La technique modifiée du portail à un seul travail utilisant le point de lasso-boucle avec une aiguille pour la réparation du sous-scapulaire arthroscopique

Résumé

Nous proposons une technique arthroscopique modifiée de suture du sous-scapulaire à l’aide d’une boucle lasso à aiguille à travers une porte antérieure unilatérale.

Résumé

L’arthroscopie traditionnelle de l’épaule nécessite généralement des portes antérieure et postérieure. Cependant, dans la porte antérieure traditionnelle, l’utilisation simultanée du dispositif de suture et de la pince n’est pas possible, ce qui nécessite une porte antérolatérale supplémentaire pour l’insertion de l’ancrage et la livraison de la suture, ce qui pose des défis techniques pour les chirurgiens novices. De plus, la face ulnaire du crochet de suture conventionnel de la coiffe des rotateurs est grande et cause fréquemment des dommages iatrogènes aux tissus de la coiffe des rotateurs. Par conséquent, nous proposons une technique arthroscopique modifiée qui utilise une aiguille de 16 G pour le passage de la suture, éliminant ainsi le besoin de dispositifs de suture traditionnels, ce qui est facilement disponible et efficace pour réduire les lésions iatrogènes de la coiffe des rotateurs. Cette approche résout non seulement les problèmes de collision et de visualisation des instruments inhérents à l’arthroscopie à porte unique, mais convertit également de manière innovante la technique de suture arthroscopique en une configuration extracorporelle à boucle Lasso. Cela simplifie considérablement l’opération ; de plus, la suture Lasso-loop est plus stable et peut réduire le coût et augmenter le bénéfice de l’opération sans utiliser d’autres consommables.

Introduction

Le muscle sous-scapulaire, le plus grand du groupe de la coiffe des rotateurs, prend naissance à partir de la surface antérieure de l’omoplate et se fond en un tendon robuste s’attachant à la petite tubérosité¹. En tant qu’élément clé du couple de force transversale de l’articulation gléno-humérale, le sous-scapulaire facilite principalement la rotation interne de l’humérus et joue un rôle central dans la dynamique de l’épaule². Les déchirures sous-scapulaires ne sont généralement pas isolées et sont fréquemment associées à des déchirures du tendon sus-épineux. Ces déchirures se manifestent souvent par des lésions partielles articulaires au niveau du tiers supérieur du tendon³, marquées par leur subtilité et leur complexité dans le diagnostic et la prise en charge arthroscopique.

La description inaugurale de la réparation arthroscopique du sous-scapulaire a été fournie par Burkhart et Tehrany⁴ en 2002, avec des progrès tels que les réparations à une rangée et à deux rangées émergeant rapidement par la suite. Mais les caractéristiques anatomiques uniques des déchirures du tendon sous-scapulaire présentent des défis techniques particuliers pour la réparation arthroscopique. Les principales difficultés se manifestent par deux aspects clés⁵ : Premièrement, l’espace de travail sous-coracoïde sévèrement restreint compromet considérablement l’exposition du champ opératoire et limite considérablement la manœuvrabilité des instruments. Deuxièmement, la proximité anatomique étroite du plexus brachial et des structures vasculaires augmente considérablement le risque de lésions neurovasculaires lorsqu’il s’agit de modèles de déchirures sévèrement adhérents et rétractés.

L’arthroscopie traditionnelle de l’épaule nécessite généralement des portes antérieure et postérieure. Cependant, dans la porte antérieure traditionnelle, l’utilisation simultanée du dispositif de suture et de la pince n’est pas possible, ce qui nécessite une porte antérolatérale supplémentaire pour l’insertion de l’ancrage et la livraison de la suture. De plus, le côté ulnaire plus grand du crochet de suture de la coiffe des rotateurs conventionnel cause souvent des dommages iatrogènes au tissu de la coiffe des rotateurs. Cependant, les développements récents ont introduit des techniques à portail unique plus simples et moins invasives, bien que ces méthodes puissent présenter des défis dans la gestion des sutures et peuvent augmenter les traumatismes ^5,6.

