Thyroïdectomie totale robotisée transorale et curage ganglionnaire régional central bilatéral pour le carcinome papillaire de la thyroïde

Les chirurgiens thyroïdiens utilisent différentes approches chirurgicales (approche axillaire bilatérale^du sein 1 [Figure 1], approche axillaire 2 [Figure²], approche rétro-auriculaire 3 [Figure ³], etc.) pour dissimuler les incisions chirurgicales et réaliser une chirurgie thyroïdienne sans cicatrice dans le cou. Cependant, aucune de ces technologies ne peut éviter complètement les cicatrices à la surface de la peau du patient. Dans toutes les méthodes, seule l’approche du vestibule buccal (figure 4) permet d’obtenir la distance la plus courte de séparation des lambeaux, ne laissant aucune cicatrice sur toute la surface du corps ^4,5,6. Au cours des dernières années, la chirurgie endoscopique de la bouche naturelle (NOTES)⁷a été introduite dans la chirurgie orale de la thyroïde.

La chirurgie de la thyroïde réalisée par cette méthode peut être réalisée à l’aide d’un endoscope ou d’un système chirurgical robotisé. Par rapport au système de chirurgie endoscopique pour la chirurgie thyroïdienne, ce système robotique dispose d’un champ de vision tridimensionnel haute définition élargi et d’un poignet mécanique rotatif capable d’un mouvement intuitif, ce qui rend les chirurgiens plus flexibles pour effectuer des chirurgies satisfaisantes ^8,9. Les avantages de cette technologie innovante comprennent une dissection et des canaux mini-invasifs pour les deux glandes thyroïdes^10,11,12. Cependant, la thyroïdectomie buccale nécessite souvent une incision assistée par l’axillaire pour terminer la chirurgie. Pour obtenir l’effet cosmétique ultime, notre équipe chirurgicale étudie la faisabilité d’une thyroïdectomie orale robotisée à trois orifices sans incision axillaire pour le traitement du cancer papillaire précoce de la thyroïde.

Cet article présente l’application d’un système chirurgical robotique pour réaliser une thyroïdectomie buccale et un curage ganglionnaire central bilatéral. De plus, la faisabilité et l’innocuité de cette approche ont été démontrées par la réalisation réussie d’une thyroïdectomie robotisée à trois orifices sans incision axillaire ni curage ganglionnaire régional central.

Cette étude suit les lignes directrices du Comité d’éthique de la recherche humaine de l’Université médicale de l’armée. Tous les patients mentionnés dans l’étude ont signé des formulaires de consentement éclairé.

1. Préparation préopératoire

1. Après une intubation nasotrachéale réussie, placez le patient en décubitus dorsal avec la tête et le cou en hyperextension.
2. Laissez les yeux se fermer naturellement. Appliquez une pommade oculaire et couvrez la zone allant du haut de l’arcade sourcilière aux flancs nasaux avec un cache-œil ou un timbre chirurgical approprié pour empêcher le désinfectant, le sang et d’autres fluides de s’écouler dans les yeux.
3. Remplissez les deux conduits auditifs externes avec des boules de coton pour empêcher le désinfectant et le sang de pénétrer dans les conduits auditifs et couvrez le visage avec un coton plié en deux de peur que le visage ne soit écrasé par l’intubation trachéale.
4. Couvrez la surface du coton avec un bonnet chirurgical non tissé jusqu’aux narines. Appliquez le laminage chirurgical à l’extérieur, jusqu’au niveau de la lèvre supérieure, tout en laissant la zone au pied de la ligne horizontale des coins de la bouche découverte, les côtés latéraux du laminage atteignant le bord des favoris tandis que sa face supérieure affleure la racine des cheveux.
5. Utilisez un système chirurgical robotisé. Placez le patient en décubitus dorsal. Administrer l’anesthésie générale par intubation nasotrachéale selon les recommandations de l’anesthésiste.

