Clip en titane et soie dentaire : résection sous-muqueuse endoscopique assistée par traction pour le cancer gastrique précoce

Résumé

Cette étude présente une technique réussie utilisant un clip en titane et une dissection sous-muqueuse endoscopique assistée par traction du fil dentaire pour le traitement du cancer gastrique précoce.

Résumé

La dissection muqueuse endoscopique (ESD) est utilisée pour diagnostiquer et traiter les tumeurs gastro-intestinales précoces. L’ESD permet une résection curative des lésions gastro-intestinales superficielles, avec l’avantage de traiter plusieurs lésions en une seule séance et d’effectuer des procédures répétées si nécessaire. Cependant, les opérations ESD nécessitent un large champ de vision, et en cas de saignement, l’espace restreint peut rendre difficile la localisation et le contrôle du site de saignement en temps opportun. Les plaies plus grandes créées lors des procédures ESD nécessitent encore plus d’espace, et bien que la technologie de tunneling ait émergé, elle est toujours considérée comme moins directe par rapport au fait d’avoir une main supplémentaire pour ouvrir la fenêtre muqueuse pelée. Bien que les capuchons transparents puissent aider à exposer le champ opératoire, leur efficacité est limitée lorsqu’il s’agit de plaies plus importantes. Diverses techniques auxiliaires ont été explorées pour relever ces défis. Dans notre centre de diagnostic et de traitement endoscopique, nous utilisons l’ESD depuis de nombreuses années, réalisant environ 200 cas par an de lésions de la muqueuse gastrique et de masses sous-muqueuses. Les marges verticales et horizontales étaient négatives et la résection était complète, évitant ainsi un traitement chirurgical. Parmi ces cas, 10 impliquaient l’utilisation de la traction assistée par la soie dentaire pendant l’ESD. L’assistance du fil dentaire, en tant que l’une des méthodes auxiliaires ESD, présente les avantages de la commodité et de la facilité d’utilisation, ce qui facilite le processus d’imagerie. En fixant la queue d’un clip en titane avec du fil dentaire, la procédure devient plus efficace et adaptable. Le fil de traction peut être tiré selon les besoins pendant l’opération, ce qui permet d’exposer et de contrôler le champ de vision. Cela complète considérablement l’effet du capuchon transparent, qui peut être moins efficace dans les grandes zones de plaie. La traction du fil dentaire agit comme une troisième main, élargissant l’espace opérationnel, facilitant les manœuvres endoscopiques, réduisant le temps chirurgical et minimisant le risque de blessures latérales pendant le traitement.

Introduction

La dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) est une méthode peu invasive pour traiter le cancer gastro-intestinal précoce et les lésions précancéreuses¹. Il s’agit de la dissection progressive des lésions gastro-intestinales, y compris les tumeurs précoces, à l’aide de couteaux électriques à haute fréquence et d’instruments spécialisés sous guidage endoscopique pour réaliser une résection complète de la lésion². En raison du grand champ de vision requis lors de l’ESD, les plaies plus grandes nécessitent plus d’espace opérationnel³. Si une hémorragie se produit dans de tels cas, un espace opératoire réduit peut empêcher l’identification et le contrôle rapides du site de l’hémorragie³. Bien que des capuchons transparents soient utilisés pour aider à exposer le champ opératoire, leur efficacité dans les grandes zones de plaies reste limitée⁴. Il est généralement considéré comme plus efficace d’utiliser une approche de troisième main pour ouvrir la fenêtre muqueuse pour le peeling⁵. En conséquence, de nombreuses idées et tentatives ont été faites pour incorporer des accessoires auxiliaires afin d’améliorer la procédure.

Notre centre de diagnostic et de traitement endoscopique utilise cette technologie ESD depuis de nombreuses années. Pour l’élimination des grandes lésions de la muqueuse gastrique, nous utilisons des clips en titane et du fil dentaire pour aider à l’ESD, ce qui offre commodité et facilité d’utilisation. Le principe de base de l’ESD assistée par le fil dentaire est de fixer la muqueuse à l’ouverture de la fenêtre à l’aide d’un clip en titane, qui est ensuite relié à un fil de traction - le fil dentaire - à l’extérieur de la cavité buccale⁵. Cela permet de tirer à la demande sur le fil de traction pendant la procédure pour aider à exposer et à contrôler le champ de vision, fournissant un soutien significatif au capuchon transparent⁶. Cette méthode permet d’éviter les problèmes qui peuvent survenir lors de l’expansion continue involontaire causée par le champ limité du capuchon transparent⁷. En tant que troisième main puissante, la traction du fil dentaire élargit l’espace opérationnel, facilite les procédures endoscopiques, raccourcit le temps chirurgical et réduit le risque de blessures latérales pendant le traitement⁸. Cette méthode de traction assistée par le fil dentaire a été bien validée dans notre centre. L’objectif global de cette méthode est d’améliorer la sécurité et l’efficacité de la dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) pour l’élimination de grandes lésions de la muqueuse gastrique en offrant un meilleur contrôle et une meilleure visualisation pendant la procédure.