Le point de lasso-boucle est une technique de suture autobloquante et auto-cintrée. Des études biomécaniques ont démontré que cette configuration offre une force de rétention des tissus significativement plus grande par rapport aux constructions de suture sans serrage de configuration équivalente ^7,8. En raison de sa stabilité mécanique fiable et de son efficacité clinique, le point de lasso a été largement adopté en chirurgie de l’épaule. Cependant, les sutures lasso-loopées dans la réparation du tendon sous-scapulaire n’ont pas été documentées auparavant dans la littérature, une constatation qui peut être attribuée aux défis techniques susmentionnés associés à la réparation du sous-scapulaire.

Nous proposons une technique arthroscopique modifiée qui simplifie la suture du muscle sous-scapulaire. Cette méthode utilise une approche en boucle de lasso à travers une aiguille via une porte antérieure unilatérale. Notre approche minimise non seulement l’envahissement, mais améliore également la facilité d’exécution, la stabilité et l’efficacité de la réparation. Cette technique est conçue pour surmonter les limites associées aux méthodes traditionnelles, en offrant une alternative rationalisée qui réduit la complexité opérationnelle et le risque de traumatisme tissulaire. La déchirure sous-scapulaire n’est généralement pas isolée. Si elle est associée à une tendinopathie à tête longue du biceps, en fonction de l’âge du patient, une ténotomie du biceps ou une ténodèse intra-articulaire a été effectuée, la ténotomie étant généralement choisie pour les patients âgés de 60 ans ou plus.

Protocole

Toutes les procédures impliquant des participants humains ont fait l’objet d’une étude rétrospective ; par conséquent, le comité d’éthique de l’hôpital populaire de Zhuhai a renoncé aux exigences d’examen éthique pour cette recherche. Un consentement éclairé écrit a été obtenu des patients pour l’utilisation de leurs vidéos chirurgicales (voir le dossier supplémentaire 1).

1. Collection d’antécédents médicaux

1. Antécédents cliniques
   1. Rassemblez des antécédents détaillés, en vous concentrant sur la douleur antérieure de l’épaule, la faible rotation interne et les symptômes qui s’aggravent la nuit, affectant le sommeil.
2. Critères d’inclusion et d’exclusion
   1. Définir les critères d’inclusion suivants : Patients atteints de lésions SSC de classification de Lafosse ⁹I et II de janvier à décembre 2022 (Tableau 1) ; âgés de 40 à 70 ans ; pas d’antécédents de traumatisme, indiquant une origine dégénérative ; IRM réopérative montrant un espacement corso-brachial < 6 mm ; main dominante affectée.
   2. Fixer les critères d’exclusion suivants : malformations congénitales ou secondaires de l’épaule ; lésions du plexus brachial ou atrophie musculaire ; besoins élevés en activité postopératoire ; autres blessures de la coiffe des rotateurs ; des affections comme le diabète ou l’ostéoporose sévère ; injections multiples d’hormones.

2. Examen clinique

1. Évaluez le site de la douleur, la sensibilité et les mouvements actifs et passifs de l’épaule, en mettant l’accent sur la rotation interne.
2. Effectuez des tests physiques spéciaux tels que le Bear-Hug et le Belly PrePress^{tests 10} pour évaluer davantage l’état.
3. Effectuer des évaluations préopératoires et postopératoires, y compris des comparaisons de l’EVA, des scores d’épaule Constant-Murley, des scores ASES, de l’amplitude des mouvements de l’épaule et des résultats de l’IRM.

