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Article de méthode

Fermeture chirurgicale de l’abdomen équin, prévention et gestion des complications incisionnelles

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DOI :

10.3791/65546

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10 mai 2024

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1Equine Surgery, Veterinary Teaching Hospital, Liège University, 2Equine Reproduction, Veterinary Teaching Hospital, Liège University, 3Anesthesia, Veterinary Teaching Hospital, Liège University

Dans cet article

Résumé

Cet article décrit une méthode de fermeture de la paroi abdominale à l’aide de sutures de tension et d’apposition chez les chevaux subissant une laparotomie ventrale de la ligne médiane. Il décrit également des méthodes de prévention et de prise en charge des complications incisionnelles postopératoires, telles que le bandage, la thérapie par pression négative et, en cas de rupture de la plaie, l’application de sutures de rétention.

Résumé

Bien que rarement mortelles, les complications de l’incision de laparotomie ventrale médiane chez les patients équins augmentent le coût et la durée de l’hospitalisation et peuvent compromettre le retour à la fonction sportive. Par conséquent, de nombreuses techniques ont été développées pour réduire leur occurrence et accélérer leur résolution lorsqu’elles se produisent. Notre technique de fermeture par incision par célitomie comprend l’utilisation de sutures de tension (matelas en U vertical) de polyglactine 910 sur la linea alba, qui est ensuite apposée par des sutures interrompues de polyglactine 910 ou une simple suture continue avec un arrêt à mi-chemin avant la fermeture de routine des couches superficielles. L’incision de la céliotomie est protégée par un bandage élastique pendant la période postopératoire immédiate. Cette technique a été associée à des résultats favorables : 5,3 % d’infections incisionnelles confirmées après une céliotomie unique et 26,7 % après une céliotomie répétée. La complication incisionnelle globale (écoulement séreux/sanguin, hématome, infection, formation d’une hernie et rupture complète de la plaie) était de 9,5 % et 33,3 % après une laparotomie unique et répétée, respectivement. Dans les cas considérés comme plus sensibles à l’infection (rélaparotomie précoce ou incisions de laparotomie de plus de 30 cm), la thérapie par pression négative s’est avérée facile à appliquer sur des incisions fermées. Aucun effet néfaste n’a été observé. Cependant, le bénéfice prophylactique potentiel de ce traitement doit être confirmé dans un groupe plus important. Dans les plaies de laparotomie infectées nécessitant un drainage, l’utilisation d’une thérapie par pression négative semblait avoir un effet positif sur la formation de tissu de granulation. Cependant, il n’y avait pas de groupe témoin pour permettre une confirmation statistique. Enfin, un cas de rupture complète de l’incision de laparotomie a été géré par des sutures de rétention en acier inoxydable, l’application d’une thérapie par pression négative et une ceinture herniaire. Lors de la réévaluation 15 mois après l’opération, plusieurs petites hernies ont été détectées, mais le cheval avait retrouvé son niveau de performance sportive antérieur et n’avait présenté aucun épisode de coliques.

Introduction

La célitomie médiane ventrale est l’approche chirurgicale la plus fréquente de l’abdomen chez les chevaux souffrant de coliques aiguës1 ou nécessitant une césarienne2. L’incision ventrale créée peut être le site de plusieurs complications postopératoires, telles qu’un écoulement (séro)sanguin, une infection, la formation d’une hernie et une rupture complète de la plaie3. À l’exception du cas d’une rupture complète de la plaie, les complications de l’incision par laparotomie sont rarement mortelles, mais elles augmentent la durée et les coûts de l’hospitalisation et peuvent empêcher le retour à la fonction athlétique 4,5.

Parmi les complications incisionnelles, l’infection doit être considérée comme l’une des plus pertinentes sur le plan clinique, car sa prévalence varie de 2,7 % à 40 %6 et peut atteindre 68,4 % après une laparotomie répétée précoce7. De plus, l’infection incisionnelle est considérée comme un facteur de risque majeur pour la formation ultérieure d’une hernie8. Par conséquent, depuis plusieurs décennies, de nombreux efforts ont été déployés pour réduire l’apparition d’infections incisionnelles et accélérer leur résolution lorsqu’elles se produisent.

Plusieurs techniques de fermeture de l’abdomen équin ont été décrites5. Dans l’ensemble, la linea alba est le plus souvent fermée avec un motif continu simple, principalement en raison de sa répartition uniforme sur toute la ligne d’incision, de son application rapide et d’un résultat généralement bon 5,9. Cependant, la fermeture de la linea alba selon un schéma interrompu a également été associée à de bons résultats 3,10. Les tissus sous-cutanés et cutanés peuvent être fermés par plusieurs motifs et avec différents types de matériaux 4,5,11.

Dans de nombreux hôpitaux équins, des bandages abdominaux postopératoires sont maintenant couramment utilisés pour protéger et fournir un certain soutien à l’incision1. Plusieurs types de bandages ont été décrits, y compris les bandages élastiques et les ceintures herniaires produites dans le commerce12, mais les types réels de bandages et le moment de leur mise en place rapportés dans la littérature ne sont parfois pas clairs.

