Rapport de cas

Pyéloplastie laparoscopique transmésentérique en position de Trendelenburg pour le rein en fer à cheval avec hydronéphrose

DOI :

10.3791/68425

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8 juillet 2025

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1Department of Urology, South China Hospital, Medical School, Shenzhen University, 2Department of Urology, Shenzhen People's Hospital, 3Shenzhen Huazhong University of Science and Technology Research Institute

* These authors contributed equally

Dans cet article

Résumé

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Dans ce rapport, nous présentons un cas de chirurgie laparoscopique intrapéritonéale en position de Trendelenburg (ILSTP) pour une pyéloplastie trans mésentérique dans un rein en fer à cheval avec hydronéphrose. Nous fournissons un protocole détaillé et des conseils pratiques pour les chirurgiens intéressés à adopter cette approche.

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

En raison d’une anatomie anormale, la pyéloplastie avec un rein en fer à cheval (HSK) présente un défi technique. Auparavant, nous avons rapporté une technique de chirurgie laparoscopique intrapéritonéale en position de Trendelenburg (ILSTP) pour la pyélolithotomie, la pyéloplastie et l’héminéphrectomie chez les patients atteints de HSK. Pour illustrer la procédure, le cas d’une femme de 29 ans atteinte de HSK et d’hydronéphrose gauche qui a subi une pyéloplastie par ILSTP transmésentérique est présenté. La résonance magnétique a confirmé la HSK avec hydronéphrose du côté gauche. Après l’ouverture d’une fenêtre dans le mésentère et la dissection du bassinet du rein et de l’uretère gauche, une veine croisée provoquant une obstruction de la jonction urétéro-pelvienne (UPJO) a été identifiée et ligaturée, suivie d’une pyéloplastie non démembrée. La durée opératoire a été de 147 minutes avec une perte de sang de 5 ml. L’évaluation de suivi à 8 semaines après le retrait de l’endoprothèse a démontré une résolution significative de l’hydronéphrose sans complications. Cette étude décrit l’utilisation réalisable de la technique ILSTP transmésentérique, fournissant une méthode importante pour réaliser une pyéloplastie chez certains patients HSK. Cette technique exige que les chirurgiens possèdent des compétences avancées en laparoscopie, et la méthode peut être limitée en fonction de l’épaisseur du mésentère.

Introduction

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Le rein en fer à cheval (HSK) est une anomalie rénale congénitale fréquente caractérisée par une fusion médiane des pôles inférieurs des deux reins1. L’incidence est d’environ 1:500 dans la population générale, avec une prédominance masculine de 2:12. L’une de ses principales caractéristiques est plusieurs variations anatomiques, qui peuvent favoriser la néphrolithiase, l’obstruction de la jonction urétéro-pelvienne, l’hydronéphrose, le reflux vésico-urétéral et la pyélonéphrite 3,4. L’hydronéphrose survient chez 30 % des patients HSK5, qui ont normalement une insertion anormalement élevée d’uretères, d’uretères traversant l’isthme ou de vaisseaux aberrants6. Beaucoup de ces anomalies anatomiques complexes nécessitent une intervention chirurgicale.

Actuellement, la pyéloplastie a pris de l’ampleur pour le traitement de l’hydronéphrose au cours de la dernière décennie7. Cependant, il peut être difficile de créer et de maintenir une vue chirurgicale appropriée et sûre chez les patients atteints de HSK en laparoscopie traditionnelle en raison de la structure anormale du rein. De plus, la dissection de l’isthme est difficile car il peut saigner abondamment ou le rein opposé peut être blessé8. Diverses techniques mini-invasives ont été suggérées, avec des taux de réussite rapportés allant généralement de 55 % à 80 %9. Auparavant, les auteurs avaient utilisé la chirurgie laparoscopique intrapéritonéale en position de Trendelenburg (ILSTP) pour la pyéloplastie chez les patients atteints de HSK.

