Procédure endoscopique transorale pilotée par approche molaire latérale pour la résection bénigne de la tumeur de la fosse infratemporale

Les tumeurs de la fosse infratemporale (ITF), en tant que lésions relativement rares dans la région de la tête et du cou, présentent des défis importants dans la chirurgie de la base du crâne en raison de leur emplacement profond et de leur obscurcissement par les structures environnantes, compliquant à la fois le diagnostic et le traitement ^1,2,3. Les tumeurs bénignes dominent cette région, représentant environ 74 % des cas (par exemple, les schwannomes et les angiofibromes nasopharyngés), tandis que les tumeurs malignes résultent souvent d’une invasion de la structure adjacente ou de métastases à distance (le carcinome adénoïde kystique étant le plus courant)⁴. Anatomiquement, l’ITF est délimitée antérieurement par la paroi postérolatérale du maxillaire, postérieurement par la racine de l’apophyse styloïde et une partie de l’os temporal, médialement par la plaque ptérygoïdienne latérale, latéralement par la branche ascendante de la mandibule et supérieurment par la surface infratemporale de la grande aile de l’os sphénoïde. Ce compartiment communique avec la fosse ptérygo-palatine et la fosse crânienne moyenne via des canaux osseux naturels tels que le foramen ovale et le spinosum, facilitant la propagation de la tumeur le long des plans fasciaux et compliquant la délimitation des limites chirurgicales⁵. Notamment, la proximité de cette région avec des structures neurovasculaires critiques, notamment l’artère maxillaire interne, le nerf mandibulaire et le plexus veineux ptérygoïdien, entraîne souvent des symptômes précoces insidieux, conduisant à un diagnostic retardé lorsque les tumeurs ont déjà atteint une taille substantielle, amplifiant ainsi les risques chirurgicaux.

Les approches ouvertes conventionnelles (p. ex., les voies d’ostéotomie sous-mandibulaire ou zygomatique) nécessitent une dissection étendue des tissus mous et une résection osseuse mandibulaire ou zygomatique pour obtenir une exposition adéquate, entraînant un traumatisme collatéral important. La littérature fait état d’une perte de sang peropératoire moyenne de 500 à 1000 ml ^6,7, ainsi que de risques de complications postopératoires telles que lésion de la glande parotide, paralysie des nerfs crâniens, fuite de liquide céphalo-rachidien⁸, dysfonctionnement de l’articulation temporo-mandibulaire et trismus⁹. De plus, les cicatrices faciales postopératoires et l’asymétrie^10,11 rendent ces approches sous-optimales pour les exigences modernes mini-invasives et esthétiques, limitant leur utilisation aux tumeurs grandes ou malignes nécessitant une résection radicale.

Les techniques endoscopiques non transorales existantes pour la résection tumorale ITF restent limitées par des limites critiques. L’approche transnasale, entravée par des voies anatomiques tortueuses, obscurcit la visualisation latérale, empêchant l’accès aux tumeurs dans le quadrant latéral¹². La voie Caldwell-Luc nécessite une résection de la paroi maxillaire antérieure, risquant de blesser le nerf alvéolaire supérieur¹³. De plus, les approches non naturelles de la cavité exacerbent les angles morts par compression spatiale, augmentant les risques de lésions iatrogènes de l’artère carotide interne et des nerfs crâniens. En revanche, l’approche molaire latérale transorale combinée à l’ablation au plasma et à l’endoscope rigide à 0° établit un couloir chirurgical via des espaces anatomiques naturels, éliminant ainsi le besoin d’ostéotomie ou d’incisions externes. L’endoscope rigide à 0° offre un accès axial direct au noyau ITF à travers la région molaire, surmontant les zones aveugles latérales inhérentes aux endoscopes angulaires traditionnels, améliorant particulièrement l’exposition des tumeurs profondes médiales à la branche mandibulaire et postérieures à la plaque ptérygoïdienne latérale. Le système d’ablation au plasma permet une coupe simultanée et une hémostase précise en mode basse température, avec un canal d’aspiration de grand diamètre optimisant la clarté visuelle. L’intégration d’un contrôle des fluides unidirectionnel anti-gravité assure un équilibre dynamique entre l’irrigation saline et l’aspiration, atténuant les dommages thermiques et les risques de fuite électrique¹⁴. Les instruments miniaturisés facilitent la manipulation dans des espaces anatomiques étroits, permettant l’intégration à un seul port des outils d’ablation par endoscope et par plasma pour éviter les interférences multiports. Les ajustements angulaires permettent une gestion complète des quadrants, offrant une solution peu invasive, fonctionnellement conservatrice et sûre pour les tumeurs localisées de ≤4 cm de diamètre maximum.