Malgré toutes les méthodes de prévention utilisées, une infection incisionnelle peut survenir. Dans ces cas, des agrafes ou des sutures doivent être retirées afin d’évacuer la matière purulente et de créer un drainage ventral pour les grandes poches sous-cutanées. Un nettoyage fréquent de la plaie et l’élimination des sécrétions sont indiqués pour permettre à la plaie de cicatriser par la deuxième intention. Les bandages abdominaux sont particulièrement encouragés dans les cas infectés pour soutenir et diminuer le risque de déhiscence ou d’étirement de la paroi abdominale affaiblie6.

Depuis plus de 25 ans, le traitement des plaies par pression négative (TPN) est utilisé pour le traitement des plaies ouvertes chez les patients humains13 et animaux14. Récemment, la thérapie par pression négative a été étudiée comme mesure prophylactique possible pour prévenir les complications par une application immédiate après la chirurgie dans des incisions chirurgicales à haut risque, propres et fermées et a montré des résultats encourageants15,16. Les propriétés rapportées du TPN sont la stabilisation de l’environnement de la plaie, la réduction de l’œdème de la plaie/de la charge bactérienne, l’amélioration de la perfusion tissulaire, ainsi que la granulation du tissu et la stimulation de l’angiogenèse13. La prise en charge de la déhiscence des plaies abdominales avec un traitement par pression négative a montré des résultats positifs chez les patients humains dont la cicatrisation est compromise17. Dans les rares cas de rupture aiguë ou retardée complète de l’incision chez les chevaux, la paroi abdominale doit être fermée avec des sutures de rétention en acier inoxydable interrompues de part en part, et l’incision cutanée doit être laissée à guérir par deuxième intention18. Des résultats encourageants en médecine humaine suggèrent que la thérapie par pression négative pourrait être utilisée dans le cadre de la prise en charge des cas de déhiscence chez les patients équins, ainsi que de toute plaie incisionnelle infectée, ce qui, à notre connaissance, n’a pas encore été rapporté.

L’objectif de cet article est de décrire notre technique de fermeture de l’abdomen équin avec un schéma interrompu en utilisant une combinaison de sutures de tension et d’apposition sur la linea alba et notre protocole postopératoire. Cela comprend le bandage abdominal et, dans certains cas, l’utilisation d’une thérapie par pression négative pour la prévention et le traitement des complications incisionnelles. Notre technique de prise en charge de la dégradation retardée de l’incision est également présentée.

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Protocole

Cette étude rétrospective est basée sur nos dossiers cliniques. Notre cabinet respecte pleinement les directives de soins aux animaux de notre institution, la Clinique Équine de l’Université de Liège. Les animaux inclus dans l’étude étaient des chevaux et des poneys (juments, mâles intacts et hongres) de différentes races (principalement des Warmbloods), d’âges variés (de 5 mois à 34 ans, avec un âge moyen d’environ 10 ans) et de poids variés (de 50 kg à 840 kg, avec un poids moyen d’environ 500 kg).