Par rapport à la laparoscopie traditionnelle avec position du flanc, notre approche offre une vue chirurgicale appropriée et sûre10. L’objectif global de cette méthode est d’offrir une voie directe vers le bassinet du rein avec moins de dissection tissulaire et de manipulation intestinale11,12. L’ILSTP transmésentérique peut représenter une amélioration technique intéressante et avantageuse de l’ILSTP chez les patients HSK, et elle convient aux patients atteints d’UPJO du côté gauche et à ceux atteints de mésentère mince. Cette approche peut être une approche alternative de pyéloplastie HSK par rapport à l’approche laparoscopique standard. L’ILSTP fournit un aperçu intuitif du champ opératoire, augmente la faisabilité de la dissection et de la suture

Présentation de cas :

Une femme de 29 ans a reçu un diagnostic d’hydronéphrose gauche à l’échographie et s’est rendue dans notre établissement. Elle était presque asymptomatique, mais a remarqué une gêne dans le bas du dos gauche. La résonance magnétique a révélé une HSK et une hydronéphrose sévère de la gauche sans dilatation urétérale. De plus, on soupçonnait que l’UPJ gauche était obstruée (figure 1). Elle n’avait aucun antécédent de forte douleur abdominale gauche ni d’infection des voies urinaires. Elle ne présentait pas non plus d’anomalies congénitales connues. L’analyse biochimique sanguine n’a révélé aucun dysfonctionnement rénal ni aucun autre résultat anormal. Sa créatinine sérique était de 97 mmol/L et son débit de filtration glomérulaire (DFG) était de 18 mL/min/1,73m2.

Diagnostic, évaluation et plan :
L’échographie initiale a été réalisée dans le cadre d’un bilan de santé de routine, qui a d’ailleurs révélé une hydronéphrose. Cette découverte a justifié une étude plus approfondie par imagerie par résonance magnétique (IRM) afin de mieux caractériser l’anatomie rénale et de déterminer la cause de l’hydronéphrose. L’IRM a été préférée à la tomodensitométrie (TDM) pour éviter l’exposition aux radiations chez ce jeune patient tout en fournissant d’excellents détails sur les tissus mous. L’IRM a confirmé le diagnostic d’hydronéphrose sévère du côté gauche sans dilatation urétérale, suggérant fortement une obstruction de la jonction urétéro-pelvienne (UPJ) comme pathologie principale.

Le diagnostic d’obstruction de l’UPJ gauche en fer à cheval était basé sur les résultats anatomiques caractéristiques de l’IRM, y compris la fusion des pôles inférieurs des deux reins et la dilatation du bassinet du rein gauche sans atteinte urétérale distale. Les diagnostics différentiels envisagés comprenaient la néphrolithiase, le rétrécissement urétéral congénital, les vaisseaux croisés et d’autres causes moins fréquentes d’obstruction de l’UPJ. La présence d’une gêne lombaire légère mais persistante était corrélée avec les résultats de l’imagerie, ce qui soutient le diagnostic d’obstruction symptomatique de l’UPJ.

Des tests de laboratoire préopératoires, y compris une formule sanguine complète, un panel métabolique complet et une analyse d’urine, ont été effectués pour évaluer la fonction rénale et exclure une infection des voies urinaires. Ces examens ont montré une fonction rénale normale malgré une hydronéphrose importante, probablement due à la fonction compensatoire du rein droit. La scintigraphie rénale nucléaire n’a pas été réalisée car le diagnostic était clair à l’IRM, et la nature symptomatique de la maladie justifiait une intervention chirurgicale indépendamment de la fonction rénale divisée.

