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Article de méthode

Une méthode peu invasive et visualisée pour la mise en place d’une sonde nasojéjunale

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DOI :

10.3791/66551

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28 juin 2024

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1Department of Critical Care Medicine, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Emergency Medicine, People's Hospital of Anji County, 3Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 4Department of Critical Care Medicine, People's Hospital of Anji County, 5Zhejiang University School of Medicine, 6Department of Plastic Surgery, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 7Department of Orthopedics, The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Xinhua Hospital of Zhejiang Province

Auteurs correspondants : Hui Lu <huilu@zju.edu.cn>

* These authors contributed equally

Dans cet article

Résumé

Cette étude présente une méthode visualisée au chevet du patient pour améliorer la mise en place de la sonde nasojéjunale chez les patients en unité de soins intensifs, améliorant ainsi l’efficacité et réduisant l’inconfort des patients.

Résumé

La malnutrition est un problème courant chez les patients gravement malades, souvent à la suite d’une maladie, d’une blessure ou d’une intervention chirurgicale. Le jeûne prolongé entraîne des problèmes intestinaux, ce qui souligne l’importance d’une nutrition entérale précoce, en particulier par le biais de la nutrition jéjunale. Bien que la nutrition entérale soit cruciale, il existe des complications avec les techniques actuelles. Les tubes nasojéjunaux (NJ) sont couramment utilisés, les méthodes de placement étant classées comme chirurgicales ou non chirurgicales. Les méthodes non chirurgicales, y compris le guidage endoscopique, ont des taux de réussite variables, la mise en place assistée par endoscopie étant la plus réussie mais nécessitant une expertise et une logistique spécialisées.

Cette étude présente une méthode visualisée au chevet du patient pour le placement de la sonde NJ afin d’améliorer les taux de réussite et de réduire l’inconfort des patients dans l’unité de soins intensifs (USI). Dans cette étude portant sur 19 patients en soins intensifs, la méthode a atteint un taux de réussite initial de 94,74 % avec un temps d’insertion moyen de 11,2 ± 6,4 min. Cette méthode visualisée démontre son efficacité et réduit le besoin d’imagerie supplémentaire, et l’introduction d’un endoscope miniaturisé est prometteuse, permettant une intubation réussie au chevet du patient et minimisant l’inconfort du patient. Des ajustements de la lentille du fil-guide et du cathéter sont nécessaires, mais offrent des possibilités d’améliorations futures.

Introduction

La malnutrition se manifeste souvent comme une complication courante chez les patients gravement malades, les rendant incapables de consommer ou de digérer normalement les aliments, principalement à la suite d’une maladie, d’une blessure ou d’interventions chirurgicales 1,2,3,4. Entre 30 % et 60 % des patients hospitalisés continuent de souffrir de malnutrition5. Par conséquent, la fourniture d’un soutien nutritionnel entéral précoce est jugée cruciale6. La mise en œuvre d’une nutrition jéjunale précoce sert non seulement à maintenir l’intégrité de la fonction gastro-intestinale et à protéger la barrière de la muqueuse intestinale, mais contribue également à renforcer l’immunité et à réduire les complications 7,8. Il existe un consensus affirmant la nécessité d’un soutien nutritionnel supplémentaire, avec des preuves indiquant sa capacité à améliorer les résultats pour les patients 9,10. Dans de telles situations, la nutrition peut être administrée par un tube inséré dans l’estomac ou l’intestin grêle, connu sous le nom de nutrition entérale (EN). La recherche sur l’efficacité des dispositifs d’accès entéral et des techniques de placement est devenue plus cruciale.

L’insertion aveugle de sondes nasogastriques (NG) au chevet du patient est généralement couronnée de succès. L’alimentation par sonde peut commencer une fois qu’une radiographie confirme que l’extrémité de la sonde NG est correctement positionnée dans l’estomac11. Cependant, en cas de maladie grave, la vidange gastrique peut être retardée, ce qui entraîne une augmentation des volumes résiduels gastriques (GRV) pendant l’accouchement EN12. Des VRG élevés présentent un risque d’aspiration, ce qui incite les prestataires de soins de santé à arrêter l’administration de EN12. Comme solution, la sonde nasojéjunale (NJ) est une méthode couramment utilisée pour administrer de la nutrition aux patients gravement malades. À l’heure actuelle, il existe de nombreuses méthodes de placement des sondes NJ, principalement classées comme approches chirurgicales ou non chirurgicales. Il existe plusieurs méthodes non chirurgicales pour la mise en place d’une sonde nasojéjunale (NJ), notamment l’insertion à l’aveugle, la fluoroscopie à rayons X avec traçage électromagnétique (par exemple, Cortrak, ENvue), la mise en place guidée par ultrasons et le guidage endoscopique 13,14,15,16.

