Analyse rétrospective de cas de résection endoscopique transnasale de la tumeur de l’apex orbitaire

Résumé

Cette étude a analysé rétrospectivement huit patients atteints d’une tumeur orbitaire apex qui ont subi une résection endonasale endoscopique. Tous ont obtenu une ablation complète de la tumeur, avec 62,5 % d’hémangiomes caverneux, 25 % de schwannomes et 12,5 % de carcinome métastatique. En postopératoire, 62,5 % ont montré une amélioration de la vision, sans complications ni récidives tumorales bénignes. L’approche s’est avérée sûre et efficace dans certains cas.

Résumé

La chirurgie endonasale endoscopique est de plus en plus reconnue comme une approche efficace pour la gestion des tumeurs orbitaires. Dans cette étude, nous avons analysé rétrospectivement les données cliniques de huit patients atteints de tumeurs de l’apex orbitaire (TAO) qui ont subi une résection endonasale endoscopique au service de maladie orbitaire et d’oncologie ophtalmique de l’hôpital ophtalmologique de Shenzhen entre avril 2021 et septembre 2024. La cohorte était composée d’un homme et de sept femmes, âgés en moyenne de 41,7 ± 14,2 ans. Tous les patients ont subi avec succès une résection tumorale complète par voie endoscopique endonasale, suivie d’un traitement postopératoire standardisé comprenant un traitement anti-inflammatoire, des corticostéroïdes et des médicaments neurotrophiques. L’examen histopathologique a révélé cinq cas d’hémangiome caverneux (62,5 %), deux cas de schwannome (25 %) et un cas de carcinome métastatique (12,5 %). Au cours de la période de suivi d’au moins 6 mois, l’acuité visuelle s’est améliorée chez cinq patients (62,5 %), a diminué chez deux patients (25 %) et est restée inchangée chez un patient (12,5 %). Aucune complication postopératoire n’a été observée, y compris des troubles de la motilité oculaire, des anomalies du champ visuel, des fuites de liquide céphalo-rachidien ou une hémorragie. Tous les patients atteints de tumeurs bénignes n’ont montré aucun signe de récidive, tandis que le patient atteint d’une tumeur maligne a reçu une radiothérapie adjuvante. La résection endonasale endoscopique représente une option chirurgicale sûre, peu invasive et efficace pour certaines OAT. La procédure présente des avantages significatifs en termes de résultats cliniques et d’évitement des complications. Cependant, une sélection minutieuse des patients basée sur les caractéristiques de la tumeur et une planification chirurgicale précise restent cruciales pour des résultats optimaux. Ces résultats soutiennent l’application clinique de cette technique pour la prise en charge des tumeurs orbitaires de l’apex.

Introduction

Les tumeurs de l’apex orbitaire (TAO) sont un problème chirurgical complexe, en partie parce qu’elles sont difficiles d’accès en raison de l’anatomie étroite et complexe de leur situation¹, qui se trouve entre l’orbite et l’espace intracrânien qui abrite des structures, telles que le canal optique (CO), la fissure orbitaire supérieure (SOF) et la fissure orbitaire inférieure (IOF), formant une ouverture vers l’orbite². Les TAO sont rares, mais peuvent donner lieu à divers symptômes, tels qu’une acuité visuelle compromise, des mouvements restreints des muscles extraoculaires, une diplopie et des douleurs ^3,4. Les TAO comprennent principalement l’hémangiome caverneux, le méningiome, le schwannome, le neurofibrome et les tumeurs fibreuses⁵. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM) sont les principales modalités d’imagerie utilisées pour les TAO⁶.

Dans le traitement des TAO, il existe plusieurs techniques traditionnelles de chirurgie de l’apex orbitaire, telles que l’orbitotomie latérale étendue, l’orbitotomie transconjonctivale/transcarunculaire médiale et la craniotomie frontotemporale, qui sont difficiles et particulièrement difficiles dans les TAO situées en dessous du nerf optique. En plus d’enlever la tumeur, ces techniques peuvent entraîner des dommages au nerf optique, aux muscles et aux vaisseaux sanguins de l’apex orbitaire^7. Au cours des 30 dernières années, avec l’expansion continue de la technologie de l’endoscopie nasale, la chirurgie d’endoscopie transnasale est maintenant considérée comme une approche innovante pour la biopsie, la réduction de volume et la résection des lésions de l’apex orbitaire, et est pratique pour exposer les structures intraorbitaires médiales, l’apex orbitaire et le canal optique, offrant ainsi une approche plus sûre et moins invasive. La chirurgie endoscopie transnasale a donc gagné en popularité lentement par rapport aux approches externes traditionnelles ^8,9,10.

