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Article de recherche

Évaluation rétrospective de la révision basée sur les ligaments synthétiques de la reconstruction du ligament croisé antérieur pour une re-rupture postopératoire

614 vues

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DOI :

10.3791/68721

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15 août 2025

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1Department of Sports Medicine, Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, 2Orthopedic Research Center, Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University

Dans cet article

Résumé

Cette étude évalue les résultats cliniques et techniques de la reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) de révision basée sur les ligaments synthétiques pour une nouvelle rupture postopératoire.

Résumé

La rerupture après une reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) reste une complication difficile, nécessitant des stratégies de révision efficaces. Afin d’évaluer les résultats cliniques et techniques de la reconstruction du LCA de révision du ligament synthétique pour la re-rupture postopératoire, une analyse rétrospective a été menée sur des patients subissant une reconstruction du LCA de révision du ligament synthétique entre janvier 2023 et janvier 2024. Les évaluations préopératoires comprenaient des tests de laboratoire (ESR, CRP, anticorps antituberculeux), l’imagerie radiographique (rayons X, TDM, IRM) et le scoring fonctionnel (EVAS, IKDC, Lysholm). Les protocoles chirurgicaux mettaient l’accent sur la planification méticuleuse des tunnels, le débridement arthroscopique, la mise en place de ligaments synthétiques et la double fixation avec des vis d’interférence métalliques. Les soins postopératoires impliquaient une mobilisation précoce, une réadaptation systématique et des suivis réguliers. Les résultats ont montré que la procédure a démontré une faisabilité technique, avec une fixation ligamentaire réussie et aucune complication peropératoire. Les évaluations postopératoires ont révélé une amélioration des scores fonctionnels (IKDC, Lysholm) et une réduction de la douleur (EVA). L’imagerie a confirmé le bon positionnement des ligaments et l’intégrité du greffon. Aucun cas d’infection, d’échec de la greffe ou d’instabilité articulaire significative n’a été signalé au cours du suivi. Ces résultats indiquent que la reconstruction du LCA par révision ligamentaire synthétique offre une solution fiable pour les cas de re-rupture, combinant des techniques chirurgicales précises avec une rééducation postopératoire rigoureuse. Cette approche permet de résoudre les problèmes anatomiques, de restaurer la stabilité du genou et d’améliorer les résultats pour les patients, en soutenant son adoption dans des scénarios de révision complexes.

Introduction

Les lésions du ligament croisé antérieur (LCA) sont parmi les troubles musculo-squelettiques les plus répandus, affectant particulièrement les personnes actives et les athlètes, entraînant souvent une instabilité du genou et une déficience fonctionnelle 1,2. La reconstruction primaire du LCA, à l’aide d’autogreffes ou d’allogreffes, reste la référence pour restaurer la stabilité du genou et permettre le retour à l’activité. Une nouvelle rupture postopératoire survient dans environ 3 à 15 % des cas, nécessitant une chirurgie de révision 3,4. Bien que les révisions multiples donnent des résultats inférieurs à ceux des reconstructions primaires, elles peuvent toujours fournir une stabilité fonctionnelle5.

Les candidats idéaux pour la reconstruction de révision du LCA comprennent les patients présentant une nouvelle rupture du LCA après une reconstruction primaire6, en particulier ceux dont les options d’autogreffe/allogreffe telles que le prélèvement antérieur des ischio-jambiers ou le rejet de l’allogreffe sont limitées, tandis que les exclusions comprennent l’arthrose sévère (grade Kellgren-Lawrence ≥3)7, l’infection active du genou ou l’instabilité multi-ligamentaire nécessitant des procédures concomitantes. Les indications primaires sont les re-ruptures avec élargissement modéré du tunnel (<12 mm de diamètre) et les patients nécessitant une stabilité mécanique immédiate, avec des considérations secondaires telles que l’échec antérieur de la greffe en raison de problèmes d’incorporation biologique ou de contre-indications aux greffes biologiques. Les limitations procédurales comprennent une ostéolyse sévère (>12 mm de diamètre du tunnel)8, qui peut nécessiter une greffe osseuse d’appoint et une réhabilitation retardée, et la nécessité de compétences arthroscopiques avancées pour assurer une planification précise du tunnel et éviter l’impact du greffon.