La mise en place aveugle d’une sonde NJ au chevet du patient a été largement étudiée, mais le taux de réussite de cette procédure varie considérablement, allant de 17 % à 83 % chez les patients17,18. En l’absence de placement guidé de la sonde, il devient difficile de savoir quand la sonde NJ a réussi à traverser le pylore. De plus, il existe un risque que le cathéter pénètre par erreur dans les voies respiratoires, en particulier chez les patients critiques qui sont inconscients. Parmi les méthodes non chirurgicales, la mise en place d’une sonde assistée par endoscopie est la plus efficace, avec un taux de réussite allant de 73,3 % à 97,6 %14,19,20. Habituellement, la mise en place endoscopique d’une sonde NJ nécessite généralement l’expertise d’un gastro-entérologue dans une salle d’endoscopie. De plus, le diamètre relativement grand de l’endoscope digestif peut induire une gêne importante pour le patient, nécessitant souvent l’utilisation d’une anesthésie générale.

De plus, le transfert des patients vers la salle d’endoscopie gastro-intestinale pose un défi logistique important, en particulier pour les patients gravement malades dans l’unité de soins intensifs (USI). Ces patients présentent fréquemment des signes vitaux instables, notamment un choc et une insuffisance respiratoire sévère. Les patients gravement malades sont à risque élevé et susceptibles de subir des effets indésirables pendant leur transport21. Diverses méthodes de placement de tubes NJ à l’aide de la visualisation endoscopique directe ont été discutées. Ces méthodes ont rapporté des taux de réussite allant de 80 % à 90 % dans de petites études 22,23,24. Cependant, ces procédures prennent souvent du temps, sont techniquement difficiles et nécessitent une courbe d’apprentissage abrupte.

Par conséquent, dans notre établissement, nous utilisons un appareil de visualisation miniature pour insérer le tube NJ chez les patients au chevet du patient. Cela permet de s’assurer que l’extrémité du tube traverse le pylore et d’éviter toute entrée accidentelle dans les voies respiratoires, le tout sous surveillance visuelle continue. Notre objectif avec cette méthode est d’offrir aux professionnels de la santé, en particulier ceux aux soins intensifs, une nouvelle approche pour améliorer le taux de réussite de la pose d’une sonde NJ chez les patients gravement malades, minimisant ainsi l’inconfort des patients.

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Protocole

Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique de la recherche clinique de l’Hôpital populaire du comté d’Anji. Toutes les procédures ont été effectuées conformément aux protocoles approuvés par l’établissement et avec le consentement éclairé des patients.

