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Stimulation magnétique transcrânienne répétitive conventionnelle pour la dépression : un protocole étape par étape

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DOI :

10.3791/68891

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21 novembre 2025

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1Champalimaud Research and Clinical Centre, Champalimaud Foundation, 2NOVA Medical School, Faculdade de Ciências Médicas, NMS, FCM, Universidade NOVA de Lisboa, 3Institute for Systems and Robotics-Lisbon (LARSyS), Instituto Superior Técnico, Universidade de Lisboa, 4Portuguese Red Cross Health School

Dans cet article

Résumé

Ce protocole présente un guide pour l’application précise et centrée sur le patient de la stimulation magnétique transcrânienne répétée pour la dépression majeure résistante au traitement. Des détails sont fournis sur les procédures pour une localisation précise des résistances, un dosage de stimulus ajustable, des mesures de sécurité rigoureuses et des stratégies maximisant le confort, la reproductibilité et l’efficacité clinique à long terme lors des séances aiguës et de maintenance.

Résumé

La stimulation magnétique transcrânienne répétée (SMR) est une approche non invasive de stimulation cérébrale, avec une efficacité et une efficacité prouvées pour traiter le trouble dépressif majeur (TDM), en particulier pour les épisodes ne répondant pas aux antidépresseurs. Un protocole structuré de stimulation magnétique transcrânienne (SMT) centré sur le patient, axé sur la précision, le confort et la sécurité, devrait être mis en place dans les cliniques TMS traitant le TDM. La procédure commence avec le patient confortablement assis dans un fauteuil inclinable, équipé d’un soutien pour la tête et les pieds. Un oreiller est placé autour du cou du patient pour assurer la stabilité et le confort de la tête tout au long de la séance. Un capuchon en lycra est placé sur la tête du patient, et la zone traitée est indiquée sur le capuchon afin de garantir le bon emplacement de la bobine électromagnétique. Deux stratégies principales, basées sur les repères de la tête pour chaque patient individuel, ont été largement utilisées pour identifier la zone traitée : la règle des 5 cm et la méthode du faisceau F3. Pour initier le traitement, la bobine est positionnée sur la cible du traitement afin de délivrer une série d’impulsions électromagnétiques. Les patients entendent un claquement et ressentent une légère sensation de tapotement sur le cuir chevelu. Pour la protection acoustique, des bouchons d’oreilles sont fournis avant le début de la séance. La stimulation elle-même ne cause généralement aucun inconfort, et les patients peuvent reprendre leurs activités quotidiennes normales après la séance. Cependant, la conduite est déconseillée immédiatement après les séances de traitement. Le protocole rTMS pour traiter le TDM consiste en 20 à 30 séances quotidiennes sur quatre à six semaines, suivies par des consultations régulières avec un psychiatre, afin de suivre les progrès et d’ajuster si nécessaire. Des séances d’entretien peuvent suivre pour maintenir les bénéfices cliniques. Ce protocole étape par étape garantit le confort, la constance et une prestation efficace du traitement pour les patients suivant une thérapie rTMS.

Introduction

La stimulation magnétique transcrânienne (TMS) est une technique de neuromodulation non invasive basée sur le principe de l’inductionélectromagnétique 1. Si un courant électrique passe à travers une bobine TMS, il génère un champ électromagnétique perpendiculaire à la direction1 du courant. Lorsque ce champ interagit avec un matériau conducteur, comme le tissu neuronal, il induit une activité électrique1. Cela permet une modulation ciblée de l’activité neuronale dans des régions distinctes du cortex cérébral, ouvrant de nouvelles voies tant pour la recherche neuroscientifique que pour des applicationscliniques 2. L’évolution de la technologie TMS a conduit au développement de la TMS répétitive (rTMS), impliquant la délivrance d’impulsions électromagnétiques répétées à une région corticale cible à une fréquenceprédéterminée 3. La rTMS haute fréquence (≥ 5 Hz) facilite généralement l’excitabilité corticale, tandis que la rTMS basse fréquence (≤ 1 Hz) lasupprime 3. Des protocoles plus complexes pour la rTMS, tels que la stimulation intermittente par explosion thêta (iTBS) et la stimulation continue par explosion thêta (cTBS), permettent également la modulation de l’activité cérébrale et ont été intégrés dans la pratiqueclinique 3.

Le potentiel thérapeutique de la rTMS pour les troubles psychiatriques a été exploré pour la première fois dans les années 1990, avec des études démontrant ses effets chez des patients souffrant de dépression résistanteaux médicaments 4,5. Depuis, de nombreux essais cliniques et méta-analyses ont établi la rTMS comme un traitement sûr et efficace des troubles neuropsychiatriques6. En 2008, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé la rTMS à haute fréquence pour les épisodes de dépression résistante au traitement (TRD)7,8,9,10, marquant la première application officielle neuropsychiatrique de cette technique 11. Des décisions réglementaires ultérieures ont suivi, notamment l’annulation de l’iTBS pour la TRD en 2018, suite à la preuve d’une efficacité équivalente au protocole conventionnel de la TMS, et de la rTMS pour le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) en 2019, ainsi que la désignation de la rTMS comme thérapie révolutionnaire pour la dépressionbipolaire 11. Le cadre réglementaire européen, via la marque Conformité Européenne (CE), a également certifié plusieurs dispositifs et protocoles TMS pour un usageclinique 11.

Les recommandations fondées sur des preuves issues du consensus d’experts et des recommandations cliniques ont renforcé le rôle thérapeutique de la RMT dans la dépression12. Des données cliniques solides soutiennent son efficacité dans la TRD, avec des taux de réponse allant de 39,5 % à 70 % et des taux de rémission entre 16,6 % et 76,9 %. Il est important de noter que les effets antidépresseurs de la SMT persistent, 53 % des intervenants conservant des améliorations à six mois et 46 % à un an après le traitement14. Le cortex préfrontal dorsolatéral gauche (L-DLPFC) est la cible dégagée pour le traitement de la dépression, bien que des protocoles alternatifs impliquant la stimulation de la DLPFC droite ou des approches bilatérales aient également étéexplorés 15. Les traitements conventionnels proposent des séances de stimulation quotidiennes sur plusieurs semaines, tandis que des protocoles accélérés plus récents ont été développés avec plusieurs séances par jour pour une période pluscourte 16. Dans ce travail, en ajoutant aux directivesexistantes 17, nous visons à fournir un guide étape par étape pour l’application de la rTMS conventionnelle au traitement d’un épisode dépressif majeur, intégrant des éléments tels que des stratégies structurées de progression, des délais prédéfinis d’évaluation psychométrique et des mesures détaillées de confort et de sécurité, dans un cadre clinique garantissant la cohérence, une prestation efficace des traitements et le respect des autorisations ou recommandationsréglementaires 11. Par conséquent, nous visons à fournir des orientations pour l’application clinique de la TMS dans le traitement de la dépression, afin de réduire la variabilité dans l’application des traitements, tout en améliorant la tolérance, la cohérence et la mise en œuvre concrète.

Protocole

Ce protocole propose une approche standardisée du traitement de la dépression en utilisant un protocole conventionnel pour la stimulation magnétique transcrânienne (SMT). Les séances TMS sont classées en trois types : Première Séance, Sessions Régulières et Séances d’Évaluation. Les procédures de ce protocole sont réalisées à la Fondation Champalimaud à l’aide d’un stimulateur magnétique MagVenture MagPro X100, avec une bobine Cool-B65 en forme de huit. Les bouchons d’oreilles de sécurité SINGER B38 sont fournis à tous les participants et aux techniciens TMS.

