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Article de méthode

Démystifier l’échographie d’excès veineux (VExUS) : acquisition et interprétation d’images

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DOI :

10.3791/68107

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16 mai 2025

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1Division of Nephrology, Duke University School of Medicine, 2Division of Nephrology, Medical College of Wisconsin, 3Medicine Institute, Allegheny Health Network, 4Department of Anesthesiology, Mayo Clinic, 5Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine

Dans cet article

Résumé

L’échographie au point d’intervention (POCUS) est souvent utilisée pour évaluer le circuit hémodynamique et détecter la présence d’une congestion veineuse. Le système de notation VExUS (Venous Excess Ultrasound) a été développé pour aider les cliniciens à prédire l’impact de la congestion veineuse sur le dysfonctionnement des organes. Cet article vise à décrire l’acquisition et l’interprétation d’images VExUS.

Résumé

Les prestataires de nombreuses spécialités médicales doivent évaluer avec précision le circuit hémodynamique pour fournir des soins appropriés aux patients. La congestion veineuse est de plus en plus impliquée dans une série de complications multiviscérales. Cependant, l’évaluation hémodynamique reste difficile en raison de la physiologie complexe impliquée et de la précision diagnostique incohérente des outils de chevet conventionnels et des manœuvres d’examen physique. Bien que le cathétérisme cardiaque droit soit considéré comme l’étalon-or pour mesurer la pression veineuse systémique, il est invasif et difficilement reproductible, et il reste donc un besoin d’alternatives non invasives. Même les examens échographiques au point de service de la veine jugulaire interne ou de la veine cave inférieure présentent des limites importantes en termes de précision de l’évaluation du volume intravasculaire et de corrélation avec la pression veineuse centrale. Afin d’améliorer la précision des cliniciens dans l’évaluation de la congestion veineuse, un protocole a été élaboré et validé qui utilise les signaux Doppler à ondes pulsées (PW) des veines du foie et des reins pour évaluer le degré de congestion veineuse présent chez les patients. Bien que ce système de notation, appelé échographie veineuse en excès (VExUS), soit de plus en plus adopté dans certaines sous-spécialités de la médecine, telles que la néphrologie et les soins intensifs, il reste sous-utilisé dans l’ensemble de la médecine. Cela est probablement dû, du moins en partie, à des lacunes dans les connaissances et à un manque de formation dans cette modalité émergente. Pour combler cette lacune éducative, cet article décrira l’acquisition et l’interprétation des images VExUS.

Introduction

L’évaluation du circuit hémodynamique au chevet du patient est fondamentale pour les soins quotidiens des patients gravement malades. Les effets délétères de la surcharge liquidienne sont de plus en plus reconnus, même en dehors des syndromes cliniques les plus évidents tels que l’insuffisance cardiaque, et il existe maintenant de nombreuses études montrant qu’un équilibre hydrique positif est associé à une mortalité accrue1. De plus en plus de preuves montrent que même de faibles niveaux de congestion veineuse sont associés à un dysfonctionnement des organes2. De même, une décongestion rapide est associée à de meilleurs résultats3. Ce circuit dynamique multi-organes implique le cœur droit et le cœur gauche, la résistance vasculaire systémique, les pressions artérielles pulmonaires et le retour veineux séquentiel du côté droit, culminant dans la veine cave. Il s’agit d’un processus complexe et son évaluation précise demeure un défi pour les cliniciens au chevet du patient. Des cliniciens de diverses spécialités prennent régulièrement des décisions en fonction de cette évaluation. Des outils conventionnels au chevet du patient et des manœuvres d’examen physique, y compris l’évaluation de la pression veineuse jugulaire, sont presque toujours disponibles, mais restent peu fiables 4,5,6,7,8,9. L’échographie au point de service (POCUS) est un examen échographique limité effectué au chevet du patient et est interprété par le médecin traitant pour répondre à des questions cliniques ciblées. Il est intégré en temps réel aux antécédents du patient, à l’examen physique et à d’autres données disponibles pour faciliter le diagnostic et la prise en charge. Au cours des dernières années, l’échographie s’est imposée comme une extension de l’examen physique10, améliorant la capacité des cliniciens à détecter la congestion veineuse11,12. De plus, le POCUS peut guider le traitement décongestif, ce qui peut potentiellement affecter positivement les résultats des patients 2,3.

