation artérielle systémique via l’artère fémorale (Figure 1). Il est soutenu par une pompe centrifuge externe qui offre un débit de 2,5 à 5,0 litres par minute (L / m) (pompe de nouvelle génération, désignée LifeSPARC, capable d’un débit allant jusqu’à 8 L / m) en fonction de la taille des canules. Une fois que le sang est extrait de l’AL via la canule veineuse transseptale, il passe à travers la pompe centrifuge externe qui recircule le sang dans le corps du patient via la canule artérielle placée dans l’artère fémorale.

Système circulatoire humain avec dispositif d’assistance ventriculaire ; anatomie cardiaque, diagramme, soutien de la circulation sanguine.
Figure 1 : configuration de LAFAB. Image reproduite avec l’aimable autorisation de TandemLife, une filiale en propriété exclusive de LivaNova US Inc. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de ce chiffre.

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Protocole

Cette procédure et ce protocole ont été approuvés par le comité d’examen institutionnel et la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis.

1. Critères du patient

  1. Inclure les patients atteints de CS de stade B et supérieur tel que défini par l’énoncé de consensus SCAI1.
  2. Inclure comme pont à la transplantation ou système d’assistance ventriculaire gauche durable dans l’insuffisance cardiaque de stade D.
  3. Inclure comme pont vers la récupération dans AMI compliqué par CS.
  4. Exclure la contre-indication à l’anticoagulation systémique.
  5. Exclure l’espérance de vie <6 mois (malignité active).
  6. Exclure s’il y a présence de thrombus LA.
  7. Exclure si les patients ont une maladie vasculaire périphérique (PVD) avec de petites artères qui ne peuvent pas accueillir les grandes canules.
  8. Exclure si les patients ont une lésion neurologique irréversible / coma.
  9. Exclure si les patients présentent une insuffisance aortique sévère (IA).
  10. Exclure si les patients présentent une anomalie septale ventriculaire (VSD).
    REMARQUE: Le placement du dispositif LAFAB comprend trois processus distincts: 1) configuration du contrôleur et de la pompe; 2) mise en place de canules artérielles et veineuses et accès transeptal sous échocardiogramme transœsophagien (TEE) ou échocardiogramme intracardiaque (ICE); et 3) connecter le système au circuit.

