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Article de méthode

L’échographie au point de service pour dépister la dysfonction gastro-intestinale : acquisition et interprétation d’images

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DOI :

10.3791/68603

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3 juillet 2025

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1Durham VA Medical Center, 2Department of Medicine, Duke University School of Medicine, 3Division of Cardiovascular and Thoracic Surgery, Department of Surgery, Duke University School of Medicine, 4Division of Trauma, Acute, and Critical Care Surgery, Department of Surgery, Duke University School of Medicine, 5Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine

Dans cet article

Résumé

Le dépistage des dysfonctionnements gastro-intestinaux (GI) à l’aide de l’échographie au point de service (POCUS) a été signalé, mais reste sous-utilisé. Ce manuscrit passe en revue la littérature pertinente et décrit un protocole qui permet le dépistage par POCUS de la dilatation/dysfonctionnement de l’intestin grêle et/ou de l’estomac, qui peut survenir comme la dernière voie commune de diverses pathologies gastro-intestinales.

Résumé

L’une des principales causes de morbidité et d’utilisation des ressources de santé est le dysfonctionnement gastro-intestinal (GI). Bien que les symptômes gastro-intestinaux soient fréquemment évalués par tomodensitométrie (TDM), cette modalité soumet les patients à des rayonnements ionisants, à des coûts élevés et à une utilisation élevée des ressources (y compris parfois des transferts entre établissements depuis des milieux non hospitaliers). Par conséquent, d’autres méthodes de dépistage des troubles gastro-intestinaux qui ne soumettent pas les patients à des risques de radiation et de transport sont hautement souhaitables. L’une de ces options émergentes qui peut aider à la prise de décision au chevet du patient est l’échographie gastro-intestinale au point de service (POCUS). Cependant, l’utilisation des POCUS GI est limitée par un manque de formation des prestataires et de normalisation dans l’acquisition et l’interprétation des images. Pour répondre à ce besoin non satisfait, nous proposons un protocole d’acquisition d’images fondé sur des preuves utilisant l’échographie au point d’intervention pour dépister deux types importants de dysfonctionnement gastro-intestinal : l’iléus ou l’obstruction. Ce protocole comprend des conseils sur la sélection de la sonde, le positionnement du patient et la séquence d’acquisition d’images. De plus, nous examinons l’interprétation des images et les limites de ce protocole.

Introduction

Le dysfonctionnement gastro-intestinal est une cause fréquente de morbidité et de mortalité importantes 1,2. À elles seules, les douleurs abdominales sont à l’origine de près de 18 millions de visites aux urgences chaque année, et les dépenses totales de soins de santé liées à la pathologie gastro-intestinale sont estimées de manière prudente à 119,6 milliards de dollars parannée3. La tomographie par ordinateur, qui est souvent la modalité d’imagerie de choix pour les problèmes gastro-intestinaux, est associée aux rayonnements ionisants, ce qui augmente le risque de malignité à vie4. De plus, de nombreuses causes de dysfonctionnement gastro-intestinal peuvent être traitées de manière conservatrice si des conditions chirurgicales ou potentiellement mortelles sont exclues de manière appropriée. Pour toutes ces raisons, l’identification rapide au chevet du patient de la dysfonction gastro-intestinale a le potentiel d’améliorer les soins et de promouvoir une prise de décision conforme aux objectifs.

Au cours de la dernière décennie, l’échographie au point d’intervention (POCUS) est devenue un outil de plus en plus populaire pour l’évaluation rapide au chevet du patient de plusieurs organes, y compris le cœur, les poumons et la cavité péritonéale, pour n’en nommerque quelques-uns. Cependant, alors que le POCUS de nombreux organes a été codifié dans des directives, des programmes et des parcours de certificat6, le POCUS des intestins n’a pas encore atteint de telles étapes. Néanmoins, un nombre croissant de publications suggère que le POCUS intestinal peut aider à réduire le diagnostic différentiel de dysfonctionnement gastro-intestinal. Dans le service des urgences, il a été démontré que le POCUS aide au diagnostic de l’occlusion intestinale avec une excellente précision et spécificité, supérieure à ce qui peut être obtenu avec un film abdominal simple. Les résultats échographiques d’une diminution du péristaltisme ou d’un intestin dilaté ont montré une sensibilité de 94 % et une spécificité de 81 %, tandis qu’un film abdominal simple a montré une sensibilité de 46 % et une spécificité de 67 % pour l’occlusion de l’intestin grêle, respectivement 7,8,9,10. De plus, la littérature a montré que les stagiaires ayant une formation pratique minimale peuvent atteindre un niveau de précision surprenant dans le diagnostic de l’occlusion intestinale11.