L’endoscopie transnasale est généralement l’approche appropriée pour les TAO trouvés à l’intérieur ou à l’extérieur du cône musculaire, lorsqu’il est situé du côté nasal du nerf optique. Cependant, même un chirurgien endoscopique transnasal expérimenté ne pourrait pas éviter les risques de l’ablation des OAT situés dans la face temporale du nerf optique, en particulier lorsque la tumeur est adjacente au nerf optique¹¹. Un essai clinique multicentrique mondial mené en 2015 a révélé que 65,2 % des patients présentaient une déficience visuelle après une résection endonasale endoscopique d’un hémangiome caverneux orbitaire¹².

Dans cette étude, nous incluons certains types d’OAT, notamment l’hémangiome caverneux, le neurilemmome et le carcinome métastatique. Nous avons analysé rétrospectivement les effets thérapeutiques de la chirurgie endoscopique transnasale sur les TAO, afin de discuter plus en détail des défis de la chirurgie endoscopique transnasale dans le traitement des TAO et de discuter provisoirement des normes possibles pour la sélection des patients, la planification chirurgicale et les techniques chirurgicales afin d’examiner davantage les choix chirurgicaux et les précautions peropératoires. L’objectif global de cette approche méthodologique était d’évaluer de manière critique l’efficacité de la chirurgie endoscopique transnasale pour les TAO et d’élaborer un cadre normalisé pour son application.

Présentation de cas :
Cette étude porte sur une patiente de 44 ans qui a été admise à l’hôpital ophtalmologique de Shenzhen entre janvier et juin 2022, présentant un déclin progressif de la vision de l’œil droit sur une période de 4 ans. Elle n’a signalé aucune vision floue, diplopie, sécheresse oculaire ou douleur. Ses antécédents médicaux comprenaient de l’hypertension pendant 8 ans, avec un mauvais contrôle de la pression artérielle en raison de l’utilisation irrégulière de médicaments.

Diagnostic, évaluation et planification :
Le patient a subi un examen ophtalmologique complet, qui a conduit aux évaluations diagnostiques suivantes : Un diagnostic d’hémangiome caverneux orbitaire (OD) a été étayé par l’imagerie (CT/IRM) qui a révélé une tumeur rétrobulbaire intraorbitaire provoquant un déplacement du muscle droit médial et du nerf optique, ainsi qu’une légère protrusion du globe droit (exophtalmométrie : 17 mm OD contre 14 mm OS). De plus, l’amétropie (UO) a été confirmée par des tests de réfraction, avec une réfraction de base de -1,00 DS dans l’œil droit et une acuité visuelle corrigée de 1,0 avec -0,75 DS / -0,50 DC x 98° dans l’œil gauche.

L’examen a également évalué l’impact de la tumeur sur la fonction visuelle :
L’acuité visuelle (AV) de l’œil droit a été sévèrement réduite au mouvement de la main à courte distance, tandis que l’œil gauche était corrigible à 1,0.
L’examen du fond d’œil a révélé une pâleur temporale du disque optique droit et des artères rétiniennes légèrement atténuées, suggérant une atteinte du nerf optique.
La tomographie par cohérence optique (OCT) a montré un amincissement de la couche de fibres nerveuses rétiniennes temporales (RNFL) dans l’œil droit, compatible avec une neuropathie optique.
L’angiographie à la fluorescéine du fond d’œil (AFL) a montré une hypofluorescence du disque optique droit avec des marges pointues.
Les potentiels évoqués visuels (VEP) étaient sévèrement à modérément anormaux dans l’œil droit dans des conditions de basses et de hautes fréquences spatiales, et légèrement anormaux dans l’œil gauche, indiquant un dysfonctionnement bilatéral (asymétrique) des voies visuelles, aggravé chez le droit.

