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Article de méthode

Extraction d’échantillons transanale assistée par robot chirurgical Sigmoïdectomie radicale sans incision abdominale auxiliaire

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DOI :

10.3791/67857

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13 juin 2025

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1Department of Colorectal Cancer Surgery, The Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University

Dans cet article

Résumé

La chirurgie d’extraction d’échantillons à orifice naturel assistée par robot est une technique peu invasive qui combine la précision robotique avec l’extraction d’échantillons à orifice naturel. Un patient de 67 ans a subi avec succès la procédure en 290 minutes, avec un saignement minimal et aucun cancer résiduel. Cette approche a minimisé les traumatismes abdominaux, réduit les complications et permis un rétablissement rapide.

Résumé

La chirurgie d’extraction d’échantillons à orifice naturel assistée par robot (NOSES) pour le cancer du côlon sigmoïde représente une technique chirurgicale innovante et peu invasive qui intègre les avantages de la chirurgie mini-invasive à l’extraction d’échantillons à orifice naturel. Dans cette étude, un patient de 67 ans diagnostiqué avec un cancer du côlon sigmoïde a subi un NOSE assisté par robot chirurgical Kangduo, avec une durée opératoire totale de 290 min et une perte de sang peropératoire estimée à 50 ml. La procédure comprenait une résection radicale assistée par robot du côlon sigmoïde, une lymphadénectomie régionale et l’extraction d’échantillons par un orifice naturel. L’analyse histopathologique postopératoire a confirmé l’absence de malignité résiduelle dans le côlon sigmoïde réséqué, tandis que 12 ganglions lymphatiques péricoliques présentaient une hyperplasie réactive. Les marges chirurgicales proximales et distales étaient négatives pour la malignité. Le patient s’est rétabli sans incident et a reçu son congé le 7e jour postopératoire. La précision et la flexibilité du système robotique ont facilité le NOSE en minimisant les traumatismes de la paroi abdominale, en réduisant les complications postopératoires et en raccourcissant le temps de récupération. Cette découverte indique que le nez assisté par robot est une approche sûre et réalisable pour le traitement chirurgical du cancer du côlon sigmoïde, bien que d’autres expériences cliniques et un suivi à long terme soient nécessaires pour évaluer de manière exhaustive son efficacité.

Introduction

La chirurgie d’extraction d’échantillons à orifice naturel (NOSES) est une avancée innovante dans les techniques chirurgicales mini-invasives, offrant l’avantage d’éviter les incisions de la paroi abdominale pour l’extraction d’échantillons. Cette approche intègre les avantages de la chirurgie laparoscopique ou robotique avec l’extraction d’échantillons à travers des orifices naturels, réduisant ainsi les traumatismes chirurgicaux, minimisant la douleur postopératoire et facilitant une récupération plus rapide1.

La chirurgie assistée par robot a révolutionné le domaine des procédures mini-invasives en améliorant la précision, la dextérité et la visualisation grâce à des systèmes robotiques2. L’intégration de la robotique chirurgicale optimise encore les résultats chirurgicaux en permettant une dissection et une suture plus complexes, en particulier dans les zones anatomiquement difficiles telles que le bassinétroit 3. Notamment, la chirurgie assistée par robot est associée à un risque réduit de conversion en chirurgie ouverte chez les patients obèses et obèses morbides par rapport aux approches laparoscopique conventionnelles4.

Le nez assisté par robot est en train de devenir une alternative réalisable et sûre à la chirurgie laparoscopique conventionnelle ou ouverte pour le traitement du cancer colorectal. En éliminant le besoin d’incisions auxiliaires pour l’extraction des échantillons, les NOSES peuvent potentiellement réduire les complications postopératoires, raccourcir les séjours à l’hôpital et améliorer les résultats esthétiques sans compromettre la sécurité oncologique5. Ce protocole présente une approche chirurgicale impliquant une sigmoïdectomie radicale par extraction d’échantillons assistée par robot sans incision abdominale auxiliaire (NOSES-IV).