Bien que la plupart de la littérature sur le diagnostic de l’occlusion intestinale assisté par POCUS provienne de la spécialité de la médecine d’urgence (ME), les directives actuelles en matière d’EM n’exigent pas que les stagiaires maîtrisent l’échographie intestinale dans le cadre de la formation standard12. De plus, les patients atteints de dysfonction intestinale sont pris en charge dans plusieurs contextes autres que le service des urgences par des prestataires non EM. Ces prestataires acquièrent une formation POCUS par le biais de programmes intégrés à la résidence ou d’ateliers et de certificats parrainés par leur institution ou des organisations nationales telles que ACP, ASA, SHM et CHEST13. La plupart de ces formations n’incluent pas de modules dédiés sur les dysfonctionnements gastro-intestinaux. De plus, il n’existe pas d’ensemble de techniques d’acquisition standardisées que les cliniciens peuvent suivre lorsqu’ils tentent d’imager un dysfonctionnement gastro-intestinal.

Compte tenu de la morbidité et de la mortalité importantes de l’iléus et de l’obstruction mécanique et des avantages prouvés du POCUS comme modalité de dépistage, l’utilisation accrue du POCUS GI par les prestataires, à l’intérieur ou à l’extérieur du service des urgences, a le potentiel d’améliorer les soins. Par conséquent, dans l’espoir de combler cette lacune, cet article vise principalement à décrire un protocole d’acquisition d’images pour dépister le dysfonctionnement gastro-intestinal, en mettant l’accent sur l’iléus et le SBO.

Un objectif secondaire de cet article est de proposer l’intégration de l’échographie gastrique et intestinale au chevet du patient. Cet objectif est unique en ce sens que le POCUS gastrique est généralement limité à une utilisation dans des contextes préopératoires, dans lesquels les anesthésistes effectuent des évaluations gastriques pour évaluer le contenu de l’estomac, qui, s’il est présent, augmente le risque d’aspiration14,15. Bien que certains auteurs aient exploré si le POCUS gastrique peut être utilisé pour prédire le risque de dysfonctionnement gastro-intestinal postopératoire16, une grande partie de la littérature sur l’échographie gastrique se concentre uniquement sur les applications périprocédurales. Ainsi, le POCUS de l’intestin grêle et le POCUS gastrique restent deux entités cloisonnées. Nous proposons un protocole reliant ces deux applications d’échographie gastro-intestinale pour identifier et caractériser le dysfonctionnement gastro-intestinal.

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Protocole

Toutes les procédures effectuées dans les études impliquant des participants humains étaient conformes aux normes éthiques du comité de recherche institutionnel et/ou national et à la déclaration d’Helsinki de 1964 et à ses amendements ultérieurs ou à des normes éthiques comparables. Des images d’illustration ont été obtenues à partir d’une base de données éducative anonymisée dépourvue d’informations de santé protégées. Critères d’inclusion : tout patient présentant une suspicion de dysfonctionnement gastro-intestinal ou des volontaires sains ayant une fonction intestinale présumée normale. Critère d’exclusion : refus du patient.

1. Sélection du transducteur

  1. Sélectionnez une sonde basse fréquence (1-5 MHz) à grande empreinte (c’est-à-dire curviligne) pour visualiser les organes profonds du corps. Si la sonde curviligne n’est pas disponible, sélectionnez une sonde basse fréquence (par exemple, une sonde à réseau de secteurs)17,18,19,20,21,22,23.
    REMARQUE : Si la résolution spatiale de la sonde curviligne n’est pas suffisante pour permettre la mesure de l’épaisseur de la paroi intestinale, passer à une sonde linéaire à haute fréquence pour cette partie de ce protocole (étape 8.2.1).

