Article de méthode

Précision hémodynamique dans l’unité de soins intensifs néonatals à l’aide de l’échocardiographie néonatale ciblée

DOI :

10.3791/64257

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27 janvier 2023

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1Department of Pediatrics, Division of Neonatal-Perinatal Medicine, University of Oklahoma Health Sciences Center, 2University of Iowa Department of Pediatrics, Division of Neonatology, University of Iowa

* These authors contributed equally

Dans cet article

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Voici un protocole pour effectuer une échocardiographie néonatale complète par des néonatologistes formés dans l’unité de soins intensifs néonatals. Les personnes formées fournissent des évaluations longitudinales de la fonction cardiaque, de l’hémodynamique systémique et pulmonaire dans un rôle consultatif. Le manuscrit décrit également les conditions requises pour devenir un spécialiste en hémodynamique néonatale entièrement formé.

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

L’échocardiographie néonatale ciblée (TnECHO) fait référence à l’utilisation d’une évaluation échocardiographique complète et de données physiologiques pour obtenir des informations précises, fiables et en temps réel sur l’hémodynamique développementale chez les nouveau-nés malades. L’évaluation complète est basée sur une approche multiparamétrique qui permet de surmonter les problèmes de fiabilité des mesures individuelles, de reconnaître plus tôt les atteintes cardiovasculaires et de promouvoir une meilleure précision diagnostique et une prise en charge rapide. Les recherches menées par TnECHO ont permis de mieux comprendre les mécanismes de la maladie et de développer des modèles prédictifs pour identifier les populations à risque. Ces informations peuvent ensuite être utilisées pour formuler une empreinte diagnostique et fournir des conseils individualisés pour le choix des thérapies cardiovasculaires. TnECHO est basé sur le modèle de consultation d’experts dans lequel un néonatologiste, ayant une formation avancée en hémodynamique néonatale, effectue des évaluations TnECHO complètes et standardisées. La distinction avec l’échographie au point de service (POCUS), qui fournit des évaluations ponctuelles limitées et brèves, est importante. La formation en hémodynamique néonatale est un programme structuré d’un an conçu pour optimiser l’acquisition d’images, l’analyse des mesures et les connaissances hémodynamiques (physiologie, pharmacothérapie) pour soutenir la prise de décision cardiovasculaire. Les néonatologistes ayant une expertise en hémodynamique sont formés pour reconnaître les écarts par rapport à l’anatomie normale et orienter de manière appropriée les cas d’éventuelles anomalies structurelles. Nous fournissons un aperçu de la formation en hémodynamique néonatale, le protocole d’imagerie TnECHO standardisé et un exemple de résultats échographiques représentatifs dans une persistance du canal artériel hémodynamiquement significative.

Introduction

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L’échocardiographie néonatale ciblée (TnECHO) fait référence à l’utilisation au chevet du patient de l’échocardiographie pour évaluer longitudinalement la fonction myocardique, le débit sanguin systémique et pulmonaire et les dérivations intracardiaques et extracardiaques1. Lorsque TnECHO est intégré aux résultats cliniques, il peut fournir des informations vitales pour le diagnostic, l’orientation des interventions thérapeutiques et le suivi dynamique de la réponse aux traitements2. TnECHO est fréquemment effectué par des néonatologistes formés en réponse à une question clinique spécifique dans le but d’acquérir des informations hémodynamiques qui peuvent compléter et fournir des informations physiologiques sur l’état clinique des patients, ce qui se traduit par des soins cardiovasculaires précis3. Au cours des 10 à 15 dernières années, les services TnECHO ont été intégrés dans plusieurs unités de soins intensifs néonatals tertiaires (USIN) en Australie, en Nouvelle-Zélande, en Europe et en Amérique du Nord, en particulier dans la prise en charge des cas complexes de haute acuité 4,5,6,7,8. À ce jour, il existe huit centres aux États-Unis avec des praticiens formés fournissant des services TnECHO et un nombre croissant de centres impliqués dans la recherche en hémodynamique néonatale. En outre, la création du groupe d’intérêt spécial sur l’hémodynamique néonatale et TnECHO (SIG) à l’American Society of Echocardiography (ASE) renforce la collaboration universitaire avec la cardiologie pédiatrique et crée une plate-forme politique solide pour la poursuite de la croissance dans le domaine9.

La formation en hémodynamique néonatale est conçue pour s’assurer que les personnes qui ont reçu la formation peuvent obtenir une imagerie de haut niveau et fournir une prise de décision cardiovasculaire complète. En 2011, des recommandations de formation pour TnECHO, approuvées par des organisations professionnelles européennes et nord-américaines, ont été publiées3. À l’heure actuelle, plus de 50 néonatologistes nord-américains ont suivi une formation officielle en TnECHO ; Il convient de noter que plus de 50 % des cliniciens hémodynamiques sont considérés comme des leaders universitaires émergents dans le domaine, ce qui est un avantage inattendu mais indispensable de la formation formelle. La figure 1 résume la formation et l’accréditation en hémodynamique.