En résumé, les résultats diagnostiques confirment la présence d’un hémangiome caverneux orbitaire causant une déficience visuelle importante et des lésions du nerf optique dans l’œil droit, ainsi que des erreurs de réfraction dans les deux yeux (Figure 1).

Figure 1 : Imagerie par résonance magnétique (IRM) et tomodensitométrie (TDM) d’un patient atteint d’un hémangiome caverneux de l’apex orbitaire (A-C) La fenêtre des tissus mous de la TDM montre la tumeur dans les positions coronale et sagittale. (D-F) Les images IRM pondérées en T2 ont montré une tumeur d’isointensité à l’apex orbitaire droit, tandis que les images d’amélioration pondérées en T2 ont montré une tumeur de haute intensité dans les positions coronale et sagittale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Plan: Le plan de traitement comprend les étapes chirurgicales suivantes à effectuer sous guidage endoscopique : L’imagerie préopératoire, y compris la tomodensitométrie et l’IRM, sera utilisée pour identifier la tumeur orbitaire et délimiter sa relation précise avec le nerf optique et d’autres structures critiques. À l’aide de la visualisation endoscopique, l’approche chirurgicale commencera par une définition complète de l’anatomie du méat moyen et du sinus ethmoïdal. Une perceuse à meulage sera utilisée pour retirer méticuleusement l’os de la lame papyracée (lame orbitaire), suivie d’une incision du fascia orbitaire le long de l’axe longitudinal de l’œil. À l’aide d’endoscopes offrant différents angles de vue, la tumeur orbitaire sera excisée en profondeur et avec précision.

Protocole

Dans cette étude, nous avons examiné les dossiers médicaux et chirurgicaux de huit patients ayant subi une résection endoscopique transnasale après un diagnostic d’OAT. Les données cliniques des patients hospitalisés sélectionnés dans le département des maladies orbitaires et d’oncologie ophtalmique de l’hôpital ophtalmologique de Shenzhen (Chine) d’avril 2021 à septembre 2024 ont été utilisées. Les comités d’éthique des deux hôpitaux (le septième hôpital affilié de l’Université Sun Yat-Sen et l’hôpital ophtalmologique de Shenzhen) n’exigent pas que de tels articles demandent une approbation éthique, et tous les aspects de l’étude ont été menés conformément à la Déclaration d’Helsinki. Tous les patients ont subi une tomodensitométrie et/ou une IRM préopératoires avec des protocoles de guidage par imagerie, et un consentement éclairé a été obtenu de tous les participants avant leur inclusion dans cette étude.

1. Sélection des patients

1. Critères d’inclusion : Les patients atteints de tumeurs principalement situées dans la région rétrobulbaire intraorbitaire (médiale, supérieure ou inférieure au nerf optique) ont été sélectionnés. Une relation anatomique clairement définie entre la tumeur et les structures environnantes (nerf optique, muscles extraoculaires ou apex orbitaire) a été établie. La présence de caractéristiques radiologiques très évocatrices de tumeurs malignes bénignes ou de bas grade (par exemple, hémangiome caverneux, schwannome, méningiome, pseudotumeur inflammatoire) a été établie. Il a été établi que l’IRM/TDM ne montre pas d’invasion étendue de la base du crâne, du compartiment intracrânien ou de la fosse infratemporale, ni d’enveloppement de l’artère carotide interne. L’absence de destruction osseuse étendue (les carcinomes métastatiques ont été exclus) a également été confirmée.
2. Critère d’exclusion : Les patients atteints de tumeurs malignes de haut grade (par exemple, lymphome, sarcome, carcinome métastatique) ont été exclus. Les tumeurs avec extension extraorbitaire étendue (atteinte intracrânienne, fosse ptérygo-palatine ou fosse infratemporale) ont également été exclues. Les tumeurs englobant >50 % du nerf optique ou de l’artère ophtalmique ont également été exclues. Les patients présentant des comorbidités graves (par exemple, une maladie cardiaque, un diabète sucré) qui contre-indiquent la chirurgie ont également été exclus. Les patients atteints de coagulopathie ou de diathèse hémorragique ont également été exclus. Les patients présentant une infection systémique active ou un mauvais état de santé général empêchant une intervention chirurgicale ont également été exclus. Les patients qui ont refusé l’intervention chirurgicale proposée ont également été exclus.