1. Technique chirurgicale (laparotomie médiane ventrale pour les coliques ou la césarienne)

  1. Préparation chirurgicale et incision
    1. Avant l’opération, administrer par voie intraveineuse (IV) de la pénicilline sodique (20 000 UI/kg), de la gentamicine (6,6 mg/kg ou 8,8 mg/kg) et de la flunixine méglumine (1,1 mg/kg) +/- énoxaparine sous-cutanée (150 mg/500 kg de poids corporel) au cheval.
    2. Après l’induction de l’anesthésie générale, placez le cheval en décubitus dorsal.
      REMARQUE : Confirmez une anesthésie correcte par la décubitus et la diminution du réflexe palpébral. Administrez une pommade oculaire en polymère pour prévenir la sécheresse de la cornée pendant l’anesthésie.
    3. Coupez les poils abdominaux et rasez-vous une bande de 10 cm de large centrée sur la linea alba. Chez les hommes, lavez le pénis et la gaine avec du savon à 3,75 % de povidone iodé ou du savon au digluconate de chlorhexidine à 4 % jusqu’à ce qu’ils soient visuellement propres. Ensuite, nettoyez grossièrement l’abdomen avec 3 cycles de savon à 3,75 % de povidone iodé ou de savon à la chlorhexidine à 4 % et rincez à l’eau du robinet.
    4. Placez une sonde urinaire. Pour les mâles, après avoir placé une pile de compresses de gaze de 4 pouces x 4 pouces, fermez le prépuce à l’aide de pinces à serviettes Backhaus.
    5. Préparez l’abdomen de manière aseptique avec un gommage de 5 minutes avec du savon à 3,75 % de povidone iodé ou à 4 % de chlorhexidine, et rincez après le dernier cycle avec de l’alcool isopropylique à 70 %. Enfin, vaporisez une solution de povidone iodée à 3 % dans de l’alcool isopropylique sur le site chirurgical, c’est-à-dire l’abdomen ventral, centré sur la linea alba.
    6. Drapez deux fois l’abdomen : placez un film adhésif iodophore sur le site chirurgical prévu et des champs à partir d’un emballage universel tout autour. Ensuite, couvrez-les d’un champ de laparotomie avec un film d’incise en son centre.
      REMARQUE : Pour la césarienne, placez des champs supplémentaires. Ceux-ci seront retirés une fois que le poulain aura été extrait et que l’utérus sera fermé.
    7. Effectuez la laparotomie ventrale médiane du crâne à l’ombilic, comme cela se fait régulièrement. Si les interventions chirurgicales l’exigent, étendre l’incision (initiale de 15 à 20 cm) vers le crâne et/ou la queue. Effectuer l’hémostase par l’application d’une pince hémostatique.
    8. Pendant la chirurgie, répéter l’administration intraveineuse de pénicilline sodique (20 000 UI/kg) toutes les 90 minutes.
  2. Fermeture de l’abdomen
    1. Changez de gants chirurgicaux. Disséquez le tissu sous-cutané sur une largeur de 1 à 2 cm le long de l’incision.
    2. Sutures de tension : Placez (mais ne serrez pas immédiatement) une série de sutures verticales en U du matelas (6 polyglactines métriques 910) espacées de 3 cm sur la couche musculaire.
      1. Pour ce faire, placez la boucle éloignée-éloignée à environ 1,5 cm de l’incision de la linea alba et la boucle proche à environ 0,5 cm de l’incision. Assurez-vous que la graisse rétropéritonéale et le péritoine sont exclus des sutures. Gardez chaque suture avec de longs brins et placez une pince hémostatique sur les deux brins de chaque suture.
      2. Lorsque toutes les sutures sont remplacées, maintenez-les sous tension à l’aide d’un assistant et nouez chacune d’elles séparément.
    3. Sutures par apposition pour obtenir une fermeture étanche de la ligne blanche : placez des sutures interrompues (généralement une combinaison de sutures croisées simples, croisées et/ou inversées ; 2 et/ou 6 polyglactines 910 métriques) entre les sutures verticales du matelas. A l’issue de cette étape, vérifiez l’étanchéité de la fermeture avec l’embout fermé d’un porte-aiguille : elle ne peut plus passer à travers l’incision.
      REMARQUE : Alternativement, la fermeture étanche de la linea alba peut être obtenue à l’aide d’un simple motif continu (6 polyglactin 910 métriques), interrompu 1 ou 2 fois (selon la longueur de l’incision) appliqué sur la linea alba sur les sutures verticales du matelas.
    4. Rincez l’incision avec 1 L de solution saline et retirez tous les caillots sanguins avec de la gaze.
      REMARQUE : La solution de rinçage peut contenir 20 ml de gentamicine à 10 %, selon la préférence du chirurgien.
    5. Fermez le tissu sous-cutané avec un motif continu simple (0 métrique polyglécaprone, aiguille coupante). Dans le cas d’incisions longues (c’est-à-dire une césarienne), interrompez le motif continu à mi-longueur.
    6. Appliquez des agrafes sur la peau tous les 5 mm.
    7. Appliquez un pansement en aérosol perméable à la vapeur d’eau sur l’incision. Ensuite, couvrez-le de gaze stérile. Couvrez l’abdomen ventral avec un champ adhésif non iodophore.
    8. Dès votre arrivée dans la stalle de récupération, hissez le cheval et placez un bandage abdominal sur le drapé adhésif. Pour ce faire, avec l’aide d’un assistant, placez un coton Gamgee sur l’incision et enroulez des bandes adhésives élastiques dessus et autour de l’abdomen. Enfin, appliquez du ruban adhésif sur l’élastique au niveau des parties crâniennes et caudales du bandage.
    9. Placez le cheval sur le sol en position couchée latérale et aidez à la récupération par contention chimique et l’utilisation de cordes pour la tête et la queue. Gardez le cheval sous surveillance constante jusqu’à ce qu’il soit debout et capable de marcher jusqu’à sa stalle de soins intensifs.