Les éléments essentiels d’un service TnECHO comprennent l’accès à un appareil d’échocardiographie dédié. Cela garantit une disponibilité immédiate pour l’acquisition d’images et permet un suivi longitudinal (Figure 2 et Figure 3). La base de données ou les archives d’images doivent permettre une lecture immédiate sans dégradation de la vidéo, des rapports normalisés et un stockage à long terme conformément aux recommandations de la Commission intersociétale d’accréditation des laboratoires d’échocardiographie10. Un TnECHO standard comprend des mesures clés qui permettent des évaluations complètes de la physiologie cardiovasculaire complexe pendant la période néonatale. Cela comprend la fonction ventriculaire gauche (VG), la fonction ventriculaire droite (RV), le shunt intracardiaque (shunt au niveau auriculaire et shunt au niveau canalaire), les effets hémodynamiques de la persistance du canal artériel (PCA), la pression systolique ventriculaire droite (RVSp)/pression artérielle pulmonaire (PA), le débit sanguin systémique et pulmonaire, la présence de liquide péricardique, le thrombus et la position du cathéter central. Le tableau 1 présente les termes échocardiographiques couramment utilisés pour acquérir certaines des données pour ces mesures. L’évaluation peut être effectuée pour des indications basées sur les symptômes et la maladie. Le fichier supplémentaire 1 et le tableau 2 décrivent les évaluations complètes de l’échocardiographie néonatale avec les mesures, l’interprétation et les plages de référence recommandées pour les nouveau-nés à terme au cours des 7 premiers jours postnatals.

L’évaluation de la fonction systolique du VG est un élément clé car elle aide à la délimitation de l’étiologie et à la prise en charge de l’instabilité hémodynamique chez les nouveau-nés gravement malades. L’évaluation quantitative est recommandée car l’évaluation qualitative est sujette à une variabilité inter-observateurs et intra-observateurs11. Le calcul de la fraction d’éjection à l’aide d’une méthode multiplan telle que le biplan de Simpson ou la méthode de la longueur de la surface est supérieur aux estimations en mode M, qui peuvent manquer des anomalies de mouvement de la paroi régionale et sont imprécises en présence d’un aplatissement septal12. La dysfonction diastolique du VG est un concept émergent en hémodynamique néonatale. Cependant, les données restent limitées13.

Une évaluation de la fonction du VD est cruciale dans la vie néonatale car le VD est le ventricule dominant dans la circulation transitionnelle et de nombreuses maladies néonatales sont associées à une pathologie cardiaque droite. Pour une raison similaire, dans l’évaluation de la fonction systolique VG, l’évaluation subjective doit être évitée14. Cependant, en raison de la forme inhabituelle du VR, de sa surface hautement trabéculée et de sa position enroulée autour du VG, la mesure de la fonction du VD est plus difficile. Malgré cela, plusieurs paramètres quantitatifs fiables ont été étudiés et des données normatives ont été publiées15,16. Le changement de surface fractionnaire (FAC) et l’excursion systolique du plan annulaire tricuspide (TAPSE) sont deux des mesures quantitatives recommandées utilisées17.

Le shunt intracardiaque (niveau auriculaire et canalaire) est un autre aspect important de l’évaluation complète de l’échocardiographie néonatale. Dans la plupart des situations, les pressions auriculaires gauches sont plus élevées que les pressions auriculaires droites, ce qui entraîne un shunt gauche-droite. Cependant, en période néonatale, un shunt bidirectionnel peut encore être normal. Des pressions de remplissage élevées du côté droit, en particulier en association avec l’hypertension pulmonaire (HTP), doivent être envisagées lorsqu’il y a une dérivation droite-gauche au niveau auriculaire, mais cela ne doit pas être utilisé isolément étant donné que la variation de la compliance / pression ventriculaire peut également influencer la pression auriculaire à divers moments du cycle cardiaque.

L’évaluation de la persistance du canal artériel (PCA) doit inclure la détermination de la direction de la dérivation canalaire et la mesure des gradients de pression canalaire, qui sont utilisés pour aider à la prise de décisions thérapeutiques. Une évaluation de l’arcade est également importante, en particulier lorsqu’il est envisagé de ligaturer une PCA chirurgicale. La direction du shunt de la PCA reflète la différence entre les pressions aortiques et PA, ainsi que la résistance relative de la circulation pulmonaire et systémique. Un facteur utilisé pour juger de la signification hémodynamique est la présence d’un flux rétrograde holodiastolique dans l’aorte thoracique ou abdominale descendante18. La signification hémodynamique peut être évaluée plus en détail en quantifiant le degré de surcharge volumique par des mesures complètes19. Des systèmes de notation qui évaluent les conséquences de substitution de la charge volumique sur le cœur et de l’hypoperfusion systémique associée au shunt de PCA, tels que le score de PCA de l’Iowa, ont été publiés (Tableau 3)19,20,21 Le score de PCA de l’Iowa a été adopté cliniquement à l’Université de l’Iowa afin d’améliorer l’objectivité dans la détermination de la signification hémodynamique d’un shunt de PCA. Un score supérieur à 6 suggère une persistance du canal artériel (hsPDA) hémodynamiquement significative19.