2. Préparation préopératoire, position opératoire et anesthésie

1. La veille de l’intervention chirurgicale, on a demandé au patient d’adopter un régime pauvre en matières grasses, en sel et en sucre et de s’abstenir de consommer de la nourriture ou de l’eau pendant au moins 8 heures avant l’opération.
2. Le patient a été placé en position couchée, la tête surélevée et légèrement inclinée vers la droite.
3. Une anesthésie générale a été administrée à l’aide de 1 % à 4 % de sévoflurane, de cyclopofol (10 mg/mL), de cisatracurium (2 mg/mL) et de sufentanil (5 μg/mL). Une intubation endotrachéale a été effectuée. L’effet anesthésique a été évalué en fonction des conditions post-anesthésiques et peropératoires du patient, y compris la présence d’un bloc d’anesthésie complet, l’absence de médicaments supplémentaires pendant la procédure et la stabilité des signes vitaux.

3. Intervention chirurgicale (figure 2)

1. L’anesthésie locale de la muqueuse nasale a été réalisée à l’aide d’un mélange de 1 % de lidocaïne et de 0,1 % d’épinéphrine.
2. L’apophyse oncinée a été réséquée à l’aide d’un couteau d’uncinéctomie en forme de faucille, et son extrémité caudale a été soigneusement retirée à l’aide d’une pince muqueuse. Une incision longitudinale a été pratiquée le long du bord médial de la bulle ethmoïdale, qui a ensuite été complètement excisée à l’aide d’un microdébrideur électrique. La lamelle basale du cornet moyen a également été enlevée.
3. Après l’ablation des sinus ethmoïdaux antérieurs, les sinus ethmoïdes postérieurs ont été réséqués à la suite d’une stratégie d’excision médiale à latérale. L’ostium du sinus sphénoïdal a été identifié à environ 1,5 cm au-dessus de la marge choanale postérieure. Les structures osseuses des parois médiale et inférieure du sinus sphénoïdal ont été préférentiellement retirées pour exposer son anatomie interne. La résection a été prolongée médialement jusqu’à ce que le canal du nerf optique soit complètement exposé.
4. La structure osseuse située sur la face supérieure de la paroi antérieure du sinus sphénoïdal a été complètement supprimée pour établir une continuité entre le toit du sinus sphénoïdal et le toit des sinus ethmoïdes postérieurs. La paroi orbitaire médiale a été exposée, et la proéminence du canal du nerf optique a pu être identifiée à la jonction entre les tiers supérieur et moyen de la paroi latérale de la cellule ethmoïdale la plus postérieure ou du sinus sphénoïdal.
5. La plaque orbitale ethmoïdale a été amincie à l’aide d’une perceuse à sinus jusqu’à ce que l’os devienne presque transparent. La couche osseuse amincie a été soigneusement surélevée à l’aide d’un dissecteur de la cloison nasale. L’ablation complète de la plaque orbitaire ethmoïdale, en particulier dans la région proche de l’apex orbitaire, avant l’incision du fascia orbitaire, a permis une exposition adéquate du fascia orbitaire profond. Cela a facilité la résection complète de la tumeur après l’incision du fascia orbitaire.
6. Une coupe de sortie légèrement plus petite que la masse tumorale a été incisée sur le fascia orbitaire, révélant la tumeur dans l’espace entre les muscles droit médial et inférieur. Une résection complète de la tumeur a été effectuée. Après l’incision du septum orbitaire, une hernie importante de la graisse intraorbitaire se produit généralement. Dégonflez soigneusement la graisse prolabée de manière fragmentaire à l’aide d’un microdébrideur manuel (un instrument ayant la forme d’un poinçon sphénoïdal mais doté d’un canal d’aspiration interne relié à l’aspiration de la paroi, permettant l’élimination simultanée du tissu réséqué).
   REMARQUE : L’utilisation d’un microdébrideur motorisé est déconseillée en raison du risque élevé de résection graisseuse excessive. Cette approche permet une exposition adéquate du muscle droit médial et de la tumeur intraorbitaire. Surtout, la graisse ne doit pas être rétractée vers l’extérieur, car cela peut entraîner des saignements ou une résection excessive par inadvertance de la graisse orbitaire.
7. Le tissu fascial orbitaire a été soigneusement repositionné et coupé, suivi d’une hémostase méticuleuse à l’aide d’une électrocoagulation monopolaire de faible puissance.
8. La cavité nasale a été abondamment irriguée avec des solutions séquentielles de povidone iode diluée (0,05 %) et de solution saline normale à 0,9 %.
9. Un tampon nasal résorbable a été placé dans les sinus ethmoïde et sphénoïdal pour faciliter le repositionnement correct de la graisse orbitaire. Le fascia orbitaire incisé n’a pas besoin d’être suturé ; Il suffit de le restaurer dans sa position d’origine grâce à un remplissage.
10. L’évaluation peropératoire finale a confirmé que les pupilles bilatérales étaient isocoriques (3 mm de diamètre) et réactives, marquant la fin de l’intervention.