Après un bilan complet, une pyéloplastie laparoscopique par voie transmésentérique en position de Trendelenburg a été envisagée comme le traitement le plus approprié. Cette approche chirurgicale a été choisie pour plusieurs raisons : (1) l’anatomie du patient avec un rein en fer à cheval rendait les approches traditionnelles difficiles, (2) la voie transmésentérique fournirait un accès direct à l’UPJ gauche avec une manipulation intestinale minimale, et (3) la position de Trendelenburg offrirait une meilleure visualisation du champ opératoire. Le but de la chirurgie était de soulager l’obstruction de l’UPJ, de préserver la fonction rénale et d’atténuer les symptômes du patient. Les complications potentielles de l’intervention comprenaient des saignements, des infections, des fuites anastomotiques, des obstructions récurrentes et des blessures aux structures adjacentes, qui ont toutes été discutées avec le patient avant d’obtenir un consentement éclairé.

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Protocole

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La procédure a été réalisée conformément aux normes éthiques pour les soins aux patients de l’hôpital de Chine méridionale de l’Université de Shenzhen, et avec le consentement éclairé du patient. L’approbation éthique a été obtenue sous le numéro d’approbation : 2022-0117.

1. Procédure préopératoire

  1. Les antécédents personnels ou familiaux du patient en forme de rein en fer à cheval ou de symptômes compatibles ont été recueillis.
  2. Des analyses sanguines de routine, un électrocardiogramme (ECG), une tomodensitométrie thoracique, une analyse d’urine et d’autres examens pertinents ont été effectués avant l’opération.
  3. Le patient a reçu une perfusion intraveineuse prophylactique de céfuroxime sodique 30 minutes avant l’opération.

2. Intervention chirurgicale

  1. Une anesthésie générale avec intubation trachéale, agents intraveineux et inhalation a été administrée. Le patient a été positionné dans une position de Trendelenburg à 30°, la tête baissée, voir Figure 2. Le chirurgien principal et l’assistant se tiennent du côté droit du patient et l’infirmière se tient du côté gauche.
    REMARQUE : La position de Trendelenburg facilite le déplacement des céphalades des intestins, améliorant ainsi l’exposition peropératoire et minimisant l’interférence intestinale pendant la procédure13.
  2. Une incision infra-ombilicale de 2 cm a été pratiquée à l’aide d’un scalpel, et un trocart émoussé de 10 mm a été introduit sous visualisation directe pour pénétrer dans la cavité abdominale à l’aide de la technique de Hasson.
  3. Le pneumopéritoine a été obtenu par insufflation de dioxyde de carbone (CO2) jusqu’à ce que la pression intra-abdominale atteigne 12-14 mmHg. Un laparoscope à 30° a été inséré dans l’orifice de 10 mm placé en infra-ombilicaux.
  4. Dans le cadre d’une visualisation directe, les deux autres trocarts ont été placés au niveau de la crête iliaque à 6 cm à droite (12 mm) et à gauche (5 mm) du port de la caméra. Un autre trocart de 12 mm a été placé à côté de l’ombilic (voir la figure 2).
    1. Chez les patients présentant une courte distance pubis-ombilic, le port ombilical a été placé en premier pour fournir une vision directe tout en plaçant le port infra-ombilical, ce qui peut minimiser le risque de lésion de la vessie.
  5. Une inspection abdominale complète par laparoscopie a été réalisée pour observer l’emplacement des organes rétropéritonéaux et l’épaisseur de la graisse mésentérique, évaluant ainsi la faisabilité de la chirurgie transmésentérique.
  6. Une incision longitudinale de 3 à 4 cm a été pratiquée à travers le mésentère du côlon descendant afin de créer une ouverture, évitant ainsi de blesser les vaisseaux sanguins et l’intestin. L’incision a été pratiquée directement sur le bassin à l’aide du scalpel à ultrasons (voir figure 3A).
  7. Le fascia mésentérique a été disséqué, et le bassinet du rein et l’uretère gauche ont été exposés. La partie ascendante du duodénum le long du plan de dissection a été visualisée (voir Figure 3B).
  8. Après mobilisation de la région urétéro-pelvienne, nous avons identifié une branche croisée de la veine de la glande génitale comme la principale raison de l’obstruction de l’UPJ. Après avoir confirmé qu’il s’agit d’une veine, ligaturez-la. Dans les cas où l’UPJO est causée par une compression de l’artère ectopique, une transposition de l’artère croisée et une pyéloplastie démembrée sont nécessaires (voir Figure 3C, D).
  9. Une pyéloplastie non démembrée a été réalisée et le bassinet du rein a été méticuleusement reconstruit comme décrit ci-dessous (voir Figure 3E,F).
    1. Une incision longitudinale a été pratiquée de la face latérale de l’uretère proximal au bassinet du rein, mesurant environ 3 à 4 cm, à l’aide de ciseaux laparoscopique. Les parois postérieures de l’uretère et du bassin ont été anastomosées à l’aide d’une suture de course résorbable 4-0.
    2. Un fil-guide a ensuite été passé à travers l’uretère proximal dans la vessie, et un stent Double-J de 4,7 Fr a été passé sur le fil guide dans la vessie. Ensuite, l’extrémité proximale de l’endoprothèse Double-J a été placée dans le bassinet du rein.
    3. La face antérieure de l’anastomose est complétée par une suture du bassin proximal et de l’uretère. L’anastomose urétéro-pelvienne a été réalisée à l’aide de sutures polyglactines 4-0 sur une aiguille ronde en demi-cercle.
  10. L’incision mésentérique a été fermée avec des sutures résorbables de polyglactine 4-0. Une inspection minutieuse du champ opératoire a été effectuée pour détecter des saignements actifs, des fuites d’urine et des lésions gastro-intestinales.
  11. Un tube de drainage a été placé à côté de la fenêtre mésentérique. Il a été veillé à ce que le drain n’entre pas en contact direct avec l’anastomose. Le péritoine et le fascia ont été fermés avec des sutures continues à l’aide d’un matériau résorbable 3-0, et la peau a été fermée avec des sutures interrompues à l’aide d’un matériau résorbable 4-0.