Dans l’évaluation de l’hémodynamique pulmonaire, la valeur absolue de RVSp est estimée par la mesure du gradient de régurgitation tricuspide (TR). Le Doppler à ondes continues est utilisé pour mesurer la vitesse maximale de régurgitation tricuspide à travers la valve tricuspide, appelée vitesse de pointe de la régurgitation tricuspide. Une pression RA supposée de 5 mmHg est généralement utilisée pour le calcul. Le RVSp est ensuite calculé à l’aide de l’équation de Bernoullisimplifiée 22 :

RVSp = 4 × (vitesse maximale régurgitante tricuspide [m/s])2 + pression RA

Parfois, une alternative, le gradient de pression dérivé du Doppler à travers une PCA, est utilisée pour le calcul des pressions PA (artère pulmonaire)23. Cependant, un jet TR n’est présent que chez environ 50 % des patients atteints d’HTPchronique 24,25,26. Dans ces situations, des mesures telles que l’indice d’excentricité systolique terminale (sEI), qui est une mesure de la circularité du VG, peuvent indiquer la pression relative entre les ventricules. Cette mesure doit être interprétée avec prudence chez les patients souffrant d’hypertension systémique car la maladie bénigne peut passer inaperçue en raison d’une pression terminale terminale VG élevée. La figure 4 donne un exemple d’algorithme et de lignes directrices complètes sur l’évaluation de l’échocardiographie néonatale pour l’hypertension pulmonaire.

Pour l’évaluation du volume systolique VG, un tracé Doppler pulsé dans une vue apicale à cinq chambres au niveau de la valve aortique est mesuré pour obtenir l’intégrale temps-vitesse (TVI). Ceci est combiné avec une mesure du diamètre de l’anneau aortique dans la vue parasternale grand axe. Un calcul avec la formule suivante est utilisé pour estimer la sortieBT 27 :

Débit VG (mL/min/kg) = (TVI [cm] × π x [D/2]2 [cm2] × fréquence cardiaque)/poids.

Cependant, en présence d’une PCA, la mesure de la sortie VG ne reflète pas le débit sanguin systémique secondaire à la dérivation au niveau3 de la PCA. Le flux diastolique vers les organes périphériques par interrogation Doppler de l’artère cœliaque, de l’artère mésentérique supérieure et de l’artère cérébrale moyenne peut donner une indication d’un vol systémique par une PCA mais peut, alternativement, refléter une résistance des organes, avec un débit diastolique faible ou absent observé dans le cadre d’une résistance élevée.

TnECHO peut également être utilisé pour aider à détecter la présence de thrombus intracardiaque, de liquide péricardique et sa signification hémodynamique, guidant la péricardiocentèse, ainsi que pour aider à la mise en place de cathéters artériels périphériques, de cathéters centraux insérés par voie périphérique et de cathéters veineux ombilicaux28. Ici, pour montrer l’approche globale de l’obtention de TnECHO et des informations hémodynamiques, nous décrivons le protocole d’imagerie et les éléments d’un service TnECHO (Figure 3).

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Protocole

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Ce protocole a été approuvé par le comité d’éthique de la recherche sur les êtres humains de l’établissement, et le consentement écrit du patient a été obtenu avant l’intervention.

1. Préparation

  1. Pour l’acquisition d’images, utilisez des systèmes à ultrasons qui incluent des capacités bidimensionnelles (2D), en mode M et Doppler complet, ainsi qu’une capacité d’affichage de traçage électrocardiographique simultané.
  2. S’assurer que des sondes multifréquences, de 5 à 6 MHz (pour les nourrissons >2 kg) et de 8 à 12 MHz (pour les nourrissons <2 kg), sont disponibles pour une utilisation dans la taille appropriée des nourrissons. Les termes échocardiographiques couramment utilisés sont décrits dans le tableau 1 avec le fichier supplémentaire 1, illustrant des exemples de placement de sonde et les vues échocardiographiques représentatives correspondantes.
    REMARQUE : La première étude d’échocardiographie comprend une évaluation morphologique et hémodynamique complète de l’anatomie et de la physiologie cardiaques à l’aide d’une approche segmentaire conformément aux directives de l’American Society of Echocardiography (ASE)11.

2. Préparer le patient à l’évaluation échocardiographique

  1. Suivre les directives de précaution spécifiques de l’établissement en matière de contrôle des infections pour la prévention des infections chez les patients.
  2. Démaillotez et exposez la poitrine et la partie abdominale supérieure du bébé, déplacez soigneusement les dérivations qui pourraient gêner et portez une attention particulière à l’intégrité de la peau.
  3. Maintenir la température corporelle du patient et l’environnement thermique neutre par l’ouverture minimale de l’incubateur.
  4. Assurer une surveillance cardiorespiratoire continue pendant l’examen.

