Extraction de la cholangiolithiase intrahépatique au cours d’une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique à l’aide d’un cholangioscope peroral ultrafin jetable

Résumé

Ici, nous présentons une nouvelle cholangioscopie perorale ultrafine jetable pour l’extraction intrahépatique de calculs cholédoques sous visualisation directe lors de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), démontrant des résultats satisfaisants de traitement mini-invasif pour les patients souffrant de cette maladie.

Résumé

L’hépatolithiase fait référence à la présence de calculs dans les canaux biliaires ramifiés au-dessus de la confluence des canaux hépatiques gauche et droit, souvent accompagnés de calculs biliaires extrahépatiques. Ces calculs peuvent induire des infections locales et des sténoses secondaires des voies biliaires, rendant leur écoulement difficile et entraînant de graves complications. Bien que la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) soit une méthode mini-invasive efficace pour traiter la cholangiolithiase, il est souvent difficile de traiter l’hépatolithiase à l’aide de cette technique.

Cet article présente une description étape par étape d’une procédure de CPRE à l’aide d’un nouveau cholangioscope peroral ultrafin jetable. Dans ce cas, des calculs ont été retirés avec succès d’un patient atteint de cholangiolithiase intrahépatique sous visualisation directe à l’aide du nouveau cholangioscope peroral ultrafin jetable. Le processus thérapeutique a mis en évidence l’immédiateté et l’efficacité de la cholangioscopie perorale dans la navigation des voies biliaires intrahépatiques et l’extraction des calculs. Cette approche offre des informations précieuses pour la prise en charge de cas similaires à l’avenir, ce qui pourrait bénéficier à un plus grand nombre de patients atteints de maladies comparables.

Introduction

L’hépatolithiase fait référence à des calculs situés dans les voies biliaires qui se ramifient au-dessus de la confluence des canaux hépatiques droit et gauche. Ces calculs peuvent provoquer une obstruction des voies biliaires, entraînant une altération du drainage de la bile et des symptômes tels que des douleurs abdominales, de la fièvre et une jaunisse (jaunissement de la peau et de la sclérotique). L’hépatolithiase chronique peut entraîner de graves complications, notamment une cirrhose biliaire, une atrophie hépatique et d’autres lésions hépatiques. À l’heure actuelle, le traitement principal de l’hépatolithiase implique des interventions chirurgicales telles que la cholédothotomie, l’hépatectomie et la cholédotomie laparoscopique. Cependant, ces procédures sont associées à des traumatismes importants et à des périodes de récupération prolongées, ce qui pose des défis, en particulier pour les patients physiquement plus faibles ^1,2.

Avec l’avancement des techniques mini-invasives, la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) s’est avérée efficace pour gérer les calculs biliaires extrahépatiques. Il peut également s’attaquer à certains calculs extrahépatiques s’étendant dans les canaux intrahépatiques ou aux calculs intrahépatiques situés près du hile. Au cours de la CPRE, les calculs sont retirés à l’aide d’un endoscope qui est introduit par la bouche et navigue à travers la papille duodénale jusqu’aux canaux biliaires. Cette approche mini-invasive évite la chirurgie traditionnelle, réduit la souffrance du patient et minimise les perturbations physiques. Cependant, la CPRE n’est pas sans défis, en particulier pour réaliser une canulation sélective des canaux biliaires intrahépatiques cibles ^3,4,5.

Dans cet article, nous présentons le cas d’une patiente de 37 ans atteinte d’hépatolithiase récurrente qui a subi une CPRE facilitée par un nouveau cholangioscope peroral ultrafin jetable. L’objectif de ce protocole est d’illustrer l’approche technique, l’innocuité clinique et les résultats de la CPRE assistée par cholangioscopie perorale dans la prise en charge de l’hépatolithiase.

Protocole

Cette étude a été approuvée par les comités d’éthique de l’hôpital Tong Ren de Shanghai et de la faculté de médecine de l’Université Jiao Tong de Shanghai. (Approbation éthique n° : A2023-085-01).

1. Préparation préopératoire

1. Effectuez une imagerie préopératoire pour évaluer l’emplacement, la taille et le nombre de calculs biliaires intrahépatiques.
2. Évaluer l’éligibilité du patient à l’opération endoscopique et identifier les éventuelles contre-indications.
3. Administrer à titre prophylactique de l’indométacine rectale (100 mg) 30 minutes avant la CPRE afin d’atténuer le risque de pancréatite (PPE) post-CPRE, conformément aux lignes directrices actuelles⁶. Fournir une hydratation intraveineuse et une antibioprophylaxie.

2. Exploration duodénoscopique

1. Effectuer une duodénoscopie sous anesthésie générale avec le patient en position couchée gauche par insufflation de CO₂ .
   1. Faites doucement avancer le duodénoscope à travers l’œsophage jusqu’à l’estomac. Sous la visualisation latérale, faites naviguer la lunette le long de la plus grande courbure vers le pylore.
   2. À l’aide d’une rotation et d’une angulation subtiles, transverse le pylore pour entrer dans le bulbe duodénal. Progressez davantage dans le duodénum descendant (deuxième partie) en réduisant les boucles par rotation dans le sens des aiguilles d’une montre et angulation vers le haut.
   3. La confirmation de l’emplacement de la papille duodénale majeure est essentielle. Minimisez l’insufflation d’air pour optimiser la visualisation et le confort du patient.
2. Aspirez le liquide gastrique résiduel et localisez la principale papille duodénale.
   REMARQUE : Assurez-vous d’accéder en toute sécurité au duodénum descendant et confirmez la visualisation adéquate de la papille à l’aide de la vue latérale du duodénoscope et de la fluoroscopie à rayons X.