2. Protocole postopératoire de routine (si aucune complication ne survient)

  1. Prise en charge de l’incision chirurgicale
    1. Bandage abdominal standard
      1. Immédiatement après la récupération de l’anesthésie, déplacez le cheval dans une stalle de l’unité de soins intensifs et retirez tout le pansement (y compris le drapé adhésif). Inspectez le site chirurgical et évacuez toute accumulation de sang sous-cutané en appliquant une légère pression à l’aide de vos doigts sur l’incision.
      2. Appliquez un nouveau pansement abdominal : avec l’aide d’un assistant, placez un coton Gamgee recouvert d’une couche de pommade antiseptique (contenant de la sulfadiazine d’argent ou de la nitrofurantoïne) au contact de l’incision ventrale, et 2 cotons Gamgee enroulés de chaque côté de la colonne vertébrale dorsale (pour prévenir les escarres). Enroulez des bandes adhésives élastiques autour de l’abdomen. Enfin, appliquez du ruban adhésif sur l’élastique au niveau des parties crâniennes et caudales du bandage.
      3. Retirez la partie ventrale du pansement tous les 2-3 jours. Inspectez et palpez l’incision. En cas de doute sur la solidité de l’incision, effectuez une échographie. Ensuite, placez un nouveau coton Gamgee avec une pommade antiseptique sur l’incision et de nouvelles bandes élastiques autour de l’abdomen et sur la partie restante du bandage précédent.
      4. Le jour 10-11 postopératoire, retirez les agrafes cutanées après la préparation aseptique du site. Appliquez un dernier pansement pendant 3 à 5 jours. Ensuite, retirez entièrement ce pansement à l’aide d’un dissolvant d’adhésif liquide (afin de réduire l’irritation de la peau).
    2. Utilisation d’une thérapie par pression négative sur une incision fermée (alternative aux bandages standard)
      REMARQUE : Sélection de cas : Le traitement par pression négative est appliqué sur des incisions fermées qui sont considérées comme plus à risque de développer des complications, telles que les incisions de laparotomie longue (> 30 cm) pour la chirurgie des coliques ou la césarienne et les incisions des laparotomies répétées précoces (qui sont réalisées par l’incision initiale).
      1. Dès que le cheval est stable après s’être remis de l’anesthésie, déplacez-le dans une stalle de soins intensifs et attachez-le. Retirez tout le pansement (y compris le champ adhésif). Inspectez le site chirurgical et évacuez le sang accumulé par voie sous-cutanée par pression digitale sur l’incision. Appliquez une fine couche de gel antiseptique stérile (polyaminopropyl biguanide) sur l’incision.
      2. Appliquez le bandage à pression négative selon les recommandations du fabricant. Mesurez la longueur de l’incision à l’aide d’une règle en papier stérile (fournie dans le kit spécifique). Vaporisez l’abdomen ventral avec un spray adhésif pendant que l’incision chirurgicale est protégée par une gaze stérile. Ensuite, retirez la gaze et laissez la colle faire une pause pendant environ 2 min.
      3. Coupez le pansement en mousse spécifique du kit de 5 cm plus long que la longueur de l’incision chirurgicale. Retirez le film protecteur numéroté 1 du pansement en mousse. Découpez 2 petites bandes hydrocolloïdes (également fournies dans le kit) pour adapter la largeur du pansement et appliquez-les sur les extrémités crâniennes et caudales du pansement du côté qui sera en contact avec la peau.
        REMARQUE : Notez que les bords latéraux du pansement ont déjà ces bandes hydrocolloïdes.
      4. Appliquez le pansement à pression négative sur l’incision chirurgicale, avec le côté tissu blanc du pansement en contact avec la peau et la mousse violette à l’extérieur. Retirez les films de protection numérotés 2 du pansement en mousse.
      5. Retirez la couche protectrice centrale numérotée 1 sur le rideau adhésif pour exposer le côté adhésif. Appliquez le drap sur le pansement en mousse sur l’abdomen ventral du cheval. Pelez les couches protectrices latérales numérotées 1 et tapotez le drapé sur la peau pour former un joint. Retirez la couche de protection externe numérotée 2, et enfin, retirez les languettes de manipulation bleues perforées des extrémités du drapé.
      6. Appliquez et superposez légèrement plusieurs champs adhésifs sur l’abdomen ventral du cheval pour couvrir l’ensemble du pansement et entrez en contact avec la peau intacte environnante sur au moins 7 cm dans toutes les directions pour former un sceau. Répétez l’étape 2.1.2.5 pour chaque champ supplémentaire.