3. Sonde et acquisition d’images

  1. Branchez l’appareil d’échocardiographie, fixez le cordon ECG et réchauffez le gel à ultrasons à 102 °F en attendant que l’appareil démarre.
  2. Assurez-vous d’avoir un identificateur de patient de sorte que l’imagerie soit liée au dossier approprié du patient.
  3. Choisissez une sonde adaptée à la taille du patient (un transducteur à ultrasons du secteur cardiaque 6S-D pour un patient ≥2 kg ; un transducteur à ultrasons du secteur cardiaque 12S-D pour un patient <2 kg).
    REMARQUE : Ce protocole décrit un cas utilisant une sonde 12S-D.
  4. Ajustez la profondeur et la luminosité des images.
  5. Cliquez sur le magasin d’images après chaque étape décrite ci-dessous pour enregistrer les images.
    REMARQUE : Un minimum de 3 cycles cardiaques doit être obtenu.

4. Acquisition d’images

  1. Vues apicales
    1. Commencez par la vue apicale à quatre chambres. Placez la sonde sur l’apex avec le marqueur de position (encoche) incliné vers l’épaule gauche (voir le fichier supplémentaire 1). Cliquez sur 2D pour démarrer la première image. Cliquez sur le bouton haut/bas de l’écran tactile interactif pour orienter l’apex du cœur en bas de l’écran.
      REMARQUE : Chez les nourrissons atteints d’une maladie pulmonaire chronique évolutive, cette vue est parfois obtenue plus latéralement et, dans certains cas, plus médialement. Il peut être nécessaire d’élargir la largeur du secteur pour permettre une visualisation complète des parois ventriculaires bilatérales en tournant le bouton de réinitialisation de la largeur dans le sens des aiguilles d’une montre.
    2. L’image acquise montre les quatre cavités du cœur. Une fois la vue optimale obtenue, ajustez le gain, la profondeur et les niveaux de gris pour optimiser la qualité de l’image. Ajustez la profondeur en tournant le bouton de profondeur de la console pour atteindre une profondeur de 3,5 cm afin de compléter la visualisation des oreillettes et des ventricules. Cliquez sur le magasin d’images pour enregistrer l’image 2D.
    3. Cliquez sur couleur dans la console. Placez la boîte de couleur sur la valve tricuspide à l’aide de la boule de commande. Réglez la réinitialisation de la vélocité sur une échelle de couleurs de 70-80 cm/s.
      REMARQUE : Le jet de régurgitation bleu à travers la valve tricuspide pendant la systole est la preuve d’une régurgitation tricuspide.
    4. Cliquez sur le curseur, puis utilisez la boule de commande pour placer l’échantillon de porte sur la vanne tricuspide. Cliquez sur le bouton CW pour obtenir la vitesse maximale de régurgitation tricuspide. Cliquez sur figer > magasin d’images.
    5. Cliquez sur 2D pour réinitialiser l’écran. Cliquez sur les boutons couleur > simultanés pour activer le Doppler couleur. Utilisez la boule de commande pour placer la boîte de couleur sur les veines pulmonaires.
    6. Ajustez la vitesse et diminuez le Doppler couleur à 50-60 cm/s. Cliquez sur le curseur, placez la porte d’échantillonnage sur la veine pulmonaire et cliquez sur PW pour obtenir l’onde pulsée. Pour enregistrer, cliquez sur figer > magasin d’images.
      NOTE : Un tracé de la vitesse du flux veineux pulmonaire enregistré par échocardiographie Doppler est souvent décrit en trois composantes, qui sont la composante systolique (S), suivie de la composante diastolique (D), et il peut y avoir une inversion du flux pendant la contraction auriculaire (A) dans certains cas.
    7. Cliquez sur 2D pour réinitialiser l’image. Cliquez sur le curseur et placez la vanne d’échantillonnage aux extrémités des valves mitrales ouvertes. Cliquez sur PW pour obtenir la valve mitrale E/A. Cliquez sur figer > magasin d’images.
    8. Cliquez sur 2D pour réinitialiser l’écran, puis cliquez sur > couleur simultanément pour activer le Doppler couleur. Augmentez la boîte de couleur pour couvrir juste au-dessus de la valve mitrale jusqu’à l’apex. Effectuez les réglages comme à l’étape 4.1.3. Cliquez sur magasin d’images.
    9. Tournez la sonde dans le sens des aiguilles d’une montre pour ouvrir et visualiser la voie d’éjection ventriculaire gauche. Cliquez sur le curseur et placez la porte d’échantillonnage à la jonction d’entrée et de sortie mitrale, puis cliquez sur PW pour obtenir l’onde pulsée. Cliquez sur figer > magasin d’images pour enregistrer l’image.
    10. Cliquez sur 2D pour réinitialiser l’image avec une voie d’éjection ventriculaire gauche (LVOT) ouverte. Placez l’orcluse d’échantillonnage au niveau de la valve aortique et répétez l’étape 4.1.9 pour la capture d’image.
      REMARQUE : Lors de la mesure du temps de relaxation isovolumétrique (IVRT), il est optimal de diminuer la vitesse de balayage (25-50 mm/s) de manière à ce que l’intervalle entre la fin de la systole et le début de la diastole soit visible.