1. Sélection et préparation du patient

  1. Choisissez les patients en fonction des critères d’inclusion et d’exclusion suivants.
    1. Fixer les critères d’inclusion en tant que patients atteints de dysfonction gastro-intestinale aiguë ; les personnes sous ventilation mécanique, avec une conscience altérée ou dans un état comateux ; ceux qui éprouvent des difficultés à avaler ou à mâcher ; les personnes incapables de tolérer l’alimentation gastrique ou souffrant de rétention gastrique ; patients atteints de pancréatite, d’un état hypermétabolique ou de malnutrition ; les personnes sujettes au reflux, telles que celles souffrant de lésions cérébrales traumatiques, subissant une chimiothérapie pour des tumeurs, etc. ; patients atteints d’une maladie inflammatoire de l’intestin, d’une fistule gastro-œsophagienne ou d’un syndrome de l’intestin court ; les personnes atteintes d’autres affections, y compris les patients qui ont subi une chirurgie buccale, pharyngée ou œsophagienne ; et être âgé de plus de 18 ans.
    2. Fixer les critères d’exclusion comme étant l’hémorragie gastro-intestinale supérieure ; œdème ou obstruction du pylorique ; une occlusion intestinale paralytique ou mécanique ; perforation, nécrose ou troubles de l’absorption intestinale ; antécédents de chirurgie gastro-intestinale ; état de stress ou de choc sévère ; sténose ou obstruction de l’œsophage ; et d’autres affections, telles que des varices fundiques œsophagogastriques sévères, une obstruction nasale, une sinusite aiguë ou chronique, etc.
  2. Évaluation préopératoire
    1. Avant la procédure, évaluez l’état nutritionnel du patient, sa conscience, son état général, sa fonction de déglutition, ses affections buccales et nasales, sa fonction gastro-intestinale et son niveau de coopération.
      1. Pour suivre ce protocole, utilisez le système de notation NUTRIC (Nutrition Risk in the Critical Sick) spécialement conçu pour les patients en soins intensifs comme principal outil d’évaluation du risque nutritionnel25. Le score NUTRIC comprend les paramètres suivants : l’âge, l’évaluation de la physiologie aiguë et de la santé chronique (APACHE) II26, le score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)26, le nombre de comorbidités, le nombre de jours entre l’admission à l’hôpital et l’admission en soins intensifs, les taux d’interleukine-6 (si disponibles). Le score NUTRIC total varie de 0 à 10, les scores les plus élevés indiquant un risque nutritionnel plus élevé. Les scores de 0 à 4 indiquent un faible risque nutritionnel, tandis que les scores de 5 à 9 indiquent un risque nutritionnel élevé.
        REMARQUE : Pour obtenir des renseignements détaillés sur le système de pointage NUTRIC, ainsi que sur les cotes APACHE II et SOFA, veuillez consulter le tableau supplémentaire S1.
    2. Avant leur participation, expliquez aux patients le but, les risques, les avantages et les droits des personnes en tant que participants à l’étude. Obtenir le consentement éclairé des participants potentiels ou de leur famille et le documenter par écrit. Assurez-vous de la volonté du patient de coopérer pendant la procédure.
    3. Utilisez le tableau de pointage nutritionnelNUTRIC 25 (spécialement conçu pour les patients gravement malades) pour évaluer l’état nutritionnel du patient.
    4. Mettez en œuvre un jeûne préopératoire de 6 à 8 h, avec la possibilité d’une décompression gastro-intestinale.
  3. Préparation des articles
    1. Examinez le fonctionnement de l’unité principale de placement du tube NJ portable (Figure 1), vérifiez l’intégrité et la date d’expiration de l’emballage du tube NJ jetable, préparez l’injection de chlorhydrate de métoclopramide, le gel de lidocaïne à 2 % et l’huile de paraffine liquide stérile conformément aux instructions du médecin, procurez-vous des serviettes stériles, des seringues, une solution saline, des gants et du ruban adhésif.
      REMARQUE : Pour des renseignements détaillés sur la préparation des articles, veuillez consulter le dossier supplémentaire 1.