2. Placement de l’oreillette gauche au dispositif de pontage de l’artère fémorale

  1. Configuration du contrôleur
    REMARQUE: Cette étape peut être effectuée lorsque le patient est transporté au laboratoire et que la table est en cours de mise en place pour la procédure. Habituellement, le représentant de l’appareil et l’équipe de perfusionnistes sont présents pour aider au processus.
    1. Ouvrez la boîte et lancez la configuration du contrôleur en procédant comme suit.
    2. Avant d’allumer le contrôleur, placez 2 piles dans le contrôleur en ouvrant le capot de la batterie. Insérez chaque pile en plaçant le logo face à l’écran de la manette. La rainure de la batterie doit s’aligner sur le boîtier de la batterie clé. Assurez-vous que les piles sont bien installées.
    3. Installez les 2 autres piles dans la station d’accueil en suivant le même processus.
    4. Connectez le contrôleur à la station d’accueil, vérifiez qu’il est bien installé sur la station d’accueil et connectez le cordon d’alimentation à la prise de courant et branchez-le à la prise murale pour l’alimentation CA. Le contrôleur peut fonctionner dans la station d’accueil connectée à l’alimentation CA ou, lorsqu’il est séparé de la station d’accueil, il peut fonctionner en utilisant l’alimentation par batterie.
    5. Montez la station d’accueil et le contrôleur sur un poteau intraveineux à l’aide de la pince.
    6. Allumez la manette à l’aide des boutons sur le côté.
  2. Mise en place de la pompe – Amorçage du système
    REMARQUE: L’amorçage de la pompe nécessite deux personnes - l’opérateur principal est nettoyé (opérateur stérile) et reste dans le champ stérile. L’opérateur secondaire (opérateur non stérile) manipule le contrôleur dans le champ non stérile. Le désaération de la pompe est une étape cruciale et doit être effectué très soigneusement.
    1. Demandez à l’opérateur secondaire d’ouvrir l’emballage et de présenter le plateau d’amorçage à l’opérateur principal. Demandez à l’opérateur principal d’ouvrir ensuite le drap stérile et de disposer les composants du plateau d’amorçage sur la table stérile. La pompe, l’oxygénateur et le tube d’oxygène vert sont inclus dans le plateau.
    2. Demandez à l’opérateur principal de remettre la chaîne cinématique de la pompe à l’opérateur secondaire qui la branche ensuite au contrôleur.
    3. Demandez à l’opérateur stérile de retirer les capuchons de protection sur le tube et d’insérer les extrémités dans le bassin. Le tube bleu est le tube d’entrée qui va dans le port bleu. Le tube rouge est le tube de sortie qui va dans le port rouge du bassin.
    4. Placez le bassin dans la position prête à remplir inclinée vers l’arrière et loin du port bleu.
    5. Demandez à l’opérateur secondaire de remplir le bassin avec 4 litres de solution saline.
    6. Demandez à l’opérateur principal de soulever le bassin et de l’incliner vers une position prête à l’emploi pour amorcer la pompe par gravité.
    7. Assurez-vous que tout l’air a été retiré du tube et de la pompe. Tapotez doucement le tube et la pompe pour enlever les petites bulles d’air. C’est une étape cruciale.
    8. Allumez ensuite la pompe à partir de l’extrémité non stérile.
    9. Enlevez toutes les minuscules bulles d’air dans l’oxygénateur en tapotant doucement sur l’oxygénateur et en positionnant le tuyau de sortie à un niveau plus élevé (position 12 heures) pour que les bulles d’air s’élèvent au-dessus et s’échappent.
    10. Arrêtez la pompe une fois que toutes les bulles d’air sont enlevées.
    11. Serrez les tubes d’entrée et de sortie. Retirez les tubes d’entrée et de sortie du bassin, puis fixez le tuyau d’alimentation en oxygène vert au gaz dans l’orifice de l’oxygénateur. Le circuit est maintenant prêt.
  3. Accès transseptal10,32  
    1. Préparez et drapez le patient de manière stérile.
    2. Effectuer la procédure sous anesthésie générale avec l’équipe d’anesthésie.
    3. Une fois que le patient est intubé et sous sédation adéquate, passez la sonde TEE dans l’œsophage et obtenez les images de base. Si vous utilisez ICE, obtenez les images après l’accès veineux.
    4. Identifiez l’endroit idéal pour la septostomie sur le septum inter-auriculaire (IAS) à l’aide de TEE ou ICE. Utilisez la vue bicaval sur TEE montrant la partie membraneuse de l’IAS à la région de la fossa ovalis pour mieux exposer l’IAS.
    5. Confirmez l’absence de thrombus dans l’AL où la canule d’entrée sera positionnée à l’aide de TEE ou d’ICE.
    6. Obtenir un accès veineux fémoral via un guidage échographique avec la technique de Seldinger modifiée et insérer un fil guide de 0,035 »
    7. Avancez le fil guide jusqu’à la veine cave inférieure (IVC) – jonction auriculaire droite, puis dirigez-le vers l’IAS sous guidage fluoroscopique et TEE ou ICE. À l’aide de multiples projections angiographiques (oblique antérieure droite ou gauche), identifiez le site optimal pour la ponction transeptale. Idéalement, il devrait être fait dans la région du foramen ovale pour minimiser les complications.  Chez les patients présentant des septa épais ou anévrismaux ou un IAS qui a déjà été patché ou instrumenté chirurgicalement ou fermé percutané, on peut envisager l’utilisation d’une aiguille transseptale sous tension ou radiofréquence pour assurer une ponction précise sans déviation de l’aiguille.
    8. Anticoaguler le patient (ACT plus de 250 secondes). Effectuer une ponction transseptale à l’aide d’une aiguille transseptale, insérer un fil guide dans le LA.
    9. Dilater l’accès veineux et l’IAS avec un dilatateur à 2 étages. Insérez la canule transseptale et avancez-la dans LA, retirez l’introducteur et le fil guide, attendez le saignement arrière et serrez. Canule sécurisée pour le patient.

Schéma d’échographie de ponction transeptale ; file-guide, gaine, insertion d’aiguille ; procédure cardiaque.
Figure 2 : TEE avec biplan dans la vue bicaval montrant le SVC à droite, le septum interauriculaire horizontal au milieu avec l’oreillette gauche au-dessus et l’oreillette droite en dessous, et l’IVC vers la gauche. (A) - Fil guide passant dans le SVC. (B) - Gaine passant au-dessus du fil dans le SVC. (C) - Aiguille transseptale passant à travers la gaine. (D) - Aiguille transseptale tentant le septum interauriculaire. (E) - Gaine passant à travers le septum interauriculaire dans l’oreillette gauche, après le retrait de l’aiguille. Photo courtoisie47 
SVC – Veine cave supérieure, IVC – veine cave inférieure, RA – oreillette droite, LA – oreillette gauche

Séquence d’échographie cardiaque : accès de la PR à l’AL par FO, montrant la tente de la gaine et l’insertion transeptale.
Figure 3 : ICE pour l’accès transeptal Accès trans septal guidé par ICE montrant un septum inter-auriculaire et une fosse ovale (FO) en (A), une tente septale lorsque l’aiguille s’engage dans (B), une perte de tente lorsque l’aiguille traverse (C), une gaine transseptale dans l’oreillette gauche dans D. Photo fournie48 .
RA – Atrium droit, LA – Atrium gauche, FO – Foramen Ovale

  1. Accès artériel
    1. Obtenir un accès artériel fémoral via la technique de Seldinger modifiée en utilisant l’échographie et le guidage angiographique au niveau de la tête fémorale. Insérez un fil guide de 0,035 ».
    2. Envisagez d’utiliser la technique de « pré-fermeture » à l’aide des divers dispositifs de fermeture d’accès vasculaire disponibles dans le commerce avant d’augmenter l’accès artériel.
    3. Dilater en série le site d’accès artériel en fonction de la taille de la canule artérielle sélectionnée. Insérez la canule artérielle, retirez l’introducteur et le fil guide, attendez le saignement arrière, puis serrez. Fixez la canule au patient à l’aide des supports.
  2. Connexion des composants
    1. Établissez des connexions humides à humides aux canules pour éviter l’introduction de bulles d’air dans le circuit. C’est une étape cruciale.
    2. Utilisez une immersion saline ou une infusion constante de solution saline (« cascade ») sur les deux extrémités des canules lorsqu’elles sont connectées.
    3. Connectez la canule transseptale (veineuse) à l’entrée de la pompe qui est marquée en bleu et la canule artérielle à la sortie de la pompe qui est marquée en rouge.
    4. Tout d’abord, retirez les pinces veineuses et démarrez la pompe (à partir du boîtier du contrôleur). Ensuite, relâchez les autres pinces séquentiellement, en vérifiant constamment la présence d’air, en libérant la pince artérielle en dernier.
    5. Ajustez la vitesse de la pompe (en ajustant les régimes) pour optimiser le débit. Confirmez la position de la canule sous fluoroscopie et TEE ou ICE et fixez le circuit au patient.
    6. Maintenir l’anticoagulation thérapeutique (temps de coagulation activé ACT à 180-220s ou temps de thromboplastine partielle activé aPTT à 65-80s) aussi longtemps que la pompe est en place pour prévenir la thrombose de la pompe et les accidents vasculaires cérébraux. C’est une étape cruciale.