      7. Pincez les rideaux adhésifs face au centre de la mousse et créez un trou de 2 cm de diamètre avec des ciseaux ou une lame de scalpel en retirant le morceau de drapé. Retirez les couches protectrices numérotées 1 sur le tampon et appliquez-le avec l’ouverture du tampon dans le disque central directement sur le trou des rideaux. Couche protectrice de pelage numérotée 2. Tapotez le disque central pour l’adhérence et tirez la languette bleue externe.
        REMARQUE : Il est important de créer un trou (et non une fente) suffisamment grand pour éviter la présence des parties restantes du rideau adhésif pour être en contact avec l’ouverture du tampon. Sinon, le système sera obstrué.
      8. Suspendez l’appareil de thérapie par pression négative au-dessus du cheval et protégez les câbles électriques (également placés au-dessus du cheval) avec des gaines isolantes en mousse de polyéthylène. Insérez la cartouche dans la machine. Connectez le tube du tampon au tube du cartouche.
        REMARQUE : Les gaines isolantes en polyéthylène peuvent éventuellement être recouvertes de goudron pour éviter que le cheval ne les mâche.
      9. Allumez la machine. Réglez la pression négative à -125 mmHg, en mode continu. Vérifiez le bon fonctionnement de la thérapie par pression négative, qui est confirmé par l’aplatissement de la mousse face à la plaie, l’obtention de la pression négative souhaitée et l’absence d’alarme sonore.
        REMARQUE : Si une fuite est détectée, elle doit être identifiée et réparée avec des rideaux adhésifs supplémentaires jusqu’à la restauration sous vide. En cas d’obstruction du système, vérifiez toutes les connexions, et si le problème persiste, retirez les rideaux adhésifs et le tampon et remplacez-les par des neufs.
      10. Lorsque le système fonctionne correctement, appliquez un bandage abdominal, qui est similaire au bandage standard décrit à l’étape 2.1.1.2. à deux exceptions près : 1) il ne contient pas de pommade antiseptique sur le coton Gamgee ventral et 2) un supplément de coton Gamgee est appliqué sous le tube là où il est encore proche de l’abdomen du cheval, pour éviter les escarres. Gardez le cheval attaché tout le temps pendant la thérapie par pression négative.
      11. Retirez le bandage à pression négative après 2-3 jours. Vérifiez la plaie en respectant soigneusement les conditions d’asepsie et placez un nouveau pansement à pression négative pendant 2-3 jours supplémentaires. Par la suite, retirez définitivement le bandage à pression négative et remplacez-le par un bandage standard (voir étape 2.1.1.2.). Suivez les étapes décrites précédemment aux sections 2.1.1.3 et 2.1.1.4. pour la partie restante de la gestion de l’incision.
  2. Traitements postopératoires
    1. En plus de la fluidothérapie intraveineuse, administrer des traitements postopératoires, qui consistent en de la gentamicine IV (6,6 ou 8,8 mg/kg toutes les 24 h) et de la pénicilline (20 000 UI/kg : soit de la pénicilline sodique IV toutes les 6 h, soit de la pénicilline procaïne par voie intramusculaire [IM] - toutes les 12 h) pendant 5 à 7 jours ; anti-inflammatoires non stéroïdiens (flunixine, méglumine, 1,1 mg/kg IV toutes les 12 h) pendant 4 à 5 jours et énoxaparine (150 mg/500 kg de poids corporel par voie sous-cutanée toutes les 24 h) pendant 3 jours.
      REMARQUE : La durée des traitements postopératoires et l’ajout d’autres traitements (tels que les médicaments procinétiques, les analgésiques supplémentaires, l’ocytocine, etc.) doivent être adaptés pour chaque animal, en tenant compte de l’évolution de l’animal et de la présence potentielle de complications.
  3. Réhabilitation
    1. Confinez strictement le cheval dans un box pendant 10 jours. Travailler sur les recommandations suivantes pour la rééducation : 8 semaines de repos en stalle avec promenades manuelles (1 à 2 fois par jour, à partir de 10 min à 30 min à la fin de la période de récupération) avant que l’exercice ou la sortie au pâturage puisse être progressivement reprise.
      REMARQUE : Au cours des 4 dernières semaines de repos et de marche à la main, un protocole d’exercices adapté de Holcombe et al.19 et Clayton20 peut être utilisé. Ceci est facultatif et laissé à la discrétion du propriétaire/cavalier.