1. Prescription de TMS (réalisée par le médecin prescripteur)

  1. Évaluez l’éligibilité au traitement TMS lors de l’entretien clinique, en détaillant les antécédents médicaux actuels et passés :
    1. Confirmez le diagnostic d’un épisode dépressif majeur actuel pour une utilisation approuvée.
    2. Criblez les risques d’effets secondaires (par exemple, crises d’épilepsie) et les contre-indications du traitement17,18. Les contre-indications absolues au sfcr sont la présence d’implants électroniques ou métalliques dans le cerveau. Bien qu’il ne s’agisse pas de raisons absolues de suspendre le traitement, une évaluation rigoureuse des risques et bénéfices est requise en cas de maladie médicale active non contrôlée nécessitant une attention immédiate, d’implants électroniques ou métalliques dans le corps incompatibles avec les champs électromagnétiques, l’épilepsie, la grossesse, l’allaitement, les femmes en préparation d’une grossesse, ainsi que les troubles psychotiques ou de l’humeur nécessitant une hospitalisation immédiate.
  2. Obtenez un consentement éclairé expliquant clairement les procédures, les risques, y compris les crises, et toute utilisation horsAMM 17,18.
  3. Prescrire la TMS dans un processus décisionnel partagé avec le patient, en tenant compte des indications approuvées, hors indication etémergentes 11.

2. Clinique et personnel TMS

  1. Utilisez des équipements avec l’autorisation réglementaire, y compris le stimulateur TMS, la bobine TMS et le système de refroidissement TMS.
  2. Disposez de soutien vital et de plans d’urgence pour la syncope etles crises 19, 20.
  3. Assurez-vous que tout le personnel est formé aux mécanismes TMS, aux risques et à la gestion des urgences, avec au moins des compétences de base en soutien vital17, 18, 21.
  4. Inclure un médecin agréé qui supervise le traitement, qui doit être accessible, au moins par téléphone, pendant lesséances 17, 18 et 21.

3. Première séance TMS

  1. Arrivée et enregistrement administratif (personnel administratif)
    1. Saluez le patient à son arrivée à la clinique TMS.
    2. Confirmez la documentation nécessaire à l’admission, y compris la prescription de TMS, la documentation de consentement éclairé remplie et la vérification de sécurité.
    3. Présentez le patient au technicien TMS.
      1. Faites expliquer les procédures générales par le technicien TMS.
      2. Fournir au patient un clipboard contenant les documents d’évaluation suivants pour évaluer les variables sociodémographiques et collecter des données psychométriques auto-déclarées (par un technicien TMS). i) Questionnaire sociodémographique : Questionnaire d’auto-évaluation visant à collecter des informations telles que l’âge, le sexe, le niveau d’éducation, la profession, la mobilité manuelle, le mode de transport vers et depuis le traitement, ainsi que les habitudes, entre autres, jugés pertinents pour chaque contexte spécifique. ii) Inventaire de la dépression de Beck-II (BDI-II) : une échelle de 20 items évaluant la gravité des symptômes dépressifs, complétée par le patient22. D’autres échelles d’auto-évaluation sont disponibles. Il est recommandé qu’au moins une échelle d’auto-évaluation inclue un ou plusieurs éléments pour évaluer les idées et/ou intentions suicidaires. iii) Échelle Analogique Visuelle (VAS) : Une ligne de 10 cm utilisée pour évaluer l’humeur du patient, où 0 représente la pire humeur possible et 10 la meilleure humeur possible.
  2. Contrôle pré-session des appareils (par un technicien TMS)
    1. Vérifiez et confirmez l’intégrité du stimulateur et du ressort.
    2. Vérifiez l’intégrité du refroidissement actif (si applicable).
      REMARQUE : Une inspection technique de routine et un calibrage du dispositif TMS sont recommandés. Le planning de maintenance doit suivre les directives du fabricant et peut varier selon l’âge et l’état de l’équipement. Consultez le fournisseur de l’appareil pour des recommandations spécifiques.
  3. Introduction au TMS (par technicien TMS)
    1. Appelez le patient en salle de traitement. Normalement, la séance se déroule uniquement avec le technicien et le patient. Avec le consentement explicite du patient, des accompagnateurs (par exemple, des membres de la famille) ou des stagiaires peuvent être présents.
    2. Introduisez la technique TMS, incluant une explication des mécanismes d’action connus en termes simples.
    3. Discutez des effets secondairespotentiels 23.
  4. Démonstration (par un technicien TMS) :
    1. Invitez le patient à ressentir la stimulation sur l’avant-bras, en veillant à ce que la spirale soit correctement positionnée et informé de la sensation de picotement ou de tapotement bref.
    2. Démontrer la sensation de TMS sur l’avant-bras du patient, généralement le côté interne, à mi-chemin entre le poignet et le coude, en utilisant une seule impulsion à faible intensité (par exemple, 30-40 % de la puissance maximale du stimulateur).
      REMARQUE : Cette étape de familiarisation aide à réduire l’anxiété, à instaurer un lien de confiance et à augmenter le confort pendant la procédure. Évitez cette manifestation chez les patients porteurs d’implants électroniques (par exemple, pacemakers, neurostimulateurs) ou chez les femmes enceintes. Bien que l’exposition périphérique aux champs électromagnétiques soit considérée comme sûre, elle peut présenter des risquesthéoriques 18. Dans de tels cas, utilisez une explication verbale et un rassurement au lieu d’une stimulation directe, ou stimulez une autre région, plus éloignée de l’appareil électrique ou de l’abdomen (par exemple, la cheville).
  5. Entretiens cliniques (par technicien TMS) : Réaliser des entretiens cliniques semi-structurés pour évaluer la gravité des symptômes. Les instruments psychométriques servent à établir des paramètres de référence pour suivre l’évolution du traitement. Voici deux exemples d’échelles administrées par un clinicien :
    1. Échelle d’évaluation de la dépression Montgomery-Asberg (MADRS) : Utilisez-la pour évaluer la gravité des symptômesdépressifs 24. MADRS (et BDI-II) peuvent être utilisés pour aider à évaluer les résultats du traitement. Bien que l’évaluation définitive des résultats soit réalisée conjointement par le patient et le médecin prescripteur, les définitions quantitatives de réponse et de rémission sont relativement consensuelles dans la littératuredisponible 25.
      REMARQUE : Un répondeur partiel est défini comme un patient qui présente une réduction d’au moins 25 % des symptômes dépressifs, tandis qu’un répondeur complet a une réduction de 50 % ou plus. Ces définitions sont utilisées aussi bien dans les milieux cliniques quede recherche 24. La rémission est définie comme l’état dans lequel les symptômes dépressifs ont été réduits à un niveau considéré dans la plage normale, indiquant une résolution quasi ou complète de l’épisode dépressif, généralement opérationnellisé sous un score total inférieur à un seuil spécifique à l’instrument (par exemple, MADRS ≤ 10)16,26.
    2. Échelle d’évaluation des manies jeunes (YMRS) : Utilisez-la pour évaluer la gravité des symptômes maniaques ou hypomaniaques. La manie est une préoccupation chez les patients ayant un diagnostic connu de trouble bipolaire, mais elle peut aussi survenir chez des patients sans diagnostic antérieur de trouble bipolaire. Des échelles comme le YMRS sont utilisées pour surveiller la survenue de la manie comme effet secondaire potentiel du traitement.
      REMARQUE : Une fois les évaluations de base terminées, le technicien TMS initie toutes les procédures nécessitant l’utilisation du dispositif TMS. Les évaluations cliniques sont répétées à intervalles variables selon les ressources disponibles et les besoins des patients. Les échelles d’auto-évaluation et/ou les entretiens cliniques sont répétés au moins après la fin des séances de SMT, afin d’aider à l’évaluation de la réponse au traitement.

4. Procédures TMS complètes (réalisées par un technicien TMS)

REMARQUE : Les procédures complètes de la SMT, y compris la détermination du seuil moteur, sont réalisées lors de la première séance de SMT et peuvent être répétées à intervalles variables selon les centres de SMT selon les ressources disponibles et les besoins des patients. Certains centres effectuent une seule séance complète au début de la phase aiguë de traitement TMS, tandis que d’autres réalisent toutes les évaluationsquotidiennement 17, 27. Une approche fondée sur des preuves consiste à répéter toutes les évaluations toutes les cinq séances (c’est-à-dire hebdomadaires), généralement aux séances 6, 11, 16, 21, 26, afin de permettre la définition de l’intensité de la TMS pour la semaine27 suivante.