3. Placement du système RAPAB (Right Atrium to Pulmonary Artery Bypass)

  1. Lancez le contrôleur, amorcez la chambre inférieure de la pompe et vérifiez les bulles d’air - les mêmes étapes décrites ci-dessus.
  2. Amorcez la chambre supérieure de la pompe, vérifiez la présence d’air et serrez-la - les mêmes étapes décrites ci-dessus.
  3. Procédure du patient
    1. Obtenir un accès veineux à la veine jugulaire interne droite (RIJ) via la technique de Seldinger modifiée sous guidage échographique.
    2. Insérez un cathéter de l’artère pulmonaire (PA) avec une lumière de 0,035 « et avancez-le vers l’AP principal juste avant la bifurcation. Insérez un fil guide rigide de 0,035 » et retirez le cathéter PA.
    3. Anticoaguler le patient (ACT > 250 s).
    4. Dilater le site d’accès veineux séquentiellement à l’aide des dilatateurs par étapes fournis dans l’emballage jusqu’à ce que la taille souhaitée soit atteinte (29 Français ou 31 Français).
    5. Insérez la canule veineuse (par exemple, ProtekDuo) sur le fil de guidage.
    6. Retirez le fil de guidage, attendez le fond perdu, puis serrez l’orifice distal marqué comme « Distal ».
    7. Retirez le capuchon de l’hémostase, attendez le saignement arrière et serrez l’orifice proximal marqué comme « proximal ». Fixez la canule au patient via des sutures.
    8. Vérifiez les canules et établissez des connexions humides à humides entre la pompe et la canule.
    9. Connectez la canule proximale à l’entrée de la pompe qui est marquée en bleu et la canule distale à la sortie de la pompe qui est marquée en rouge. Allumez la pompe (à partir du contrôleur).
    10. Relâchez les pinces séquentiellement, en vérifiant constamment les bulles d’air. Ajustez la vitesse de la pompe (en contrôlant les régimes) pour optimiser le débit.
    11. Confirmer la position de la canule sous fluoroscopie (peut utiliser les directives TEE pour confirmer la position dans l’AP principale) et fixer le circuit au patient. Maintenir l’anticoagulation thérapeutique (ACT à 180-220 s; aPTT à 65-80 s).

4. Retrait de l’appareil

REMARQUE: Une fois que la fonction de l’organe final du patient s’est améliorée et que l’hémodynamique est restée stable avec la récupération de la VL ou des thérapies innovantes telles que la mise en place / greffe durable de LVAD, le dispositif peut être retiré.