Conception structurelle du robot
Le système de robot chirurgical se compose d’une console de commande pour le chirurgien, d’un chariot patient à trois bras et d’un chariot de vision (Figure 1). La console du chirurgien est un système à vision ouverte équipé d’un embrayage au pied permettant de passer d’un système à l’autre. Le chariot patient comprend deux bras chirurgicaux et un bras de caméra. Pour des raisons de sécurité, le système verrouille automatiquement les bras robotiques du chariot patient lorsque le capteur du manipulateur principal détecte que la main s’est désengagée de l’appareil. Un trocart supplémentaire est également placé pour l’assistant. Le chariot visuel est utilisé par l’assistant chirurgien pour observer le champ opératoire. Pendant l’opération, le chirurgien est assis à la console ouverte du chirurgien avec une posture du cou droite, tandis que le chariot patient à trois bras est positionné sur le côté gauche du patient.

PRÉSENTATION DE CAS :

Le patient a subi une dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) à la suite de l’identification d’une lésion polypoïde dans le côlon sigmoïde lors d’une coloscopie, qui avait été notée 1 mois avant l’admission. L’examen histopathologique postopératoire a révélé une tumeur se propageant latéralement dans le côlon sigmoïde avec une transformation maligne, classée comme adénocarcinome modérément différencié. La tumeur mesurait 0,8 cm de diamètre total, la composante cancéreuse occupant 0,6 cm. L’examen histologique a confirmé une invasion sous-muqueuse, avec une profondeur d’infiltration supérieure à 1 000 μm, nécessitant une intervention chirurgicale supplémentaire.

Les antécédents médicaux du patient comprenaient de l’hypertension, du diabète et un infarctus cérébral. Le patient, âgé de 67 ans, avait un indice de masse corporelle (IMC) de 25,7 et ne présentait aucun signe d’anémie. L’examen physique n’a révélé aucune hypertrophie des ganglions lymphatiques superficiels, et l’évaluation abdominale n’a révélé aucun signe anormal. De plus, le toucher rectal n’a révélé aucune masse.

Des examens accessoires ont été effectués, ne révélant aucune anomalie significative dans l’analyse sanguine de routine, le profilage biochimique, la coagulation sanguine ou les taux de CA19-9 (32,13 U/mL). Cependant, l’ACE (7,07 ng/mL) était élevée. Par conséquent, une équipe multidisciplinaire a décidé de procéder à l’utilisation de NOSES assistés par robot.

Indications et contre-indications du NOSES IV :
Indications
La tumeur est située dans la partie supérieure du rectum, le côlon recto-sigmoïde et le côlon sigmoïde distal ; le diamètre circonférentiel de la tumeur doit être de <3 cm ; Et la tumeur ne doit pas envahir la séreuse.

Contre-indications
Une grosse tumeur qui pose un défi pour extraire un échantillon de l’anus ; le mésorectum est trop épais pour être extrait de l’anus ; et l’habitus corporel (IMC > 35 kg/m2).

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Protocole

Ce protocole a été mis en œuvre conformément aux principes de la Déclaration d’Helsinki. Le protocole a suivi les lignes directrices du comité d’éthique de la recherche sur l’être humain de l’établissement local et a été approuvé par le comité d’examen de l’établissement local (2022-45, 29 septembre 2022). Le patient a donné son consentement éclairé pour participer à l’étude et pour la publication des détails et des images de son cas anonymes.