Un protocole spécifique utilisant l’échographie qui a été validé pour aider à l’évaluation hémodynamique est le score d’échographie d’excès veineux, ou VExUS. Décrit pour la première fois par Beaubien-Souligny et coll.13 en 2020, ce système de notation a été validé à l’origine chez les patients ayant subi une chirurgie cardiaque en tant que prédicteur fiable de l’insuffisance rénale aiguë (IRA). Au cours des dernières années, il a également été démontré que VExUS aide à l’évaluation du volume intravasculaire dans de multiples autres contextes cliniques 14,15,16,17. VExUS évalue plusieurs veines intra-abdominales pour dépister les signes échographiques associés à la congestion. Ces signes échographiques de congestion apparaissent et progressent de manière progressive à mesure que la congestion veineuse s’aggrave, ce qui permet à VExUS de dépister la congestion et de suivre potentiellement sa réponse au traitement au fil du temps.

Bien que les composants individuels de l’examen VExUS soient utilisés depuis longtemps 18,19,20, leur combinaison, ainsi que leur utilisation pour surveiller le traitement au fil du temps, restent sous-utilisées, en partie en raison du manque de familiarité des prestataires avec la façon de réaliser l’examen. Nous pensons que ce manque de connaissances est l’un des principaux facteurs qui ont empêché l’adoption à plus grande échelle de VExUS comme principale alternative à la surveillance cardiaque invasive de référence de la pression veineuse.

Pour tenter de combler ce manque de connaissances, cet article décrit un protocole d’instruction pour effectuer l’examen VExUS, qui peut servir de guide étape par étape pour les cliniciens au chevet du patient. Ce protocole s’appuie sur l’expérience collective d’un groupe de médecins représentant plusieurs spécialités médicales (néphrologie, soins intensifs, médecine interne et anesthésiologie) de plusieurs centres médicaux universitaires pour décrire une approche standardisée de l’acquisition et de l’interprétation d’images VExUS.

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Protocole

Toutes les procédures effectuées dans les études impliquant des participants humains ont respecté les normes éthiques du comité de recherche institutionnel et la Déclaration d’Helsinki, y compris ses amendements ultérieurs ou des normes éthiques comparables. Le consentement éclairé écrit a été obtenu des participants humains. La technique de balayage comprenait la sélection de la sonde, les paramètres de la machine, le positionnement du patient, le balayage en mode B et l’acquisition d’images. Les patients présentant un statut volémique incertain, une congestion veineuse suspectée, une insuffisance cardiaque, une insuffisance rénale aiguë (IRA) et/ou une maladie rénale chronique (IRC) ont été inclus dans l’étude, tandis que ceux atteints d’une insuffisance rénale terminale sous dialyse, d’une cirrhose connue ou d’une thrombose de la veine porte, ou de toute affection empêchant l’utilisation sûre de la sonde sur l’abdomen ont été exclus. Les détails des réactifs et de l’équipement utilisés sont répertoriés dans le tableau des matériaux.

1. Sélection du transducteur

  1. Sélectionnez un transducteur basse fréquence : le transducteur à réseau sectoriel (alias « réseau phasé » ; 1-5 MHz) peut être sélectionné pour son encombrement plus petit21 ; le transducteur curviligne (2-5 MHz) peut servir de substitut.
    REMARQUE : Sur certaines machines, la sonde curviligne désactivera le déclenchement de l’ECG, tandis que la sonde de réseau de secteurs autorisera le déclenchement de l’ECG. Mais si le déclenchement par ECG est disponible avec la sonde curviligne ou à réseau de secteurs, il est préférable d’utiliser la sonde curviligne pour maximiser la visualisation du signal Doppler couleur.

