Une étude monocentrique sur l’évaluation de l’efficacité et de l’innocuité de la CPRE chez les patients âgés

Résumé

Cette étude monocentrique indique que la CPRE est une procédure endoscopique peu invasive qui est à la fois sûre et efficace pour les patients âgés.

Résumé

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est devenue une méthode thérapeutique mini-invasive précieuse pour les maladies pancréatobiliaires et est maintenant utilisée dans de nombreux hôpitaux. À mesure que la population vieillit, il faut accorder une plus grande attention au risque de complications de la CPRE, car même des problèmes mineurs peuvent être fatals pour les patients âgés. L’objectif principal de cette étude était de comparer les résultats cliniques de la CPRE chez les patients âgés par rapport aux patients non âgés, ainsi que de valider l’innocuité et la faisabilité de la procédure. De plus, l’article fournit une description détaillée, étape par étape, des procédures de CPRE pour aider à la pratique clinique. Parmi les 1 240 patients qui ont subi une CPRE au cours des 5 dernières années, plus de 65,5 % étaient des personnes âgées. Nous avons comparé les données cliniques périopératoires et les taux de réussite des deux groupes. Après une évaluation préopératoire approfondie, l’analyse n’a révélé aucune différence significative dans les taux de réussite globaux ou les taux de complications entre les patients âgés et non âgés. Ces résultats indiquent que la CPRE est une intervention sûre et efficace pour les patients âgés.

Introduction

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est une technique fondamentale pour le diagnostic et le traitement des maladies biliopancréatiques. Par rapport à la chirurgie, il offre des avantages significatifs, notamment une réduction des traumatismes et un drainage direct et efficace, ce qui le rend particulièrement précieux pour la gestion de ces affections chez les patients âgés fragiles et à haut risque ^1,2. Avec l’augmentation de l’espérance de vie et l’amélioration des soins de santé, le défi démographique du vieillissement de la population est important en Chine, ce qui entraîne une augmentation de la proportion de patients âgés subissant une CPRE ^3,4. Cependant, la CPRE comporte des risques inhérents de complications graves telles que des saignements, des perforations, une pancréatite aiguë et une cholangite. Ces risques sont potentiellement amplifiés chez les personnes âgées en raison d’une prévalence plus élevée de comorbidités (p. ex., maladies cardiovasculaires, neurologiques et pulmonaires) et d’une réserve physiologique réduite. Par conséquent, il est impératif d’être davantage conscient des risques liés à la CPRE dans ce groupe démographique en pleine croissance, car même des complications mineures peuvent avoir des conséquences graves ou mortelles ^4,5.

Bien que la CPRE ait démontré l’innocuité et l’efficacité chez des patients âgés soigneusement sélectionnés, les données comparatives solides évaluant les résultats des procédures, en particulier entre les cohortes plus jeunes et plus âgées, restent limitées. Les études existantes se concentrent souvent sur de larges tranches d’âge ou manquent de granularité concernant les modifications techniques pour les personnes âgées. De manière critique, les techniques de canulation standard peuvent poser des défis ou des risques accrus chez les patients âgés fragiles en raison de variations anatomiques ou de comorbidités ^6,7.

Pour combler cette lacune et améliorer la sécurité de cette population vulnérable, nous avons développé un nouveau protocole par étapes intégrant la canulation assistée par clip en titane avec des techniques d’occupation du canal pancréatique. La raison d’être de cette approche intégrée est multiple : (1) les clips en titane peuvent stabiliser l’anatomie papillaire et faciliter la canulation ciblée, réduisant potentiellement les tentatives de traumatisme et les risques associés comme la pancréatite ; (2) L’occupation du canal pancréatique (par exemple, via la mise en place d’une endoprothèse ou l’entretien du fil-guide) est une stratégie reconnue pour prévenir la pancréatite post-CPRE (PPE), une complication particulièrement préoccupante chez les personnes âgées ; (3) La combinaison de ces techniques cible de manière synergique les deux phases critiques de la CPRE les plus associées aux complications (canulation et prévention de la PPE), offrant une stratégie adaptée aux vulnérabilités anatomiques et physiologiques des patients âgés.

Par conséquent, l’objectif global de cette étude est double : (1) comparer rigoureusement l’efficacité et le profil d’innocuité de la CPRE entre une cohorte d’âge élevé (≥71 ans) et un groupe témoin plus jeune (≤71 ans) au sein d’un seul centre, en assurant la sélection des patients en fonction de l’état physique de l’AAS ≤III, de la fonction cardiopulmonaire préservée et de l’absence de coagulopathie non corrigée ; et (2) être le pionnier et valider l’application clinique et les résultats de ce nouveau protocole intégré par étapes spécialement conçu pour les patients âgés atteints de CPRE. Il s’agit, à notre connaissance, de la première étude à évaluer et valider systématiquement l’application de cette approche technique combinée spécifique (canulation assistée par clip en titane avec occupation du canal pancréatique) chez des patients âgés subissant une CPRE.