2. Procédure de pose de la sonde NJ

  1. Avant la procédure de pose de sonde, vérifiez le nom du patient, le numéro d’hôpital et le nom de la procédure pour vous assurer de l’exactitude.
  2. Connectez l’alimentation (220 V, 60 Hz) à l’unité principale de placement du tube NJ visualisée et allumez-la en appuyant sur le bouton START .
  3. Ouvrez l’emballage du tube de visualisation NJ et plongez le tube dans un coude de traitement stérile. Rincer la lumière du tube avec 2 x 20 mL de solution saline stérile.
  4. Insérez l’endoscope à fil-guide dans la cavité du tube NJ, connectez le ballonnet et le sac d’eau, puis ajustez la lentille visuelle pour une visualisation correcte. Appliquez de la paraffine liquide stérile à l’extérieur du tube NJ pour assurer une lubrification adéquate.
  5. Si le patient est conscient, appliquez une quantité appropriée de gel de lidocaïne à 2 % sur un coton-tige, puis appliquez-le sur la muqueuse nasale du patient pour obtenir une anesthésie de surface.
  6. Placez le patient en position couchée avec le lit surélevé à un angle de 30 à 45° (Figure 2A).
  7. Insérez le tube dans la narine du patient, sous observation visuelle, en avançant lentement le tube d’environ 1 à 2 cm à la fois (Figure 2A). Lorsque l’extrémité du tube atteint l’oropharynx, si le patient est conscient, demandez-lui d’avaler volontairement. Pour les patients dans le coma conscient, inclinez la tête et le menton vers le bas pour redresser la colonne cervicale et faciliter l’entrée dans l’œsophage. Observez visuellement en permanence pour éviter un mauvais positionnement dans la trachée.
    REMARQUE : Faites attention à la perméabilité des voies nasales du patient. Si des difficultés surviennent en raison de problèmes tels qu’une déviation de la cloison nasale, il est recommandé d’essayer la narine opposée.
  8. Prenez soin de remarquer toute résistance tout en avançant lentement le tube vers l’œsophage pour éviter d’endommager potentiellement la muqueuse œsophagienne. Une fois dans l’œsophage, observez la muqueuse rose pâle avec des plis longitudinaux.
  9. Lors du passage à travers les points étroits de l’œsophage, utilisez l’observation visuelle dynamique en tournant doucement le tube pour l’insertion. Abstenez-vous d’actions énergiques, naviguez prudemment à travers les trois points étroits, injectez de l’air ou du sérum physiologique si nécessaire, et assurez-vous de la propreté de la lentille du fil de guidage à l’extrémité avant du tube NJ visualisé pour une image claire.
    REMARQUE : Il y a trois points étroits dans l’œsophage normal. Le premier rétrécissement se situe au début de l’œsophage, le second où il passe derrière la bronche principale gauche, et le troisième au hiatus œsophagien où il passe à travers le diaphragme. La muqueuse de l’œsophage normal est humide, lisse et rose, tandis que la muqueuse inférieure de l’œsophage est légèrement gris clair. Il y a 7 à 10 plis verticaux sur la muqueuse et la cavité semble convexe.
  10. Continuez à avancer lentement le tube sous observation visuelle avec les mouvements respiratoires du patient, environ 1 à 2 cm à la fois.
  11. Lorsque le tube passe par la jonction gastro-œsophagienne (la ligne Z) et pénètre dans la cavité gastrique, observez la muqueuse gastrique rose foncé et le péristaltisme. La surface de la muqueuse présente généralement des rides et des dépressions irrégulières (Figure 2B).
    REMARQUE : La jonction gastro-œsophagienne (la ligne Z) est un point anatomique qui délimite le passage de la muqueuse œsophagienne à la muqueuse gastrique. Sous observation endoscopique, on peut voir la transition d’une muqueuse œsophagienne rose pâle ou rosâtre à une muqueuse gastrique rouge plus foncé ou jaune orangé. La présence d’une quantité importante de contenu gastrique peut affecter le placement de la sonde. Il est recommandé d’appliquer une période de jeûne préopératoire de 6 à 8 heures et d’envisager une décompression gastro-intestinale continue avant l’intervention.
  12. Si la vue à l’intérieur de l’estomac ne semble pas claire, injectez une solution saline (10 à 20 ml à chaque fois) dans le tube NJ pour éliminer toute obstruction recouvrant la lentille du fil de guidage frontal.
  13. Si le tube s’enroule ou se plie à l’intérieur de l’estomac, rétractez le tube NJ sur une longueur de 55 à 65 cm et retirez-le doucement tout en avançant simultanément le fil-guide visualisé jusqu’à ce qu’il se déplace en douceur.
    REMARQUE : Nous détectons l’enroulement pendant la procédure en observant méticuleusement la trajectoire et le mouvement du tube à l’aide de techniques de visualisation en temps réel, telles que la vue rétroflex, pour détecter l’enroulement. Cela implique de surveiller la progression de la sonde dans le tractus gastro-intestinal et de noter toute déviation ou boucle qui pourrait indiquer une courbure. Si nécessaire, nous pouvons également confirmer la présence d’un enroulement par des radiographies abdominales.
  14. Sous observation visuelle dynamique continue, continuez lentement l’insertion de la sonde, en vous adaptant au péristaltisme gastrique, et recherchez le pylore.
  15. Si le pylore n’est pas trouvé, retirez temporairement le fil-guide de l’endoscope visualisé et ajustez la longueur du tube NJ à 55-65 cm. Aidez le patient à se mettre en position latérale droite, injectez environ 100 à 200 ml de solution saline/d’air et réinsérez le fil-guide de l’endoscope visualisé. Identifiez la position à travers la muqueuse gastro-intestinale, faites les ajustements appropriés et insérez-la lentement.
  16. Une fois le pylore confirmé, tournez la poignée pour ajuster l’orientation du tube et faciliter son passage dans le pylore avec plus de précision. Assurer une observation continue de la position et de la direction du tube lors d’une avancée lente, en effectuant les ajustements nécessaires pour une navigation optimale.
  17. Une fois que le tube a traversé le pylore et pénètre dans le duodénum, observez les villosités typiques de la muqueuse duodénale en forme de doigt (Figure 2C). Faites pivoter doucement et rétractez partiellement le fil-guide de l’endoscope visualisé, en instillant simultanément de l’eau (environ 20 ml) tout en faisant avancer le tube (pour éviter qu’il ne se plie), et insérez-le lentement.
    REMARQUE : La méthode d’instillation d’eau facilite la vidange intestinale, obtenant une image claire. Identifiez la position à travers la muqueuse duodénale pour prévenir les lésions de la muqueuse.
  18. Continuez à insérer le cathéter lentement, en progressant à travers le bulbe duodénal, en descendant, transversal et ascendant les parties du duodénum en séquence. Positionnez la tête du tube à l’intérieur du jéjunum.
  19. Une fois le placement du tube terminé, rétractez lentement la lentille du fil guide.
  20. Autres méthodes de vérification de l’emplacement du tube
    1. Aspirez le liquide digestif à l’aide d’une seringue, observez la couleur et le volume et mesurez la valeur du pH. Si l’extrémité du tube se trouve dans la lumière intestinale, attendez-vous à <10 ml de liquide de couleur jaune doré et dont le pH > 7,0. Si l’extrémité du tube se trouve dans l’estomac, attendez-vous à >20 ml de liquide, qui peut apparaître vert clair, clair, incolore ou brun, avec un pH < 5,0.
      REMARQUE : Cette méthode n’est pas essentielle pendant le processus de placement. De plus, le pH du liquide aspiré peut être influencé par des facteurs tels que les médicaments ou les solutions nutritionnelles.
    2. Effectuez un test de vide en injectant de l’air en douceur et aspirez pour créer une pression négative. L’injection de 10 ml d’air et l’aspiration de <5 ml suggèrent que le tube a traversé le pylore.
      REMARQUE : Le contact de la pointe avec le mur peut affecter les résultats.
    3. Radiographie abdominale : Demandez au patient de s’allonger à plat et de prendre une radiographie au chevet du patient. Si la radiographie révèle le trajet du tube en forme de « C » dans le sens inverse des aiguilles d’une montre, l’extrémité du tube se trouve dans la cavité duodénale.
  21. Fixation du tube
    1. Lorsque la peau nasale du patient est intacte, utilisez la méthode du zigzag avec une plate-forme à haute levée. Lorsqu’il y a des lésions cutanées sur la peau nasale, effectuez la méthode de fixation papillon avec une plate-forme à grande levée.
      REMARQUE : Pour des informations détaillées sur la fixation de la sonde et les détails des soins infirmiers pour la sonde NJ, reportez-vous au fichier supplémentaire 1.