    11. Pour vous concentrer sur le LVOT, tournez le bouton de largeur pour réduire la largeur du secteur, placez la vanne d’échantillonnage sur la valve aortique au niveau des points de charnière et répétez l’étape 4.1.9.
      REMARQUE : Il peut être nécessaire de tourner dans le sens des aiguilles d’une montre et/ou de se déplacer vers la hanche gauche pour aligner de manière optimale le LVOT ; il est essentiel pour une mesure précise du débit ventriculaire gauche que la ligne d’insonation soit parallèle au LVOT. Le traçage de l’enveloppe est nécessaire pour le calcul de l’intégrale vitesse-temps (VTI).
  2. Imagerie Doppler tissulaire à partir de la vue apicale à quatre chambres
    1. Cliquez sur 2D pour réinitialiser l’image. Cliquez sur magasin d’images pour enregistrer l’image 2D.
    2. Cliquez sur le bouton TVI de la console pour activer l’imagerie Doppler tissulaire. Cliquez sur le magasin d’images pour enregistrer l’apex de l’image dans la base.
    3. Tournez le bouton de largeur pour réduire la largeur du secteur afin d’interroger le septum avec une fréquence d’images cible de >200 images/s (fps). Placer l’orifice d’échantillonnage sous l’anneau de la valve mitrale dans la paroi du septum et répéter l’étape 4.1.9.
      REMARQUE : Cela fournit une courbe de vitesse tissulaire à partir de l’anneau valvulaire avec une vitesse positive en systole et une vitesse négative en diastole. La vitesse maximale dans la systole est S', la diastole précoce est E' et la diastole tardive pendant la contraction auriculaire est A'. Pour toutes les vitesses myocardiques d’imagerie Doppler tissulaire (TDI), assurez-vous d’aligner le curseur avec la paroi ventriculaire de manière à ce que la vitesse mesurée soit le mouvement de l’apex ventriculaire à la base des ventricules.
    4. Cliquez sur 2D sur l’écran tactile interactif, cliquez sur Inclinaison pour déplacer le secteur afin de faire la mise au point sur la paroi latérale du ventricule gauche et de maintenir la fréquence d’images à >200 ips. Placez la vanne d’échantillonnage juste en dessous de l’anneau de la valve mitrale dans la paroi et répétez l’étape 4.1.9.
    5. Déplacez le secteur pour vous concentrer sur la paroi latérale du camping-car. Cliquez sur 2D sur l’écran tactile interactif. Cliquez sur Inclinaison, placez l’échantillon de porte dans la paroi latérale du camping-car et répétez l’étape 4.1.9.
    6. Toujours en mode Doppler tissulaire, cliquez sur le curseur et utilisez la boule de commande pour placer la ligne d’insonation au niveau de l’anneau de la valve tricuspide, perpendiculairement au point de charnière de la paroi libre de la valve tricuspide. Cliquez sur le bouton M-mode de la console pour l’excursion systolique du plan annulaire tricuspide (TAPSE) et répétez l’étape 4.1.9. Ceci est mesuré avec ou sans carte TDI.
    7. Cliquez sur 2D sur la console pour réinitialiser l’image. Passez à la vue apicale à deux chambres en tournant la sonde dans le sens inverse des aiguilles d’une montre (environ 1 heure) et cliquez sur le magasin d’images pour les images 2D. Cliquez sur TVI > magasin d’images pour obtenir des images TDI.
    8. Pour une vue VG apicale à trois chambres, tournez la sonde dans le sens inverse des aiguilles d’une montre (environ 11 heures) et cliquez sur magasin d’images. Cliquez sur le bouton TVI > magasin d’images. Répétez l’étape 4.1.9.
    9. Tournez le bouton de largeur , rétrécissez le secteur à la paroi antérieure et répétez l’étape 4.1.9.
  3. Vue apicale du camping-car à trois chambres
    REMARQUE : La vue apicale du VD à trois chambres est obtenue en plaçant la sonde sur le bord sternal gauche dans le quatrième espace intercostal avec l’encoche pointant vers l’aisselle gauche. Un mouvement le long du bord sternal peut être nécessaire pour ajuster l’image afin de montrer les voies d’entrée et de sortie du VR.
    1. Cliquez sur le bouton 2D pour réinitialiser l’image, tournez le bouton de largeur pour une visualisation complète du mur latéral du camping-car, cliquez sur le magasin d’images pour enregistrer l’image, cliquez sur la couleur. Utilisez la boule de commande pour placer la boîte de couleur sur la valve tricuspide. Placer la vanne d’échantillonnage sur la valve tricuspide où le jet bleu est observé et répéter l’étape 4.1.4.
    2. Utilisez la boule de commande pour déplacer la boîte de couleur sur l’artère pulmonaire. Cliquez sur le curseur et placez la vanne d’échantillonnage sur la valve pulmonaire. Cliquez sur PW et CW pour obtenir le Doppler pulsé et continu de l’écoulement ventriculaire droit. Cliquez sur figer > magasin d’images.
  4. Vue parasternale grand axe