2. Paramètres de la machine

  1. Pour toutes les vues, réglez la profondeur de sorte que la cible du balayage apparaisse dans le tiers central de l’écran d’échographie (le réglage typique se situe entre 16 et 20 cm).
  2. Pour toutes les vues, réglez le gain de telle sorte que la lumière des vaisseaux sanguins apparaisse anéchoïque (noire), que les parois des vaisseaux apparaissent hyperéchoïques (brillantes) et que les structures environnantes apparaissent intermédiaires entre ces extrêmes.

3. Positionnement du patient et de l’échographiste

  1. Pendant la majeure partie de l’examen, positionnez le patient en décubitus dorsal.
    1. Lors de l’imagerie de la veine cave inférieure (VCI), demandez au patient de lever ses pieds sur le lit (c’est-à-dire de fléchir ses hanches) pour détendre ses muscles abdominaux et permettre l’optimisation de l’image.
    2. Lors de l’imagerie du rein droit, repositionnez le patient en position couchée latérale gauche pour une meilleure visualisation du rein droit.
  2. Avant le balayage, exposez le bas de la poitrine et l’abdomen du patient.
  3. Positionnez l’échographe de manière à ce que la main dominante de l’échographiste puisse tenir la sonde à ultrasons. Cela permet une manipulation plus fine de la sonde à ultrasons et libère la main non dominante pour l’utilisation de l’appareil à ultrasons. Par exemple, les échographistes droitiers doivent se positionner avec le patient sur son côté droit et vice versa.

4. Mode, préréglages et configuration

  1. Sélectionnez le mode bidimensionnel (2D), également appelé mode de luminosité (mode B).
  2. Sélectionnez le préréglage Cardiaque .
  3. Configurez le déclenchement par ECG en branchant les sondes sur l’échographe et en plaçant les sondes dans l’orientation standard sur la peau du patient.
    REMARQUE : L’examen VExUS peut être effectué dans le préréglage cardiaque ou abdominal , mais sur de nombreuses machines, le préréglage abdominal désactivera le déclenchement de l’ECG, tandis que le préréglage cardiaque autorisera le déclenchement de l’ECG. Par conséquent, si le déclenchement par ECG est disponible sur une machine donnée, il est préférable d’utiliser le préréglage permettant le déclenchement par ECG.

5. Imagerie de la veine cave inférieure (VCI)

  1. Gel
    1. Appliquez du gel directement sur la sonde à ultrasons pour maximiser l’efficacité du balayage avant d’acquérir chaque image.
  2. Vue subxiphoïde
    1. Placez la sonde sous l’apophyse xiphoïde avec l’indicateur pointant vers le crâne (Figure 1).
    2. Ajustez la position de la sonde jusqu’à ce que l’IVC soit visible dans son diamètre antéropostérieur maximal (Figure 2).
    3. Tout en gardant l’IVC au centre de l’écran, faites pivoter la sonde de 90 degrés dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour obtenir une vue sur un petit axe de l’IVC (Figure 3).
    4. Acquisition de clips cinéma : Pour les machines configurées pour l’acquisition rétrospective d’images, cliquez sur acquérir après l’étape 5.2.3. Pour les machines configurées pour l’acquisition prospective d’images, cliquez sur acquérir avant l’étape 5.2.3.
  3. Vue du flanc droit
    1. Chez les patients présentant des contre-indications à l’imagerie subxiphoïde, placez la sonde le long de la ligne axillaire antérieure droite dans le plan coronal du corps, l’indicateur de la sonde pointant vers le crâne (Figure 4).
    2. Ajustez la position de la sonde jusqu’à ce que l’IVC soit visible dans son diamètre antéropostérieur maximal.
    3. Tout en gardant l’IVC au centre de l’écran, tournez la sonde de 90 degrés dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour obtenir une vue à court angle de l’IVC.
    4. Acquisition de clips cinéma : Pour les machines configurées pour l’acquisition rétrospective d’images, cliquez sur acquérir après l’étape 5.3.3. Pour les machines configurées pour l’acquisition d’images prospectives, cliquez sur acquérir avant l’étape 5.3.3.
  4. Évaluation de la VCV
    1. Si le diamètre maximal de la VCI est de >2 cm d’avant à arrière (figure 5), passez à l’étape 6.
    2. Si la VCI est de <= 2 cm (Figure 3), VExUS n’est pas indiqué. Utilisez le jugement clinique ou d’autres outils pour évaluer l’état du volume.