  1. Procédures initiales : Les systèmes utilisant des bobinescasque 11 possèdent un protocole particulier, décrit en détail par Feifel et Pappas28. Les étapes suivantes sont utilisées pour les systèmes TMS avec bobines en forme de huit, qui prédominent dans la plupart des pays.
    1. Placez un chapeau en lycra sur le patient pour démarquer les zones d’intérêt sur le cuir chevelu. Vérifiez que le bonnet est aligné selon les sourcils du patient et la partie supérieure des oreilles, afin d’assurer des points de référence cohérents pour le placement du capuchon lors des séances suivantes.
    2. Fournissez des bouchons d’oreilles au patient pour minimiser l’inconfort causé par les sons de stimulation. Utilisez vos propres bouchons d’oreilles lors des interventions TMS.
    3. Inscrivez ces procédures dans le dossier clinique du patient.
  2. Détermination du point chaud moteur : Cette étape consiste à identifier le point chaud de stimulation pour le cortex moteur primaire (MH) de la région de la main dans l’hémisphère gauche.
    1. Utilisez un mètre ruban pour déterminer et marquer la ligne médio-sagittale, qui s’étend du nasion (le haut de l’arête du nez) jusqu’à l’inion (la bosse proéminente à l’arrière du crâne).
    2. Marquez la ligne intertragus en plaçant une extrémité du ruban à un tragus (point juste devant l’oreille) et en l’étirant de l’autre côté.
    3. Considérons l’intersection de ces deux droites comme le sommet crânien, à partir duquel des mesures supplémentaires sont prises pour localiser le point chaud du cortex moteur.
    4. Marquez un triangle en prolongeant une ligne de 5 cm vers la gauche le long de la ligne intertragus et de 5 cm vers l’avant le long de la ligne médio-sagittale, toutes deux commençant au sommet crânien. Le troisième côté est dessiné en diagonale pour relier les extrémités libres des deux premières lignes. Le point de référence pour initier la recherche du point chaud du moteur manuel se trouve à 2,5 cm le long de la ligne diagonale, mesuré à partir du sommet le plus à gauche du triangle.
    5. Marquez 4 points supplémentaires positionnés 0,5 cm antérieur, postérieur, latéral et médial à partir de ce point de référence pour faciliter l’exploration.
    6. Utilisez les 5 points ci-dessus comme emplacements où le bord antérieur de la bobine TMS est placé lors de la détection du point chaud moteur.
    7. Pour commencer la recherche du point chaud motorisé, demandez au patient de poser les bras et les mains sur les accoudoirs de la chaise ou sur ses genoux, en veillant à ce qu’ils soient visibles et détendus.
    8. Placez la poignée de la bobine TMS en forme de huit sur la tête du patient à un angle de 45° par rapport à la ligne médiane sagittale (manche orientée vers l’arrière et vers la gauche).
    9. Appliquez des impulsions en maintenant la bobine dans la position mentionnée ci-dessus. Pour familiariser le patient avec la procédure, administrez des impulsions initiales à des intensités plus faibles (par exemple, 20-30 %), tout en évaluant l’expérience sensorielle du patient. Confirmez la contraction musculaire visible des muscles de la main controlatérale.
      1. Si aucune réponse motrice n’est observée à ces intensités initiales dans les points de référence marqués de l’étape précédente, augmentez l’intensité de la stimulation par incréments de 5 % jusqu’à ce qu’une réponse motrice soit provoquée, définie comme une contraction visible de la main droite (c’est-à-dire la main contralatérale à l’hémisphère stimulé).
        REMARQUE : Selon l’anatomie du patient, le technicien TMS vise spécifiquement à déterminer la zone responsable de la contraction musculaire de l’abducteur court du pouce et/ou de l’interos du premier doigt (contraction des deux premiers chiffres)29,30.
      2. Une fois la réponse motrice détectée, explorez les différents points de référence marqués pour identifier le site où la réponse motrice est maximale.
      3. Marquez et utilisez des points de référence supplémentaires selon les besoins, à différentes positions cardinales et/ou espacés de plus de 0,5 cm (par exemple, 1 cm). Le point chaud est l’endroit où la contraction présente la plus grande intensité.
      4. Une fois le site de stimulation optimal identifié, tracez une ligne concale suivant le bord antérieur de la bobine et marquez le centre de cette ligne.
    10. Confirmez la santé mentale à intervalles réguliers. Si un raffinement de la santé mentale est nécessaire pendant une séance ou un cycle de traitement, notez la nouvelle santé mentale dans le plafond du patient et inscrivez la raison de l’affinement dans le dossier clinique, conformément au protocole (par exemple, évaluations hebdomadaires de la santé mentale) ou pour une autre raison.
  3. Détermination du seuil moteur au repos (rMT) : Après avoir trouvé la MH, évaluez la rMT. C’est la dose minimale requise pour provoquer une contraction de la main dans au moins 5 impulsions sur 10 délivrées à la santé mentale.
    1. Commencez ce processus après une période d’adaptation.
    2. Délivrez des impulsions à 50 % de l’intensité maximale de la machine. Confirmez qu’une contraction musculaire visible des muscles de la main controlatérale se produit au moins 5 impulsions sur 10.
      1. Si une contraction de la main n’est pas provoquée dans au moins 5 impulsions sur 10, augmentez l’intensité de 2 points de pourcentage jusqu’à ce que cela soit atteint.
      2. Si cela se produit, il faut diminuer l’intensité de 1 % jusqu’à ce que l’intensité minimale provoquant une réponse motrice soit trouvée, en tenant compte du critère d’une réponse dans au moins 5 impulsions sur 10.
    3. Inscrivez rMT dans le dossier clinique du patient pour une utilisation ultérieure lors des séances suivantes.
    4. Si une réévaluation rMT est nécessaire pendant la séance ou pendant le cycle de traitement, enregistrez la nouvelle rMT ainsi que la raison de la réévaluation, à savoir selon le protocole (par exemple, évaluations hebdomadaires rMT) ou pour une raison inattendue (par exemple, changement de médication pouvant impacter la rMT).
      REMARQUE : Cette procédure est adaptée aux dispositifs TMS où l’intensité de stimulation est exprimée en pourcentage de la puissance maximale de l’appareil. Pour les dispositifs représentant l’intensité utilisant différentes unités, des adaptations appropriées sont effectuées.
  4. Détermination du site de traitement (TS) : Après avoir identifié la MH et déterminé la RMT, procédez à la localisation du TS. Il existe plusieurs méthodes pour déterminer le TS, y compris des méthodes neuronaviguées, telles que décrites par Dunlop et al.31. Ici, l’accent est mis sur les approches non neuronaviguées, qui reposent sur des mesures basées sur le cuir chevelu et ont été largement utilisées et soutenues en pratiqueclinique 17. Deux méthodes ont été proposées : la règle des 5 cm et le faisceau F3.
    1. Règle des 5 cm : À partir du point médian de la ligne concave tracée après avoir déterminé le point chaud moteur, prolongez une ligne para-sagittale vers l’avant et marquez le point de stimulation pour la DLPFC gauche à 5-6 cm (le plus souvent 5,5 cm) sur cette ligne.
    2. Faisceau F3 : Utilisez cette stratégie pour localiser la position F3 du système électroencéphalograme 10-20 sur le cuir chevelu, un repère alternatif pour le L-DLPFC. Saisissez les mesures spécifiques de la tête du patient dans un logiciel informatique librement disponible qui fournit des instructions pour marquer F3 en fonction de la taille de la tête du patient (voir Tableau des Matériaux)32.
      1. Obtenir 3 mesures à l’aide d’un ruban à mesurer : i) Mesurer la distance nasion-inion entre le nasion (le haut de l’arête du nez) et l’inion (la proéminence à l’arrière du crâne). ii) Mesurer la distance intertragus du tragus gauche au tragus droit. iii) Mesurer la circonférence de la tête en passant le ruban à mètre sur l’inion au niveau des sourcils.
      2. Entrez ces mesures dans l’interface logicielle pour générer deux sorties. Premièrement, la distance à gauche de la ligne médiane le long de la circonférence de la tête (Point X). Deuxièmement, la distance depuis le sommet le long d’une droite croisant le point X (point Y). Le point Y est le TS L-DLPFC tel que déterminé par la méthode du faisceau F3. Utilisez ces deux distances pour marquer le TS.
    3. Déterminez les TS à intervalles réguliers. Si un affinage de la TS est nécessaire pendant la séance ou le cycle de traitement, notez la nouvelle TS sur la casquette du patient et inscrivez la raison de l’affinement dans le dossier clinique du patient, selon le protocole (par exemple, évaluations hebdomadaires de la TS) ou pour une autre raison.
  5. Protocole de traitement : Actuellement, deux protocoles conventionnels pour la stimulation du L-DLPFC sont approuvés et/ou approuvés par les agences de régulation pour le traitement de la dépression, et disponibles dans la plupart des centres TMS sous forme de programmes de traitement TMS aiguë/induction, avec des séances quotidiennes sur 20 à 30 séances quotidiennes ensemaine à 23h
    1. rTMS haute fréquence : Délivrer des impulsions avec une intensité à 120 % de la rMT, et une fréquence de 10 Hz (3000 impulsions par séance, en cycles séquentiels de 4 s allumées et 26 s d’arrêt, pour une durée totale de 37,5 min).
    2. iTBS : Délivrer des impulsions avec une intensité à 120 % de rMT, en rafales triplées à 50 Hz, répétées à 5 Hz (600 impulsions par séance, en cycles séquentiels de 2 s allumées et 8 s d’arrêt, pour une durée totale de 3 minutes et 9 secondes).
  6. Pendant la séance : Assurez-vous que la résistance reste correctement positionnée sur la tête au-dessus du TS tout au long de la séance. Si le patient ressent un inconfort, aider à normaliser la sensation et ajuster l’intensité si nécessaire. La séance peut être mise en pause ou interrompue à la demande du patient.
  7. Procédures post-session
    1. Indiquez au patient de se lever lentement, tout en surveillant les signes de vertige ou de déséquilibre.
    2. Évaluer la présence d’inconfort23. Pour les mesures d’atténuation, suggérez d’utiliser des analgésiques en vente libre ou de contacter le médecin traitant, en cas de symptômes graves ou persistants.