2. Paramètres et placement de la machine

  1. Mode
    Sélectionnez le mode abdominal (indicateur à l’écran de gauche, haute résolution spatiale, faible résolution temporelle).
  2. Placement de la machine
    1. Placez l’échographe de chaque côté du patient et positionnez-le suffisamment près du patient pour minimiser la distance à laquelle l’échographiste doit tourner la tête pour regarder d’avant en arrière entre l’écran de l’échographe et le patient.
  3. Préréglage d’acquisition d’images
    1. Réglez la technique d’acquisition d’images de l’échographe pour archiver les clips après avoir appuyé sur le bouton Acquérir (c’est-à-dire la collecte prospective). Si, en revanche, l’opérateur préfère la collecte rétrospective, inversez l’ordre des étapes appariées impliquant d’éventer la sonde et de cliquer sur Acquérir (par exemple, les étapes 5.1, 5.2, 5.3, etc.).
    2. Réglez la longueur de la boucle d’enregistrement sur au moins 2 s.

3. Positionnement du patient

  1. Positionnez le patient en décubitus dorsal avec l’abdomen exposé. Si le patient ne supporte pas la position couchée sur le dos, élevez la tête du lit à 30°.

4. Technique de balayage

  1. Étant donné que les sections parallèles de l’abdomen seront scannées systématiquement (voir l’étape 5), appliquez le gel directement sur le patient en sections parallèles dans l’orientation crânienne-caudale par opposition à l’application répétée de gel sur la sonde à ultrasons (Figure 1).
  2. Pointez l’indicateur de la sonde vers la tête du patient pour les vues coronales ou sagittales et vers le côté droit du patient pour les vues transversales.

