Procédure d’épargne de fertilité utilisant la vaporisation laser de fibre de dioxyde de carbone de l’endométriome ovarien

Résumé

Dans ce protocole, la technique du laser à fibre de CO₂ est démontrée pour le traitement chirurgical de l’endométriose ovarienne, ce qui représente une alternative viable en termes de préservation de la fertilité avec l’avantage majeur de ne pas dépendre des compétences et de l’expérience personnelle du chirurgien.

Résumé

La prise en charge chirurgicale de l’endométriome fait encore débat. La cystectomie, qui est reconnue comme la technique standard, semble être associée à une réduction potentielle de la réserve ovarienne en raison de l’ablation accidentelle et des dommages thermiques du tissu ovarien sain. De nouvelles techniques ablatives avec une profondeur de pénétration tissulaire réduite et moins de propagation thermique au parenchyme environnant peuvent représenter une alternative viable à la cystectomie. Pour ces raisons, le but de ce manuscrit est de démontrer l’ablation de la capsule d’endométriome à l’aide d’une technique laser à fibre de CO₂ et de discuter des résultats cliniques. Une fois que le kyste a été drainé et lavé, une biopsie est prise. Après l’éversion du kyste, la vaporisation de la surface interne du kyste est effectuée à l’aide d’un laser à fibre CO₂ . La technique est simple et reproductible car même les jeunes chirurgiens sans aucune expérience chirurgicale étaient plus confiants dans la vaporisation au laser CO₂ au lieu de la cystectomie. Les effets positifs de la technologie CO₂ sont rapportés dans un essai contrôlé randomisé, où les changements postopératoires dans la numération folliculaire antrale (AFC) et les taux d’hormone antimullérienne (AMH) ont été comparés entre les patients dont l’endométriome a été excisé (cystectomie) et ceux qui avaient subi une vaporisation de l’endométriome avec le laser CO₂ . Les patients traités par laser CO₂ ont montré une augmentation significative de l’AFC sans réduction des taux sériques d’AMH par rapport au groupe cystectomie, dans lequel les deux paramètres ont été significativement réduits. Le taux de grossesse postopératoire a également été évalué et des taux de grossesse comparables ont été trouvés après les deux traitements. Au contraire, les patients traités avec la technique du laser à fibre de CO₂ ont eu des résultats de fécondation in vitro (FIV) plus favorables que la cystectomie.

En conclusion, la technique du laser à fibre de CO₂ peut représenter une alternative viable à la cystectomie dans le traitement chirurgical de l’endométriome en termes de préservation ovarienne, de taux de grossesse et d’issue de la FIV. De plus, il a l’avantage d’être indépendant des compétences et de l’expérience personnelle du chirurgien.

Introduction

Le meilleur traitement chirurgical pour l’endométriose ovarienne, en particulier lorsque la préservation de la fertilité est une priorité pour les femmes désireuses de progéniture, fait encore l’objet d’un débat. Bien que la cystectomie soit toujours la technique recommandée¹, des études antérieures ont soulevé certaines préoccupations quant à son effet néfaste possible sur la réserve ovarienne et les résultats de reproduction en raison de l’élimination accidentelle du parenchyme ovarien sain ^2,3,4.

En effet, contrairement aux kystes non endométriosiques, l’endométriome est un pseudokyste non entouré d’une véritable capsule anatomique⁵, dans laquelle l’inflammation causée par le fer libre et les espèces réactives de l’oxygène (ROS) joue un rôle dans la substitution du tissu cortical ovarien normal environnant par du tissu fibreux⁶. Ainsi, l’absence d’un plan de clivage clair peut entraîner un risque accru d’élimination du parenchyme ovarien sain, même lorsque la cystectomie est effectuée par des chirurgiens expérimentés ^7,8.

De plus, les lésions médiées par la cystectomie pourraient entraîner une vascularisation compromise en raison de la diffusion de dommages thermiques au parenchyme ovarien sain environnant pendant la coagulation, comme le montrent les résultats précédents où des changements indésirables dans le flux sanguin de l’artère ovarienne ont été signalés après la cystectomie ^9,10,11.

Dans notre établissement, les préoccupations concernant les lésions ovariennes après une cystectomie ont conduit à l’introduction de la technologie laser à fibre de CO₂ depuis 2015. Cette intervention chirurgicale, qui peut fournir de l’énergie avec une profondeur de pénétration tissulaire contrôlée et peu de propagation thermique, a été inspirée par les travaux de Jacques Donnez il y a plus de 20 ans¹².