Figure 2 : Processus d’ablation chirurgicale de l’endoscopie transnasale. (A) Les sinus ethmoïdaux ont été complètement ouverts et la planche orbitaire a été retirée. (B) Fascia orbitaire exposé après le retrait de la planche orbitale. (C) Gonflement du muscle droit médial après l’incision du fascia orbitaire. (D) Droit inférieur exposé. (E) La tumeur a été révélée dans l’espace entre le droit interne et le droit inférieur. (F) Ablation complète de la tumeur. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Résultats

Toutes les informations médicales du patient sont répertoriées dans le tableau 1 avec un résumé des conditions de base, de l’acuité visuelle pré et postopératoire et de la pathologie postopératoire de tous les patients. Au total, huit patients avec huit yeux (deux yeux droits, six yeux gauches) ont été recueillis. Il y avait sept femmes (87,5 %) et un homme (12,5 %). L’âge moyen était de 41,7 ± 14,2 ans, allant de 12 à 58 ans. Les symptômes préopératoires de trois patients (37,5 %) étaient une perte de vision, deux patients (25 %) présentaient une exophtalmie, deux patients (25 %) présentaient une exophtalmie associée à une perte de vision et un patient (12,5 %) était asymptomatique avant la chirurgie. La décision de procéder à une intervention chirurgicale chez le patient asymptomatique (12,5 %) a été fondée sur une justification clinique à multiples facettes, conforme aux principes neurochirurgicaux et d’oncologie orbitale standard. L’absence de symptômes subjectifs n’exclut pas la nécessité d’un traitement, en particulier dans la région anatomiquement complexe et à enjeux élevés de l’apex orbitaire. Tous les patients ont subi un examen TDM qui a révélé des lésions intraorbitaires. La comparaison de l’acuité visuelle pré et postopératoire a montré que l’acuité visuelle a diminué chez deux patients (25 %), n’a montré aucun changement chez un patient (12,5 %) et s’est améliorée chez cinq patients (62,5 %). La pathologie postopératoire a déterminé que cinq patients (62,5 %) avaient un hémangiome caverneux, deux patients (25 %) avaient un schwannome et un patient (12,5 %) avait un nasopharynx métastatique. Il n’y a pas eu de fuite de liquide céphalo-rachidien ni d’hémorragie postopératoire. Les huit patients ont été suivis pendant 6 mois ou plus après la chirurgie, et il n’y avait pas de trouble du mouvement oculaire ni de perte du champ visuel. Aucune récidive n’a été observée chez les sept patients atteints d’une affection bénigne pathologique postopératoire, tandis que le patient atteint d’une affection maligne a reçu une radiothérapie postopératoire.

Cas	Âge (années)	Œil impliqué	Vision préopératoire	Vision postopératoire	Changement de vision	Symptôme(s) principal(s)	Pathologie postopératoire
1/F	12	OS	1	0.8	Décliner	Globe oculaire proéminent	Schwannome
2/F	58	OS	1	0.6	Décliner	Aucun symptôme évident	Hémangiome caverneux
3/F	45	OS	0.1	0.1	Invariant	Diminution de la vision	Schwannome
4/F	44	OD	0.1	0.8	Améliorer	Globe oculaire proéminent	Hémangiome caverneux
5/Mois	51	OS	0.6	0.9	Améliorer	Globe oculaire proéminent, vision diminuée	Carcinome métastatique du nasopharynx
6/F	44	OD	HM	0.9	Améliorer	Diminution de la vision	Hémangiome caverneux
7/F	31	OS	0.6	1	Améliorer	Diminution de la vision	Hémangiome caverneux
8/F	49	OS	0.6	0.9	Améliorer	Globe oculaire proéminent, vision diminuée,	Hémangiome caverneux

Tableau 1 : Renseignements médicaux sur le patient. Abréviations : F = femme ; HM = mouvement de la main ; M = mâle ; OD = oculus dexter ; OS = oculus sinistre.