    REMARQUE : Pour obtenir une vue parasternale optimale sur le grand axe, placez la sonde directement vers le bas sur le troisième ou le quatrième espace intercostal juste à gauche du sternum avec l’encoche pointant vers l’épaule droite. Assurez-vous que la sonde est tournée dans le sens inverse des aiguilles d’une montre ou dans le sens des aiguilles d’une montre pour obtenir toute la longueur du ventricule gauche, de la valve mitrale, de la valve aortique et du ventricule droit.
    1. Cliquez sur 2D et sur l’onglet haut/bas de la commande interactive pour orienter le ventricule droit en haut de l’écran. Cliquez sur le curseur de > magasin d’images. Placer la ligne d’insonation à travers le ventricule gauche à l’extrémité des feuillets de la valve mitrale, en veillant à ce que la ligne soit perpendiculaire au septum interventriculaire et que le ventricule gauche ne soit pas raccourci. Cliquez sur Mode M > figer > magasin d’images.
      REMARQUE : Le tracé en mode M montre l’ouverture et la fermeture biphasiques de la valve mitrale, ainsi que les dimensions du septum interventriculaire, de la cavité ventriculaire gauche et des parois postérieures des ventricules droit et gauche dans la systole et la diastole. Cette image est utilisée pour calculer la fraction d’éjection et le raccourcissement fractionnaire29.
    2. Cliquez sur 2D pour réinitialiser l’image. Tournez le bouton de largeur et concentrez-vous sur la valve aortique. Tournez le bouton de profondeur pour régler la profondeur (2,5-3 cm) ou tournez le bouton de zoom de la console pour voir l’anneau aortique. Assurez-vous que les deux folioles sont visualisées de manière à ce que le diamètre soit mesurable.
    3. Cliquez sur le curseur et placez la ligne d’insonation à travers l’anneau de la valve aortique et l’oreillette gauche pour l’oreillette gauche et les dimensions de l’aorte (aux points de charnière). Cliquez sur Mode M > figer > magasin d’images.
    4. Cliquez sur 2D et inclinez la sonde vers l’épaule gauche pour vous concentrer sur l’artère pulmonaire. Cliquez sur la couleur > simultanément pour obtenir une image de la voie d’éjection ventriculaire droite.
    5. Placer l’obturateur sur la valve pulmonaire au point de charnière et répéter l’étape 4.1.9. Placez la vanne d’échantillonnage sur la vanne tricuspide et répétez l’étape 4.1.4.
      REMARQUE : Il peut être nécessaire de se déplacer légèrement vers l’épaule gauche pour allonger la cavité ventriculaire droite. Comme pour les autres vues du ventricule droit, s’il y a régurgitation tricuspide, obtenir un Doppler à ondes continues pour calculer la TR.
  5. Vue parasternale à axe court
    REMARQUE : Obtenez la vue parasternale dans le petit axe en plaçant la sonde en position sagittale dans le troisième ou le quatrième espace intercostal juste à gauche du sternum, l’encoche pointant vers l’épaule gauche et les trois valves s’ouvrant (aortique, pulmonaire et tricuspide). Obtenez une image 2D de l’entrée et de la sortie ventriculaires droites.
    1. Activez le Doppler couleur comme à l’étape 4.1.5. Effectuez les réglages de l’étape 4.1.3. Placer la vanne d’échantillonnage sur la valve tricuspide où le jet bleu est observé et répéter l’étape 4.1.4. Placer l’obturateur sur la valve pulmonaire aux points de charnière et répéter l’étape 4.1.9.
    2. Cliquez sur figer pour dégeler l’image. Cliquez sur le curseur et placez la ligne d’insonation sur tout jet régurgitant (coloration rouge) sur la valve pulmonaire. Cliquez sur CW et répétez l’étape 4.1.9.
    3. Cliquez sur 2D pour réinitialiser l’image. Continuez à incliner la sonde vers le flanc gauche jusqu’à ce que l’apparence de la valve mitrale en forme de bouche de poisson soit visualisée. Placer la ligne d’insonation à travers la valve mitrale au niveau des feuillets de la valve mitrale et répéter l’étape 4.4.3. Cette vue est également utilisée pour calculer la fraction d’éjection et le raccourcissement fractionnel.
    4. Cliquez sur 2D sur la console et réinitialisez l’image. Continuez le balayage 2D (25-50 mm/s) vers le flanc gauche à l’apex du ventricule gauche ; obtenir des images 2D au niveau des muscles papillaires (utilisés pour calculer l’indice d’excentricité) et de l’apex. Cliquez sur figer > magasin d’images.
  6. Vue parasternale haute
    REMARQUE : Avec la tête du nourrisson tournée vers l’épaule gauche, placez la sonde le long du bord supérieur droit du sternum avec une légère rotation dans le sens des aiguilles d’une montre à partir du plan sagittal et avec le marqueur pointant vers la tête.
    1. Activez le Doppler couleur comme à l’étape 4.1.5. Effectuez les réglages de l’étape 4.1.3. Cliquez sur le magasin d’images pour acquérir simultanément des images 2D et en couleur tout en vous assurant que les trois branches proximales de l’aorte sont visibles.
    2. Placez la vanne d’échantillonnage au niveau de l’arc aortique préductal, en veillant à ce que la ligne d’insonation soit parallèle à l’écoulement, puis à l’arc postductal sous le niveau du canal, en veillant à ce que la ligne d’insonation soit parallèle à l’écoulement, et répétez l’étape 4.1.9.