Protocole

Cette étude a été approuvée par les comités d’éthique de l’hôpital Tong Ren de Shanghai et de la faculté de médecine de l’Université Jiao Tong de Shanghai. (Approbation éthique n° : A2023-085-01). Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les participants ou de leurs tuteurs légaux.

1. Préparation préopératoire

1. Effectuer une évaluation préopératoire approfondie de l’état physique du patient. Cela comprend une évaluation stricte des indications et des contre-indications de la CPRE.
   1. Utilisez les critères d’inclusion suivants : Patients qui nécessitent l’ablation de calculs biliaires (cholédocholithiase), le soulagement d’une obstruction biliaire maligne ou bénigne (par exemple, due à un cancer du pancréas, un cholangiocarcinome, des sténoces) via la mise en place ou la dilatation d’un stent, la prise en charge des fuites biliaires ou des fistules, et le traitement des complications chroniques de la pancréatite (par exemple, calculs canalaires, sténoces).
   2. Effectuer un diagnostic (largement remplacé par la CPR/EUS, mais toujours applicable dans des scénarios spécifiques) pour l’évaluation de l’obstruction biliaire inexpliquée lorsque l’imagerie moins invasive (MRCP, EUS) n’est pas concluante ou non disponible, pour l’évaluation des anomalies du canal pancréatique lorsque la CPR/EUS n’est pas concluante, pour le prélèvement de tissus (cytologie, biopsie) de sténoses ou de masses biliaires/pancréatiques, pour l’évaluation du sphincter de la manométrie d’Oddi (SOM) - rarement réalisée.
   3. Utilisez les critères d’exclusion suivants : Refus ou incapacité du patient à donner son consentement éclairé ; Coagulopathie non corrigée (INR > 1,5) ou thrombocytopénie (plaquettes < 50 000/μL) qui ne peuvent pas être prises en charge adéquatement ; viscère perforé suspecté ou connu (p. ex., perforation intestinale) ; un état cardiorespiratoire instable empêchant une sédation/anesthésie sûre.
   4. Exclure les patients diagnostiqués avec une pancréatite aiguë récente (à moins que la CPRE ne soit spécifiquement indiquée pour sa cause, par exemple, un calcul inclus), un infarctus du myocarde récent ou une angine de poitrine instable, une atteinte pulmonaire sévère (par exemple, nécessitant de l’oxygène à haut débit), une anatomie chirurgicale altérée (par exemple, Billroth II, pontage gastrique Roux-en-Y) une difficulté technique et un risque accrus, une grossesse (en particulier au premier trimestre ; risque d’irradiation ; La CPRE, si elle est indispensable, doit être effectuée avec une protection maximale et une consultation obstétricale), une allergie au contraste (nécessite une prémédication), une incapacité à coopérer à l’intervention malgré la sédation, un manque d’intention thérapeutique appropriée ou d’expertise (la CPRE ne doit généralement pas être pratiquée à des fins purement diagnostiques lorsqu’il existe des alternatives plus sûres).
      REMARQUE : Cette évaluation rigoureuse permet de s’assurer que la CPRE n’est réalisée que lorsqu’elle est cliniquement justifiée (indication claire présente) et que les avantages potentiels l’emportent sur les risques (aucune contre-indication absolue et contre-indications relatives atténuées ou acceptées en fonction de l’urgence).
2. Effectuer des examens d’imagerie, tels que la tomodensitométrie (TDM) et la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM), afin d’évaluer les lésions biliopancréatiques et de faciliter la planification préalable de l’intervention.

2. Exploration avec un duodénoscope

1. Positionnez le patient en position couchée latérale gauche sous sédation de base. À l’aide de la vision latérale, faites avancer le duodénoscope par voie orale à travers l’œsophage et l’estomac, traversez le pylore dans le duodénum et manœuvrez-le en position face à la papille principale dans le duodénum descendant, en utilisant le CO₂ pour l’insufflation.
2. Retirer tout liquide gastrique résiduel à l’aide d’un duodénoscope et identifier la principale papille duodénale. Assurez-vous d’accéder en toute sécurité au duodénum descendant et confirmez la bonne visibilité de la papille à l’aide de la vue latérale du duodénoscope et de la fluoroscopie à rayons X.