Discussion

Il existe une grande variété de tumeurs orbitaires, notamment l’hémangiome caverneux, le méningiome, le schwannome, le neurofibrome et les tumeurs fibreuses⁵. Le traitement chirurgical est le traitement principal pour la plupart d’entre eux. Différentes tumeurs orbitaires ont des propriétés, des emplacements et des contiguïtés différents ; Par conséquent, les méthodes chirurgicales varient également. L’apex orbitaire est un espace osseux conique relativement étroit contenant de nombreuses structures importantes, telles que des nerfs, des vaisseaux sanguins et des muscles¹³. Les TAO provoquent régulièrement une exophtalmie, des troubles du mouvement oculaire, une perte de vision et d’autres conséquences néfastes. Par conséquent, la chirurgie pour enlever les tumeurs orbitaires est compliquée, urgente et plus susceptible de causer de graves complications chirurgicales. Les complications de la chirurgie sont liées à l’anatomie, à la pathologie, aux méthodes chirurgicales et aux techniques chirurgicales. Par conséquent, il est nécessaire de sélectionner des méthodes chirurgicales et des approches chirurgicales appropriées sur la base d’un examen préopératoire détaillé et d’une évaluation complète de l’emplacement, de la taille et de la nature d’une tumeur. Les interventions chirurgicales courantes peuvent être divisées en ouverture orbitaire antérieure, ouverture orbitaire latérale, ouverture orbitaire intranasale, ouverture orbitaire interne et externe combinée, ouverture orbitaire transcrânienne et résection du contenu orbitaire¹⁴.

L’approche endoscopique endonasale (EEA) est apparue comme une technique pivot pour certaines OAT. Le succès de ce protocole dépend de plusieurs étapes critiques. Tout d’abord, une sphénoethmoïdectomie large est réalisée pour exposer complètement la paroi orbitaire médiale du sac lacrymal à l’apex orbitaire, fournissant l’espace de travail et les repères nécessaires^15,16. L’étape cruciale suivante est l’ablation osseuse précise de la lamina papyracea, en se concentrant initialement sur la partie la plus mince de la lésion orbitaire. Suite à cela, une incision méticuleuse de la périorbite est nécessaire, parallèlement au muscle droit médial, pour éviter les lésions vasculaires et contrôler la hernie de la graisse orbitaire. Enfin, la dissection dans l’espace intraconal nécessite de travailler dans le couloir naturel entre les muscles droits médial et inférieur pour accéder à la lésion tout en minimisant la traction sur le nerf optique 17,18,19.

L’anatomie du nez et de l’œil est étroitement liée. À l’exception de la paroi latérale de l’orbite, les autres parois sont entourées par les sinus, et de nombreuses structures sont communes au nez et à l’œil. L’os de la paroi médiale de l’œil est composé de l’apophyse frontale du sinus maxillaire, de l’os lacrymal et du carton ethmoïdal. Les principales structures de la paroi médiale de l’œil de l’avant vers l’arrière sont la crête lacrymale antérieure, la fosse dacryokystique, la crête lacrymale postérieure, les vaisseaux sanguins ethmoïdes et apparentés, les nerfs, l’orifice orbitaire du canal optique et le nerf optique. Le sinus ethmoïdal postérieur et le sinus sphénoïdal sont antérieurs au chiasma optique et à l’hypophyse, et le nerf optique latéral est situé sur la paroi latérale supérieure du sinus sphénoïdal. En raison de cette contiguïté anatomique, de nombreuses maladies nasales sont sensibles aux symptômes oculaires impliquant l’orbite, et de nombreuses maladies oculaires, en particulier celles proches du nez, sont traitées par une approche intranasale, qui est simple et directe¹⁶.