    3. Pour obtenir la vue canalaire avec un balayage de couleur du PDA, cliquez deux fois sur le bouton Figer . Déplacez la sonde dans un mouvement d’inclinaison de l’arc aortique vers l’artère pulmonaire en inclinant la sonde vers le flanc droit. Cliquez sur Figer > sélectionnez tout > magasin d’images.
    4. En présence d’une persistance du canal artériel (PCA), cliquez sur le curseur, placez le volume de l’échantillon au point le plus étroit de la PCA et répétez l’étape 4.1.9.
  7. Vue de l’artère pulmonaire de la branche
    REMARQUE : Cette vue est obtenue en plaçant la sonde le long des 2/3 supérieurs à gauche du sternum à une position 3 heures. Le marqueur de la sonde est dirigé vers la gauche du patient. Il peut être nécessaire de se déplacer vers la tête pour naviguer dans de mauvaises fenêtres acoustiques, en particulier pour les patients présentant une surdistension pulmonaire apicale, comme avec une ventilation chronique.
    1. Inclinez la sonde vers la tête du patient pour révéler les artères pulmonaires de la branche avec le même réglage de l’écran que la vue de l’arc aortique. Placez le volume de l’échantillon dans l’artère pulmonaire droite (APR), en vous assurant que la ligne d’insonation est parallèle au flux, et répétez l’étape 4.1.9. Si la vitesse systolique maximale est de >1,5 m/s, répéter 4.1.4.
      REMARQUE : Ceci est effectué pour évaluer la sténose pulmonaire périphérique (PPS).
    2. Répétez les mêmes étapes sur l’artère pulmonaire gauche (APL).
  8. Vue de la veine pulmonaire : vue du crabe
    NOTE : Cette vue est obtenue en plaçant la sonde dans l’encoche suprasternale, perpendiculaire au plan sagittal. Avec le marqueur pointant vers la gauche du patient, inclinez la sonde vers la tête du patient pour révéler les veines pulmonaires.
    1. Tournez le bouton de largeur dans le sens des aiguilles d’une montre pour augmenter la largeur du secteur, puis, tournez le bouton de vitesse dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour régler le gain Doppler couleur à 30-50 cm/s, cliquez sur magasin d’images pour obtenir l’image. Interrogez chaque veine pulmonaire avec un Doppler à flux de couleur, placez la porte d’échantillonnage sur la veine pulmonaire et répétez l’étape 4.1.9. Répétez cette étape jusqu’à ce que toutes les veines pulmonaires soient interrogées.
  9. Vue sous-costale
    REMARQUE : La vue sous-costale est obtenue en plaçant la sonde dans la région de l’épigastre de l’abdomen. Avec le marqueur de sonde pointant vers la gauche du nourrisson, inclinez la sonde vers l’abdomen du patient. Une fois la visualisation de l’oreillette droite et de l’oreillette gauche obtenue, assurez-vous qu’au moins 1/3 de l’image est du foie pour l’optimisation de cette vue.
    1. Cliquez sur 2D > haut/bas sur l’écran interactif. Assurez-vous que l’oreillette droite est orientée dans la partie inférieure de l’écran. Tournez le bouton de largeur . Cliquez sur la couleur > simultanée. Tournez le bouton de vélocité pour régler le gain de couleur à 40-50 cm/s. Si le foramen ovale est perméable, placer la porte d’échantillonnage sur le défaut et répéter l’étape 4.1.9.
    2. Pour visualiser la veine cave supérieure (SVC), tournez la sonde dans le sens des aiguilles d’une montre. Cliquez sur le curseur et placez le volume d’échantillon à environ 1 cm dans le SVC, en veillant à ce que la ligne d’insonation soit parallèle au flux. Cliquez sur figer > magasin d’images.
    3. Cliquez vers le haut/bas sur l’écran interactif pour réorienter l’écran afin que le cœur soit positionné sur le côté droit de l’écran. Positionnez la sonde dans le plan sagittal avec l’encoche pointant vers la tête du patient. Inclinez la sonde vers la gauche du patient pour visualiser la VCI et la veine hépatique. Placez la vanne d’échantillonnage au niveau de la veine hépatique et répétez l’étape 4.1.9.
    4. Pour visualiser la position d’un cathéter veineux ombilical (UVC) ou d’un cathéter central inséré par voie périphérique (CCIP) des membres inférieurs, faites glisser la sonde vers le milieu du thorax jusqu’à ce que le cathéter soit visualisé dans le secteur de l’image. Un balayage de droite ou de gauche ou une rotation dans le sens inverse des aiguilles d’une montre est nécessaire pour voir le parcours du cathéter. Cliquez sur le magasin d’images pour obtenir l’image une fois que la vue appropriée du cathéter central a été visualisée.
    5. Transition vers la vue sagittale de l’aorte abdominale en faisant glisser la sonde vers l’ombilic dans la zone sous-xiphoïde avec l’encoche pointant vers la tête. Réglez le gain de couleur à 70-80 cm/s. Placez la porte d’échantillonnage sur l’artère cœliaque et répétez l’étape 4.1.9. Répétez les mêmes étapes pour l’artère mésentérique supérieure (AMS).