3. Canulation sélective du canal biliopancréatique papillaire principal

1. Pour identifier le trajet du canal cholédoque et du canal pancréatique principal, examinez le motif et l’ouverture de la papille principale.
2. Sous visualisation endoscopique directe, alignez le cathéter du sphinctérotome avec l’axe longitudinal de la papille principale, généralement orienté vers la position 11-12 heures. Avancez le fil-guide à pointe hydrophile de 2 à 3 mm au-delà de l’extrémité du cathéter.
3. À l’aide d’une commande d’ascenseur fine et d’un couple subtil, sondez doucement l’orifice tout en appliquant une tension ascendante sur le sphinctérotome. Lorsque vous rencontrez la trajectoire de la lumière biliaire, avancez le fil-guide en douceur sous guidage fluoroscopique.
4. Confirmer l’accès biliaire correct (plutôt que pancréatique) à l’aide de la visualisation fluoroscopique du mouvement du fil vers la droite et des céphales vers le hile hépatique, et de l’aspiration de la bile brun doré à travers le canal du sphinctérotome.
   REMARQUE : Les clips en titane peuvent aider à exposer l’ouverture de la papille principale si elle n’est pas correctement visualisée. Lorsqu’il est difficile de canuler le canal biliaire, l’utilisation de la méthode d’occupation du canal pancréatique et la pré-découpe de la papille principale peuvent augmenter le taux de réussite.

4. Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique

1. Pour optimiser la visualisation canalaire et atténuer les risques procéduraux, aspirez la bile ou le liquide pancréatique à travers le canal du sphinctérotome sous guidage fluoroscopique avant l’injection de contraste.
2. Sous surveillance fluoroscopique continue, injecter progressivement un produit de contraste iodé (dilué à une concentration de 25 à 50 % avec une solution saline stérile) à l’aide d’une seringue à pression contrôlée.
3. Commencer par une injection d’essai de 0,5 à 1 mL pour confirmer l’accès, puis administrer 5 à 15 mL dans des aliquotes de 2 à 3 mL pour l’opacification biliaire (pause pour évaluer le débit) ou limiter à 2 à 5 mL le volume total (<1 mL/s) pour le remplissage du canal pancréatique afin de prévenir l’acinarisation ; Pendant l’injection, documenter les caractéristiques de la sténose (emplacement/longueur/contour), différencier les défauts de remplissage (calculs convexes mobiles par rapport aux tumeurs irrégulières fixes), cartographier les variantes canalaires et acquérir des images dynamiques en plusieurs projections (antéropostérieure/oblique/latérale) avec enregistrement vidéo pour les pathologies complexes.

5. Stratégies spécifiques de drainage biliopancréatique

1. Réalisez une canulation sélective des sténoses cholangiopancréatiques à l’aide d’un fil-guide conventionnel, d’un couteau incisionnel, d’un ballonnet et d’une visualisation directe avec une cholangioscopie.
2. Pour les sténoses malignes des canaux biliaires extrahépatiques non opératoires, ainsi que pour les sténoses hilaires de Bismuth-Corlette I, II et III, préférez le drainage par endoprothèse métallique pour maximiser le drainage de la bile et réduire le besoin de traitements répétés de CPRE.
   1. Pour les sténose hilaire de Bismuth-Corlette IV, ou en complément des endoprothèses métalliques, choisissez une endoprothèse en plastique et un drainage nasobiliaire. Dans les cas de cholangite aiguë où les calculs biliaires intrahépatiques et extrahépatiques ne peuvent pas être éliminés en une seule tentative, optez pour un drainage par endoprothèse en plastique.
3. Une fois les calculs complètement retirés, passez au drainage nasobiliaire.