1. Positionnement du patient et disposition du trocart

  1. Positionnez le patient dans une position de lithotomie modifiée avec la tête inclinée de 15 à 30° plus bas que les pieds pour obtenir la position de Trendelenburg. Effectuer la préparation stérile et vérifier la disponibilité des instruments.
  2. Positionnez la plate-forme robotique sur le côté gauche du patient et utilisez trois bras mécaniques pendant l’intervention chirurgicale. Pour éviter tout contact involontaire, engagez l’embrayage sur la console du chirurgien pour déverrouiller les bras mécaniques.
    REMARQUE : N’ajustez pas la position du patient ou le lit d’opération après avoir connecté efficacement les bras robotiques.
  3. Établissez le pneumopéritoine à travers le trocart C à l’aide d’une aiguille Veress reliée à l’insufflateur, en réglant la pression à 12 mmHg. Retirez l’aiguille Veress, transférez le tube d’insufflation dans un trocart de 12 mm (Trocart A1) et insérez-le comme port temporaire pour appareil photo.
  4. Insérez l’endoscope robotique dans le port de la caméra et effectuez une laparoscopie diagnostique. Demandez à l’assistant chirurgien de tenir l’endoscope robotique pour confirmer l’état d’adhérence, exclure les métastases du péritoine et évaluer la faisabilité de l’opération.
  5. Sous la direction de l’endoscope, insérez les trocarts restants comme suit (Figure 2).
    1. Insérez le Trocart C pour la caméra à 30° du robot afin de connecter le bras mécanique (8 mm) : 2 cm au-dessus de l’ombilic et 1 cm à droite.
    2. Insérez le trocart R1 pour que le chirurgien qui opère relie le bras mécanique (8 mm) : À l’intersection du niveau C du trocart et de la ligne médio-claviculaire gauche.
    3. Insérer le trocart R2 pour que le chirurgien puisse relier le bras mécanique (8 mm) : En un point situé à 1/3 de la distance entre l’ombilic et la colonne iliaque antéro-supérieure droite.
    4. Insérer le trocart A1 pour le premier assistant chirurgien (12 mm) : À l’intersection du trocart du niveau C et de la ligne médio-claviculaire droite.
    5. Insérer le trocart A2 pour le deuxième assistant chirurgien (5 mm) : 4 cm au-dessus de la symphyse pubienne.
    6. Gardez la position du port de la caméra fixe et ajustez le placement des autres trocarts en fonction de l’emplacement de la tumeur, du type de corps du patient et de la préférence du chirurgien. Assurez-vous que le centre opératoire de la procédure reste sur le site de la tumeur. Maintenez une distance de 8 à 10 cm entre les trocarts adjacents pour éviter les collisions ou les croisements mécaniques des bras.
      REMARQUE : Nous avons suivi les directives de l’Association anticancéreuse de Chine pour la chirurgie robotique lors de l’organisation de la disposition du trocart.
    7. Placez le port de la caméra en haut à droite de l’ombilic.
  6. Réglez le mode bipolaire sur 45 W lorsque vous utilisez la pince de coagulation bipolaire comme instrument chirurgical principal pendant la procédure.