Bien que les techniques ablatives impliquant la technologie laser à fibre de CO₂ ne représentent pas une nouveauté dans la prise en charge chirurgicale de l’endométriome, de nombreux chirurgiens peuvent ne pas se sentir en confiance avec la procédure. En effet, seules quelques études ont étudié l’impact de cette technique sur la réserve ovarienne, l’issue de la grossesse et le taux de récidive de l’endométriose. L’objectif de ce protocole est de donner un aperçu des résultats prometteurs obtenus avec la technologie laser à fibre CO₂ depuis son introduction en 2015 et de décrire la simplicité et la reproductibilité de cette technique.

Tout d’abord, afin d’évaluer l’impact de la vaporisation laser à fibre de CO₂ et de la cystectomie sur les marqueurs de réserve ovarienne, un essai randomisé multicentrique a été mené entre 2017 et 2018. Au total, 60 patients ont été assignés au hasard au groupe 1 (cystectomie: 30 patients) ou au groupe 2 (vaporisation au laser CO₂ : 30 patients) dans un rapport de 1: 1, en utilisant une liste de randomisation générée par ordinateur qui utilisait la méthode de randomisation simple¹³. Pour étudier la conception spontanée postopératoire, une étude observationnelle prospective a été menée entre 2015 et 2019 sur 142 femmes, comparant la cystectomie et la vaporisation au laser¹⁴. Lorsque la grossesse n’a pas été obtenue après la vaporisation au laser à fibre de CO₂ , les patientes ont été dirigées vers des cliniques de fécondation in vitro (FIV) et ont ensuite été incluses (n = 26) dans une étude observationnelle prospective visant à étudier la réactivité ovarienne à la stimulation ovarienne contrôlée¹⁵. Par la suite, une analyse rétrospective d’une population d’étude de plus grande taille d’échantillon (n = 125, femmes avec ou sans désir de progéniture), qui ont été traitées entre 2015 et 2018 et dont le suivi a duré au moins 12 mois, a été réalisée pour évaluer le taux de récidive d’un kyste et / ou des symptômes de douleur après les deux techniques chirurgicales¹⁶.

Protocole

Toutes les études ont été menées conformément à la Déclaration d’Helsinki, telle qu’elle a été décrite dans la Conférence internationale sur les lignes directrices en matière d’harmonisation pour les bonnes pratiques cliniques. Le consentement éclairé écrit pour la collecte de données et la publication anonyme d’informations relatives à la maladie est régulièrement obtenu à l’établissement lors des entretiens avec les patients précédant le traitement chirurgical. Les femmes participant à l’étude contrôlée randomisée ont signé un formulaire de consentement éclairé spécifique. Le Comité d’examen institutionnel de l’établissement a approuvé toutes les études. Un diagramme des protocoles des études est illustré à la figure 1.

1. Sélection des patients

1. Ne comprennent que les femmes atteintes d’endométriomes unilatéraux ou bilatéraux primaires, avec le plus grand diamètre de kyste entre 3 et 8 cm, en âge de procréer, et qui ont subi une intervention chirurgicale à l’Institut scientifique San Raffaele pour la douleur ou l’infertilité.
2. De plus, exclure les patients âgés de ≥ 40 ans; avec une chirurgie antérieure des ovaires, une ovariectomie unilatérale, une salpingectomie ou une hystérectomie; avec des maladies endocriniennes; suivre un traitement hormonal dans les 3 mois suivant l’évaluation de la réserve ovarienne; ou en cas de suspicion d’endométriose ovarienne atypique au stade de l’évaluation échographique préopératoire.

2. Caractéristiques du patient

1. Identifiez les caractéristiques basales du patient comme suit. Au départ (avant la chirurgie), effectuez un entretien médical détaillé et une échographie pelvienne. En particulier, recueillir des données concernant l’âge, l’indication chirurgicale, le désir de la progéniture, l’indice de masse corporelle (IMC), le volume (exprimé en cm³) et le diamètre moyen (exprimé en cm) de l’endométriome unilatéral ou bilatéral, ainsi que le volume de chaque ovaire.
2. Pour l’analyse de la réserve ovarienne, vérifiez la numération folliculaire antrale (AFC) et les taux d’hormone antimullérienne (AMH). Au départ (pendant les 2-3 premiers jours du cycle menstruel), évaluez l’AFC par échographie pelvienne et prélevez des échantillons de sang pour déterminer les niveaux d’AMH. Évaluez l’AFC dans les deux ovaires, avant et après la chirurgie, en comptant le nombre de follicules d’un diamètre moyen de 2 à 10 mm.