5. Séances de traitement TMS (réalisées par un technicien TMS)

  1. Contrôle avant la session
    1. Demandez au patient s’il a eu des effets secondaires lors de la séance précédente.
    2. Demandez aux patients s’il y a des changements de médication qui pourraient affecter la RMT. En cas de changements importants dans les médicaments, réévaluez la rMT.
  2. Confirmation du point chaud
    1. Remettez le bouchon en lycra marqué sur la tête du patient et vérifiez la santé mentale pour vous assurer que les zones précédemment marquées restent exactes.
    2. Si des ajustements sont nécessaires, suivez les procédures décrites pour la première session afin de redéfinir la MH.
  3. Traitement
    1. Placez le sorcier au niveau du TS et administrez la stimulation selon le protocole de traitement sélectionné et la dernière évaluation rMT.
    2. Vérifiez la position de la bobine sur la tête du patient pendant la séance pour en assurer l’exactitude.
  4. Ramping : Lors des premières séances de traitement, certains patients ressentent un inconfort du cuir chevelu ou des spasmes musculaires qui empêchent l’administration immédiate de l’intensité de stimulation ciblée complète spécifiée dans le protocole TMS. Dans de tels cas, mettez en place un ramping pour améliorer le confort et la tolérance du patient. Le « ramping » dans la TMS désigne l’augmentation progressive de l’intensité de la stimulation au cours des premières séances, généralement la première semaine de traitement (5 séances).
    1. Au lieu de commencer à l’intensité maximale prescrite, commencez la stimulation à un pourcentage plus bas du seuil moteur (par exemple, 100 % de rMT).
    2. Augmente l’intensité de la stimulation au sein de la séance et/ou entre les séances, jusqu’à atteindre l’intensité cible, c’est-à-dire 120 % de la RMT.
      REMARQUE : Cette approche aide à réduire l’inconfort initial, à améliorer l’adhésion du patient et à minimiser les effets secondaires tels que la douleur au cuir chevelu ou les maux de tête. Le ramping est particulièrement bénéfique pour les personnes débutantes en TMS et celles ayant une sensibilité accrue à la stimulation.
  5. Procédures post-séance : Suivez les procédures décrites ci-dessus (étape 4.7).

6. Évaluation du médecin (réalisée par le médecin prescripteur)

REMARQUE : Selon les ressources physiques et humaines disponibles dans chaque centre TMS, des rendez-vous médicaux avec le médecin TMS sont programmés tout au long de la phase de traitement aigu du TMS.

  1. Évaluer les progrès du patient, traiter les effets secondaires éventuels et discuter des stratégies d’atténuationpotentielles 17,23.
  2. Après 4 semaines de traitement terminées, ajustez la fréquence des séances en fonction de la réponse clinique.
  3. Après la phase de traitement aiguë, évaluez l’évolution globale du patient et discutez des prochaines étapes du traitement.
  4. Si cliniquement indiqué, recommander une transition vers une phase de maintien selon les protocoles et ressources du centre, ainsi que la préférencepatient 14.

Résultats

L’efficacité de la stimulation magnétique transcrânienne dans le traitement des épisodes de dépression majeure a été constamment confirmée dans de multiples méta-analyses, avec des taux de réponse allant de 40 % à 70 % et des taux de rémission de 17 % à 77 %13. Par conséquent, ses applications cliniques et de recherche se sontétendues à 33 ans. Cependant, une variabilité significative des résultats du traitementpersiste 13, probablement due aux différences de protocoles entre les centresTMS 12. Ici, nous proposons un guide structuré, étape par étape, qui favorise la cohérence entre les centres, afin d’améliorer l’efficacité clinique et la qualité de vie des patients. De plus, la standardisation des protocoles facilite une collecte de données cliniques plus robuste, contribuant à la recherche dans des contextesréels 24,27,34.

Par exemple, notre centre TMS applique régulièrement ce protocole standardisé et a contribué à une étude de preuves réelles évaluant l’efficacité de la TMS pour ladépression 24. Cette étude, qui a analysé les données de plus de 500 patients dans plusieurs centres de plusieurs pays, a comparé les résultats de traitement entre adultes âgés etjeunes 24 ans. À la Fondation Champalimaud, l’étude a été approuvée par le Comité d’éthique de Champalimaud, et le consentement éclairé a été obtenu de tous les participants. Entre mai 2019 et avril 2021, 35 patients traités sur notre site ont rempli les critères d’éligibilité pour l’inclusion. Pour cette étude, en plus de l’éligibilité au traitement par RMT pour la TRD, les participants ont été exclus si les données d’âge ou de seuil moteur étaient absentes, si le dispositif de traitement avait été changé en cours de traitement, si moins de 10 séances avaient été effectuées, ou si l’intervalle moyen entre les séances était ≥ 2,5 jours. L’âge moyen était de 48,6 ± 16 ans, et 51,4 % étaient des femmes. L’indication la plus fréquente pour une orientation était la dépression unipolaire (80 %), avec 20 % des patients diagnostiqués avec une dépression bipolaire. La majorité des patients (88,6 %) ont reçu l’iTBS via le L-DLPFC. Dans les cas où le protocole gauche n’était pas toléré, un protocole basse fréquence à droite (R-DLPFC) était utilisé (11,4 %). Le rMT était évalué chaque semaine, conformément aux procédures de notre rechercheprécédente 27. La rMT de base moyenne était de 59,4 ± 14,0 %, et la rMT en fin de traitement était de 58,1 ± 16,8 %. La plupart des patients (80 %) ont terminé le traitement aigu complet de six semaines, avec 8,6 %, 2,9 %, 5,7 % et 2,9 % qui n’ont complété que cinq, quatre, trois et deux semaines respectivement. Aucune rupture n’a été attribuée à des problèmes liés au protocole (par exemple, inconfort de la bobine, incapacité à atteindre la rMT cible), et la non-complétion a résulté d’un abandon pour des raisons non spécifiées. Les résultats cliniques sont illustrés à la Figure 1. La réduction moyenne du MADRS était de 9,13 (± 9,82 de la DC), ce qui différait significativement de zéro (test t à un échantillon, p < 0,001). Les taux de réponse et de rémission n’étaient pas substantiellement différents des preuves précédemment rapportées soutenant l’efficacité de la TMS dans le traitement des troublesdépressifs 13. Concernant la variabilité des techniciens, nous avons utilisé un modèle à effets mixtes bidirectionnel pour calculer le coefficient de corrélation intraclasse (ICC) afin d’obtenir un accord absolu dans l’évaluation de la rMT entre les deux premières mesures hebdomadaires de rMT. Les analyses étaient effectuées séparément pour les mesures prises par le même technicien (intra-évaluateur) et par différents techniciens (inter-évaluateur). Les deux valeurs de la CCI indiquaient une excellente fiabilité (ICC Intra = 0,92, IC à 95 % 0,75-0,98, F[11,11] = 23,79 ; p < 0,001 ; ICCInter = 0,88, IC 95 % 0,75-0,95 ; F[22,22] = 6,4 ; p < 0,001).