2. Procédures d’utilisation et compétences

  1. Exploration et évaluation de la résécabilité
    1. Effectuez une exploration approfondie de la cavité abdominale, en vous assurant qu’aucun implant ou nodule métastatique n’est trouvé dans le foie, la vésicule biliaire, l’intestin grêle ou la cavité pelvienne.
    2. Déterminez l’emplacement de la tumeur en peropératoire, en assurant une identification précise dans le côlon sigmoïde (Figure 3A). Utilisez du nanocarbone lors de la coloscopie préopératoire pour marquer le site de la tumeur primaire qui a été précédemment retirée par endoscopie. Analysez l’anatomie du côlon sigmoïde, du rectum, du mésentère et des vaisseaux pour établir les marges de résection distale et proximale. Évaluer la faisabilité de l’extraction transanale de l’échantillon.
      REMARQUE : Normalement, le chirurgien déterminera l’emplacement de la tumeur, la taille de la tumeur, ainsi que la profondeur de l’invasion tumorale sous laparoscopie.
  2. Dissection et détachement
    1. Inclinez le patient en position tête basse pour éloigner l’intestin grêle du site chirurgical. Utilisez de la petite gaze pour empêcher l’intestin grêle ou le mésentère de glisser et d’interférer avec le champ chirurgical.
    2. Saisissez et soulevez le rectum et les vaisseaux mésentériques inférieurs ventralement, ainsi que le mésentère, à l’aide de deux pinces de préhension pour exposer clairement la zone chirurgicale.
    3. Utilisez la pince de coagulation bipolaire pour ouvrir l’espace de Toldt au niveau du promontoire sacré. Poussez vers le haut et vers le bas le long de l’espace de Toldt, puis disséquez vers le bas jusqu’à la bifurcation du vaisseau iliaque droit.
      REMARQUE : Protégez soigneusement le nerf hypogastrique, les vaisseaux gonadiques et l’uretère pendant ce processus.
    4. Disséquer l’espace présacré de proximal à distal. Augmentez la force de préhension du mésentère et utilisez une dissection nette et émoussée pour exposer et élargir progressivement l’espace.
      REMARQUE : Si le plan approprié est entré vers l’arrière, aucun saignement ne se produira et le tissu conjonctif dans ce plan peut être divisé facilement.
    5. Tirez doucement le pédicule du mésentère vers le côté ventral gauche à l’aide de la pince de préhension et élargissez la fenêtre péritonéale à l’aide de la pince de coagulation bipolaire. Exposez la racine de l’artère mésentérique inférieure (IMA) et séparez-la distalement dans sa direction. Ensuite, isolez progressivement les trois branches de l’AMI : l’artère colique gauche (ACL), l’artère sigmoïde (SA) et l’artère rectale supérieure (ARS) (Figure 3B).
      REMARQUE : Des précautions doivent être prises lors de l’exposition de la racine de l’IMA car des saignements peuvent survenir facilement avec la dissection. Le chirurgien peut alors balayer suffisamment le tissu autour des vaisseaux pour effectuer une coupe et une transection.
    6. Disséquez les ganglions lymphatiques à la racine de l’IMA. Exposez et ligaturez successivement l’AS, l’ARS et la veine mésentérique inférieure. Placez une éponge de gaze sur la face postérieure du mésosigmoïde pour protéger l’uretère et les vaisseaux sanguins.
  3. Décollement et dissection du côlon sigmoïde et du côté gauche du rectum
    1. Tirez le mésentère du côlon sigmoïde vers la droite pour exposer complètement la jonction entre le mésentère du côlon sigmoïde et le péritoine. Coordonner le bras mécanique avec la pince de préhension de l’assistant pour obtenir une tension adéquate.
    2. Disséquez les attaches latérales du côlon sigmoïde librement. Mobilisez complètement le côlon sigmoïde à l’aide d’une dissection nette et émoussée. Identifiez la gaze sur l’uretère à travers le mésosigoïde.
      REMARQUE : Un grand soin doit être pris pour identifier et éviter toute blessure aux vaisseaux gonadiques ou à l’uretère.
  4. Division proximale du côlon sigmoïde et mésentère
    1. Inciser le mésocôlon sigmoïde jusqu’au bord de l’intestin. Lister les vaisseaux sigmoïdes le long de la dissection. Dégagez la graisse périsigmoïde et l’épiploïque sur toute la longueur de l’intestin sur environ 2-3 cm.
  5. Dissection rectale
    1. Assurez-vous que la marge de résection distale est à environ 5 cm de la tumeur. Dissociez le mésentère le long de la même ligne horizontale, en commençant par le côté droit puis en continuant vers le côté gauche. Reliez les lignes de résection gauche et droite vers l’arrière.
      REMARQUE : Effectuez un dégagement supplémentaire d’environ 2 cm de graisse périrectale sous la ligne de transsection rectale distale pour faciliter la fermeture secondaire ultérieure.
  6. Placement du manchon en plastique stérile
    1. Choisissez un manchon de protection de la taille appropriée en fonction de la taille et du type de l’échantillon pour vous assurer qu’il ne se brise pas lors du retrait. Insérez le manchon en plastique stérile dans le trou du trocart A1 et placez-le sur un côté de la cavité abdominale pour une utilisation ultérieure.
  7. Division du côlon sigmoïde
    1. Transecter le rectum au niveau de la ligne inférieure de résection intestinale à l’aide d’une coupeuse linéaire endoscopique (figure 3C). Stérilisez les extrémités de l’intestin avec de la gaze de povidone.
  8. Extraction d’échantillons
    1. Positionnez un assistant du côté périnéal du patient.
    2. Dilater doucement l’anus, puis effectuer une irrigation rectale à l’aide d’une solution de povidone.
    3. À l’aide de la pince de coagulation bipolaire, exposez soigneusement le moignon rectal, puis désinfectez-le avec de la gaze d’iodophore. Demandez à l’assistant de tenir une gaze d’iodophore contre le moignon du rectum à l’aide d’une pince ovale pour générer une tension.
    4. Tenez la pince ovale et tirez soigneusement le manchon de protection transparent à travers l’anus pour créer un passage stérile. Ensuite, insérez l’enclume à travers le bouclier protecteur dans la cavité abdominale.
    5. Faites une incision longitudinale sur la zone exposée du côlon sigmoïde au-dessus de la tumeur (Figure 3D). Introduisez une gaze d’iodophore dans le côlon sigmoïde proximal pour désinfecter la lumière intestinale.
    6. Introduisez l’enclume dans la lumière intestinale du côlon sigmoïde proximal (Figure 3E). Utilisez la fraise linéaire pour fermer l’incision, en laissant l’enclume dans le côlon sigmoïde proximal. Stérilisez le moignon du côlon sigmoïde avec de la gaze de povidone (figure 3F). Faites saillir la tige centrale de la tête de l’enclume d’un côté de la ligne de suture sur le côlon sigmoïde (Figure 3G).
    7. Placez l’échantillon et la gaze usagée dans le manchon en plastique stérile avant de les extraire par l’anus. Ensuite, serrez soigneusement le manchon de protection pour vous assurer que le contenu est bien contenu.
    8. Introduisez une pince ovale dans la cavité pelvienne par l’anus et saisissez fermement une extrémité de l’échantillon. Extrayez-le lentement par le rectum et l’anus (Figure 3H). Après avoir extrait l’échantillon, vérifiez que le manchon de protection est intact pour vous assurer qu’il n’est pas cassé.
      REMARQUE : Le but de retirer la gaze utilisée avec l’échantillon de l’anus est d’éviter une « infection rétrograde » causée par le liquide de gaze lorsque la gaze est retirée du trou du trocart, conformément aux principes non tumoraux et aseptiques.
    9. Fermez le moignon rectal ouvert à l’aide d’un cutter linéaire. Placez la souche dans un sac à échantillons et extrayez-la à travers le trocart A1.
  9. Reconstruction du tube digestif
    1. Introduisez l’agrafeuse circulaire à partir de l’anus légèrement dilaté. Faites saillir la pointe de l’agrafeuse d’un côté de la ligne de suture.
    2. Enclenchez la tige centrale de l’enclume dans la partie distale de l’agrafeuse circulaire. Vérifiez s’il y a une torsion du côlon et du mésentère. Assurez-vous que les organes voisins sont éloignés de la ligne d’agrafage, puis allumez l’agrafeuse (Figure 3I). Ouvrez l’agrafeuse et retirez-la.
    3. Faites une suture renforcée sur le « triangle de risque » intra-abdominale pour réduire l’incidence de la fistule anastomotique postopératoire.
      REMARQUE : Le « triangle de risque » fait référence à l’intersection entre la ligne d’agrafe droite (formée par une fraise linéaire) et la ligne d’agrafe circulaire (formée par une agrafeuse circulaire) après l’anastomose. Le « triangle de risque » apparaît d’un côté ou des deux côtés de l’anastomose, résultant du chevauchement des agrafes, ce qui conduit facilement à une anastomose incomplète et à une fuite anastomotique.
    4. Vérifiez que l’anastomose ne présente pas de fuites en vérifiant l’intégrité des anneaux proximal et distal et en effectuant un test d’air. Placez régulièrement deux tubes de drainage dans la zone anastomotique des deux côtés de la cavité pelvienne.