6. Doppler de la veine hépatique

  1. Gel
    1. Appliquez du gel directement sur la sonde à ultrasons pour maximiser l’efficacité du balayage avant d’acquérir chaque image.
  2. Vue du flanc droit
    1. Placez la sonde le long de la ligne axillaire antérieure droite dans le plan coronal du corps, l’indicateur de la sonde pointant vers le crâne (Figure 4).
    2. Ajustez la position de la sonde jusqu’à ce que la veine hépatique se vide dans la CVI près de la jonction cavo-auriculaire (Figure 6).
    3. Sélectionnez le mode Doppler couleur sur l’échographe.
    4. Déplacez la boîte de couleur de manière à ce que la majorité du récipient se trouve à l’intérieur de ses limites.
    5. Sélectionnez le mode PW Doppler sur l’échographe.
    6. Déplacez la porte Doppler de manière à ce qu’elle soit située dans la lumière de la veine hépatique.
    7. Activez le PW Doppler.
    8. Demandez au patient de retenir sa respiration à la fin de l’expiration.
    9. Laissez s’afficher en plein écran le traçage Doppler PW, puis cliquez sur Freeze (ou équivalent) (Figure 7).
    10. Cliquez sur Acquérir (ou équivalent) pour enregistrer des images fixes du suivi de flux.

7. Doppler de la veine porte

  1. Gel
    1. Appliquez du gel directement sur la sonde à ultrasons pour maximiser l’efficacité du balayage avant d’acquérir chaque image.
  2. Vue du flanc droit
    1. Placez la sonde le long de la ligne axillaire antérieure droite dans le plan coronal du corps, l’indicateur de la sonde pointant vers le crâne (Figure 4).
    2. Ajustez la position de la sonde jusqu’à ce que la veine porte soit visualisée (Figure 8).
    3. Sélectionnez le mode Doppler couleur sur l’échographe.
    4. Déplacez la boîte de couleur de manière à ce que la majeure partie du récipient se trouve à l’intérieur de ses bordures.
    5. Sélectionnez le mode PW Doppler sur l’échographe.
    6. Déplacez la porte Doppler de manière à ce qu’elle soit située dans la lumière de la veine porte.
    7. Activez le PW Doppler.
    8. Demandez au patient de retenir sa respiration à la fin de l’expiration.
    9. Laissez s’afficher un plein écran du traçage Doppler PW, puis cliquez sur Freeze (ou équivalent) (Figure 9).
    10. Cliquez sur Acquérir (ou équivalent) pour enregistrer des images fixes du suivi de flux.

8. Imagerie des veines parenchymateuses rénales

  1. Gel
    1. Appliquez du gel directement sur la sonde à ultrasons pour maximiser l’efficacité du balayage avant d’acquérir chaque image.
  2. Vue du flanc droit
    1. Placez la sonde le long de la ligne axillaire antérieure droite dans le plan coronal du corps, l’indicateur de la sonde pointant vers le crâne (Figure 4).
    2. Ajustez la position de la sonde jusqu’à ce que le rein droit soit visible dans la vue longitudinale.
    3. Sélectionnez le mode Doppler couleur sur l’échographe.
    4. Agrandir la boîte Doppler couleur pour contenir la majeure partie du cortex rénal (Figure 10).
    5. Sélectionnez le mode PW Doppler sur l’échographe.
    6. Déplacez la porte Doppler vers un endroit du cortex rénal qui a une lecture Doppler couleur.
    7. Activez le PW Doppler.
    8. Demandez au patient de retenir sa respiration à la fin de l’expiration.
    9. Laissez un plein écran du traçage Doppler PW s’exécuter, puis cliquez sur Freeze (ou équivalent) (Figure 11).
    10. Cliquez sur Acquérir (ou équivalent) pour enregistrer des images fixes du suivi de flux.