Présentation de cas
Une patiente de 55 ans a été diagnostiquée avec une lésion occupant l’espace à la base droite du crâne lors d’une évaluation dans un autre hôpital il y a un mois. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) avec contraste a révélé une lésion bien délimitée de 2,5 × 2 cm, modérément accentuée dans l’espace du masticateur droit. L’examen physique a révélé un contour facial symétrique, une ouverture normale de la bouche et l’absence de gonflement ou de sensibilité palpable dans la zone de la lésion droite. Les tests de la fonction nerveuse mandibulaire n’ont montré aucune altération pathologique. Le diagnostic a favorisé une malformation vasculaire. Après avoir discuté des risques chirurgicaux et de la possibilité d’éviter les cicatrices externes, le patient a consenti à une approche molaire latérale transorale assistée par endoscope avec ablation au plasma et surveillance nerveuse peropératoire standard du nerf mandibulaire.

La procédure décrite ici a été approuvée et menée conformément aux directives du comité d’éthique de la recherche humaine de l’Hôpital de stomatologie de l’Ouest de la Chine, Université du Sichuan, Chengdu, Chine.

1. Préparation de l’instrument

1. Assurer la disponibilité d’instruments et d’équipements chirurgicaux stérilisés, y compris les éléments essentiels suivants : un système de surveillance neurophysiologique peropératoire du nerf mandibulaire, un endoscope, un appareil d’ablation au plasma, un appareil électrochirurgical et des instruments chirurgicaux standard.

2. Imagerie préopératoire et préparation du patient

1. Effectuer une IRM préopératoire à haute résolution avec reconstruction tridimensionnelle pour délimiter les relations spatiales de la tumeur avec l’artère maxillaire interne, le nerf mandibulaire et la plaque ptérygoïdienne latérale. Évaluez l’adhésion de la capsule tumorale aux structures critiques, notamment le nerf mandibulaire, l’artère maxillaire interne, la base du crâne et le plexus veineux ptérygoïdien (Figure 1).
2. Positionnez le patient en décubitus dorsal avec la tête tournée vers le côté non affecté et les épaules surélevées pour obtenir une légère extension du cou.
3. Administrer une anesthésie générale par intubation nasotrachéale.
4. Désinfectez les régions intra- et extra-buccales à l’aide d’une solution de povidone iodée à 0,5 %. Drapez le champ opératoire pour couvrir le visage et le cou tout en préservant un couloir opératoire transoral.
5. Planifiez l’incision d’accès chirurgical dans la région rétromolaire latérale droite, en évitant méticuleusement le canal parotide et les faisceaux neurovasculaires. Marquez le site d’incision avec du bleu de méthylène (Figure 2A).

3. Mise en place d’une approche chirurgicale

REMARQUE : L’intervention a été effectuée par une équipe chirurgicale composée d’un chirurgien traitant, d’un assistant chirurgical et d’une infirmière de nettoyage. Le chirurgien traitant a opéré en tenant l’endoscope dans la main gauche et les instruments chirurgicaux dans la main droite.

1. Faites une incision longitudinale de 5 cm dans la zone non fonctionnelle de la muqueuse buccale droite, en avant du ligament ptérygomandibulaire. Inciser la muqueuse et les couches sous-muqueuses pour exposer le muscle buccinateur.
2. Divisez le muscle buccinateur pour révéler le coussinet adipeux buccal. Réséquez partiellement le coussinet adipeux buccal s’il obstrue le champ visuel. Rétractez le muscle buccinateur latéralement.
3. Déplacer doucement le canal parotide le long du bord antérieur du ligament ptérygomandibulaire à l’aide d’un élévateur périosté pour préserver son intégrité.
4. Effectuez une dissection méticuleuse et une résection partielle du coussinet adipeux buccal (Figure 2B) pour exposer les bords antérieurs du masséter droit et des muscles ptérygoïdiens médiaux ( Figure 2C).
5. Créez un espace opératoire bombé à l’aide d’un endoscope combiné à un écarteur flexible en maille de titane.
6. Ajustez la distance focale, le grossissement et l’éclairage de l’endoscope pour obtenir un champ visuel clair s’étendant du bord antérieur de la branche mandibulaire à la limite postérieure de la plaque ptérygoïdienne latérale.