Concernant les résultats de l’échantillon global, bien que les deux groupes d’âge aient montré des réponses similaires aux antidépresseurs globalement, les adultes plus âgés ont présenté une réponse différée par rapport à leurs homologues plus jeunesde 24 ans. Ces résultats suggèrent qu’il pourrait être nécessaire d’étendre la durée du traitement TMS pour obtenir des résultats thérapeutiques comparables chez les patients âgés, et s’alignent avec les recherches antérieures confirmant l’efficacité de la TMS chez les populations âgées, tout en soulignant le potentiel d’adaptations spécifiques à l’âge dans les protocolesde traitement 35.

L’intégration de ces résultats dans la pratique clinique nécessite une réflexion approfondie, car ils soutiennent directement des aspects clés du protocole TMS décrit dans ce travail. Plus précisément, ils insistent sur la nécessité d’un suivi régulier et prolongé de l’évolution du traitement, ainsi que sur le rôle crucial de la gestion efficace des préoccupations et attentes des patients concernant les effets variables de laTMS 36. De plus, ils soulignent l’importance de développer des plans de traitement individualisés intégrant des évaluations complètes et routinières de multiples déterminants, y compris des facteurs sociodémographiques (par exemple, l’âge), des variables cliniques (par exemple, les schémas médicamenteux concomitants) et les paramètres liés au traitement (par exemple, point chaud moteur, seuil moteur et détermination du site de traitement)17. Ces facteurs jouent un rôle crucial dans l’optimisation à la fois de l’efficacité clinique et de la tolérance autraitement 6.

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Figure 1 : Effet antidépresseur après 6 semaines de traitement. (A) La gravité des symptômes dépressifs a été évaluée à l’aide de l’échelle d’évaluation de la dépression Montgomery-Asberg (MADRS). La réduction moyenne du MADRS était de 9,13 (± 9,82 de la DT), ce qui différait statistiquement de zéro (test t sur un échantillon, p < 0,001). Les barres d’erreur correspondent à un intervalle de confiance à 95 %. (B) Un répondant partiel était défini comme un patient qui présente une réduction d’au moins 25 % de la gravité de la dépression, tandis qu’un répondant était considéré si une réduction de 50 % ou plus de la sévérité des symptômesétait observée 24. Enfin, la rémission a été définie comme un score total de MADRS ≤ 10,16,26. Les résultats cliniques étaient similaires à ceux rapportésprécédemment 13. Les barres d’erreur correspondent à un intervalle de confiance à 95 %. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Discussion

La mise en œuvre d’un protocole TMS standardisé en milieu clinique garantit la cohérence dans la prestation du traitement, optimise les résultats pour les patients et améliore la fiabilité des interventions thérapeutiques pour la dépression17. Le protocole décrit dans cette étude fournit un cadre structuré pour les cliniciens et les techniciens, traitant des éléments procéduraux clés tels que la préparation du patient, la détermination des points chauds moteurs et la localisation du site de traitement. En maintenant le respect de ces étapes, les cliniciens peuvent réduire la variabilité de l’application du traitement 14,37,38, augmentant ainsi potentiellement la probabilité d’obtenir des résultats cliniques optimaux. De plus, l’intégration d’évaluations psychométriques à intervalles prédéfinis permet un suivi systématique de la réponse du patient, garantissant que des ajustements de traitement peuvent également être effectués sur la base de données empiriques. Contrairement aux directivesexistantes 23, ce protocole spécifie des stratégies structurées de ramping pour optimiser le confort du patient lors des premières séances et intègre des délais prédéfinis d’évaluation psychométrique pour guider des ajustements systématiques et basés sur les données.

La prise de décision concernant l’utilisation de la TMS pour traiter un épisode de dépression doit être une décision collaborative entre le patient et le clinicien prescripteur. Dans la plupart des cas, le clinicien est un psychiatre, déjà responsable des soins aux patients, ou à qui le patient a été référé pour une évaluation de l’utilisation potentielle de la TMS. Les indications approuvées par la réglementation incluent la TRD, avec ou sans anxiété comorbide, mais aussi le TOC et les troubles liés à l’usage de substances, avec une récente validation d’un protocole d’arrêttabagiste 11. Les protocoles approuvés par les agences de régulation pour la dépression incluent la stimulation L-DLPFC à hautefréquence 11,39. Les usages hors indication peuvent être envisagés sur la base des preuves cliniques et des recommandations d’experts. De plus, des données prometteuses soutiennent également une utilisation potentielle future d’autres syndromes psychiatriques, notamment les symptômes négatifs de la schizophrénie et du trouble de stress post-traumatique, qui n’ont toujours pas reçu d’approbationréglementaire 11,12.

Bien que l’objet de cet article porte sur un protocole pour le rTMS conventionnel, d’autres protocoles sont également disponibles. Le choix d’un protocole TMS spécifique doit être guidé par le médecin traitant, en tenant compte des préférences du patient et du clinicien, du dispositif TMS spécifique disponible et du niveau d’expérience du personnel clinique. Un protocole accéléré de SMT (Traitement de Neuromodulation de Stanford) a été approuvé par la FDA pour la dépression résistanteau traitement 11,16, mais il n’est pas largement accessible dans la plupart des centres TMS, malgré le fait qu’il s’agisse d’une stratégie thérapeutique très prometteuse, notamment en ce qui concerne la rapidité d’apparition36,37. D’autres protocoles, tels que le rTMS à basse fréquence ciblant le R-DLPFC ou la stimulation bilatérale impliquant à la fois le L- et le R-DLPFC, ont démontré une efficacité clinique 6,12. Cependant, ces approches détiennent actuellement des niveaux de recommandationinférieurs à 12 et n’ont pas encore reçu d’autorisation réglementaire ni d’approbation11. Le rTMS basse fréquence du R-DLPFC, qui peut être nécessaire lorsque la stimulation haute fréquence n’est pas tolérée et/ou que le L-DLPFC n’est pas accessible, est réalisé avec des procédures pour déterminer MH, rMT et TS comme décrit ci-dessus, mais adapté pour l’hémisphère droit et la main gauche.

Les questions éthiques et réglementaires devraient régir l’utilisation de la SMT en pratiqueclinique 17,18. Une exigence fondamentale est d’obtenir un consentement éclairé, qui doit être libre et avant le traitement, basé sur la fourniture de toutes les informations pertinentes sur les procédures, les risques potentiels et les inconforts de manièrecompréhensible 17,18. Le consentement éclairé doit clairement aborder la possibilité de survenue d’effets secondaires, en particulier une crise, et les cliniciens doivent s’assurer que les patients comprennent les informationsfournies 17,18. La divulgation complète du plan de traitement, y compris l’utilisation de protocoles hors AMM, est cruciale dans le processus de consentementéclairé 17,18. La sécurité est un autre point à considérer17,18. Bien que généralement sûrs et bien tolérés, l’effet indésirable aigu le plus grave est la survenue d’une crise, ce qui est extrêmement rare lorsque le traitement est administré dans les paramètresrecommandés 11, 17, 18. Certaines affections et médicaments peuvent augmenter le risque de crises, comme des antécédents personnels d’épilepsie, des lésions cérébrales, l’administration de médicaments réduisant le seuil de crise, la privation de sommeil etl’alcoolisme 18. D’autres effets indésirables, principalement légers et auto-limités, peuvent inclure des douleurs au cuir chevelu, des maux de tête, des spasmes musculaires, des vertiges, des nausées, de l’anxiété, de l’insomnie, de l’hypomanie et des acouphènes 11,17,18,39. Les contre-indications absolues incluent la présence de matériel métallique en contact étroit avec la bobine, comme des implants cochléaires ou des générateurs d’impulsions implantés, en raison du risque d’induire un dysfonctionnement dudispositif 18. D’autres affections, comme la grossesse ou les maladies cardiaques sévères, comportent un risque accru ou incertain18.