La reconstruction du LCA de révision présente des défis uniques, notamment une intégrité compromise du tunnel osseux, une anatomie altérée par des procédures antérieures et des mécanismes potentiels d’échec de la greffe, qui exigent des stratégies chirurgicales innovantes pour optimiser les résultats 9,10. Les approches de révision traditionnelles reposent souvent sur des autogreffes ou des allogreffes, mais ces matériaux peuvent être limités par la morbidité du site donneur, la disponibilité des greffons ou des problèmes d’incorporation biologique11. Les ligaments synthétiques, composés de polymères biocompatibles, sont réapparus comme une alternative viable, offrant des avantages tels que la résistance mécanique immédiate, l’évitement des complications liées à la récolte et la personnalisation peropératoire précise 12,13,14. Malgré ces avantages, les inquiétudes concernant la durabilité à long terme, la synovite et les réactions à des corps étrangers persistent, avec peu de preuves à l’appui de leur efficacité dans les scénarios de révision. Cette étude évalue les résultats cliniques et techniques de la reconstruction du LCA de révision basée sur les ligaments synthétiques, comblant une lacune critique dans la littérature en analysant sa faisabilité pour surmonter les complexités anatomiques et restaurer la fonction du genou. Grâce à une analyse rétrospective des techniques chirurgicales, de la réadaptation postopératoire et des mesures objectives des résultats, ce travail vise à établir un cadre axé sur le protocole pour la prise en charge des cas de re-rupture, contribuant ainsi à améliorer les soins aux patients dans les contextes de révision complexes.

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Protocole

Toutes les procédures de cette étude ont été approuvées par le Comité d’éthique du sixième hôpital affilié de l’Université de médecine du Xinjiang. Tous les patients ont donné leur consentement à la publication de leurs données cliniques à condition que leur identité ne soit pas divulguée. De janvier 2023 à janvier 2025, une analyse rétrospective a été menée sur les données cliniques et d’imagerie de patients subissant une chirurgie de révision pour une re-rupture après reconstruction du LCA à l’aide de ligaments synthétiques. Le diagnostic de re-rupture a été confirmé par des examens d’imagerie, des examens physiques spécialisés et une arthroscopie. Les consommables et équipements utilisés sont répertoriés dans la table des matériaux.

1. Préparation préopératoire

Pour optimiser les résultats chirurgicaux, la préparation préopératoire comprenait une évaluation complète du patient, une imagerie avancée et une planification méticuleuse pour relever les défis uniques de la reconstruction de révision du LCA.

  1. Tests de laboratoire de routine
    Des évaluations de laboratoire préopératoires ont été effectuées pour s’assurer que le patient est prêt et identifier les risques potentiels. Une formule sanguine complète (FSC) a été obtenue pour évaluer les taux d’hémoglobine, le nombre de globules blancs et le nombre de plaquettes ; les résultats ont été interprétés par rapport aux plages normales institutionnelles (p. ex., taux d’hémoglobine ≥12 g/dL pour les adultes non enceintes) pour dépister l’anémie ou l’infection. Le test métabolique de base (BMP) a évalué l’équilibre électrolytique (sodium, potassium, chlorure), la fonction rénale (azote uréique du sang, créatinine) et les taux de glucose, avec des anomalies (par exemple, potassium <3,5 mmol/L) incitant à une consultation en médecine interne pour guider la correction avant la chirurgie. Des études de coagulation (temps de prothrombine [TP], rapport international normalisé [INR], temps de thromboplastine partielle activée [TCA]) ont été examinées pour détecter les coagulopathies ; un taux d’INR >1,5, d’hémoglobine <10 g/dL ou de numération plaquettaire <100 000/μL a nécessité de retarder la chirurgie jusqu’à ce que les valeurs se normalisent ou que des mesures correctives soient administrées. Des tests de la fonction hépatique (alanine transaminase, aspartate transaminase, bilirubine totale) ont été analysés pour évaluer la capacité de synthèse hépatique, les élévations (p. ex., bilirubine >1,2 mg/dL) déclenchant une évaluation plus poussée de la maladie hépatique. Tous les résultats de laboratoire ont été consignés dans le dossier de santé électronique (DSE) et discutés lors de conférences préopératoires pour déterminer l’admissibilité à la chirurgie.
  2. Etudes d’imagerie
    L’intégrité du greffon a été évaluée par imagerie par résonance magnétique (IRM), pathologie méniscale et lésions chondrales. Des séquences sagittales pondérées en T2 ont été utilisées pour identifier les fibres ligamentaires résiduelles et la synovite. La tomodensitométrie (TDM) avec reconstruction 3D a été utilisée pour quantifier l’élargissement du tunnel (>12 mm de diamètre, indiquant une greffe osseuse par étapes) et déterminer de nouvelles trajectoires de tunnel afin d’éviter la convergence avec les tunnels précédents (pont osseux d’au moins 2 mm). Des radiographies de mise en charge de longues jambes ont été utilisées pour évaluer les déviations de l’axe mécanique (>3° varus/valgus), qui, le cas échéant, nécessitent une planification simultanée de l’ostéotomie.
  3. Évaluations cliniques
    La classification de Kellgren-Lawrence a été appliquée pour exclure l’arthrose avancée (grade ≥3)15 ; Les scores de l’International Knee Documentation Committee (IKDC) et de Lysholm ont été utilisés pour établir la fonction de base.