3. Technique chirurgicale

1. Préparation du patient et mise en place du portail
   1. Positionner le patient latéralement et fixer le membre supérieur affecté en traction à 45° d’abduction et 20° de flexion vers l’avant après anesthésie générale (Propofol + Fentanyl + Rocuronium + Sévoflurane).
   2. Établissez un portail postérieur à 2 cm en dessous et à 1 cm au milieu du coin postérolatéral de l’acromion. Introduire un arthroscope à 30° pour l’évaluation des articulations. Créez un portail antérieur près de la face latérale du sous-scapulaire (Figure 1A).
2. Détection de déchirure et implantation d’ancrage
   1. Identifiez le tiers supérieur de la déchirure sous-scapulaire via la porte postérieure (Figure 1B). Relâchez le tendon sous-scapulaire pour couvrir la petite tubérosité. Rafraîchir la petite tubérosité pour provoquer des saignements.
   2. Implantez un ancrage à deux charges dans l’empreinte du muscle (Figure 1C,D).
3. Suture à l’aiguille passant avec lasso-boucle en arthroscopie
   1. Préparez une aiguille à demeure de 16 G chargée d’une suture PDS, en laissant la moitié à l’extérieur pour former une boucle (Figure 2A).
   2. Insérez l’aiguille dans la déchirure du portail antérieur, ajustez la taille de la boucle et retirez-la lentement (Figure 2B-D).
   3. Tirez l’anse de fil PDS et l’une des sutures d’ancrage blanches et bleues à travers le portail antérieur à l’aide d’une pince (Figure 2E,F).
4. Suture lasso-boucle passant in vitro
   1. Passez complètement deux sutures d’ancrage dans la boucle de filetage PDS in vitro (Figure 3A,B).
   2. Tirez la boucle PDS pour passer la partie médiane de la suture d’ancrage et créez une boucle de suture dans le SSC.
   3. Passez l’extrémité libre de la suture dans cette boucle de suture et tirez-la fermement pour former un point de SSC auto-cintré (Figure 3C-H).
5. Nouage et fixation
   REMARQUE : Ne serrez pas le point auto-cintillant ou cela éloignerait le sous-scapularis de l’empreinte de tubérosité moindre (Figure 4A).
   1. Serrez l’autre extrémité de la suture d’ancrage pour fixer le sous-scapulaire à la petite tubérosité (Figure 4B).
   2. Saisissez les deux extrémités des sutures d’ancrage blanches et bleues ; les attacher et les fixer successivement (Figure 4C).

4. Soins postopératoires

1. Immobiliser l’épaule pendant 4 semaines pour éviter le soulèvement actif et les mouvements excessifs.
2. Commencez les exercices de préhension et de flexion du coude le lendemain de l’opération.
3. Commencer la réadaptation avec des rotations passives de l’épaule le jour 3 ; passer aux exercices de mouvement actif après un mois ; et commencer le renforcement musculaire et les exercices fonctionnels au troisième mois.

Résultats

Les 18 patients ont été suivis pendant une période allant de 6 à 12 mois, avec une moyenne de 8,7 mois. Les résultats évalués sont les suivants :

Scores de douleur et de fonctionnalité
L’échelle visuelle analogique (EVA) pour la douleur, le score d’épaule Constant-Murley et le score ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) ont été évalués. 12 mois après l’opération, on a observé une amélioration significative de ces scores par rapport aux valeurs préopératoires (P < 0...

Discussion

Les lésions du sous-scapulaire (SSC) sont identifiées dans environ 19 % des chirurgies arthroscopiques de l’épaule, les lésions de type I et II de Lafosse représentant ~65 % de ces cas¹¹. Ces blessures causent souvent des douleurs dans la région antérieure de l’épaule et entraînent une rotation interne affaiblie, ce qui a un impact significatif sur les activités et le travail quotidiens. Lafosse⁹ a classé les lésions du muscle sous-scapulai...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Aiguille à demeure de 16 g	Becton Dickinson
PDS = Polydioxanone Suture	Éthicon
Ancres de suture (4,5 mm)	Rejoindre la technologie médicale		Utilisé pour suturer et fixer le muscle sous-scapulaire