Protocole

Cette étude a été approuvée par le Comité de l’hôpital de l’aviation civile de Shanghai (approbation éthique n° : 2023-06). Le consentement éclairé a été obtenu de tous les patients. Toutes les procédures d’ESD ont été effectuées par un gastro-entérologue bien expérimenté qui avait une formation et une pratique approfondies de l’ESD gastro-intestinale supérieure. Plus précisément, le chirurgien avait plus de 10 ans d’expérience dans la réalisation d’ESD et avait effectué plus de 150 procédures par an.

1. Préparation préopératoire

1. Assurez-vous que le patient jeûne pendant au moins 8 heures avant la chirurgie et administrez-lui des liquides par voie intraveineuse pour prévenir l’hypoglycémie et maintenir l’équilibre électrolytique.
2. Avant l’intervention, déterminez l’étendue, la nature et la profondeur d’invasion des lésions en combinant un examen endoscopique intensif. Ajustez les paramètres du gastroscope sur le mode d’imagerie en lumière bleue (BLI) pour une imagerie optimale. Effectuer un examen endoscopique intensif axé sur l’observation de la structure de la microsurface (MS) et de la structure microvasculaire (MV).
3. Effectuer une intubation trachéale pour une anesthésie générale. Administrer des inhibiteurs de la pompe à protons 1 h avant la chirurgie pour prévenir les saignements.
   REMARQUE : Avant de subir une gastroscopie intensive, il est recommandé de prendre des médicaments qui aident à éliminer le mucus gastrique, tels que la protéase de streptomycine, et des agents qui éliminent la mousse dans l’estomac, tels que la siméthicone. Le système d’endoscopie Fuji 7000 utilisé dans notre unité est équipé d’une technologie de teinture intelligente avancée, y compris l’imagerie en lumière bleue (BLI) et les capacités de grossissement optique. Le diagnostic de gastroscopie intensive est conforme à l’algorithme de diagnostic simple de l’endoscopie amplifiante pour le cancer gastrique précoce (MESDA-G).

2. Exploration gastroscopique

1. Après avoir administré une anesthésie générale d’intubation trachéale, effectuez une gastroscopie sur le patient avec une insufflation de gaz de la cavité gastrique obtenue à l’aide du bouton de gonflage.
2. Utilisez le bouton d’aspiration pour éliminer le liquide et le mucus de l’estomac et de la gorge.
3. Après avoir scrupuleusement exploré et rincé la muqueuse à l’eau, confirmez l’emplacement de la tumeur sous la lumière blanche de la gastroscopie. Identifier l’emplacement précis de la lésion en se basant sur les résultats détaillés de l’examen gastroscopique.
4. Après l’exploration, aspirez complètement le CO₂ et le liquide dans l’estomac et le liquide et le mucus dans l’œsophage et la gorge.

3. Marquage du champ d’application et exposition suffisante des lésions

1. Définissez la limite de la lésion et marquez-la à l’aide d’un couteau électrique, en maintenant une marge de 5 mm à partir du bord de la lésion.
2. Effectuez une injection sous-muqueuse multipoint sur la face externe du point marqué au bord de la lésion.
3. Injectez un mélange de solution saline physiologique, d’hyaluronate de sodium, de bleu de méthylène et d’adrénaline sous la lésion, avec un volume d’environ 1 ml à chaque fois. Le mélange se compose de 100 ml de solution saline physiologique, combiné à 0,2 ml de bleu de méthylène, 40 mg d’hyaluronate de sodium et 1 mg de chlorhydrate d’adrénaline.

4. Dissection sous-muqueuse endoscopique de la lésion

1. À l’aide d’un couteau électrique, incisez la muqueuse autour du bord de la lésion, en coupant la couche sous-muqueuse.
2. Utilisez des pinces en titane et du fil dentaire pour aider à la traction pendant la chirurgie, comme décrit ci-dessous.
   1. Ouvrez le clip en titane, prenez une longueur appropriée de fil dentaire, attachez et fixez le fil dentaire à un pied du clip en titane et nouez le fil dentaire à la queue du clip en titane.
   2. Fermez le clip en titane et insérez-le dans le canal de biopsie. Déployez le clip dans la cavité gastrique, fixez-le au bord de la lésion et tirez doucement sur le fil dentaire pour soulever la muqueuse.
   3. Tirez doucement sur le fil dentaire pour remonter la muqueuse et exposer la limite de la tumeur.
3. Avant d’effectuer une dissection, évaluez l’état de lifting de la lésion et maintenez un lifting suffisant de la lésion. Soulevez complètement la lésion, séparez-la soigneusement le long de la sous-muqueuse et réalisez une résection complète. Assurez-vous de disséquer complètement la lésion de la muqueuse et d’enlever complètement la lésion en une seule fois. Les réglages utilisés pour soulever complètement la lésion sont les suivants : Endocut (pour la coupe), 40 W, effet 3, largeur de coupe 3, temps d’intervalle de coupe 3.
   REMARQUE : Un lifting adéquat de la lésion est bénéfique pour éliminer complètement la lésion sans endommager facilement la couche musculaire intrinsèque, réduisant ainsi l’apparition de complications telles que la perforation et les saignements.
4. Effectuer une hémostase d’électrocoagulation locale à l’aide d’une pince à biopsie chaude pendant l’opération.
5. Retirez complètement la lésion du corps. Si la taille de la lésion est importante, prélever l’échantillon à l’aide d’un panier endoscopique. Après avoir détaché l’échantillon, étendez-le et fixez-le rapidement comme décrit à l’étape 7 pour éviter l’ischémie ou le dessèchement des tissus, qui pourraient interférer avec le diagnostic pathologique.

5. Fermeture de l’anomalie de la paroi gastrique

1. Effectuer une pince à biopsie chaude pour l’hémostase d’électrocoagulation locale des plaies.
2. Fermez progressivement la plaie à l’aide de clips métalliques en titane pour assurer une étanchéité complète. Utilisez les réglages suivants : Mode : Coagulation forcée (pour l’hémostase) : 40 W, effet 2.

6. Vérification chirurgicale de la plaie

1. Inspectez soigneusement la surface de la plaie pour confirmer l’absence de saignement actif. Aspirez complètement tout gaz et liquide résiduel de la cavité gastrique.
2. Placez une sonde gastrique dans la cavité gastrique et retirez le gastroscope.
3. Administrer des antibiotiques par voie intraveineuse pour prévenir l’infection. Administrer un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) pour favoriser la cicatrisation des plaies et réduire l’apparition de saignements postopératoires.

7. Gestion des échantillons

1. Inspectez visuellement l’échantillon pour confirmer son intégrité et son état initial.
2. Aplatissez complètement l’échantillon à l’aide d’une pince à épiler et d’aiguilles en acier inoxydable, puis fixez-le sur une plaque de fixation.
3. Photographiez l’échantillon et notez ses dimensions.
4. Immerger entièrement l’échantillon dans une solution de formol neutre à 4 % pour la fixation.

8. Soins postopératoires et suivi

1. Surveillez de près tout signe de saignement, y compris les changements dans les signes vitaux (fréquence cardiaque, pression artérielle), les douleurs abdominales, la couleur du liquide de drainage du tube gastrique, les vomissements de sang et le sang occulte dans les selles.
2. Évaluez l’état de santé du patient en surveillant les douleurs abdominales et la fièvre.
3. Assurer un suivi endoscopique à long terme après l’opération. Sur le plan pathologique, pour les patients atteints de néoplasie intra-épithéliale de haut grade, effectuer un suivi gastroscopique 3 à 6 mois après l’opération, suivi d’un autre examen 12 mois plus tard. Pour les patients atteints de néoplasie intra-épithéliale de bas grade, effectuez un réexamen de gastroscopie 12 mois après l’opération.

Résultats

De 2021 à 2024, 10 patients présentant des lésions de la muqueuse gastrique ont subi une ESD assistée par clip en titane et traction du fil dentaire (tableau 1). Tous les diagnostics ont été confirmés par un examen pathologique, et aucun n’a nécessité de conversion en chirurgie ouverte. L’âge moyen était de 69 ans. Localisation de la tumeur : quatre dans l’œsophage, deux dans le corps gastrique, deux dans l’antre gastrique, deux dans l’angle gastrique et une couvrant l’antre et l’angle gastriques. Sur le...

Discussion

Le pronostic et la stadification du cancer de l’estomac sont liés au diagnostic précoce⁹. La détection et le traitement précoces réduisent considérablement le taux de mortalité et améliorent les résultats pour les patients¹⁰. Cela souligne l’importance d’identifier et de gérer efficacement les lésions précancéreuses de la muqueuse gastrique¹⁰. La néoplasie épithéliale intra-épithéliale, également appelée dysplasie ou...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
	d’adrénaline	Shanghai Hefeng Pharmaceutical Co., Ltd	1 mg par flacon
Électrode d’argon	20132-177	ERBE Elektromedizin GmbH
fil		Oral-B Procter and Gamble Ltd.
Système de couteau pour l’endoscopie digestive avec coagulation au plasma d’argon (APC)	VIO200	ERBE Elektromedizin GmbH
Couteau de coupe jetable à haute fréquence,	MK-T-2-195	Micro-Tech (Nanjing) CO, Ltd
Appareil de thérapie endoscopique	BL-7000	Fujifilm (Chine) Investment Co., Ltd
Gastroscopique	EG-760CT	Fujifilm (Chine) Investment Co., Ltd
	biopsie à chaud	Nanwei Medical Technology Co., Ltd
bleu		Jumpcan Pharmaceutical Group Co., Ltd	2 mL par flacon
de solution saline		Chenxin Pharmaceutical Co., Ltd	100 mL par flacon de
siméthicone		Berlin-Chemie AG. Allemagne	30 mL par flacon
d’hyaluronate		Shanghai Haohai Biotechnology Co., Ltd	20 mg par flacon
protéase		Beijing Tede Pharmaceutical Co., Ltd	20 000 unités par flacon
de clips en titane.		Hangzhou Angesi Medical Technology Co., Ltd

chlorhydrate dentaire Pince à de méthylène physiologique de sodium de streptomycine