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Résultats

Le patient a subi avec succès une sigmoïdectomie radicale par extraction d’échantillon assistée par robot Kangduo sans incision abdominale auxiliaire (NOSES-IV). L’intervention a duré environ 290 min, avec une perte de sang peropératoire de 50 ml. Aucune complication chirurgicale et transfusion sanguine n’a été nécessaire. L’échantillon chirurgical est illustré à la figure 4. Le premier jour postopératoire, le patient a passé des flatulences anales, a toléré la consommation de liquide par vo...

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Discussion

À l’heure actuelle, l’intervention chirurgicale est largement reconnue comme la principale approche thérapeutique pour la prise en charge du cancer colorectal. L’adoption croissante de systèmes robotiques dans diverses spécialités chirurgicales, notamment la chirurgie colorectale, gastro-intestinale, cardiothoracique et gynécologique, est motivée par l’accent croissant mis sur les techniques mini-invasives et les progrès continus de la technologie des plateformes robotiques. Par rapport ...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Remerciements

Cette étude a été financée par la Fondation nationale des sciences naturelles de Chine (subvention n° 62276084).

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Pince à coagulation bipolaireSagebot(Harbin,  ; Chine)0701Opération
Agrafeuse jetable à trois rangs Agrafeuse circulaireWaston Medical(Changzhou, Chine)IIIRANGS-29-DAgrafeuse chirurgicale laparoscopique
Préhenseur fenêtréSagebot(Harbin,  ; Chine)301Opération
Kangduo-SR-01 Robot chirurgicalSagebot(Harbin,  ; Chine)KD-SR-01Robot chirurgical endoscopique
Coupeuse linéaire laparoscopique à usage uniqueEthicon (Somerville, NJ)PSEE60AAgrafeuse chirurgicale laparoscopique
Housse de protection stérileSagebot(Harbin,  ; Chine)N° M003-005 ; N° H001Barrière stérile
STRATAFIX Spirale PGA-PCLEthicon (Somerville, NJ)SXMD1B405Suture renforcée
TrocartsSagebot(Harbin,  ; Chine)NAPorts chirurgicaux

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Réimpressions et autorisations

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