3. Technique chirurgicale

REMARQUE: Une équipe de chirurgiens ayant une vaste expérience dans le traitement de l’endométriose est nécessaire.

1. Tout d’abord, placez le patient sur la table d’opération avec ses jambes placées dans des étriers.
2. Après l’administration de l’anesthésie générale, placez le patient en position litotomique, une variation de la position couchée dans laquelle les jambes sont séparées de la ligne médiane dans un abduction de 30 ° à 45 ° avec les hanches fléchies jusqu’à ce que les cuisses forment un angle compris entre 80 ° et 100 °.
3. Établissez un champ stérile en nettoyant les zones suivantes avec une éponge imbibée d’une solution antiseptique: l’apex de l’ombilic, l’abdomen, le périnée et le tiers supérieur des cuisses. Ensuite, frottez avec une gaze trempée dans une solution d’iode la vulve et, si possible, l’intérieur vaginal jusqu’au col de l’utérus et jetez-la. Répétez cette étape 3x.
4. Avec une nouvelle éponge trempée dans une solution d’iode, écouvillonnez l’anus deux fois et jetez-le. Séchez les zones extérieures préparées avec une serviette stérile et placez des rideaux stériles. Insérez un cathéter urétral pour un drainage continu de la vessie.
5. Dans la mesure du possible, avec l’utilisation d’un rétracteur vaginal antérieur et postérieur, exposez le col de l’utérus et insérez le manipulateur utérin dans le col de l’utérus. Créer un pneumopéritoine soit par une aiguille verres insérée à un angle de 45° chez les patients non obèses à 90° chez les patients obèses) soit en utilisant la technique ouverte (une petite incision de 1 cm est faite sous l’ombilic sur la ligne médiane). Maintenir la pression d’insufflation entre 12 mmHg et 14 mmHg.
6. Insérez un laparoscope et inspectez le haut et le bas de l’abdomen. Après avoir positionné le patient dans une légère position de Trendelenburg, placez l’autre accès laparoscopique (généralement deux ou trois). Effectuez une ablation au laser à fibre de CO₂ ou une technique de décapage comme décrit ci-dessous.
7. Vaporisation laser à fibre CO_{2 en une} étape
   1. Tout d’abord, mobilisez les deux annexes pour restaurer l’anatomie normale du bassin. Ensuite, à l’aide d’un dispositif d’aspiration ou d’irrigation, drainez le contenu du kyste et irriguez et inspectez sa paroi interne. Faites une biopsie de la paroi du kyste à l’aide de ciseaux et envoyez-la pour un examen histologique de routine afin de confirmer le diagnostic d’endométriose.
   2. Sélectionnez le mode de fonctionnement de base et réglez l’appareil en mode laser à fibre avec le mode d’onde continue et d’exposition chronométrée constante à une densité de puissance de 13-15 W¹³.
   3. Evert le kyste avec des pinces de préhension afin d’exposer la paroi kystique interne et de vaporiser complètement la paroi interne avec un laser à fibre CO₂ de manière radiale, en partant du centre à la périphérie, en gardant la pointe de la fibre à une distance d’au moins 1 cm de la surface kystique (voir Tableau des matériaux).
   4. Ne pas suturer l’ovaire après la vaporisation. Contrôlez soigneusement toute source de saignement à la fin de la procédure à l’aide du test à l’eau (c.-à-d. laver les sites de saignement pour visualiser et obtenir une hémostase sélective) ou en réduisant légèrement le pneumopéritoine.
8. Cystectomie
   1. Commencez par l’adhésiolyse afin de libérer les ovaires des structures environnantes. Faites une incision corticale aiguë sur la partie la plus mince du kyste, juste assez pour identifier le bon plan de clivage. Évitez de faire l’incision près de la trompe de Fallope ou des fimbriae.
   2. Prenez les bords de l’incision avec deux pinces de préhension et retirez le kyste du parenchyme ovarien sain par des manœuvres délicates de traction et de contre-traction.
   3. Après l’ablation du kyste, effectuer une hémostase sélective avec coagulation bipolaire en utilisant le test d’eau, principalement sur les bords de l’ovaire, pour réduire le risque de lésions ovariennes¹³.
9. À la fin de la chirurgie, retirez soigneusement le manipulateur utérin s’il est positionné. Suturez le fascia avec un taux d’absorption moyen suture tressée taille 0 et la peau avec un taux d’absorption rapide suture taille 3-0. Placez des patchs sur toutes les incisions et retirez le cathéter urétral le lendemain de l’intervention chirurgicale.