3. Prise en charge de l’infection sur toute la longueur de l’incision par une thérapie par pression négative

REMARQUE : Signes cliniques pour lesquels effectuer cette opération : écoulement purulent ou séro-purulent incisionnel, sensibilité incisionnelle avec poche de liquide sous-cutané le long de l’incision (détectée par échographie) et collecte de matière purulente lorsque ce liquide est aspiré (avec une aiguille et une seringue).

  1. Si nécessaire (présence de poils de plus de quelques mm), rasez la peau autour de l’incision. Après une préparation aseptique, rouvrir la peau et les tissus sous-cutanés pour drainer les sécrétions. Effectuez une culture bactériologique et un test de sensibilité soit en tamponnant la profondeur de l’incision infectée, soit en prélevant la matière purulente à l’aide d’une aiguille et d’une seringue stériles avant d’ouvrir la peau et les tissus sous-cutanés.
  2. Débrider la plaie : Retirer tout tissu ou biofilm infecté par curetage et rincer avec une solution isotonique stérile. Appliquez une fine couche de gel stérile de polyaminopropyl biguanide à 0,1 % sur la plaie nettoyée.
  3. Appliquez le bandage à pression négative selon les recommandations du fabricant. Mesurez la longueur de l’incision à l’aide d’une règle en papier stérile. Appliquez un spray adhésif sur l’abdomen ventral pendant que la plaie ouverte est protégée par une gaze stérile. Ensuite, retirez la gaze et laissez la colle faire une pause pendant environ 2 min.
  4. Découpez un morceau de mousse d’argent aux dimensions exactes de la plaie et placez cette mousse sur la plaie et à l’intérieur des bords cutanés. Assurez-vous que la mousse ne chevauche pas la peau intacte.
  5. Suivez les étapes suivantes de la mise en place du bandage à pression négative comme décrit précédemment (étapes 2.1.2.5 à 2.1.2.10.).
  6. Placez une ceinture pour hernie abdominale (sans renfort ventral supplémentaire, mais avec le coussinet en mousse dorsale épaisse) sur le bandage élastique pour prévenir/réduire le risque de formation d’une hernie abdominale. Notez qu’un collier de poitrine est rarement nécessaire.
  7. Changez le pansement de thérapie par pression négative tous les 3-4 jours. À chaque changement de pansement, effectuez un débridement de la plaie (si nécessaire) et retirez tout matériau de suture très lâche.
    REMARQUE : Il est important d’éviter de laisser la même mousse entrer en contact avec la plaie pendant plus de 5 jours, car le tissu de granulation se développera à l’intérieur des petits trous de la mousse, ce qui entraînera des difficultés à enlever la mousse et des saignements après le retrait de la mousse.
  8. Continuez le traitement par pression négative jusqu’à ce que presque toute l’incision abdominale soit recouverte de tissu de granulation. Cela ne prend généralement pas plus de 2 semaines.
  9. Lorsque la thérapie par pression négative est arrêtée, laissez le cheval effectuer des mouvements libres dans le box. Assurer les soins quotidiens des plaies (débridement et élimination des sécrétions).
    1. Le premier jour, placez un bandage abdominal élastique standard (voir étape 2.1.1.2.) recouvert d’une ceinture herniaire (et de mousse dorsale). Pour les jours suivants, après le retrait de la partie ventrale du bandage abdominal et le nettoyage de la plaie, couvrez uniquement la plaie avec un coton Gamgee avec une pommade antiseptique (maintenue en place avec quelques bandes de gros ruban adhésif) et la ceinture herniaire. Ce bandage plus léger réduit le coût de nombreux élastiques. La ceinture herniaire apporte un soutien et une protection à la plaie.
  10. Adaptez la durée ou le type de traitements médicaux (anti-inflammatoires antimicrobiens et non stéroïdiens) à l’évolution de la plaie (généralement ~ 10-15 jours).
  11. Travaillez sur les recommandations suivantes :
    1. Repos strict jusqu’à la cicatrisation complète de la plaie (avec soins des plaies et support de ceinture pour hernie - voir étape 3.9).
    2. Jusqu’à 1 mois de repos en stalle et port de la ceinture herniaire sans renfort ventral supplémentaire (qui est une pièce en plastique incurvée à placer dans la poche ventrale) avec promenades quotidiennes : en commençant par 5 min de marche par jour pendant la première semaine, avec un incrément de 5 min à chaque semaine supplémentaire.
    3. Le mois suivant, le cheval continue à porter la ceinture herniaire, mais la pièce plastique incurvée (avec l’aspect convexe vers l’abdomen) est placée dans la poche ventrale de la ceinture herniaire. Le repos en stalle se poursuit, mais la fréquence des séances de marche augmente progressivement jusqu’à 3-4 fois par jour. Au cours de ce mois, un programme d’exercices adapté de Holcombe et al.19 et Clayton20 est recommandé.
    4. Passé ce délai, le cheval peut reprendre progressivement toutes les activités (travaux légers, sortie de pâturage) s’il n’y a pas de hernie abdominale importante.
      REMARQUE : Lorsque l’infection est localisée à une petite zone sans impliquer toute la longueur de l’incision, le traitement par pression négative peut être institué sur la petite plaie ouverte ou peut être évité (laissé au choix du chirurgien). Si la thérapie par pression négative n’est pas utilisée, des soins locaux (comme à l’étape 3.2) sont effectués tous les jours et le pansement est le même qu’à l’étape 3.9.