4. Exposition et résection de la tumeur (Figure 3)

1. Réglez l’appareil d’ablation au plasma à basse température sur le mode de sortie bipolaire pour la coupe et ajustez la puissance à 330 W ± 20 % sous une charge de 250 Ω. Utilisez-le pour inciser les attaches du muscle masséter et du muscle ptérygoïdien médial sur le bord antérieur de la branche mandibulaire, exposant ainsi la ramus.
2. Disséquer médialement le long de la branche mandibulaire antérieure dans l’espace ptérygomandibulaire tout en préservant méticuleusement le nerf lingual. Disséquer davantage le nerf lingual le long de la face médiale de la branche mandibulaire (Figure 3A).
3. Disséquez le muscle ptérygoïdien médial vers le haut le long de la surface médiale de la ramus, incisez-le et accédez à l’ITF pour exposer la tumeur (Figure 3B).
4. Confirmation de la visualisation endoscopique d’une tumeur entièrement encapsulée d’environ 2 cm de diamètre, située médialement à la branche mandibulaire et adjacente au bord condylien antérieur. Omettre la coronoïdectomie si aucune obstruction n’est observée dans le processus coronoïde.
5. Amorcer une surveillance électrophysiologique peropératoire du nerf mandibulaire.
6. Réséquez la tumeur en bloc à l’aide du dispositif d’ablation au plasma à 1 mm au-delà de la capsule tumorale (Figure 3C).
7. Maintenez l’appareil d’ablation au plasma en mode de sortie bipolaire en cas de saignement du plexus ptérygoïdien ou de l’artère maxillaire pendant la dissection, mais réduisez la puissance à 60 W ± 20 % sous une charge de 250 Ω pour une hémostase précise. Assurer l’irrigation continue d’un fluide conducteur (p. ex., solution saline) tout au long de la procédure pour dissiper la chaleur et prévenir les lésions thermiques des tissus environnants.
8. Continuez ces étapes jusqu’à ce que la séparation complète de la tumeur soit finalement obtenue (Figure 3F).
9. Envoyez immédiatement l’échantillon réséqué pour une analyse peropératoire de la section congelée afin de confirmer la nature bénigne ou maligne de la tumeur ITF (Figure 3G).
10. Procéder au plan chirurgical si l’analyse confirme une pathologie bénigne. Lissez la proéminence de l’os mandibulaire à l’aide d’une perceuse diamantée.
11. Irriguez la cavité chirurgicale par endoscopie pour s’assurer qu’il ne reste aucune capsule tumorale résiduelle.
12. Emballez et fixez en place une gaze hémostatique résorbable et une bande de drainage. Rapprochez le muscle, les couches de fascia et le lambeau de la muqueuse et fermez l’incision avec des sutures résorbables 3-0 interrompues (Figure 3D, E). Assurez un alignement précis des couches profondes à superficielles pour éviter la formation d’espaces morts et éviter les lésions nerveuses.

5. Prise en charge postopératoire

1. Administrer une réanimation liquidienne agressive et un traitement de soutien au début de la période postopératoire. Retirez le tube de drainage si le volume de drainage est de <10 mL dans les 24 heures et qu’aucun saignement actif n’est observé.
2. Initiez un régime liquide frais dans les 24 heures suivant l’opération et passez progressivement à des aliments mous. Évaluer quotidiennement l’ouverture de la bouche jusqu’à ce que l’amplitude physiologique (≥35 mm) soit rétablie.
3. Optimiser l’apport nutritionnel pour renforcer la résilience immunitaire et maintenir une hygiène buccale et chirurgicale rigoureuse. Retirez les sutures une semaine après l’opération.
4. Planifiez des examens cliniques à 1, 3, 6 et 12 mois après l’opération. Conseillez aux patients de demander une évaluation rapide pour tout inconfort.

Imagerie des preuves
L’IRM préopératoire avec produit de contraste a révélé une masse ronde et bien circonscrite dans l’ITF droite avec une augmentation homogène modérée. La tumeur adhérait au périoste médial de la branche mandibulaire et était partiellement encerclée postérieurement par le plexus veineux ptérygoïdien. L’artère maxillaire interne s’appuyait sur le pôle supérieur de la tumeur sans signe d’infiltration. L’IRM postopératoire à 3 mois a confirmé une résection tumorale complète sans lésions résiduelles ou récurrentes. Le lit tumoral d’origine a été remplacé par du tissu cicatriciel fibrotique uniformément réparti, et aucun signal anormal n’a été observé le long de l’artère carotide interne ou des voies nerveuses mandibulaires (Figure 4A, B).