5. Balayage abdominal systématique (« technique de tondeuse à gazon »)

  1. Lancement de l’analyse
    1. Placez la sonde sur la paroi abdominale antérolatérale juste à côté de la crête iliaque droite, avec la sonde positionnée entre les lignes axillaires médiane et antérieure.
    2. Orientez le faisceau d’échographie aligné sur le plan transversal du corps avec l’indicateur sur le côté gauche du patient (Figure 2).
    3. Ajustez la profondeur de l’écran pour pouvoir visualiser les anses de l’intestin, y compris leurs parois antérieure et postérieure et l’espace juste profond par rapport à leurs parois postérieures.
      REMARQUE : Chez la plupart des adultes, cela se traduira par une profondeur d’écran comprise entre 12 cm et 18 cm. Cependant, chez les patients dont l’habitus corporel est extrême, la profondeur optimale peut être plus faible ou plus profonde.
    4. Faites glisser la sonde crânienne vers le quadrant supérieur gauche de l’abdomen jusqu’à ce qu’une boucle de l’intestin soit visible.
      REMARQUE : Si toléré par le patient, une légère compression (également connue sous le nom de « compression graduelle ») de l’abdomen avec la sonde à ultrasons peut aider à déplacer les gaz intestinaux.
    5. Différenciez l’intestin grêle des autres segments du tractus gastro-intestinal en utilisant comme expliqué dans le tableau 1.
  2. Archivage des images
    1. Vue à court angle de l’intestin grêle
      1. Une fois qu’une anse de l’intestin grêle est visualisée, essayez d’ajuster la position de la sonde (glissante, balance, rotation ou éventail) jusqu’à ce que l’intestin soit visualisé en coupe transversale à court axe.
        REMARQUE : Les ajustements de la sonde peuvent entraîner la présence de la sonde dans d’autres plans du corps (par exemple, sagittal, coronal ou oblique).
      2. Lorsqu’une coupe transversale circulaire de l’intestin grêle est visualisée (Figure 3A et Figure 4A), cliquez sur le bouton d’acquisition ou sur un bouton équivalent qui permet l’archivage vidéo.
        REMARQUE : Des clips vidéo seront visionnés une fois l’examen terminé pour dépister le péristaltisme, mesurer le diamètre de la lumière intestinale et évaluer d’autres résultats pertinents. Certains appareils à ultrasons ne permettent pas de mesures rétrospectives une fois que des vidéos ou des images fixes ont été enregistrées. Dans ces situations, nous vous recommandons d’exécuter la section 6 du protocole immédiatement après l’acquisition de l’image.
    2. Vue longitudinale de l’intestin grêle
      1. Tout en maintenant la sonde au même endroit sur le corps, tournez la sonde de 90° dans le sens des aiguilles d’une montre ou dans le sens inverse des aiguilles d’une montre à partir de la vue à court axe pour obtenir une vue à long angle de l’intestin grêle.
      2. Lorsqu’une coupe transversale longitudinale de l’intestin grêle est visualisée (Figure 3B et Figure 4B), cliquez sur le bouton d’acquisition ou sur un bouton équivalent qui permet l’archivage vidéo.
        REMARQUE : Les sections transversales à axe court et long d’un même segment de l’intestin peuvent avoir des diamètres différents ; Ceci est attendu car le diamètre de la lumière est dynamique en raison des phases de péristaltisme.
  3. Suite du balayage 24,25,26
    1. Continuez à balayer des sections parallèles de l’abdomen en faisant glisser la sonde dans la direction crânienne jusqu’à ce que seuls les organes abdominaux supérieurs ou les côtes soient visibles, puis arrêtez-vous et faites glisser la sonde vers la droite du patient, puis continuez à glisser vers la queue.
    2. Continuez jusqu’à ce que tout l’abdomen ait été scannée comme défini par les limites suivantes : lignes axillaires médianes bilatérales, côtes/xiphoïdes crâniennes et vessie caudalement.
    3. Lorsqu’une anse intestinale est visualisée qui présente des caractéristiques différentes de celles de l’intestin précédemment observé, répétez les étapes 5.2 (par exemple, si des anses intestinales initialement décompressées ont été visualisées dans une partie de l’abdomen et qu’une section différente de l’abdomen présente maintenant des anses intestinales dilatées ou vice versa).
    4. Échographie antrale gastrique facultative : Si l’intestin grêle n’a pas été visualisé dans les étapes précédentes, essayez une échographie gastrique pour dépister la distension gastrique macroscopique.
      1. Placez la sonde curviligne à l’emplacement subxiphoïde, l’indicateur pointant vers le crâne, et alignez la sonde avec le plan sagittal du corps.
      2. Obtenez une vue qui contient le foie, le crâne et l’aorte dans la partie profonde de l’image (Figure 5).
      3. Dans cette vue, trouvez un viscus creux circulaire entouré d’un bord externe hypoéchogène (sombre). C’est l’estomac.
      4. Cliquez sur le bouton d’acquisition ou sur un bouton équivalent qui permet l’archivage vidéo.
    5. Cliquez sur Terminer l’examen ou sur une étape équivalente qui transmet l’examen échographique à une archive numérique permanente où les clips vidéo peuvent être visionnés ultérieurement.
      REMARQUE : les étapes restantes sont effectuées une fois l’acquisition de l’image terminée.

6. Mesure du diamètre intestinal

  1. L’examen des clips d’échographie acquis a permis d’identifier deux clips où les anses intestinales grêles étaient clairement visibles, y compris leurs limites superficielles et profondes (voir les figures 3 et 4).
  2. Pour le premier clip, procédez comme suit :
    1. Jouez le clip jusqu’à ce que le diamètre de l’intestin apparaisse le plus grand.
    2. Sélectionnez Figer pour mettre le clip en pause.
    3. Utilisez la fonction d’étrier pour mesurer le diamètre superficiel à profond de l’intestin de la paroi externe à la paroi externe9 (voir Figure 3 et Figure 4).
    4. Sélectionnez Enregistrer ou une fonction équivalente pour archiver cette mesure.
  3. Pour le deuxième clip, répétez l’étape 6.2 (y compris les sous-étapes).
  4. Calculez la moyenne de ces deux mesures et utilisez cette valeur comme mesure du diamètre de l’intestin grêle pour cet examen.