4. Prise en charge par sutures de rétention de la rupture subaiguë de l’incision secondaire à une infection sévère

REMARQUE : Signes cliniques pour lesquels effectuer ceci : Infection grave de l’ensemble de l’incision, avec descellement des sutures sur la ligne blanche, formation d’un espace dans l’incision de la ligne blanche permettant l’introduction d’un ou plusieurs doigts à travers celle-ci, et des quantités anormalement grandes de liquide (c’est-à-dire 300 ml / jour) s’écoulant dans le bandage ou aspirées dans la cartouche de thérapie à pression négative.

  1. Préparation et technique chirurgicales
    1. Administrer au cheval des antibiotiques préopératoires à large spectre (en fonction de la culture antérieure et de la sensibilité), de la flunixine méglumine (1,1 mg/kg IV) et de l’énoxaparine sous-cutanée (150 mg/500 kg de poids corporel). Protégez l’incision de laparotomie infectée avec un bandage abdominal. Après l’induction de l’anesthésie générale, placez le cheval en décubitus dorsal.
      REMARQUE : Si la pénicilline de sodium est utilisée, répétez-la toutes les 90 minutes.
    2. Placez une sonde urinaire. Pour les mâles, après avoir placé une pile de compresses de gaze de 4 pouces x 4 pouces, fermez le prépuce à l’aide de pinces à serviettes Backhaus.
    3. Préparez l’abdomen de manière aseptique, autour de l’incision, frottez pendant 5 minutes avec du savon à 3,75 % de povidone iodé ou de digluconate de chlorhexidine à 4 %, et rincez seulement à la fin avec de l’alcool isopropylique à 70 %. Enfin, appliquez 3 % de povidone iodée dans une solution d’alcool isopropylique en spray. Sur l’incision infectée, frotter pendant 5 min avec 0,5 % de povidone iode dermique.
    4. Drapez deux fois l’abdomen, placez un film adhésif iodophore sur le site chirurgical prévu et des draps à partir d’un emballage universel. Ensuite, couvrez-les d’un champ de laparotomie avec un film d’incise en son centre.
    5. Retirez toutes les sutures restantes sur la linea alba. Effectuer une nouvelle culture bactériologique sur la plaie. Retirez tous les tissus infectés par dissection brusque (ablation des bords de l’incision précédente de la ligne blanche) et la matière liquide (sang, etc.) à l’aide d’un aspirateur chirurgical. Disséquez avec précaution les adhérences potentielles entre les intestins et la plaie infectée.
    6. Changez de gants et appliquez de nouveaux champs stériles. Rincer copieusement les bords de l’incision et l’abdomen avec une solution isotonique d’électrolytes stériles (solution de Ringer lactate) à 37 °C pendant que les fluides sont aspirés en continu.
    7. Évaluer les viscères abdominaux et effectuer une adhésiolyse, si nécessaire. Effectuez une épimentectomie si le grand épiploon n’a pas été enlevé lors de la chirurgie précédente. Avant la fermeture, remplissez l’abdomen avec 5 L de solution de Ringer lactate ajoutés à 75 000 UI d’héparine.
    8. Pour les sutures de rétention, coupez plusieurs segments de fil de cerclage stérile en acier inoxydable de 1 mm de diamètre à une longueur de 50-60 cm.
      1. Placez-les dans un motif de matelas en U vertical interrompu à 3 cm d’intervalle à travers la peau, le tissu sous-cutané et la couche musculaire tout en excluant la graisse rétropéritonéale et le péritoine, à l’aide d’une aiguille 14G de 8 cm de long comme passe-fil.
      2. Pour ce faire, placez la suture éloignée à 5 cm du bord de la plaie et la suture proche à 2,5 cm du bord de la plaie. Du côté opposé au futur nœud, passez la boucle du fil de cerclage dans une section de tube en plastique de 2,5 cm pour obtenir un effet de contrefort.
    9. Une fois que tous les fils de cerclage sont remplacés, placez plusieurs sutures de rétention de 6 polyglactine 910 métriques entre le fil de cerclage.
      REMARQUE : Cette deuxième série de suture de rétention est placée de la même manière que le fil de cerclage mais sans le tube en plastique et sans qu’il soit nécessaire d’utiliser une aiguille 14G pour passer à travers les tissus car l’aiguille est déjà attachée au fil de suture.
    10. Pendant qu’un assistant maintient toutes les sutures de rétention de polyglactin 910 sous tension pour obtenir l’apposition des bords de l’incision, nouez chacune d’elles séparément.
      REMARQUE : Cette étape permet une apposition plus facile des bords de l’incision car les fils de cerclage sont plus difficiles à manipuler et à mettre en tension la première fois.
    11. Ensuite, pendant que tous les fils de cerclage sont maintenus sous tension maximale par 1-2 assistant(s), tournez (manuellement d’abord puis avec une paire de pinces à bec plat) les extrémités de chaque matelas vertical séparément.
    12. Coupez les extrémités de chaque fil à l’aide d’une pince coupante de 3 cm de longueur, puis repliez et collez les extrémités coupées des fils dans une section de tube en plastique. Retirez les sutures de polyglactin 910. Ne suturez pas le tissu sous-cutané et la peau pour permettre le drainage.
    13. Appliquez un pansement en aérosol perméable à la vapeur d’eau sur l’incision. Ensuite, couvrez-le de gaze stérile. Couvrez l’abdomen ventral avec un champ adhésif non iodophore.
      REMARQUE : La récupération de l’anesthésie est la même qu’aux étapes 1.2.8. et 1.2.9. avec l’ajout d’une ceinture herniaire (sans renfort ventral supplémentaire) sur le bandage élastique.
  2. Prise en charge postopératoire
    1. Dès que le cheval est stable après la récupération de l’anesthésie, déplacez-le dans une stalle de soins intensifs et attachez-le. Retirez tout le pansement, y compris le drapé adhésif. Séchez le site chirurgical avec de la gaze stérile.
    2. Appliquez la thérapie par pression négative en utilisant les procédures décrites aux étapes 3.3 à 3.6, à la seule différence que la mousse n’est pas coupée pour s’adapter aux dimensions de la plaie, mais couvre complètement l’incision ventrale et les sutures métalliques.
    3. Changez le pansement de thérapie à pression négative le premier jour postopératoire, puis tous les 3-4 jours jusqu’à ce que les bords de l’incision ventrale soient unis par un tissu de granulation sain (environ 8 jours).
    4. Lorsque la thérapie par pression négative est définitivement arrêtée, laissez le cheval en liberté dans le box. Placez un bandage abdominal élastique standard (voir étape 2.1.1.2.) recouvert d’une ceinture pour hernie (et de mousse dorsale). Changez la partie ventrale de ce pansement tous les 2-3 jours pour le soin de la plaie (débridement de la plaie et élimination des sécrétions).
      REMARQUE : L’incision initiale ne produit généralement pas la plupart des sécrétions. Les principales sécrétions proviennent des fils et des traversins du cerclage abaxial qui s’incrustent progressivement dans le tissu de granulation.
    5. Retirez les fils de cerclage et les traversins lorsqu’ils ne fournissent plus de soutien parce qu’ils coupent la peau. Après une préparation aseptique, effectuez un retrait par étapes en coupant les fils du cerclage avec une pince coupante sur le cheval sous sédatif debout (les jours 13 et 16).
    6. Continuez le soin des plaies tous les deux jours jusqu’à la cicatrisation complète de toutes les plaies : la plaie médiane ventrale et les plaies abaxiales survenues à la suite de la pose des fils de cerclage. Maintenez le bandage élastique standard et la ceinture herniaire.
    7. Adapter la durée des traitements médicaux (antimicrobiens et anti-inflammatoires non stéroïdiens) à l’évolution de la plaie (environ 3-4 semaines).
  3. Effectuez la réadaptation comme à l’étape 3.11.

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Figure 1 : Arbre de décision. L’arbre de décision pour la prise en charge des incisions de laparotomie et de leurs complications potentielles. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Résultats

Technique chirurgicale de routine pour la fermeture de l’incision abdominale et la prise en charge postopératoire : Notre technique de fermeture de la linea alba et la prise en charge postopératoire de routine n’ont subi que des adaptations mineures depuis leur publication en 20203.

Ainsi, pour les chevaux opérés pour des douleurs abdominales, les résultats présentés ici sont ceux de cette étude rétrospective³, portant sur 606 laparotomies réalisées chez 564 ch...