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Résultats

La première étape de l’examen VExUS consiste à imager la veine cave inférieure (IVC) pour déterminer s’il y a des signes de pressions auriculaires droites élevées qui qualifieraient le patient pour le reste de l’examen. Lors de l’imagerie de l’IVC, il est important de la voir à la fois du point de vue longitudinal et transversal pour voir le vaisseau dans sa dimension maximale. Si la VCI est supérieure à 2 cm dans son diamètre antéropostérieur maximal, le reste de l’examen peut être effectué.

...

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Discussion

Étapes critiques
VExUS a été développé chez les patients post-chirurgie cardiaque pour quantifier la congestion veineuse de manière non invasive, mais l’utilité s’est élargie pour aider à l’évaluation de la congestion veineuse et à l’évaluation de l’état des fluides dans de multiples contextes cliniques. Pour bien réaliser l’examen, plusieurs étapes critiques doivent être prises en compte. Tout d’abord, pour maximiser le rendement diagnostique de l’examen, il faut tenir compt...

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Déclarations de divulgation

Le BSJ déclare avoir reçu des honoraires de l’American Society of Anesthesiologists pour son travail du comité de rédaction sur l’échographie au point de service et de OpenAnesthesia.org pour la création de contenu éducatif lié au POCUS. Les autres auteurs n’ont aucune divulgation.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Système d’échographie 5500PPhilipsHC795143Utilisé pour obtenir un sous-ensemble des Figures et des Vidéos
Système d’échographie Affiniti 70PhilipsHC795210Utilisé pour obtenir un sous-ensemble des Figures et des Vidéos
Sonde curviligne (C1-5-D)GERéférence 5409287-R1-5 MHz, aussi appelée sonde abdominale
Sonde curviligne (C5-1)PhilipsHC9896054120412-5 MHz, aussi appelée sonde abdominale
Sonde curviligne (C5-1)SonoSitehttps://www.sonosite.com/products/ultrasound-transducers/c5-11-5 MHz, aussi appelée sonde abdominale
Sonde curviligne (C5-2s)Mindrayhttps://lysis.cc/products/mindray-c5-2s1-5 MHz, aussi appelée sonde abdominale
Appareil à ultrasons Edge 1SonoSiteUtilisé pour obtenir un sous-ensemble des Figures et des Vidéos
Sonde portative (Butterfly iQ3)Papillonhttps://www.butterflynetwork.com/iq3?srsltid=AfmBOorvY6WqHGbdeWW
gtefztEJa8pt_xbwSOc6hQuB2s-KB0wRlsCLR		Utilisé pour obtenir un sous-ensemble des Figures et des Vidéos
Système d’échographie LOGIQ P9GEH42752LSUtilisé pour obtenir un sous-ensemble des Figures et des Vidéos
Échographie portable LumifyPhilipsUtilisé pour obtenir un sous-ensemble des Figures et des Vidéos
Sonde multiélément (3Sc-D)GEhttps://services.gehealthcare.in/gehcstorefront/p/58632861-5 MHz, également appelée sonde cardiaque
Sonde multiélément (P4-2S)Mindrayhttps://lysis.cc/products/mindray-p4-2s1-5 MHz, également appelée sonde cardiaque
Sonde multiélément (P5-1)SonoSitehttps://www.sonosite.com/in/products/ultrasound-transducers/p5-11-5 MHz, également appelée sonde cardiaque
Sonde multiélément (S4-1)PhilipsHC9896053892711-5 MHz, également appelée sonde cardiaque
Système d’échographie TE7 MaxMindrayhttps://www.mindray.com/na/products/ultrasound/point-of-care/te-series/te-7-max-portable-ultrasound-machine/Utilisé pour obtenir un sous-ensemble des Figures et des Vidéos

Références

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