Le confort et l’adhésion du patient 40,41,42 jouent un rôle crucial dans le succès du traitement 43. Le protocole inclut des mesures spécifiques pour améliorer la tolérance, telles que la familiarisation initiale avec les sensations de TMS, l’utilisation de bouchons d’oreilles pour renforcer la sécurité auditive, et la mise en œuvre de stratégies de montée en puissance pour augmenter progressivement l’intensité de la stimulation. Ces adaptations sont particulièrement précieuses pour les personnes qui ressentent un inconfort lors des premières séances, ce qui pourrait améliorer la rétention des patients et l’efficacité globale dutraitement 43. L’inclusion d’évaluations structurées après la séance permet également la détection précoce et la gestion des effets secondaires, renforçant la sécurité et l’engagement des patients tout au long du traitement43.

En plus des équipements TMS avec approbation ou approbation réglementaire locale (par exemple, marque CE dans l’UE, FDA aux États-Unis), les sites où le rTMS est délivré doivent être équipés d’équipements de soutien vital appropriés, et l’accès aux services médicaux d’urgence est également conseillé dans les environnements médicaux où des traitements ambulatoires de TMSsont administrés 18. Les cliniques TMS doivent avoir un plan explicite pour traiter les syncopes et les crises, et chaque membre de l’équipe TMS doit en êtrefamilier 18. Pour une syncope suspectée, allonger le patient en position couchée avec les jambes surélevées estapproprié 18. En cas de crises, les efforts doivent se concentrer sur la prévention de complications telles que l’aspiration, en tournant le patient sur le côté (la position du décubitus latéral gauche est souhaitable) une fois le mouvementcessé 18. Les crises induites par le TMS sont généralement brèves et autolimitées, la récupération retardée de la conscience au-delà de 30 s nécessite une évaluation médicale supplémentaire18. Bien que le matériel de maintien de la vie doive être disponible dans les centres cliniquesTMS 18 pour les milieux ambulatoires appliquant les protocoles standards, le consensus de la Clinical TMS Society est que l’accès intraveineux, les défibrillateurs cardiaques, la succion et l’oxygène ne sont pasnécessaires.

Une formation appropriée du personnel est une étape cruciale pour mettre en place une cliniqueTMS 19. Les qualifications et formations requises dépendent du site et des exigences réglementaires locales, ainsi que du type et de l’objectif de la demandeTMS 17, 18, 19. Dans notre centre, cela inclut la réalisation d’un programme de formation certifié TMS et la performance supervisée de TMS. Les stagiaires doivent démontrer une maîtrise de la localisation de la MH et de la détermination de la rMT, un positionnement précis des bobines et le respect des procédures de sécurité, avant une opération indépendante. Des réévaluations périodiques et des formations de remise à niveau sont également recommandées pour maintenir la standardisation. En particulier lorsque le sgtr est utilisé comme traitement d’une affection médicale, un médecin agréé, agissant en tant que clinicien médicalement responsable, supervise l’application des traitements, qui peuvent être réalisés par un assistant médicalformé 17, 18, 19. Les techniciens en EMT, en particulier ceux sans formation médicale, devraient avoir des connaissances de base en physiologie cérébrale, en mécanismes de la SMT, en risques potentiels et en changements physiologiques induits par letraitement 17, 18, 19. Il est également recommandé que les techniciens TMS suivent une formation cardiopulmonaire ou de base au maintien de la vie17,18. De plus, le personnel compétent dans la gestion de la syncope et des crises d’épilepsie doit être présent dans les cliniquesTMS 17,18. Enfin, pour les séances cliniques de traitement de routine, un médecin doit être disponible en cas d’urgence17,18.

Un autre élément crucial d’une administration efficace du SMT est la détermination précise du sitede stimulation 17. Nous soulignons ici l’importance d’utiliser des approches structurées non neuronaviguées telles que la règle des 5 cm et la méthode du faisceau F3 pour identifier le L-DLPFC comme cible principale du traitement de la dépression44,45. Bien que les méthodes non neuronaviguées soient pratiques, elles présentent néanmoins des limites telles que la variation anatomique inhérente entre individus, avec des implications pour la précision, l’exactitude et la reproductibilité 45,46,47,48. En revanche, bien que la neuronavigation offre la plus grande précision49, une disponibilité limitée en milieu clinique peut limiter l’accès si d’autres méthodes ne sont pasutilisées 17. De plus, la neuronavigation n’a pas offert d’avantage clinique cohérent par rapport aux méthodes nonneuronaviguées 50. Le protocole étape par étape présenté ici fournit des indications détaillées sur ces dernières approches, garantissant que même sans neuronavigation, les sites de traitement peuvent être déterminés de manière cohérente et fiable27. Les recherches futures devraient explorer comment les progrès en technologie d’imagerie et en neuronavigation en temps réel pourraient renforcer la précision et l’efficacité des interventions TMS.

Les séances d’évaluation structurées intégrées au protocole offrent une approche fondée sur des preuves pour surveiller l’efficacité du traitement et la réponse du patient. Une évaluation psychométrique régulière utilisant des instruments standardisés tels que le BDI-II et le MADRS permet aux cliniciens de suivre les améliorations et de déterminer si des modifications du plan de traitement sontnécessaires 24,27. De plus, des réévaluations périodiques de la rMT garantissent que les paramètres de stimulation restent optimaux, tenant compte de tout changement physiologique pouvant survenir au cours dutraitement 27,51. Bien que cela devrait contribuer de manière significative à la sécurité de la rTMS, des preuves récentes indiquent que ni le seuil moteur, ni sa stabilité, ni l’intensité du traitement ne prédisent de manière fiable les résultatscliniques 27,52. Enfin, des évaluations de base, telles que le YMRS, peuvent être utilisées pour identifier les patients à risque de manie, d’hypomanie ou d’étatsmixtes 50. Dans de tels cas, les ajustements de traitement peuvent inclure une surveillance clinique plus étroite et une coordination avec le médecin prescripteur, des ajustements médicamenteux (par exemple, l’optimisation des stabilisateurs d’humeur) pour réduire le risque de changement d’humeur, et la nécessité de reporter le traitementrTMS 50. Cette approche systématique souligne l’importance d’une prise de décision objective et fondée sur les données dans la thérapie TMS.

Selon les ressources et protocoles de chaque centre TMS, ainsi que la préférence du patient, le traitement peut passer à un protocole TMS de phase de maintien si celui-ci est considéré comme d’intérêtclinique 14. Cette décision est généralement basée sur la réponse clinique à la TMS et le risque de rechute, et suit un planning prédéfini (par exemple, des séances hebdomadaires ou bihebdomadaires) pouvant être ajusté selon une évaluation psychiatrique en cours. Bien qu’aucun protocole standardisé n’existe pour la transition vers la maintenance, une réduction progressive de la fréquence des séances est couramment employée (par exemple, trois séances par semaine, puis deux séances par semaine, et enfin hebdomadaire) jusqu’à ce que le calendrier de maintenance cible (par exemple, toutes les deux semaines) atteigne14,30. Des protocoles de maintien déclenchés par les symptômes ont également été décrits, où de courts cycles de séances de SMT de sauvetage sont appliqués lorsque les symptômesrechutent à 14,30. Actuellement, aucune preuve n’a permis de soutenir un type donné de stratégie de maintenance sur14 ou 30 autres programmes.