2. Intervention chirurgicale pour la reconstruction de révision du LCA à l’aide d’un ligament synthétique

La procédure en une seule étape a été choisie si un stock osseux adéquat (diamètre du tunnel ≤12 mm) était disponible et s’il n’y avait pas de chevauchement du tunnel ou d’infection active. Une procédure en deux étapes a été appliquée s’il y avait un élargissement important du tunnel (>12 mm) ou une ostéolyse, des tunnels convergents, une infection ou une insuffisance septique antérieure.

  1. Anesthésie et positionnement
    L’anesthésie générale a été administrée par intubation endotrachéale, avec blocage neuromusculaire pour faciliter l’application du garrot (50 kPa). Le patient a été placé en position couchée avec un poteau latéral et un roulement du pied pour maintenir une flexion du genou à 90° pendant l’arthroscopie.
  2. Préparation du site chirurgical
    La peau aseptique a été préparée à l’aide d’une solution de chlorhexidine-alcool, avec un drapé stérile isolant le membre.
  3. Incision et placement du portail
    Des portes arthroscopiques antérolatérales et antéromédiales standard ont été établies avec une incision longitudinale de 4 cm sur le tubercule tibial pour le passage du greffon. Le forage de l’extérieur vers l’intérieur a été facilité par une incision fémorale latérale.
  4. Planification du tunnel osseux
    Un placement préopératoire du tunnel guidé par CT/IRM a été appliqué pour éviter les tunnels précédents. Le guide tibial a été positionné au milieu de l’empreinte du LCA, et le forage fémoral a ciblé le centre anatomique.
  5. Étapes opératoires
    1. Préparation articulaire arthroscopique
      Une exploration arthroscopique et un débridement ont été effectués pour préparer l’articulation à la reconstruction ligamentaire. La synoviale hyperplasique, hypertrophique ou villeuse a été débridée à l’aide d’un rasoir pour éliminer les tissus anormaux et améliorer la visualisation. Les déchirures ou la dégénérescence méniscale ont été traitées en fonction de leur type, de leur emplacement et de leur gravité - les déchirures partielles ont été coupées, tandis que les déchirures de pleine épaisseur ont nécessité une réparation ou une résection en fonction de la stabilité. La continuité, la tension et la morphologie des ligaments ont été évaluées en sondant le reste natif du LCA ; Le tissu ligamentaire résiduel rompu a été débridé pour éliminer les interférences mécaniques. L’encoche intercondylienne a été évaluée pour les ostéophytes ou le conflit osseux, et une plastie par encoche a été réalisée avec une bavure si nécessaire pour créer un espace adéquat pour le passage du greffon. Le cartilage articulaire a été inspecté pour détecter l’usure, le délaminage ou le ramollement, et les défauts notés ont été documentés pour la prise en charge postopératoire. Enfin, l’articulation fémoro-patellaire a été examinée à la recherche d’anomalies d’alignement, d’usure du cartilage ou de subluxation afin d’assurer un suivi approprié et de minimiser le stress postopératoire.
    2. Création d’un tunnel osseux
      La création d’un tunnel osseux impliquait un guidage arthroscopique précis pour établir les canaux fémoral et tibial. Pour le tunnel tibial, le guide tibial a été positionné sous visualisation arthroscopique au point médian entre le ménisque médial et l’éminence intercondylienne. Une goupille de guidage a été percée à travers le guide, suivie d’un alésage avec un alésoir de 7,5 mm pour créer le tunnel tibial. Du côté fémoral, le tunnel a été créé anatomiquement dans l’empreinte native du LCA à l’aide d’une technique de l’extérieur vers l’intérieur pour améliorer la précision de la position. Les principaux repères anatomiques, y compris la crête du résident et la crête intercondylienne latérale, ont été identifiés sous guidage arthroscopique. Une goupille guide de 2,4 mm a ensuite été percée à travers une porte antéromédiale haute à un angle de 110°-120°, ciblant le centre de l’empreinte du LCA (~8-10 mm en avant de la marge cartilagineuse postérieure). Un tunnel de 7,5 à 8,5 mm de diamètre a été alésé à une profondeur de 25 à 30 mm, en prenant soin de préserver 1 à 2 mm d’intégrité de la paroi postérieure pour éviter les lésions iatrogènes.
    3. Pose de greffe
      La mise en place du ligament a été réalisée en faisant passer le ligament synthétique à travers les tunnels préparés sous visualisation arthroscopique continue. Le greffon a été avancé à travers le tunnel tibial, à travers l’articulation et dans le tunnel fémoral jusqu’à ce que toute la longueur soit assise dans le tunnel fémoral, les brins libres restant visibles dans la cavité articulaire pour confirmer le bon positionnement. Une tension rotationnelle a été appliquée au greffon pour l’aligner avec l’anatomie native du LCA et éviter le pliage.
    4. Fixation du greffon
      La fixation ligamentaire a été réalisée à l’aide de vis d’interférence métalliques sur les côtés fémoral et tibial. Du côté fémoral, le greffon a été fixé à l’aide d’une vis d’interférence métallique de 9 mm à 30° de flexion du genou sous tension contrôlée pour éviter une sur-contrainte. L’excès de matériau de greffe au-delà de la vis a été coupé pour éviter l’empiétement. De même, du côté tibial, le greffon a été fixé à l’aide d’une vis d’interférence métallique de 9 mm à 30° de flexion du genou, avec une tension ajustée pour correspondre à la fixation fémorale et restaurer la cinématique native du LCA.
    5. Évaluation peropératoire finale
      L’évaluation finale de la reconstruction a consisté à vérifier la stabilité du greffon et l’absence d’impact à l’aide d’un sondage arthroscopique. La tension du greffon a été testée de manière dynamique sur toute l’amplitude de mouvement du genou (0° à 120°) pour s’assurer qu’il n’y a pas de laxité ou d’étanchéité excessive. Tous les ajustements, tels que le repositionnement de la greffe ou le serrage des vis, ont été effectués à ce stade afin d’optimiser les résultats.
    6. Fermeture chirurgicale et immobilisation postopératoire
      La fermeture a été complétée par l’insertion d’un petit tube de drainage dans la cavité articulaire afin de réduire l’accumulation de liquide et de minimiser le risque d’hémarthrose ou d’infection postopératoire. Les incisions ont été méticuleusement fermées à l’aide de sutures résorbables n° 1 pour favoriser une cicatrisation optimale et réduire les cicatrices, avec des sutures sous-cuticulaires utilisées pour l’esthétique. Un pansement stérile a été appliqué et la jambe a été immobilisée dans une genouillère articulée réglée à 0°-90° de flexion pour protéger la reconstruction pendant la phase de récupération initiale.