3. Soins postopératoires

  1. Le patient a reçu un traitement à base de céphalosporine de deuxième génération conformément aux directives dans les 24 heures suivant l’opération.
  2. Des opioïdes intraveineux, des analgésiques non opioïdes et des analgésiques contrôlés par le patient ont été administrés. Un régime liquide et une activité au chevet du patient ont été commencés à 6 h après l’opération. Les analgésiques oraux ont été pris jusqu’à ce que le patient soit complètement tolérant sans l’apparition soudaine d’une douleur intense14 .
  3. Le tube de drainage a été retiré 3 à 4 jours après l’opération, en fonction du volume de drainage.

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Résultats

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Nous avons adopté la technique innovante de l’ILSTP depuis 2021. Cette chirurgie s’est déroulée sans heurts et il n’y a eu aucune complication peropératoire ou postopératoire. L’opération a duré 147 minutes et la perte de sang peropératoire a été de 5 ml. Le parcours de récupération améliorée après la chirurgie (ERAS) a été utilisé pendant la période de récupération postopératoire dans le service de chirurgie. Des flatulences postopératoires ont été observées 12 h après l’intervention. L...

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Discussion

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Le rein en fer à cheval est une malformation rénale congénitale courante, qui se produit généralement lorsque deux reins fusionnent et perturbent l’arrangement des vaisseaux sanguins15. Environ 2/3 de tous les cas de HSK présentent des anomalies vasculaires, qui peuvent entraîner une UPJO de divers degrés16. Dans le travail clinique, la gestion du croisement des vaisseaux a toujours été un défi difficile. Les artères croisées éta...

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Déclarations de divulgation

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Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Remerciements

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L’étude a été soutenue par la Fondation des sciences naturelles de la province du Guangdong (NO.2023A1515011664) et le Programme des sciences et technologies de Shenzhen (subvention n°. RCBS20210609103054027).

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Stent urétéral double JUSI-526-CE-BCook Group Inc. (Bloomington, IN, États-Unis)
Système d’imagerie endoscopiqueSystème d’imagerie endoscopique 3D ICG 4K 3KTuge Medical Technology Co., Ltd. (Nankin, Chine)

Références

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