Thoracoscopie anesthésique locale pour l’épanchement pleural non diagnostiqué

Résumé

La thoracoscopie anesthésique locale (LAT) est essentielle pour diagnostiquer l’épanchement pleural récurrent et non diagnostiqué lorsqu’un bilan basé sur les lignes directrices ne fournit pas de cause spécifique. Le LAT peut être effectué en ambulatoire par les pneumologues. Nous présentons ici une approche étape par étape pour une procédure réussie et sûre.

Résumé

La thoracoscopie anesthésique locale (LAT) est une procédure de diagnostic peu invasive reconnue par les pneumologues pour la prise en charge des épanchements pleuraux non diagnostiqués. Cette procédure à port unique est réalisée avec le patient sous sédation légère et implique une position de décubitus controlatéral. Il est effectué dans un cadre stérile, généralement une salle de bronchoscopie ou une salle d’opération, par un seul opérateur avec le soutien d’une infirmière axée sur la procédure et d’une infirmière axée sur le patient.

La procédure commence par une échographie thoracique pour déterminer le point d’entrée optimal, généralement dans l’espace intercostal IV-V le long de la ligne médio-axillaire. La lidocaïne/mépivacaïne, avec ou sans adrénaline, est utilisée pour anesthésier la peau, les couches de la paroi thoracique et la plèvre pariétale. Un trocart et une canule désignés sont insérés par une incision de 10 mm, atteignant la cavité pleurale avec une rotation douce. Le thoracoscope est introduit par la canule pour une inspection systématique de la cavité pleurale de l’apex au diaphragme. Des biopsies (généralement six à dix) des lésions suspectes de la plèvre pariétale sont obtenues pour une évaluation histopathologique et, si nécessaire, une analyse microbiologique. Les biopsies de la plèvre viscérale sont généralement évitées en raison du risque de saignement ou de fuites d’air. Le poudrage de talc peut être effectué avant l’insertion d’un drain thoracique ou d’un cathéter pleural à demeure dans la canule. L’incision cutanée est suturée et l’air intrapleural est retiré à l’aide d’un système de drainage thoracique à trois compartiments ou numérique. Le drain thoracique est retiré une fois qu’il n’y a plus de circulation d’air et que le poumon s’est redilaté de manière satisfaisante. Les patients reçoivent généralement leur congé après 2 à 4 heures d’observation et sont suivis en ambulatoire. Le succès du VCAMP repose sur une sélection, une préparation et une prise en charge minutieuses des patients, ainsi que sur la formation des opérateurs, afin de garantir la sécurité et un rendement diagnostique élevé.

Introduction

L’incidence et la prévalence des maladies pleurales augmentent dans le monde entier, en particulier les épanchements pleuraux, qui ont plus de 50 causes reconnues ^1,2. La malignité pleurale est la principale cause d’épanchement pleural récurrent, principalement dû à des métastases de tumeurs malignes extrapleurales du poumon, du sein ou du lymphome³. Les directives existantes recommandent des biopsies pleurales si les antécédents médicaux, l’examen physique, la radiologie et la ponction pleurale pour la cytologie, la culture et la biochimie ne permettent pas de poser un diagnostic

Protocole

Le protocole suivant décrit comment effectuer le VCS en milieu clinique. Le protocole est conforme à la pratique clinique et aux directives des hôpitaux des auteurs (Odense, Næstved, Lleida, Bristol et Preston). Le consentement éclairé écrit est obtenu du patient avant l’intervention. Le principal critère d’inclusion de la procédure est l’épanchement pleural récurrent de cause inconnue, malgré un bilan basé sur les directives. Les critères d’exclusion comprennent l’oblitération complète de l’espace pleural due aux adhérences, l’infection cutanée au site d’entrée, l’insuffisance respiratoire, l’instabilité cardiaque et la coagulopathie non corrigible.

Résultats

La technique LAT décrite à l’aide de thoracoscopes rigides ou semi-rigides (figure 1 et figure 2) permet à l’opérateur d’effectuer un prélèvement biopsique concluant dans la plèvre viscérale (figure 3) avec un rendement diagnostique de 93 % dans une vaste revue systématique portant sur plus de 5000 procédures (tableau 1 et fichier supplémentaire 1) (rigide : 93 % [intervalle de confiance à 95 % 91 %.......

Discussion

Cet article fournit une approche pratique pour effectuer le LAT.

Un seul essai randomisé a comparé le TAMP rigide au semi-rigide et n’a trouvé aucune différence concernant le rendement diagnostique ou l’innocuité¹⁵. Les preuves sur la façon d’optimiser les étapes critiques sont rares. Un groupe d’auteurs a suggéré huit étapes critiques pour le VCCS semi-rigide et a présenté une liste de contrôle des compétences pour l’apprentissage du VCCS dans un fantôme en se basant

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
		thoracique	16-24F
Pince			à pointe étroite, droite ou incurvée  ;
Cathéter pleural à demeure	Rocket Medical plc.	R55400-16-MT	ou PleurX (de Becton Dickinson) ou similaire
Anesthésiques			20 mL de lidocaïne 1 % (ou de mépivacaïne 2 %) ± ; adrénaline
Suture			Eg. Dafilon 2/0
Thoracoscope rigide	Karl Storz GmbH  ;	Hopkins-II	avec pince 26072A et canule+trocart 30120 NOL (ou similaire de par ex. Richard Wolf GmbH)
Scalpel			triangulaire
Thoracoscope semi-rigide	Olympus	LTF-160	avec pince FB-420K et canule+trocart N1002130

Tube locaux non résorbable