3. Soins postopératoires

  1. Gestion des drains
    Le tube de drainage a été retiré lorsque la production était de <50 mL/jour, généralement dans les 24 heures.
  2. Antibioprophylaxie
    Une antibioprophylaxie a été administrée pour réduire le risque d’infection du site opératoire (ISO), conformément aux directives de l’établissement et aux protocoles du Projet d’amélioration des soins chirurgicaux (SCIP). La céfazoline (2 g par voie intraveineuse [IV]) a été choisie comme agent de première intention pour les procédures proprement contaminées ; pour les patients allergiques à la pénicilline, la clindamycine (600 mg IV) ou la vancomycine (1 g IV) a été substituée en fonction de la gravité de l’allergie et des profils de résistance locaux. Des ajustements posologiques ont été effectués chez les patients atteints d’insuffisance rénale (céfazoline réduite à 1 g IV si clairance de la créatinine <30 mL/min) ou d’obésité morbide (dose de charge de vancomycine de 15 mg/kg suivie de 10-15 mg/kg toutes les 12 h). Les antibiotiques ont été administrés dans les 60 minutes suivant l’incision chirurgicale par l’équipe de soins d’anesthésie, avec vérification à l’aide d’une liste de contrôle préopératoire pour confirmer l’identité du patient, le nom du médicament, la dose, la voie d’administration et le moment. Pour les chirurgies prolongées (>4 h), une dose répétée de céfazoline (1 g IV) a été administrée en peropératoire pour maintenir les niveaux thérapeutiques. La poursuite postopératoire de l’antibiotique a été évitée à moins d’être cliniquement indiquée (p. ex., signe d’infection active), en respectant les lignes directrices du SCIP pour minimiser la résistance. Toutes les sélections d’antibiotiques, les dosages et les heures d’administration ont été consignés dans le DSE et vérifiés avec les équipes chirurgicales et pharmaceutiques pour assurer l’observance.
  3. Mobilisation précoce
    La marche a été encouragée dans les 24 heures pour réduire le risque de thrombose veineuse des membres inférieurs.
  4. Réhabilitation
    Un programme de réadaptation structuré a été mis en place et supervisé par un physiothérapeute.
  5. Suivi
    Des évaluations régulières ont été prévues pour surveiller le rétablissement, y compris des évaluations fonctionnelles, des examens d’imagerie et des tests de laboratoire.