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Résultats

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Les résultats représentatifs suivants décrivent l’évaluation d’une persistance hémodynamiquement significative du canal artériel (hsPDA) comme exemple d’utilisation de TnECHO en milieu clinique. Comme mentionné précédemment, une évaluation complète avec plusieurs mesures est effectuée pour évaluer la signification hémodynamique. Le score PDA de l’Iowa (tableau 3) est l’un des systèmes de notation adoptés en usage clinique car il aide à quantifier les conséquences de la charge volumique et de l’hypoperfus...

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Discussion

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Les soins guidés par TnECHO ont été adoptés dans de nombreuses unités de soins intensifs néonatals en complément de l’évaluation clinique de l’instabilité hémodynamique chez les nourrissons par les néonatologistes4. Des programmes de formation accrédités ont été élaborés conformément à l’ASE3 de 2011 en mettant l’accent sur une approche de la formation basée sur les compétences. La vulnérabilité unique du système cardiovasculaire immature et la complexité de l’adaptation ca...

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Déclarations de divulgation

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Les auteurs n’ont rien à divulguer et aucun conflit d’intérêts.

Remerciements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Le contenu relève de la seule responsabilité des auteurs et ne représente pas nécessairement les opinions officielles des National Institutes of Health. M.M. est soutenu par le National Institute on Minority Health and Health Disparities des National Institutes of Health sous le numéro de prix R25MD011564.

Les ressources pour les figures, les valeurs de référence et les recommandations d’entraînement ont été adaptées de Ruoss et al.30, du manuel d’enseignement TnECHO47, du Centre de recherche en hémodynamique néonatale (NHRC)48 et de l’application d’échocardiographie néonatale ciblée49.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
DICOM VIEWER EPGEHealthcareH45581CCDICOM Viewer sur médiaCette option offre la possibilité d’exporter des images DICOM, y compris une visionneuse DICOM, vers un support de stockage (USB, DVD), pour un accès facile aux images des patients sur des ordinateurs hors ligne.
2D StrainGEHealthcareH45561WFoutil de mesure EF 2D automatisé basé sur l’algorithme de suivi 2D-Speckle.
Logiciel EchoPAC* uniquement v203GEHealthcareH8018PF
EchoPAC* Advanced Bundle PackageGEHealthcareH8018PGAdvanced QScan fournit des applications d’imagerie paramétrique dédiées pour l’affichage quantitatif de la déformation régionale des parois.
Câble de soins ECG multi-liens à 3 dérivations néonatal DIN, AHA (3,6 m/12 pieds)GEHealthcareH45571RDCâble de soins ECG multi-liens à 3 dérivations DIN néonatal, AHA (3,6 m/12 pieds) Utilisé avec des sondes néonatales H45571RJ
TravailH45591AG  ;Le travail myocardique ajuste les résultats de l’AFI (foulure) à l’aide des pressions artérielles systolique et diastolique mesurées immédiatement avant l’écho. L’utilisation de la fonction de travail myocardique permet d’obtenir une courbe de déformation/pression moins dépendante de la charge et un indice d’efficacité de travail
12S-D Sonde multiélémentGEHealthcareH45021RT
6S-D Sonde multiélémentGEHealthcareH45021RR
Gel à ultrasons stérileParker labsPM-010-0002Dsoluble dans l’eau stérile gel de transmission d’échographie en sachet unique
Gel à ultrasons Gel à ultrasons réchauffeurParker LabsSKU 83-20chauffe-gel à ultrasons pour emballage de gel unique.
USB sans filH45591HSAdaptateur USB externe sans fil de type G avec câble d’extension et matériel pour le montage sur le panneau arrière.
Ensemble console Vivid* E90 v203GEHealthcareH8018EBVivid E90 avec moniteur OLED v203 Console
du myocarde soluble Adaptateur

Références

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