Même avec un protocole structuré, des difficultés peuvent survenir lors de l’administration du rTMS. La difficulté à provoquer ou localiser le point chaud moteur peut souvent être traitée en vérifiant l’orientation et le contact des bobines, en explorant les positions adjacentes du cuir chevelu, en augmentant l’intensité par petites étapes, et en s’assurant que le patient estdétendu 17, 18, 36. Si un patient ne tolère pas la stimulation, les stratégies incluent une augmentation de l’intensité lors des premières séances, un léger ajustement du placement des ressorts, ou l’utilisation d’analgésiques en ventelibre 17,18,36. En cas d’interruption de la séance due à des problèmes d’équipement, à l’inconfort du patient ou à des événements imprévus, la séance doit être mise en pause, le problème résolu et la stimulation reprise uniquement une fois que le bon positionnement des ressorts et la préparation du patient sont confirmés. L’instabilité des bobines peut être minimisée avec un bon soutien de la tête et du cou, un alignement cohérent des capuchons et des dispositifs de maintien desbobines 17,18. La variabilité des mesures du seuil moteur devrait inciter à une réévaluation et à un examen de la technique et de l’équipement si les changements sont brusques 17,18,24,36. L’inconfort auditif est mieux évité avec des bouchons d’oreilles bien ajustés et régulièrementremplacés 17,18. L’application de ces mesures améliore le confort, la précision et la régularité du traitement.

Bien que notre objectif soit d’offrir des conseils pratiques pour l’utilisation clinique de la TMS en dépression, plusieurs limitations méritent d’être soulignées. Tout d’abord, nous nous appuyons sur le ciblage du cuir chevelu non neuronavigué (règle des 5 cm, faisceau F3). Ces méthodes sont accessibles et standardisées mais dépendent de l’anatomie individuelle et peuvent réduire la précision du placement. La neuronavigation peut améliorer la précision du placement des bobines, mais elle n’est pas universellement disponible et n’a pas montré d’avantage clinique constant dans les résultats du traitement. Deuxièmement, bien que le dosage basé sur la rMT soit essentiel pour la sécurité et la standardisation, il ne prédit pas de manière fiable l’efficacité des antidépresseurs. Néanmoins, à ce jour, aucune approche alternative de dosage n’a montré de résultats suffisamment constants pour remplacer la rMT comme ancre dosage. Enfin, nous présentons le traitement d’entretien comme optionnel car les plannings varient selon les centres et aucune stratégie unique ne s’est avérée supérieure. Les travaux futurs devraient définir des plannings de maintenance plus spécifiques et fondés sur des preuves.

En conclusion, le protocole décrit dans cette étude fournit un cadre complet et étape par étape pour l’application du sgtr dans le traitement de la dépression, équilibrant standardisation et soins individualisés. La variabilité des résultats cliniques est abordée par l’utilisation de méthodes de ciblage cohérentes, de définitions claires des paramètres de stimulation et d’étapes procédurales structurées, tout en laissant une flexibilité pour des ajustements spécifiques au patient. Dans des contextes riches en ressources, l’intégration de la neuronavigation et du ciblage basée sur l’imagerie fonctionnelle peut encore améliorer la précision et la reproductibilité. Les études futures devraient se concentrer sur l’optimisation des paramètres de stimulation, l’affinement des stratégies de ciblage et l’évaluation de l’efficacité à long terme des protocoles structurés de SMT, y compris le rôle des séances d’entretien et des ajustements personnalisés pour maintenir les bénéfices thérapeutiques au-delà de la phase aiguë.

Déclarations de divulgation

AJO-M est bénéficiaire d’une subvention de Schuhfried GmBH pour la normalisation et la validation de tests cognitifs, et a été coordinateur national pour le Portugal d’essais de thérapie à la psilocybine pour la dépression résistante au traitement, sponsorisés par Compass Pathways, Ltd (numéro EudraCT 2017-003288-36 et 2020-001348-25), ainsi que d’esketamine pour la dépression résistante au traitement, parrainée par Janssen-Cilag, Ltd (NUMÉRO EudraCT : 2019-002992-33) ; a reçu un paiement, des honoraires ou un soutien pour avoir assisté à des réunions et participé à des conseils consultatifs de MSD, Neurolite AG, Janssen Pharmaceuticals, Angelini Pharma et le Centre européen de surveillance des drogues et de la toxicomanie ; a reçu des honoraires de conseil de Bioprojet Pharma et NaturalX Health Ventures (tous en dehors des travaux soumis) ; est vice-président de la Société portugaise de psychiatrie et de santé mentale ; est chef du groupe de travail sur la psychiatrie pour le Conseil national des examens médicaux à l’Association médicale portugaise et au ministère portugais de la Santé ; est président du comité d’éthique de l’Institut public pour les comportements addictifs et la dépendance ; et est président du Conseil scientifique de la Fondation portugaise pour les troubles obsessionnels compulsifs. Les auteurs restants déclarent qu’ils n’ont aucun conflit d’intérêts potentiel concernant cette œuvre, y compris les activités financières pertinentes en dehors de l’œuvre soumise ni toute autre relation ou activité que les lecteurs pourraient percevoir comme influencée, ou qui donne l’impression d’influencer ce qui est écrit. Aucune de ces agences n’a joué de rôle dans la conception et la conduite de l’étude, dans la collecte, la gestion, l’analyse et l’interprétation des données, ni dans la préparation, la révision ou l’approbation du manuscrit, ni dans la décision de soumettre le manuscrit.

Remerciements

GC est soutenue par une bourse NARSAD Young Investigator 2023 de la Brain & Behavior Research Foundation. AJO-M est soutenue par une subvention de départ du Conseil européen de la recherche (accord de subvention n° 950357), ainsi que par le projet PsyPal (accord de subvention n° 875358), tous deux financés par le programme Horizon 2020 pour la recherche et l’innovation de l’Union européenne. GC et AJO-M sont soutenus par une bourse de preuve de concept du Conseil européen de la recherche (accord de subvention n° 101158262). Le contenu de cette étude relève uniquement de la responsabilité des auteurs et ne reflète pas nécessairement les opinions officielles des agences de financement.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
BA9 BA8 BA43
Système de localisation		Will Beam & Jeff BorckardtInterface Web
Développé le 07/06/2010		https://clinicalresearcher.org/F3/
Ordinateur de bureau/ordinateur portableIrrelavantNon applicable  ;Besoin pour accéder au site web de BeamF3
Fauteuil confortableIrrelavantNon applicable  ;Pour que le patient puisse s’asseoir pendant que toutes les interventions TMS sont effectuées
Bobine Cool-B65Magventure9016E0491Bobine TMS
Microsoft Excel  ;MicrosoftOffice 365 PersonnelUtile pour stocker les données cliniques des patients atteints de TMS
PapierSans importanceNon applicable  ;Tenue d’imprimer les instruments psychométriques et les feuilles de score
PenSans importanceNon applicable  ;Obligatoire pour compléter les instruments psychométriques & nbsp ;
ImprimeurSans importanceNon applicable  ;Tenue d’imprimer les instruments psychométriques et les feuilles de score
Stimulation magnétique transcrânienne (TMS) MagPro X100Magventure9016D0041Système opératique TMS