Kennedy et coll.⁽¹⁵⁾ ont été les premiers à signaler que l’endoscopie transnasale pouvait être utilisée pour la décompression du nerf optique de l’ophtalmopathie associée à la thyroïde. En 1999, le premier cas d’endoscopie transnasale dans l’ablation d’un hémangiome caverneux orbitaire a été signalé par Herman et coll.^(18). Avec le développement des disciplines liées au nez et l’approfondissement des concepts mini-invasifs, ainsi que le développement continu de la technologie endoscopique nasale, la chirurgie endoscopique transnasale s’est considérablement développée et appliquée. Il a été utilisé dans les maladies du système des canaux lacrymaux, la réparation des fractures orbitaires, la résection des tumeurs orbitaires médiales, la décompression orbitaire et la décompression du nerf optique^17,19.

D’après notre expérience, nous avons apporté des modifications spécifiques pour améliorer l’innocuité et l’efficacité. L’utilisation systématique d’endoscopes multi-angles (45° et 70°) en plus de la lunette 0°, qui offrait une vue panoramique autour des coins anatomiques, cruciale pour visualiser les aspects supérieurs et latéraux de l’apex orbitaire, a été apportée à une modification clé. En cas de saignement important du plexus veineux orbitaire, le dépannage implique une cautérisation bipolaire contrôlée et l’utilisation d’agents hémostatiques, plutôt qu’une aspiration agressive. De plus, pour les tumeurs fermes et encapsulées, nous avons utilisé une technique d’incision de la capsule et de déréduction tumorale intracapsulaire avant l’administration de la capsule, minimisant ainsi le couloir de travail requis¹⁴.

Par rapport à l’approche transorbitale traditionnelle, la résection endoscopique transnasale est plus pratique pour le traitement des TAO, en particulier la neuropathie optique. Cette approche utilise la voie potentielle entre le droit médial et le droit inférieur pour pénétrer dans le cône musculaire et l’apex orbitaire, exposant le segment intraorbitaire du nerf optique et le segment intraorbitaire de l’artère ophtalmique, facilitant ainsi le traitement des lésions intraorbitaires situées sous le nerf optique 20,21,22. Il évite la compression peropératoire excessive du globe oculaire et l’étirement du nerf optique et cause peu de dommages aux tissus importants de l’orbite. Les cicatrices faciales sont également évitées^23,24. L’importance principale de l’EEA par rapport aux méthodes existantes réside dans le fait qu’elle permet d’accéder directement à l’apex orbitaire médial sans nécessiter de rétraction cérébrale ou d’incisions cutanées, évitant ainsi les cicatrices faciales et réduisant le temps de récupération postopératoire^20,21. Par rapport à la micro-orbitotomie latérale, il minimise la manipulation du nerf optique et du globe, réduisant potentiellement le risque de ptose postopératoire, de diplopie et de neuropathie optique^17,18.

Cependant, la résection endoscopique transnasale présente également certaines limites dans le traitement des TAO. La limitation la plus importante est son accès restreint aux lésions situées latéralement ou au-dessus du nerf optique, ce qui le rend inadapté aux pathologies de ces compartiments sans risquer de lésion iatrogène¹⁹. De plus, la technique offre un couloir chirurgical étroit, ce qui peut rendre la manœuvrabilité de l’instrument difficile pour les grandes tumeurs. De plus, le recours aux systèmes de guidage par imagerie peropératoire présente des limites ; Après l’ouverture du périorbite, le décalage du contenu orbitaire peut entraîner une perte de précision d’enregistrement, ce qui signifie que l’anatomie chirurgicale, plutôt que la navigation seule, doit guider la dissection finale²⁴.

Parce qu’il ne peut pas être opéré sur le nerf optique, il ne convient pas au traitement des lésions latérales et externes du nerf optique²². Dans notre dossier médical, des endoscopes nasaux avec des angles de 0°, 45° et 70° ont été utilisés pendant l’opération, ce qui nous a permis d’avoir un champ de vision plus large. Pour les OAT, nous devons également utiliser une perceuse de taille différente pour mieux exposer le champ opératoire.