6. Stratégies spécifiques d’extraction de pierres

1. Initialement, en vision latérale directe, faire une incision contrôlée le long de l’axe supérieur (direction 11-1 heure) à l’aide d’un courant de coupe pure via le sphinctérotome, en limitant la longueur de coupe à ≤¹ /3 de la hauteur du monticule papillaire et en ne s’étendant jamais au-delà du pli transversal ; confirmer la taille adéquate en visualisant l’écoulement libre de la bile et la capacité de faire passer un ballon de dilatation de 6 à 8 mm sans résistance. Confirmer les calculs biliaires par visualisation cholédoscopique avant l’extraction des calculs.
2. Après avoir sécurisé l’accès biliaire, faites passer un cathéter à ballonnet de dilatation hydrostatique (6 à 12 mm de diamètre) sur le fil-guide sous fluoroscopie. Positionnez le ballonnet au centre du rétrécissement à l’aide de marqueurs radio-opaques.
3. Gonflez progressivement avec un contraste dilué à l’aide d’une seringue à pression contrôlée jusqu’à la pression nominale (généralement 8-12 atm), en maintenant le gonflage pendant 1 à 3 minutes jusqu’à ce que la fluoroscopie confirme la disparition complète de la taille du ballonnet. Dégonflez et retirez le ballon tout en laissant le fil-guide en place pour le traitement ultérieur.
4. Après avoir confirmé la réussite de la sphinctérotomie ou de la dilatation par ballonnet, faites avancer un ballonnet d’extraction de calculs (pour les calculs petits/multiples) ou un panier (pour les gros calculs) sur le fil-guide sous fluoroscopie. Positionnez l’appareil à proximité de la ou des pierres, gonflez le ballonnet avec un contraste dilué et retirez-le doucement tout en maintenant une tension constante pour extraire les pierres à travers la papille.
   1. Vous pouvez également placer les pierres dans le panier sous visualisation fluoroscopique directe et les extraire avec une traction contrôlée. Pour les pierres impactées, utilisez la lithotripsie mécanique en fermant le panier autour de la pierre et en appliquant une force incrémentielle via la manivelle jusqu’à la fragmentation.
5. Confirmez la clairance complète par cholangiogramme et visualisez l’écoulement de la bile. Après l’ablation incomplète des calculs chez les personnes fragiles, déployer un stent biliaire en plastique de 7 à 10 Fr sur la papille pour assurer le drainage, permettant des séances de CPRE par étapes pour une élimination définitive.
   REMARQUE : Pour la dilatation papillaire du ballonnet colonnaire, lorsque le calcul est plus grand que le diamètre de l’extrémité inférieure du canal cholédoque, le ballonnet colonnaire est choisi directement en fonction du canal cholédoque ; Lorsque la pierre est plus petite que le diamètre de l’extrémité inférieure du canal cholédoque, le ballon colonnaire est choisi en fonction de la taille de la pierre. La patience et la concentration sont cruciales pour maintenir la stabilité du fil-guide et assurer un retrait efficace des calculs et la mise en place du stent.

7. Mesures thérapeutiques postopératoires et contenu de la surveillance

1. Dans le traitement postopératoire, incluez des inhibiteurs d’enzymes pancréatiques, des suppresseurs d’acide gastrique, des traitements anti-infectieux et une thérapie de réhydratation.
2. Pendant la période postopératoire, surveillez la numération globulaire habituelle, la fonction hépatique, l’amylase sanguine et le drainage nasobiliaire. De plus, effectuez les examens d’imagerie abdominale de suivi nécessaires, tels que la TDM et la CPRM, au besoin.

Résultats

Nous avons assemblé rétrospectivement les cas de CPRE des 5 années précédentes en examinant les informations historiques et de suivi pour en assurer l’exactitude. De janvier 2020 à novembre 2024, un total de 1 240 ERCP ont été réalisées sur 1 133 patients âgés de 16 à 102 ans, avec un âge médian de 71 ans. Le succès de l’intervention a été défini comme l’élimination complète des calculs, la mise en place adéquate de l’endoprothèse ou la résolution de l’obstruction biliaire confirmée par f...

Discussion

La CPRE, étant moins invasive que la chirurgie, est très efficace pour diagnostiquer et traiter les maladies biliopancréatiques par drainage direct, ce qui en fait un choix optimal pour les patients âgés et fragiles⁸. À mesure que les traitements mini-invasifs deviennent plus populaires, il y a eu une augmentation notable du nombre de patients âgés nécessitant une CPRE. Cette tendance s’accompagne d’une augmentation des comorbidités, d’une utilisation accrue de mé...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
CleverCut 3V	Olympus Medical	KD-V411M-0725	canulation biliaire sélective et sphinctérotomie papillaire
Duodénoscopie	Olympus Medical	TJF-260V	Endoscopie pour CPRE
EyeMAX	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd CDS22001		Cholangioscope peroral ultrafin jetable
Flexima Flexima Surgical	Scientific	M00539260	Drainage de stent biliaire
Ballon d’extraction par fusion avec	cuisinier médical	G31537	Ballon pour éliminer les calculs des voies biliaires  ;
Ballon de dilatation biliaire Fusion Titan  ;	Cook Medical	FS-BDB-6X4	Dilatation de la papille primaire
Jagwire Fil-guide haute performance  ;   ;	Boston Scientific	M00556580	Guidewire
LithoCrushV Lithotriptor mécanique	Olympus Medical	BML-V442QR-30	Panier en maille pour lithotripsie
Kits de drainage biliaire nasal Cook	Medical	ENBD-7-LIGUORY	Drainage nasobiliaire
Ouverture et fermeture répétables en option des clips pour tissus mous	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd	ROCC-D-26-195	Clips en titane
TetraCatch V	Olympus Medical	FG-V432P	Panier en maille pour l’élimination des calculs  ;
Zimmon Pancréatic Stent	Cook Medical	SPSOF-5-5	Drainage du stent du canal pancréatique