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Discussion

Dans notre clinique, la technique de fermeture de l’abdomen équin est basée sur une combinaison d’un matelas en U vertical interrompu et de sutures d’apposition sur la linea alba. D’après notre expérience, les inconvénients associés à une suture à motif interrompu, tels qu’une plus grande quantité de matériau de suture dans l’incision et une application plus lente5, sont compensés par plusieurs autres avantages. Les sutures verticales interrompues du mate...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts avec une société commercialisant l’un des produits susmentionnés.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier Mme Jennifer Romainville et Cyrielle Bougeard pour leur aide technique lors des procédures et tous les membres de la Clinique (en particulier les anesthésistes, les résidents en chirurgie, les internes, les étudiants et les toiletteurs) pour leur aide et leurs soins aux patients. Les propriétaires du cheval opéré avec les sutures de rétention sont également remerciés d’avoir répondu au questionnaire de suivi à long terme et d’avoir permis de prendre des photos du cheval. Enfin, les auteurs remercient M. Laurent Leinartz pour son aide dans l’édition des images.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Bidon de 300 ml (avec gel) pour système de thérapie ACTIV.A.C.KCIM8275058/5 M8275058/10BIDON POUR THÉRAPIE PAR PRESSION NÉGATIVE
Alfatec 6 HRTX 50Prodivet Pharmaceutical produit par Chirina T InjectaPG0649P6 polyglactin métrique 910
Appose ULC Slim Body Skin StaplerCovidien88868037 12agrafes pour la peau
AquaPharm NaCl 1lEcuphar366 41741 L sérum physiologique
Bovivet aiguille jetable renforcée 14G x 3 1/4'' . 2.1 x 80 mmKruuse112462aiguille utilisée pour la pose des sutures de rétention en acier inoxydable
Buster Surgery Cover 120 cm x 180 cmKruuse141 850champs chirurgicaux
Clexane 15.000 UISanofiBE-230185énoxaparine
CM Hernia BeltCM Equine ProductsCeinture herniaire : différentes tailles, à adapter aux dimensions du cheval
Pince coupante 24 cm maxi 3 mm 1456Alcyon8387671Pince coupante
Dermanios ScrubAniosBE-REG-00679Savon au digluconate de chlorhexidine  ;
Dermincise 80 cm x 60 cmVygon38 80 60drap adhésif non iodophore
Système d’imagerie diagnostique par ultrasons numériquesMindrayDP-50Vetappareil à ultrasons
e bandMillpledgeDQ05100rouleau adhésif élastique
Éthanol 70 %SavetisAlcool isopropylique
Fil de cerclage AO 1 mm x 10 mAlcyon8022030Fil de cerclage en acier inoxydable de 1 mm de diamètre
Flammazine 1 % crèmeAlliance PharmaBE270505pansement sulfadiazine argenté
Pince à bec plat 180 mmAlcyon8368113pince à bec plat
Furacine Pansement solubleLimacom nvpansement nitrofurantoïne
Genta Equine 100 mg/mlDivasa-FarmavicBE-101491gentamicine
Heparine Leo 5000 U.I./mlLeo1361-559héparine
Info.V.A.C.KCI413781 Rev Bappareil de thérapie par pression négative
Intrafix  ; PrimelineB Braun4062182tube en plastique (pour effet contrefort pour les sutures de rétention)
Ioban  ; 56 cm x 60 cm3M6648EUfilm adhésif iodophor
Iso-Betadine  ; DermicumMylanBE007077dermic povidone iodée  ;
Iso-bétadine  ; Savon  ;Savon iodé MylanBE007095Povidone  ;
Spray adhésif Kruuse SprayadhésifKruuse141865
Feuille de laparotomie avec film incisé EclipseMedline29511CEAChamp de laparotomie avec film incise  ;
Leucotape  ; BSN médical classique  ;01703-00ruban adhésif
Leukotape  ; DéménageurBSN medical  ;97285-05Dissolvant liquide
pour colle Meganyl 50 mg/mlSyva4117-446flunixine méglumine
Monocryl 0 CP-1EthiconC2670 polyglécaprone métrique, aiguille coupante
OpsiteSmith et neveu  ;66004978Pansement en aérosol perméable à la vapeur d’eau
Penicilline 5.000.000 UIKela7E33729E19Pénicilline sodique
Peni-Kel 300.000 UI/mlKela1370-881Procaïne Pénicilline
Poviderm SolEmdokaBE-V196971Povidone iodée en solution d’alcool isopropylique  ;
Prevena Plus Pansement personnalisableKCIPRE4055Kit pour la thérapie par pression négative sur les plaies fermées
ProntosanB Braun400 505Gel continaing 0,1 % Polyaminopropyl Biguanide (polihexanide)
Tapis de selle (taille équine)CM Equine ProductsSP-E1grand coussin en mousse pour la protection du dos du cheval  ;
SENSAT.R.A.C. PadKCIM8275057/10Pad avec disque central pour thérapie par pression négative
Thilo-Tears  ;Alcon NV233866Pommade oculaire en polymère
Universal Pack EclipseMedline29105CEApack universel (champs opératoires)
V.A.C. DrapeKCIM6275009/10champ adhésif pour thérapie par pression négative
V.A.C. Granufoam silver PansementKCIM8275099/5 M8275099/10mousse argentée pour thérapie par pression négative
Vetivex Ringer Lactate solution 5000 mlDechraBE-V442032Sachet de 5 L de solution de sonnerie lactée
Vicryl 2 CTXEthiconV367H2 polyglactin métrique 910
Zorbo-G-Padding  ;Coton MillpledgeDX05200Gamgee
BE300876

Références

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