Références

  1. Lefaucheur, J. P. Transcranial magnetic stimulation. Handb Clin Neurol. 160, 559-580 (2019).
  2. Citri, A., Malenka, R. C. Synaptic plasticity: multiple forms, functions, and mechanisms. Neuropsychopharmacology. 33, 18-41 (2008).
  3. Klomjai, W., Katz, R., Lackmy-Vallée, A. Basic principles of transcranial magnetic stimulation (TMS) and repetitive TMS (rTMS). Ann Phys Rehabil Med. 58, 208-213 (2015).
  4. Pascual-Leone, A., Rubio, B., Pallardó, F., Catalá, M. D. Rapid-rate transcranial magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex in drug-resistant depression. Lancet. 348, 233-237 (1996).
  5. George, M. S., et al. Daily repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) improves mood in depression. Neuroreport. 6, 1853-1856 (1995).
  6. Mutz, J., et al. Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 364, l1079(2019).
  7. Bessa, J., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: country-specific data for Portugal. J Affect Disord Rep. 17, 100791(2024).
  8. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: healthcare resource utilization. J Affect Disord. 298, 442-450 (2022).
  9. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: treatment patterns and clinical outcomes. J Affect Disord. 290, 334-344 (2021).
  10. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: baseline patient characteristics. J Affect Disord. 283, 115-122 (2021).
  11. Cotovio, G., Ventura, F., Rodrigues da Silva, D., Pereira, P., Oliveira-Maia, A. J. Regulatory clearance and approval of therapeutic protocols of transcranial magnetic stimulation for psychiatric disorders. Brain Sci. 13, 1029(2023).
  12. Lefaucheur, J. P., et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): an update (2014-2018). Clin Neurophysiol. 131 (2), 474-528 (2020).
  13. Thompson, L. Treating major depression and comorbid disorders with transcranial magnetic stimulation. J Affect Disord. 276, 453-460 (2020).
  14. Senova, S., Cotovio, G., Pascual-Leone, A., Oliveira-Maia, A. J. Durability of antidepressant response to repetitive transcranial magnetic stimulation: systematic review and meta-analysis. Brain Stimul. 12, 119-128 (2019).
  15. Lefaucheur, J. P., et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): an update (2014-2018). Clin Neurophysiol. 131, 474-528 (2020).
  16. Cole, E. J., et al. Stanford neuromodulation therapy (SNT): a double-blind randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 179 (2), 132-141 (2022).
  17. Perera, T., et al. The Clinical TMS Society consensus review and treatment recommendations for TMS therapy for major depressive disorder. Brain Stimul. 9, 336-346 (2016).
  18. Rossi, S., Hallett, M., Rossini, P. M., Pascual-Leone, A. Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 120, 2008-2039 (2009).
  19. Morales, I. G., et al. Emergency management of epileptic seizures: a consensus statement. Emergencias. 32, 353-362 (2020).
  20. Furlan, L., et al. Syncope in the emergency department: a practical approach. J Clin Med. 13, 3231(2024).
  21. Ventura, F., Cotovio, G., Frias, P., Oliveira-Maia, A. J. Training in transcranial magnetic stimulation: experience from a clinical and research centre. Rev Port Psiquiatr Saúde Ment. 9, 77-84 (2023).
  22. Almeida, S., et al. Criterion and construct validity of the Beck Depression Inventory (BDI-II) to measure depression in patients with cancer: the contribution of somatic items. Int J Clin Health Psychol. 23, 100350(2023).
  23. Rossi, S., et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines. Clin Neurophysiol. 132 (1), 269-306 (2021).
  24. Cotovio, G., Boes, A. D., Press, D. Z., Oliveira-Maia, A. J., Pascual-Leone, A. In older adults the antidepressant effect of repetitive transcranial magnetic stimulation is similar but occurs later than in younger adults. Front Aging Neurosci. 14, 919734(2022).
  25. Nierenberg, A. A., DeCecco, L. M. Definitions of antidepressant treatment response, remission, nonresponse, partial response, and other relevant outcomes: a focus on treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry. 62, 5-9 (2001).
  26. Cole, E., et al. accelerated intelligent neuromodulation therapy for treatment-resistant depression (SAINT-TRD). Brain Stimul. 12, 402(2019).
  27. Cotovio, G., et al. Day-to-day variability in motor threshold during rTMS treatment for depression: clinical implications. Brain Stimul. 14 (5), 1118-1125 (2021).
  28. Feifel, D., Pappas, K. Treating clinical depression with repetitive deep transcranial magnetic stimulation using the Brainsway H1-coil. J Vis Exp. (116), e53858(2016).
  29. Seybert, C., et al. Replicability of motor cortex-excitability modulation by intermittent theta burst stimulation. Clin Neurophysiol. 152, 22-33 (2023).
  30. Faro Viana, F., et al. Reducing motor evoked potential amplitude variability through normalization. Front Psychiatry. 15, 1279072(2024).
  31. Dunlop, K., et al. MRI-guided dmPFC-rTMS as a treatment for treatment-resistant major depressive disorder. J Vis Exp. (102), e53129(2015).
  32. Beam, W., Borckardt, J. J., Reeves, S. T., George, M. S. An efficient and accurate new method for locating the F3 position for prefrontal TMS applications. Brain Stimul. 2, 50-54 (2009).
  33. Yang, J., et al. Status and trends of TMS research in depressive disorder: a bibliometric and visual analysis. Front Psychiatry. 15, 1432792(2024).
  34. Bouaziz, N., et al. Real-world transcranial magnetic stimulation for major depression: a multisite, naturalistic, retrospective study. J Affect Disord. 326, 26-35 (2023).
  35. Valiengo, L., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for major depressive disorder in older adults: systematic review and meta-analysis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 77 (4), 851-860 (2022).
  36. Xu, Y., Zhang, Y., Zhao, D., Tian, Y., Yuan, T. F. Growing placebo response in TMS treatment for depression: a meta-analysis of 27-year randomized sham-controlled trials. Nat Ment Health. 1, 792-809 (2023).
  37. Kar, S. K. Predictors of response to repetitive transcranial magnetic stimulation in depression: a review of recent updates. Clin Psychopharmacol Neurosci. 17, 25(2019).
  38. Valiengo, L., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for major depressive disorder in older adults: systematic review and meta-analysis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 77, 851-860 (2022).
  39. Chen, L., et al. Treating depression with repetitive transcranial magnetic stimulation: a clinician's guide. Am J Psychiatry. 182 (6), 525-541 (2025).
  40. Rossi, S., et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines. Clin Neurophysiol. 132, 269-306 (2021).
  41. Stultz, D. J., Osburn, S., Burns, T., Pawlowska-Wajswol, S., Walton, R. Transcranial magnetic stimulation (TMS) safety with respect to seizures: a literature review. Neuropsychiatr Dis Treat. 16, 2989-3000 (2020).
  42. Wieczorek, T., et al. Transcranial magnetic stimulation (TMS) in treatment of psychiatric disorders: review of current studies. Psychiatr Pol. 55, 565-583 (2021).
  43. Mallon, S., Walker, K., Bayley, Z., Griffiths, C. Practitioner perspectives on best practice in non-treatment factors that support the delivery of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for depression. J Psychiatr Ment Health Nurs. 29, 463(2022).
  44. Trapp, N. T., Pace, B. D., Neisewander, B., Ten Eyck, P., Boes, A. D. A randomized trial comparing Beam F3 and 5.5 cm targeting in rTMS treatment of depression demonstrates similar effectiveness. Brain Stimul. 16, 1392-1400 (2023).
  45. Trapp, N. T., et al. Reliability of targeting methods in TMS for depression: Beam F3 vs. 5.5 cm. Brain Stimul. 13, 578-581 (2020).
  46. Herwig, U., Padberg, F., Unger, J., Spitzer, M., Schönfeldt-Lecuona, C. Transcranial magnetic stimulation in therapy studies: examination of the reliability of "standard" coil positioning by neuronavigation. Biol Psychiatry. 50, 58-61 (2001).
  47. Sack, A. T., et al. Optimizing functional accuracy of TMS in cognitive studies: a comparison of methods. J Cogn Neurosci. 21, 207-221 (2009).
  48. Mir-Moghtadaei, A., et al. Concordance between Beam F3 and MRI-neuronavigated target sites for repetitive transcranial magnetic stimulation of the left dorsolateral prefrontal cortex. Brain Stimul. 8, 965-973 (2015).
  49. Caulfield, K. A., et al. Neuronavigation maximizes accuracy and precision in TMS positioning: evidence from 11,230 distance, angle, and electric field modeling measurements. Brain Stimul. 15, 1192-1205 (2022).
  50. Hebel, T., et al. A direct comparison of neuronavigated and non-neuronavigated intermittent theta burst stimulation in the treatment of depression. Brain Stimul. 14, 335-343 (2021).
  51. Cotovio, G., et al. Reply: variability in motor threshold. Brain Stimul. 14, 1523-1524 (2021).
  52. Lee, N. A., et al. Motor threshold parameters do not predict repetitive transcranial magnetic stimulation and intermittent theta burst stimulation outcomes in major depressive disorder. J Affect Disord. 372, 144-148 (2025).

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