4. Analyse statistique

Toutes les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide de SPSS (version 27.0), avec des variables continues (par exemple, VAS, IKDC, scores de Lysholm) exprimées en moyenne ± écart-type (ET) et des variables catégorielles (par exemple, l’intégrité du greffon) en fréquences et en pourcentages. La normalité a été évaluée à l’aide du test de Shapiro-Wilk, et les comparaisons intra-groupe des résultats préopératoires par rapport aux résultats postopératoires ont été effectuées à l’aide de tests t à échantillons appariés (p < 0,05).

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Résultats

Au total, 28 patients (âge moyen : 32,4 ans ± 6,8 ans ; 18 hommes, 10 femmes) ont subi une reconstruction du LCA par révision du ligament ligament synthétique au cours de la période d’étude, avec une durée moyenne de suivi de 12,3 mois ± 2,1 mois (intervalle : 6-18 mois). Les évaluations fonctionnelles préopératoires ont révélé une déficience significative du genou, avec des scores moyens de douleur VAS de 6,8 ± 1,2, des scores IKDC de 45,3 ± 7,5 et des scores de Lysholm de 52,1 ± 8,9. En postopératoire, tous les patient...

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Discussion

L’étude actuelle démontre que la reconstruction du LCA de révision basée sur les ligaments synthétiques fournit des résultats cliniques fiables, avec des améliorations significatives de la stabilité et de la fonction du genou (IKDC : 45,3 -82,6 ; Lysholm : 52,1 à 88,7 ; p < 0,001) et de faibles taux de complications. Les résultats de cette étude soulignent la faisabilité technique et l’efficacité clinique de la révision du ligament croisé antérieur (LCA) basée sur les ligaments ...

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Remerciements

L’étude a été financée par le programme d’introduction des talents des jeunes médecins « Tian Chi Ying Cai » de la région autonome ouïghoure du Xinjiang, le programme de talents de haut niveau en médecine et en santé du Xinjiang « Tianshan Talents » (TSYC202301B077) et le projet de culture du grand projet de recherche scientifique de l’Université médicale du Xinjiang (n° : XYD2024ZX09).

CONTRIBUTIONS DE L’AUTEUR :
QM a dirigé la collecte des données cliniques, l’exécution chirurgicale et la rédaction du manuscrit. LS et AM ont supervisé conjointement la conception de l’étude, le financement, la conformité éthique et les révisions finales du manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit soumis.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Vis d’interférence métalliques de 9 mmArthrexAR-1390EVis d’interférence canulée de 9 mm × ; 20 mm pour la fixation de la greffe émorale et tibiale
Fraise arthroscopiqueDePuy Mitekwww.jnjmedtech.com/en-US/product/vue-arthroscopic-equipment-solutionsPréparation osseuse
Rasoir arthroscopiqueStryker System 8Modèle www.surgicaldirect.com/m_product_page.php?item=Stryker+System+8+LG: 8205-000-000 (Pièce à main rotative à double gâchette System 8)
PerceuseArthrex Guide de perçageAR-8956G-20Guide de perçage 2,0 mm
Goupilles de guidageSmith & Neveu410236Richards goupille de guidage, 230 mm × ; 2,4 mm
Ligament synthétique à base de polyéthylène téréphtalateLARS Ligament (Corin)www.coringroup.com/healthcare-professionals/products/larsMatériau de greffe pour la reconstruction du LCA de révision
Alésoirs (7,5 mm)ArthrexAR-1407.5Alésoir à tête canulée, 7,5 mm
SPSSIBMwww.ibm.com/products/spss-statisticsLogiciel ; Version 27.3

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