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Résultats

Résultats cliniques
Dans cette étude, un total de 19 patients gravement malades de l’unité de soins intensifs ont subi la mise en place d’une sonde NJ sous guidage de visualisation. Parmi les sujets de l’étude, il y avait 12 hommes (63,16 %) et 7 femmes (36,84 %), avec un âge moyen de 64,47 ± 13,43 ans. Les diagnostics comprenaient une pneumonie sévère (n = 6, 31,58 %), une septicémie (n = 1, 5,26 %), une réanimation réussie en arrêt cardiaque (n = 1, 5,26 %), une pancréatite aiguë (n = 1, 5,26 %), un...

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Discussion

Nous avons utilisé un petit outil de visualisation pour insérer des tubes NJ au chevet du patient. En utilisant des méthodes de visualisation et en ajustant le positionnement du patient, nous avons obtenu un taux de réussite de 94,47 % pour la mise en place initiale de la sonde. Le temps moyen d’insertion du tube n’était que de 11,21 ± 6,44 min (tableau 2). Un patient a d’abord échoué à l’intubation, mais a été intubé avec succès après avoir reçu une injection intramuscu...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.

Remerciements

L’étude a été soutenue par divers collègues du Département de médecine des soins intensifs et du Département d’orthopédie de l’hôpital. Cette recherche a reçu un financement externe du Programme de médecine et de sciences et technologies de la santé de la province du Zhejiang (2019RC170) et du Projet de recherche scientifique générale du Département de l’éducation de la province du Zhejiang (Y201941857).

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Tube naso-gastro-intestinal jetableJiangSu Jianzhiyuan Medical Instrument Technology Co., Ltd.Wfigure-materials-1-4.7-1400mmLe diamètre extérieur du tube de guidage est de 4.7 mm.
gel de chlorhydrate de lidocaïnene sont pas limitéspour l’anesthésie locale
Processeur d’images d’endoscopie médicaleJiangSu Jianzhiyuan Medical Instrument Technology Co., Ltd.HD1080Le diamètre de la lentille du fil de guidage est de 2 mm.
Injection de dichlorhydrate de métoclopramideLes fabricants ne sont pas limitésPromouvoir la motilité gastrique
Logiciel SPSS 20.0Business Machines CorporationAnalyse statistique
Huile de paraffine liquide stérileLes fabricants ne sont pas limitésPour la lubrification par cathéter
Les fabricants de International

Références

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