Données chirurgicales et périopératoires
La durée totale de l’opération a été de 2 h et 2 min, avec une perte de sang peropératoire de 50 mL. Le remplacement du liquide par voie intraveineuse a totalisé 900 ml, le débit urinaire était de 100 ml et aucune transfusion sanguine n’a été nécessaire. Le patient a été transféré à l’unité de soins post-anesthésiques (USPA) éveillé et hémodynamiquement stable. Un régime liquide a été repris dans les 24 heures postopératoires sans dysphagie ni aspiration. Le tube de drainage a été retiré le 2e jour postopératoire et l’ouverture mandibulaire est revenue à la plage physiologique (≥35 mm) au 3e jour. La perception sensorielle et de la douleur dans le territoire du nerf mandibulaire correspondait au côté non affecté. Le diagnostic histopathologique postopératoire a confirmé une malformation vasculaire à la base droite du crâne (Figure 3G).

Résultats fonctionnels et esthétiques
Aucun hématome postopératoire, infection ou déficit neurologique n’est survenu. L’incision intrabuccale a guéri sans incident et la symétrie faciale a été préservée lors du suivi à 3 mois, sans cicatrice visible (Figure 4C, D). Le patient a évalué la satisfaction esthétique à 10/10 sur une échelle visuelle analogique.

Comparaison avec les données de la littérature
L’approche transorale pour la résection tumorale ITF a démontré des avantages significatifs par rapport aux techniques ouvertes traditionnelles. La durée opératoire moyenne a été réduite à 122 min, la perte de sang peropératoire étant limitée à 50 ml (aucune transfusion n’est requise). La tolérance au régime liquide a repris dans les 24 heures, et l’ouverture mandibulaire physiologique a été rétablie dans les 3 jours, sans complications telles qu’une hypokaliémie ou une hypoalbuminémie. L’intégration de la visualisation endoscopique et de l’ablation au plasma a minimisé les lésions thermiques et amélioré la neuroprotection. Au suivi de 3 mois, la symétrie faciale et l’absence de cicatrices (satisfaction esthétique : 10/10) ont souligné la capacité de la technique à synergiser la radicalité oncologique avec la préservation fonctionnelle et cosmétique.

Figure 1 : Imagerie préopératoire du patient. (A) L’IRM coronale et (B) l’IRM axiale avec contraste mis en évidence mettent en évidence une tumeur de forme ovale dans l’ITF, comme l’indiquent les flèches blanches. La lésion présente des marges bien définies, une intensité de signal homogène et une nette amélioration du contraste. Les structures environnantes sont comprimées sans signe d’invasion. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Mise en place de l’approche chirurgicale. (A) Site d’incision marqué en bleu méthylène (flèches noires). (B) Dissection et résection partielle du coussinet adipeux buccal. (C) Exposition des bords antérieurs des muscles masséters droits et ptérygoïdiens médiaux, permettant d’obtenir un champ visuel clair. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Exposition et résection de la tumeur. (A) Préservation du nerf alvéolaire inférieur (flèche noire) et dissection du nerf lingual (flèche rouge). (B) Incision du muscle ptérygoïdien médial pour accéder à l’ITF et exposer la tumeur (flèche noire). (C) Dissection extracapsulaire à 1 mm au-delà de la capsule tumorale à l’aide d’un dispositif d’ablation au plasma (flèche bleue), avec des structures critiques délimitées : tumeur (flèche noire), artère maxillaire interne (flèche rouge). (D) Mise en place d’une gaze hémostatique résorbable et d’une bande de drainage. (E) Fixation de la bande de drainage et fermeture de la plaie. (F) Tumeur ITF réséquée mesurant 18 mm × 13 mm × 11 mm. (G) Image histopathologique du tissu tumoral postopératoire H&E. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Suivi postopératoire à 3 mois. (A) L’IRM coronale et (B) l’IRM axiale avec contraste montrent des cavités chirurgicales bien cicatrisées, sans tumeur résiduelle ou récurrente. (C) Aspect facial postopératoire ne montrant aucune cicatrice visible. (D) Évaluation postopératoire montrant une ouverture physiologique de la bouche et une cicatrisation minimale au site chirurgical. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

L’auteur n’a aucun conflit d’intérêts à divulguer.