4. Suivi et tests postopératoires

1. Identifier le stade de l’endométriose. Effectuer la stadification de l’endométriose selon la classification révisée de l’American Society for Reproductive Medicine (r-ASRM)¹⁷. Calculez le score de lésion et le score total à la fin de la chirurgie en fonction du rapport de chirurgie, selon les normes de la classification r-ASRM, et déclarez-les comme le score r-ASRM.
2. Suivi 30 jours après l’intervention chirurgicale. Après la chirurgie, dirigez le patient vers la clinique externe d’endométriose pour un suivi. Dans le cas de patientes sans intention de grossesse immédiate, prescrire une hormonothérapie (progestatifs ou œstrogènes).
3. Évaluez le taux de récidive.
   REMARQUE : Pour évaluer le taux de récidive, la durée minimale de suivi est de 12 mois.
   1. Effectuer des examens gynécologiques périodiques à des intervalles allant de 3 à 12 mois, en fonction du désir de la progéniture des patientes ou de l’apparition de symptômes (dysménorrhée, douleurs pelviennes chroniques, dyspareunie).
   2. À chaque suivi, effectuez un examen gynécologique ainsi qu’une échographie transvaginale pour vérifier la récurrence du kyste endométriosique. En cas d’identification d’un kyste avec un aspect échographique typique et un diamètre de plus de 10 mm survenant sur l’ovaire opéré, confirmé par échographie transvaginale, considérez-le comme une récidive de kyste. Évaluez les symptômes de la récidive des kystes en interrogeant le patient.
4. Évaluer les résultats de la grossesse. Permettre aux patients souhaitant concevoir de tenter une conception spontanée pendant une période de 6 à 9 mois dans le cas de la vaporisation laser à fibre de CO₂ et pendant une période de 12 mois après la cystectomie. Si la conception spontanée échoue, référer immédiatement les patients pour des techniques de procréation assistée (TAR).
   REMARQUE: La grossesse est définie comme la preuve d’un embryon vital in utero par échographie transvaginale à 6 semaines de grossesse. Comme le suggère la pratique clinique habituelle, en cas d’absence d’activité cardiaque fœtale à 6 semaines de grossesse, attendez au moins 7 à 10 jours pour diagnostiquer une perte de grossesse. Le temps nécessaire à la conception spontanée est défini comme l’intervalle entre la chirurgie et la conception spontanée (ou la première FIV lorsque la conception naturelle échoue). N’incluez pas les patientes qui tombent enceintes à la suite d’une FIV de donneuse d’ovocytes.

Résultats

Les détails des résultats des études incluses sont présentés dans le tableau 1.

Réserve ovarienne après vaporisation au laser en une étape versus cystectomie dans le traitement de l’endométriome ovarien¹³
L’objectif de cette étude contrôlée randomisée était de comparer les deux interventions chirurgicales pour le traitement de l’endométriome (cystectomie versus vaporisation au laser CO₂ ) en termes d’impact sur les marqueu...

Discussion

L’objectif de cette méthode est de fournir un aperçu complet de notre expérience avec la technologie laser à fibre CO₂ à l’Institut scientifique de San Raffaele depuis 2015, lorsque l’utilisation de cette technique a commencé pour la prise en charge chirurgicale des endométriomes. Étant donné que l’endométriose est une affection gynécologique bénigne chronique affectant les femmes en âge de procréer avec un désir potentiel de progéniture, les techniques chirurgicales doivent être aussi économes en fertilité qu...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Laser à fibre CO2	Système UltraPulse Duo, Lumenis Ltd	AC-1059590
Aiguille d’insufflation	Covidien	10065003
Pince laparoscopique	Erbe Elektromedizin GmbH	20195-133
Manipulateur	Lumenis Ltd
UltraPulse Duo	Lumenis Ltd	GA-2000000	Système
VIO 3	Erbe Elektromedizin GmbH	10160-000	unité électrochirurgicale
Voluson S8	GE Healthcare	186958SU5	échographie voluson system 8

laser CO2