2. Intervention chirurgicale

1. Injecter de la lidocaïne (10 ml) + de la ropivacaïne (10 ml) + du chlorhydrate d’adrénaline (10 gouttes) sous la muqueuse buccale.
2. Faites une incision d’environ 8 mm au-dessus du ligament de la lèvre inférieure. Assurez-vous que les incisions des deux côtés mesurent environ 8 mm de long, entre les dents pointues et la première molaire (Figure 5).
3. Maintenir la pression du gaz CO₂ à 6 mmHg et le débit de gaz dans la plage de 20 mL/min.
4. Ancrez le bras du robot.
5. Placez le coagulateur bipolaire Maryland dans le trocart gauche et le scalpel à ultrasons dans le trocart droit, complétant la libération du volet.
   1. À l’aide d’un scalpel à ultrasons, séparez le lambeau vers le bas jusqu’à la clavicule et bilatéralement jusqu’au bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
   2. Utiliser des ciseaux courbés unipolaires pour séparer la ligne cervicale blanche et une partie du muscle en bandes afin d’exposer une partie de la glande thyroïde (figure 6) et utiliser une seringue de 25 g pour injecter environ 0,1 mL de suspension de nanoparticules de carbone injectée du cou au parenchyme thyroïdien sous observation chirurgicale afin de compléter une image négative illustrant la glande parathyroïde (figure 7).
   3. Utilisez un couteau à ultrasons pour libérer le muscle strié et utilisez des sutures résorbables 4-0 pour suspendre les sutures musculaires striées, facilitant ainsi la visualisation chirurgicale.
   4. Injecter 1 mL de vert d’indocyanine à 2,5 mg/mL par voie intraveineuse pour une meilleure visualisation et protection des glandes parathyroïdes. Passez en mode d’imagerie par fluorescence automatique pour une visualisation claire des glandes parathyroïdes fluorescentes et une comparaison avec les ganglions lymphatiques non fluorescents.
   5. Utilisez un couteau à ultrasons pour déconnecter les vaisseaux sanguins au pôle supérieur de la glande thyroïde tout en recherchant et en protégeant la glande parathyroïde au pôle supérieur (Figure 8). Utilisez des pinces bipolaires incurvées pour effectuer l’opération délicate de conservation in situ de la parathyroïde (Figure 9).
   6. Révéler l’entrée laryngée du nerf laryngé récurrent (Figure 10). Habituellement, le nerf laryngé récurrent peut être trouvé plus rapidement dans la zone triangulaire formée par la glande parathyroïde médiale, la glande thyroïde et les muscles laryngés. Cette zone est riche en approvisionnement en sang. Traitez rapidement les saignements et les exsudats au niveau du larynx d’entrée pour assurer une opération à champ de vision droit et réduire la difficulté de la chirurgie robotique de la thyroïde.
   7. Utiliser le dispositif d’évacuation des fumées (dispositif d’aspiration mastoïdien¹² ; Graphique 11) pour éliminer l’exsudat et le sang lors de la résection de masse, en maintenant la propreté du cristallin et la définition de l’image de la zone chirurgicale locale, en assurant une exposition précise et une protection du nerf laryngé récurrent pendant la chirurgie. Ensuite, effectuez le curage central unilatéral prophylactique du cou.
   8. Effectuer une hémithyroïdectomie controlatérale avec curage prophylactique ipsilatéral du ganglion lymphatique central de la même manière.
6. Placez tous les mouchoirs excisés dans un sac à échantillons et retirez-les. Rincez la plaie avec du sérum physiologique.
7. Placez un tube de drainage à pression négative dans le lit thyroïdien à travers le trou de ponction cervicale. Utilisez des sutures barbelées résorbables 4-0 pour suturer en continu les muscles de la sangle. Utilisez des fils résorbables pour la suture des incisions buccales.

La durée moyenne de l’opération était de ~253 min (temps minimum : 205 min, temps maximum : 300 min), avec une perte de sang moyenne de ~20 mL (perte de sang minimale : 10 mL, perte de sang maximale : 50 mL). Le drain a été retiré jusqu’à ce que le drainage tombe à moins de 30 ml / jour, et les patients ont reçu leur congé 2 à 3 jours après l’opération. La figure 12 montre les images de suivi des 4 patients 1 mois après la chirurgie. Les images montrent qu’il n’y a pas de cicatrices chirurgicales sur le corps des patients. Les données cliniques de 4 patients sont présentées dans le tableau 1.

Figure 1 : Approche axillo-mammaire bilatérale. (A) Image peropératoire (B) Image postopératoire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Approche transaxillaire. Image postopératoire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Approche rétro-auriculaire. (A) Image peropératoire. (B) Image postopératoire Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Schéma de principe de la hiérarchie de l’approche vestibulaire buccale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Mise en place des trocarts. Trois trocarts de 8 mm sont placés dans la position du vestibule buccal. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 6 : Exposition du lobe gauche de la glande thyroïde. Séparez les muscles pour exposer le lobe gauche de la glande thyroïde. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 7 : Injection de nanoparticules de carbone. Injection d’une suspension de nanoparticules de carbone dans le lobe droit de la glande thyroïde pour compléter une image négative illustrant la glande parathyroïde. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 8 : Dissection du lobe droit de la glande thyroïde. Disséquer le pôle supérieur du lobe de la glande thyroïde droite à l’aide d’un couteau à ultrasons. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 9 : Glande parathyroïde préservée. Une glande parathyroïde préservée vue in situ (le côté gauche est une vue en mode fluorescence, avec une interférence importante des tissus environnants et un faible contraste) pendant l’intervention chirurgicale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 10 : Prélèvement de tissus. Séparer et couper le tissu à l’extérieur du nerf laryngé récurrent gauche à l’aide d’un scalpel à ultrasons. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 11 : Dispositif d’évacuation des fumées. Le dispositif d’évacuation des fumées (aspirateur mastoïdien) utilisé pour éliminer l’exsudat et le sang pendant la chirurgie. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 12 : Photos de suivi des 4 patients ne montrant aucune cicatrice à la surface du corps. (A) Apparence du cou du patient 1 à 1 mois après la chirurgie. (B) Incision vestibulaire buccale du patient 1 1 mois après la chirurgie. (C) L’apparence du cou du patient 2 1 mois après la chirurgie. (D) Incision vestibulaire buccale du patient 2 1 mois après la chirurgie. (E) L’apparence du cou du patient 3 à 1 mois après la chirurgie. (F) Incision vestibulaire buccale du patient 4 à 1 mois après la chirurgie. (G) L’apparence du cou du patient 4 1 mois après la chirurgie. (H) Incision vestibulaire buccale du patient 4 1 mois après la chirurgie. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Données cliniques de 4 patients. Les détails cliniques des 4 patients opérés sont listés dans le tableau. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts.