La canthopexy médiale permet de corriger la position et la fixation du tendon canthal médial. En raison des difficultés techniques de cette procédure, il est nécessaire d’établir un protocole détaillé à des fins éducatives. Ici, nous décrivons une technique standardisée et reproductible pour la canthopexy transnasale médiane bilatérale par une approche orbitonasale.
Un abonnement JoVE est requis pour visualiser ce contenu. Connectez-vous ou commencez votre période d'essai gratuite.
Article de méthode
Une technique chirurgicale standardisée pour la canthopexy transnasale médiale
Dans cet article
Résumé
Résumé
La canthopexy médiale est une technique chirurgicale qui permet de corriger la position du canthus médial, correspondant à l’angle médial de la fissure palpébrale. Une position anormale du canthus médial est observée dans le cas du télécanthe (distance intercanthal excessive) ou de la dystopie canthal médiale (canthus médial déplacé), rencontrée dans les malformations craniofaciales congénitales ou après un traumatisme craniofacial ou une résection tumorale affectant les orbites.
Corriger la position du canthus médial est un défi pour le chirurgien en formation, en raison de la difficulté des techniques. La canthopexy transnasale médiale vise à repositionner et fixer le tendon canthal médial de façon contralatérale à l’aide de fils. Cette technique est difficile à réaliser, en raison du besoin de plusieurs passages transnasaux successifs de plusieurs fils avec un accès chirurgical limité, ainsi que de la petite taille et de la fragilité du tendon canthal médian. Une courbe d’apprentissage est donc nécessaire.
À ce jour, la littérature est rare concernant la description de la technique pour la canthopexy transnasale médiale, et plusieurs variantes de la technique sont décrites. Nous avons voulu décrire une technique standardisée et reproductible pour la canthopexy transnasale médiane bilatérale par une approche orbitonasale, basée sur la technique de Paul Tessier, avec laquelle notre équipe a de l’expérience depuis plusieurs années.
Introduction
Une position anormale du canthus médial est observée dans le cas du télécanthe, défini par une distance intercantale excessive ou une dystopie canthale médiale, correspondant à un canthus médian déplacé. Le télécanthe peut être uni- ou bilatéral, entraînant un arrondi de la fissure palpébrale ainsi qu’un aplatissement du caroncle. Cela peut entraîner des conséquences fonctionnelles telles que l’épiphore ou la pseudoptose (fausse sensation de paupière tombante), ainsi que des conséquences esthétiques. La dystopie médiane télécanthe et/ou canthal se manifeste dans diverses malformations craniofaciales congénitales (telles que les syndromes craniosynostotiques, la dysostose orodigitofaciale, le syndrome de Waardenburg, etc.) ou après un traumatisme craniofacial ou une résection tumorale qui affecte les orbites. Dans ces cas, un repositionnement du tendon canthal médial est nécessaire pour corriger les conséquences morphologiques et fonctionnelles. La canthopexy médiale est une technique chirurgicale qui permet de corriger de manière stable et permanente la position du tendon canthal médial, correspondant à l’angle médial de la fissure palpébrale.
Anatomiquement, le ligament canthal médial contient deux faisceaux : un faisceau antérieur, plus fort et plus épais, s’insérant à l’avant de la crête lacrymale antérieure, et un faisceau postérieur, plus fin et plus fragile, s’insérant sur la crête lacrymale postérieure. Le sac lacrymal est situé dans le sillon lacrymal, postérieur au tendon canthalmédial 1.
La canthopexy transnasale a été décrite pour la première fois par Françoise Firmin en 1972, puis codifiée par PaulTessier 2. À ce jour, la littérature est rare concernant la description de la technique pour la canthopexy transnasale médiale, et plusieurs variantes de la technique sontdécrites 3,4.
Nous avons voulu décrire une technique standardisée et reproductible pour la canthopexy transnasale médiane bilatérale par une approche orbitonasale, basée sur la technique de Paul Tessier, avec laquelle notre équipe a de l’expérience depuis plusieurs années. 5
En effet, l’exécution de cette technique n’est pas toujours simple, surtout dans le cas du canthopexy bilatéral médian. Cette difficulté s’explique par la nécessité de plusieurs fils transnasaux successifs avec un accès chirurgical limité, ainsi que par la petite taille et la fragilité du tendon canthal médian. Ces facteurs rendent l’exécution de cette technique difficile ; Il est donc important de suivre chaque étape avec soin pour obtenir un bon résultat.
En raison de la difficulté de la technique, il est nécessaire d’un protocole détaillé qui illustre étape par étape les différentes étapes de la procédure afin de faciliter l’apprentissage et l’exécution.
Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.
Protocole
Le protocole suit les directives du comité d’éthique de la recherche humaine Hôpitaux Clocheville et Trousseau. Le consentement éclairé a été obtenu de tous les participants pour cette étude.
1. Évaluation préopératoire
- Effectuer une évaluation préopératoire de la distance intercanthale avec des mesures de la distance intercanthale à l’aide d’un caliper.
- Effectuer un scanner préopératoire pour évaluer la structure osseuse orbitaire et assurer une stabilité suffisante pour le passage des fils d’acier et la fixation du tendon canthal médian.
2. Installation
- Sous anesthésie générale, positionner le patient sur position couchée, avec une intubation oro-trachéale centrée.
- Désinfectez le patient selon le protocole local et drapez-le avec une technique stérile.
- Désinfectez la fosse nasale et l’évasion endonasale avec de la naphazoline (stockage et utilisation à température ambiante).
- En plus des précautions standard suivies classiquement (désinfection des mains, gants stériles adaptés), veillez à protéger les lunettes et suivez des précautions particulières lors de l’utilisation des fils d’acier pour éviter les blessures cutanées. Il est recommandé de porter deux paires de gants.
3. Tracé des lignes d’incision
- Tracez la ligne d’incision de chaque côté selon l’incision orbitonasale de Tessier, en suivant une ligne en forme de baïonnette au niveau du canthus médial, qui se poursuit par une approche subtarsale (Figure 1). Créez une succession de lignes cassées pour faciliter la dissection et limiter le risque de cicatrices rétractilles visibles résiduelles.
- En cas de canthopexie transnasale médiale unilatérale, tracez la ligne d’incision selon l’approche orbitonasale de Tessier du côté affecté, et du côté controlatéral, tracez une incision arquée d’environ 1,5 cm, antérieure au tendon canthal médial (MCT) (Figure supplémentaire 1).
4. Réalisation de l’approche orbitonasale
- Infiltrer les sites d’incision et la région médiale du canthus avec une infiltration sous-périostée avec 1 % d’adrénaline-lidocaïne (stockage à 2 °C et 8 °C, utilisation à température ambiante) en l’absence de contre-indication.
- Effectuer une incision cutanée avec une lame de scalpel 11 jusqu’à atteindre le plan du muscle orbicularis, s’étendant latéralement jusqu’au canthus latéral, selon les lignes d’incision définies
- Poursuivre la dissection avec des ciseaux de Ragnell dans le plan préseptal jusqu’au périoste, à l’emplacement de la marge infraorbitale.
- Effectuer une incision du périoste avec une lame à 15 scalpels le long du bord infra-orbitaire.
- Disséquez la marge infra-orbitaire dans un plan subpériosté avec un élévateur et rugueux le plancher orbital et la paroi médiale d’environ 2 cm afin d’obtenir une bonne exposition.
- Après exposition, sondez le passage lacrymal inférieur avec une sonde lacrymale pour faciliter la dissection.
- Disséquez progressivement le muscle orbiculaire médial avec des ciseaux Ragnell jusqu’à ce que le MCT soit exposé.
- Isoler le MCT sur toute sa longueur et le détacher du plan périostéal avec des ciseaux Ragnell et un élévateur.
- Disséquez la paroi médiale dans un plan subpériosté avec un élévateur, en poussant le sac lacrymal vers le bas, ainsi que le bord orbitaire supérieur et la partie intérieure du toit orbital. Faites attention à ne pas fracturer la très fine lame papyracée lors de la dissection.
- Libérez les voies lacrymales et le sac lacrymal jusqu’au canal lacrimonasal à l’aide d’un élévateur.
- Exposez le processus ascendant du maxillaire avec une élévatrice.
5. Réalisation de l’approche orbitonasale contralatérale
- Effectuer l’approche orbitonasale contralatérale selon la même procédure décrite précédemment (section 4).
- En cas de canthopexie médiale unilatérale, effectuer une approche orbitonasale du côté affecté, le côté où le canthus médial doit être réinséré, et effectuer contralatéralement une incision arquée d’environ 1,5 cm à l’aide d’une lame à scalpel 15, antérieure au MCT, mesurant environ 10 mm (Figure supplémentaire 1).