3. Intubation biliaire sélective de la papille principale

1. Observer la morphologie et l’ouverture de la papille principale pour déterminer le parcours du canal cholédoque.
2. Après avoir identifié la papille duodénale majeure, positionnez le duodénoscope de manière à aligner l’axe de la canulation avec l’orifice biliaire.
3. Avancez doucement un sphinctérotome ou un cathéter, souvent combiné à un fil-guide sous guidage fluoroscopique. Effectuez des ajustements subtils dans la position de l’endoscope (par exemple, angulation vers le haut, légère rotation) et la manipulation du cathéter pour obtenir une entrée sélective dans les voies biliaires.
   REMARQUE : La rétraction de la bile ou de l’injection de produit de contraste confirme la bonne canulation. En cas de difficulté, des techniques telles que l’accès guidé par fil, la sphinctérotomie prédécoupée ou des dispositifs d’appoint (par exemple, la mise en place d’une endoprothèse pancréatique) peuvent être utilisées. Un traumatisme minimal de la papille et l’évitement de la canulation du canal pancréatique sont priorisés pour réduire le risque de pancréatite.

4. Cholangiographie rétrograde endoscopique

1. Une fois la canulation réussie, effectuez une aspiration douce de la bile à travers le cathéter ou le sphinctérotome sous guidage fluoroscopique pour confirmer le positionnement intraluminal et exclure l’air. Par la suite, injectez progressivement un produit de contraste iodé soluble dans l’eau sous imagerie en temps réel pour visualiser l’anatomie biliaire.
2. Injectez lentement le produit de contraste pour visualiser les canaux biliaires, identifier les défauts de remplissage et évaluer l’emplacement, la taille et le nombre de calculs.
   REMARQUE : Des précautions sont prises pour éviter un remplissage excessif, ce qui peut masquer la pathologie ou augmenter le risque de pancréatite. Les cycles d’aspiration-injection aident à optimiser l’opacification canalaire tout en minimisant les complications liées à la pression. La canulation du canal pancréatique est évitée sauf indication clinique.

5. Canulation sélective des voies biliaires intrahépatiques assistée par cholangioscopie perorale

1. Placez le fil-guide dans la lumière de la cholangioscopie perorale pour insérer la cholangioscopie perorale le long du fil-guide à travers le canal endoscopique dans le canal cholédoque.
2. Sous fluoroscopie à rayons X et avec le fil-guide, faites avancer la cholangioscopie perorale jusqu’aux branches cibles des voies biliaires identifiées sur la cholangiographie.
   REMARQUE : En maintenant une position stable du duodénoscope par rapport à la papille duodénale majeure, un guidage d’imagerie en temps réel a été utilisé pour assurer le succès de la canulation sélective des voies biliaires intrahépatiques par cholangioscopie perorale.

6. Extraction directe de calculs par cholangioscope

1. Introduisez le panier en maille à travers la cholangioscopie perorale, saisissez le calcul sous visualisation directe et retirez la cholangioscopie vers la papille principale, libérant le calcul dans le duodénum.
2. Répétez ce processus jusqu’à ce que tous les calculs des voies biliaires intrahépatiques soient éliminés.
   REMARQUE : La procédure nécessite de la patience, des soins et l’aide d’un assistant qualifié pour s’assurer que le fil-guide reste en place et que l’extraction des pierres est efficace.

7. Insertion d’une sonde nasobiliaire

1. Confirmez l’élimination des calculs par cholangiographie, puis placez un tube nasobiliaire le long du fil-guide dans le canal biliaire intrahépatique cible sous fluoroscopie à rayons X. Cela garantit la perméabilité des voies biliaires et facilite la surveillance postopératoire.
2. Dans la période postopératoire, observez la numération globulaire de routine, la fonction hépatique, l’amylase sanguine et le drainage nasobiliaire.

Résultats

En juillet de cette année, une patiente de 37 ans qui présentait des douleurs abdominales supérieures avec fièvre a été diagnostiquée comme une cholangite et une cholédocholithiase intrahépatique. Symptômes similaires il y a un an, améliorés avec un traitement anti-infectieux. La tomodensitométrie (TDM) et la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM) ont indiqué une cholangite et une cholédocholithiase intrahépatique (Figure 1). Les indices biochimiques et de coagulation préo...

Discussion

Avec le développement continu de la médecine et l’approfondissement de la recherche sur la pathogenèse, nous pouvons utiliser des méthodes de plus en plus peu invasives pour traiter une variété de maladies, telles que la CPRE pour la cholélithiase. La CPRE conventionnelle est réalisée à l’aide de l’imagerie par rayons X, et l’incapacité d’effectuer un diagnostic et un traitement cholangioendoscopiques en temps réel est sa lacune. En revanche, la cholédotomie traditionnelle peut assurer l...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Panier d’extraction de cholédochoscope	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd	CEB00000	Panier en maille pour l’enlèvement des pierres  ;
CleverCut 3V	Olympus Medical	KD-V411M-0725	canulation biliaire sélective et sphinctérotomie papillaire
Duodénoscopie	Olympus Medical	TJF-260V	Endoscopie pour CPRE
EyeMAX	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd CDS22001		Cholangioscope peroral ultrafin jetable
Ballon d’extraction par fusion avec	cuisinier à	Medical G31537	Ballon pour éliminer les calculs biliaires  ;
Ballon de dilatation biliaire Fusion Titan  ;	Cook Medical	FS-BDB-6X4	Dilatation de la papille primaire
Jagwire Fil-guide haute performance  ;   ;	Boston Scientific	M00556580
Guidewire Drainage biliaire nasal Sets	Cook Medical	ENBD-7-LIGUORY	Drainage nasoliaire