7. Évaluation du péristaltisme

  1. En vous référant aux clips obtenus aux étapes 5.1-5.3, évaluez les anses de l’intestin pour la présence d’un péristaltisme (Vidéo 1).
  2. Évaluer le péristaltisme.
    1. Catégoriser le péristaltisme comme hyperkinétique, normal ou diminué/absent à l’aide des critères suivants : (1) hyperkinétique est de >10 contractions/min ; (2) la normale est de 3 à 10 contractions/min ; (3) diminué/absent est de <3 contractions/min 27,28,29.
    2. S’il est diminué ou absent, évaluez si le mouvement de va-et-vient du contenu intestinal est anormal, indiquant un mouvement bidirectionnel anormal (vidéo 2).

8. Autres signes associés à la dysfonction gastro-intestinale

  1. Fluide libre extraluminal
    1. Examinez les clips vidéo obtenus aux étapes 5.1 à 5.3 pour détecter la présence de liquide extraluminal. Lorsqu’il est présent, il apparaît sous la forme d’un matériau anéchoïque entre les anses de l’intestin, souvent de forme triangulaire. On l’appelle parfois familièrement le « signe Tanga » (figure 6 et vidéo 3)25,30.
  2. Œdème de la paroi intestinale
    1. Mesure de l’épaisseur de la paroi intestinale : utilisez la fonction pied à coulisse pour mesurer la distance entre la couche externe pariétale et la limite entre l’endothélium et la lumière intestinale (Figure 7 et Vidéo 4).
    2. Cliquez sur Acquérir (ou sur un bouton équivalent) pour enregistrer la mesure.
  3. Plis circulaires proéminents
    1. Évaluez les clips vidéo acquis pour l’œdème de la paroi intestinale. Lorsqu’ils sont présents, ils se manifestent par des plis circulaires proéminents, également appelés plicae circulares ou valvulae conniventes, qui se projettent dans la lumière intestinale, connus familièrement sous le nom de « signe du clavier » (Figure 8)26.
  4. Distension gastrique macroscopique
    1. Dépister la distension gastrique macroscopique à deux endroits sur la paroi abdominale : (1) la région sous-xiphoïde avec la sonde dans le plan médio-sagittal à la recherche d’une distension gastrique de l’antre gastrique (Figure 5, Figure 9 et Vidéo 5) et (2) la ligne axillaire médiane gauche, environ 4-7e espaces intercostaux à la recherche d’une distension macroscopique du corps gastrique/fond d’œil (Figure 10 et Vidéo 6)14, 31. Planche à billets

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Résultats

La meilleure façon de différencier la fonction gastro-intestinale normale de celle anormale est d’utiliser un modèle multiparamètre. Le modèle qui a été testé le plus rigoureusement comprend les critères suivants, parfois appelés « critères diagnostiques » : 1) diamètre de l’intestin ≥ 2,5 cm et péristaltisme anormal. D’autres critères, parfois appelés « critères de stadification », varient dans la littérature, mais ceux qui sont couramment utilisés et facilement identifiables à l’échographie au chevet du patient compren...

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Discussion

Le protocole d’acquisition d’images GI POCUS proposé comporte plusieurs étapes clés. Tout d’abord, compte tenu de l’orientation irrégulière et de la localisation dynamique des intestins dans le corps, il est important d’avoir une approche d’acquisition d’images systématique. Plus précisément, la technique de la « tondeuse à gazon » permet de visualiser systématiquement la cavité abdominale et d’identifier les anses intestinales localisées de manière optimale.

...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
CX50Philipsn/aUtilisé pour obtenir un sous-ensemble des Figures & Vidéos
Edge 1Sonositen/aUtilisé pour obtenir un sous-ensemble des Figures & Vidéos
Epic 7CPhilipsn/aUtilisé pour obtenir un sous-ensemble des Figures & Vidéos
HS60Samsungn/aUtilisé pour obtenir un sous-ensemble des Figures & Vidéos
Logiq E10GEn/aUtilisé pour obtenir un sous-ensemble des Figures & Vidéos
LXSonositen/aUtilisé pour obtenir un sous-ensemble des Figures & Vidéos

Références

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