  1. Avant de retirer l’appareil, baissez lentement la vitesse de 0,5 L / min de manière progressive, en observant attentivement l’hémodynamique pour vous assurer qu’il y a suffisamment de CO et des pressions de remplissage normales avec moins de soutien (également connu sous le nom d’étude de descente ou de descente).
  2. Éteignez la pompe une fois que l’étude de préparation de lit est réussie.
  3. Assurez-vous que l’ACT est < 150 secondes avant de retirer la canule artérielle. Serrez la suture intravasculaire précédemment placée pour obstruer le site d’artériotomie ou la pression manuelle peut être maintenue pendant au moins 40 minutes pour assurer l’hémostase.
  4. Retirez la canule transseptale dans la CIV et retirez-la lentement de la veine fémorale. Appliquez une suture de 8 sur le site veineux et maintenez en outre une pression manuelle sur le site pour obtenir une hémostase.
    REMARQUE: L’anomalie septale auriculaire (TSA) est généralement petite et n’est pas fermée régulièrement.
  5. Après la procédure, effectuer une surveillance continue de l’hémodynamique du patient et de la fonction de l’organe final pour assurer la stabilité.
  6. Suppression du RAPAB.
    1. Semblable à l’ablation de LAFAB, lorsque la fonction de l’organe final du patient s’est stabilisée avec la récupération ou des thérapies innovantes, baissez lentement la pompe de 0,5 L / min, en observant attentivement l’hémodynamique.
    2. Éteignez la pompe lorsque l’étude de préparation de lit est réussie.
    3. Une fois que l’ACT est < 150 secondes, retirez la canule veineuse du cou et placez une suture de 8 pour sécuriser le site de ponction. Maintenez la pression manuelle en plus de la suture pour obtenir une hémostase complète.
    4. Après le retrait, surveillez de près l’hémodynamique et la fonction de l’organe final du patient pour assurer la stabilité.
ComplicationFacteur de risqueMoment de l’événementPrécautionGestion
Perforation cardiaque et tamponnadeAvancement involontaire de l’aiguille, du dilatateur ou de la gaine le long de la paroi postérieure libre de l’oreillette gauche.Lors de la ponction transseptale, mise en place de la canule d’entréeÉvaluation précise du septum inter-auriculaire sur TEE ou ICE et optimisation du site et de l’angle de ponction transseptale par angiographie et écho.Péricardocentèse immédiate pour soulager la tamponnade. Peut nécessiter une intervention chirurgicale.
Ischémie aiguë du membre distale à la canulation artérielleVaisseaux de petit calibre abritant de grandes canules, maladie artérielle périphérique préexistanteImmédiatement après la procédureAngiographie périphérique avant la canulation.Mise en place d’un cathéter de perfusion distale, assistance à la chirurgie vasculaire dans les cas graves.
Hémolyse, saignement rétropéritonéal, complications vasculaires telles que la formation de pseudoanévrisme.Vitesses de pompe plus élevées, thrombose de pompe, DIC, anticoagulationÀ tout moment sur la pompeOptimisez la vitesse de la pompe pour chaque patient individuellement. Évitez l’anticoagulation suprathérapeutique.Réduire la vitesse de la pompe, maintenir la gamme thérapeutique de l’anticoagulation.
Site optimal d’accès artériel à la tête fémorale dans l’artère fémorale commune.
Anomalie septale auriculaire résiduelleTentatives multiples d’accès transseptalAprès la décannulationLes défauts hémodynamiquement significatifs peuvent être fermés percutanés.

Tableau 1 : Complications du dispositif LAFAB33.

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Résultats

Applications cliniques du dispositif LAFAB
La technique et la faisabilité d’un système de pontage ventriculaire gauche trans-auriculaire percutané ont été décrites pour la première fois dans les années 1960 par Dennis et al.11,12. Cependant, la ponction transseptale n’a pas été initialement largement adoptée en raison de complications avec la technique de la septostomie. Au cours de la dernière décennie, avec les progrès dans le domaine des in...

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Discussion

Hémodynamique du dispositif LAFAB:
Le profil hémodynamique du dispositif LAFAB est distinct des autres pVAD. En drainant le sang directement de l’AL et en le renvoyant dans l’artère fémorale, l’appareil contourne complètement le LV. Ce faisant, il réduit le volume et la pression diastoliques de fin de LV, contribuant à améliorer la géométrie de LV et entraînant ainsi une diminution du travail de course LV. Cependant, en renvoyant le sang dans l’artère iliaque / aorte descendante, la p...

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Déclarations de divulgation

Sandeep Nathan - Divulgations: Consultant, Abiomed, Getinge, CSI, Inc.

Alexander Truesdell - Divulgations : Consultant, Abiomed Inc.

Poonam Velagapudi - Divulgations: Conseil consultatif pour l’Initiative pour la santé des femmes, Abiomed

Remerciements

À l’équipe TandemHeart de LifeSparc.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Pour LAFAB (TandemHeart)
Équipement fourni en usine pour les connexions de circuits.TandemLife
ProtekSolo 15 Fr ou 17 Fr Canule artérielle  ;transeptale TandemLife
ProtekSolo 62 cm ou 72 cm  ;TandemLife
TandemContrôleur Heart  ;TandemLifePour régler les débits/RPM
TandemHeart Pump  ;Pompe centrifugeLifeSPARC
pour RAPAB (ProtekDuo)
Équipement fourni en usine pour compléter le circuit.  ;TandemLife
ProtekDuo  ; Canule à double lumière 29 Fr ou 31 FrTandemLife
TandemContrôleur Heart  ;TandemLifePour régler les débits/RPM
TandemHeart Pump  ;Pompe centrifugeLifeSPARC
Canule

Références

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