En raison de l’anatomie orbitale spéciale, le fonctionnement orbitaire est sujet à diverses complications, telles que la déficience visuelle, la ptose, les troubles du mouvement oculaire, les saignements orbitaires et les modifications de la pupille. La résection endoscopique transnasale augmente également le risque d’infection orbitaire nasogène. La survenue de complications chirurgicales n’est pas seulement liée à la nature, à l’emplacement et à la taille de la lésion, mais aussi étroitement liée au choix de l’approche chirurgicale²⁵. La tomodensitométrie et l’IRM orbitaires préopératoires peuvent déterminer l’emplacement de la lésion et déterminer si la plupart des tumeurs orbitaires sont bénignes ou malignes²⁶. Le système de navigation d’image peut effectuer une reconstruction tridimensionnelle des images CT et IRM préopératoires des patients, et localiser la zone opératoire avec précision grâce au système de positionnement par induction électromagnétique, aidant les médecins à juger avec précision de la contiguïté des lésions et de la limite de sécurité²⁷. Le système de navigation d’images joue un rôle important dans la chirurgie de la base orbitonasale, des tumeurs de la base orbitaire du crâne et de la résection d’une tumeur nasale de la base du crâne. Mais nous ne pensons pas que nous pouvons nous fier entièrement au système de navigation d’images pendant la chirurgie. En plus des erreurs systématiques de navigation, la pression orbitale change après que le fascia orbitaire a été coupé à travers le nez et qu’une partie de la graisse orbitaire a été retirée, et la position de la lésion orbitaire par rapport à la structure environnante change également à des degrés divers. Si la chirurgie continue à suivre les conseils du système de navigation d’image, il est probable que différents degrés de complications se produiront. Un système de navigation d’image est plus utile pour la résection de tumeur osseuse orbitaire ou l’ablation d’un corps étranger, mais est limité pour la résection de tumeur non osseuse.

La limitation la plus importante est son accès restreint aux lésions situées latéralement ou au-dessus du nerf optique, ce qui le rend inadapté aux pathologies de ces compartiments sans risquer de lésion iatrogène¹⁹. De plus, la technique offre un couloir chirurgical étroit, ce qui peut rendre la manœuvrabilité de l’instrument difficile pour les grandes tumeurs. De plus, le recours aux systèmes de guidage par imagerie peropératoire présente des limites ; Après l’ouverture du périorbite, le décalage du contenu orbitaire peut entraîner une perte de précision d’enregistrement, ce qui signifie que l’anatomie chirurgicale, plutôt que la navigation seule, doit guider la dissection finale²⁴.

Les tumeurs malignes représentaient une proportion relativement faible des tumeurs orbitaires, mais étaient sujettes à la récidive et aux métastases. Pour les tumeurs malignes, une radiothérapie et une chimiothérapie ciblées sont également nécessaires après la chirurgie. Dans cette étude, un patient présentant des lésions malignes avait des antécédents de radiothérapie pour un carcinome nasopharyngé. Une récidive du carcinome nasopharyngé et des métastases orbitaires ont été envisagées en préopératoire, ce qui a également été confirmé par la pathologie postopératoire.

Enfin, il est primordial de souligner que ces procédures sont réalisées de manière optimale par une équipe multidisciplinaire soudée. Cette chirurgie n’est pas le domaine d’une seule spécialité mais nécessite une collaboration entre des oto-rhino-laryngologistes (ORL) et des ophtalmologistes (chirurgiens oculoplastiques) expérimentés. Le chirurgien ORL apporte une expertise en anatomie nasale endoscopique et en navigation, tandis que le chirurgien ophtalmologue apporte des connaissances essentielles sur la dynamique et la physiologie orbitaires. La planification préopératoire et la prise de décision peropératoire sont considérablement améliorées par ce partenariat, qui est maintenant considéré comme la norme de soins dans les centres de base du crâne à haut volume.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Console d’alimentation intégrée  ;	Medtronic  ;   ; Amérique	1898001	Stérile, stérilisé à la chaleur sèche, réutilisable
NasoPore	Stryker Instruments Amérique	5400-010-004	Stériles, stérilisés à l’oxyde d’éthylène, jetables
Sinoscopes et accessoires	KARLSTORZ  ;   ; Allemagne	7230AA	Stérile, stérilisé à la chaleur sèche, réutilisable