6. Création du fil transos
- Effectuer le chemin osseux : perforer le processus maxillaire frontal avec la plus grande épingle carrée (3 mm de diamètre) derrière la crête lacrymale antérieure ou au niveau de la crête lacrymale postérieure, légèrement en arrière afin d’appliquer une traction du canthus médial en direction de l’apex orbitaire. Protégez l’œil et le sac lacrymal avec un écarteur malléable pendant cette étape.
- Ensuite, utilisez la fine goupille carrée (1 mm de diamètre) pour perforer le septum nasal avec une trajectoire postérieure et plus profonde que la première perforation (étape 6.1).
- Du côté controlatéral, la perforation est au niveau de la crête lacrymale, juste au-dessus du bord supérieur du tendon canthal médial. Veillez à protéger le globe oculaire et le sac lacrymal pendant cette étape.
7. Création d’une « navette » de fil transnasal utilisant un fil d’acier 1# non verrouillant pour faire passer les filets métalliques à travers les défauts osseux
- D’abord, formez une boucle en pliant le fil en deux, afin qu’il traverse l’os en partant d’un côté vers le côté controlatéral.
- Insérer deux boucles supplémentaires face à tête (Figure 2) en utilisant la première boucle insérée à l’étape 6.1 ; ces boucles permettront le passage de fils d’acier insérés sur le MCT (section 8), de chaque côté.
REMARQUE : Il faut veiller à éviter que les fils ne s’emmêlent lors de leur passage à travers la pyramide nasale. - Pour la canthopexie médiale unilatérale, effectuez l’étape 7.1, insérez la boucle du côté affecté vers le côté controlatéral, puis n’insérez qu’une seule boucle supplémentaire, en utilisant la première boucle insérée à l’étape 7.1, comme guide.
8. Insertion de fils en escalier sur le tendon canthal médial, et passage transnasale contralatéral avec la « navette » du fil
- Faites passer trois fils en acier de verrouillage 3/0 différents à travers le tendon canthal médial avec précaution, assurant une prise solide.
- Coupez chacun des trois fils de longueurs différentes pour éviter toute confusion et fixez-les avec des pinces à moustiques.
- Faites passer les fils par paires à travers la boucle métallique du côté affecté et pliez-les sur eux-mêmes (Figure 3).
- Tirez progressivement la boucle, permettant le passage transnasal des fils.
- Une fois la boucle passée, retirez-la et placez les différents fils d’acier par paires.
REMARQUE : Il faut veiller à éviter une blessure à l’œil du patient lors du passage des fils d’acier.
9. Fixation controlatérale du tendon canthus médial en bloquant les fils d’acier sur une crampon métallique
- Créez une crampon métallique en tordant et en serrant ensemble trois ou quatre fils d’acier numéro 1, chacun d’environ 1 cm de long.
- Ancrez les fils d’acier sur la crampe, placés contre le processus maxillaire. Il est important d’obtenir une surcorrection.
- Effectuer l’insertion de fils en escalier sur le tendon canthal médian controlatéral, le passage transnasal contralatéral avec la « navette » du fil, et la fixation du tendon canthus médial en bloquant les fils d’acier sur une cale métallique, comme décrit précédemment (sections 8 et 9).
10. Fermeture de la peau
- Pour la fermeture de l’approche orbitonasale, fermer en deux couches : rapprocher le périoste maxillaire au tissu périorbitaire à l’aide de sutures polyglactine 4/0, et effectuer la fermeture cutanée avec des sutures polypropylène 6/0.
- Pour le côté controlatéral, en cas de canthopexy unilatérale, fermer en une couche la peau avec des sutures de polypropylène 6/0 interrompues.
REMARQUE : La procédure est désormais terminée. Référez-vous aux procédures institutionnelles standard pour gérer les déchets chirurgicaux et chimiques (fils d’acier utilisés, points de suture utilisés, etc.).
11. Soins post-opératoires
- Administrez des larmes artificielles, appliquez une pommade ophtalmique telle que Sterdex (Oxytétracycline, Dexaméthasone) deux fois par jour, et utilisez des compresses oculaires froides (compresses imbibées de sérum physiologique froid) pendant 48 heures pour réduire l’œdème.
- Surveillez la vision, y compris la perception de la lumière, plusieurs fois par jour.
REMARQUE : La fréquence des examens ophtalmologiques doit être décidée par le chirurgien, conformément aux aspects cliniques, à l’évolution post-opératoire et aux pratiques institutionnelles.
Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.
Résultats
Cette technique est fiable et durable. C’est une technique difficile à maîtriser, avec une courbe d’apprentissage abrupte, et qui nécessite une approche méthodique et un respect attentif des étapes chirurgicales successives pour obtenir des résultats satisfaisants. Concernant la canthopexy bilatérale, il est important d’être particulièrement prudent, surtout avec les différentes sutures en acier passées par voie transnasale, afin d’éviter de les confondre. Il est crucial de réaliser la c...
Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.
Discussion
Cette technique présente certaines limites. En particulier, il peut être difficile de déterminer précisément le degré de surcorrection nécessaire pour obtenir un résultat optimal. La quantité de tension appliquée aux points d’acier n’est pas toujours facile à contrôler, et une asymétrie ou une rechute liée à la tension peuvent survenir. Avec cette technique, nous n’avons rencontré aucune complication mineure ou majeure. Cependant, une sous-correction du tendon canthal médian, ou une rech...
Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.
Déclarations de divulgation
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Remerciements
Nous remercions l’École de chirurgie Tourangelle (Hôpital universitaire de Tours, France) et le Pr Christophe Destrieux, département de neurochirurgie, École de chirurgie Tourangelle (Hôpital universitaire de Tours, France), pour avoir rendu possible cette étude.
Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Pince de dissection Adson sans crochet L 120 mm | BBRAUN AESCULAP | BD220R | |
| Beyer Gouge double articulée courbée L 160 mm D 2 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP380-2 | |
| Câble bipolaire à double entrée réf. 40493IP ou HF0100034 ou HF0100033 | PROCESSUS INTÉGRAL | 4043IP | |
| Pince bipolaire L 160 mm | PROCESSUS INTÉGRAL | 080416A | |
| Poignée Bistoury n° 3 L 130 mm | BBRAUN AESCULAP | BB073R | |
| Pinces de dissection débaquées L 150 mm Mâchoires 2 mm | BBRAUN AESCULAP | FB400R | |
| Pince de rétraction de Desmarres L 140 mm L 14 mm - 18 mm | BBRAUN AESCULAP | OA312R | |
| Écarteur de paupières (une paire) | BBRAUN AESCULAP | BT177R | |
| Rétracteur Farabeuf (une paire) L 110 et ndash ; 150 mm | LANDANGER | B80130 | |
| Rétracteur Farabeuf (une paire) L 120 mm H 20&ndash ; 25 mm L 7 et n-dash ; 9 mm | LANDANGER | B80120 | |
| Canule à aspiration Frazier D 3 mm | LANDANGER | 196010203 | |
| Pince de dissection Gillies avec crochet L 155 mm | BBRAUN AESCULAP | BD660R | |
| Gillies Hook (une paire) | LANDANGER | B80350 | |
| Pinces hémostatiques Halstead L 120 & ndash ; 140 mm avec crochet courbé | LANDANGER | B50420 | |
| Pinces hémostatiques Halstead sans crochet courbé L 120 & ndash ; 125 mm | LANDANGER | BH111R | |
| Porte-aiguille Hasley L 130 mm avec tungstène BM012R | BBRAUN AESCULAP | BM012R | |
| Iridectomie Ciseaux courbés L 105&ndash ; 120 mm | LANDANGER | B89005 | |
| Iridectomie Ciseaux Droit L 105 mm | MEDLANE | 3403 | |
| Kerrison Bone Punch L 180 mm Jaws 90 & deg ; 2 mm | BBRAUN AESCULAP | FK949R | |
| Pinces hémostatiques Kocher avec crochets droits L 160 mm | LANDANGER | B50210 | |
| Lame malléable L 210 mm L 10 mm - 12 mm - 15 mm - 17 mm - 20 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP818-10 | |
| Ciseaux courbés Mayo L 150 mm sans tungstène | LANDANGER | B25485 | |
| Pince de dissection micro-adson avec crochet L 120 mm | BBRAUN AESCULAP | BD510R | |
| Obwegeser Osteotome L 230 mm Largeur courbe 11 mm | BBRAUN AESCULAP | DO720R | |
| Obwegeser Osteotome L 230 mm Largeur courbe 8 mm | STYKER | 01-17852 | |
| Obwegeser Rasp A B C D L 180 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP344A B C D | |
| Obwegeser Rasp Sharp AT BT L 180 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP344AT CP344BT | |
| Ciseaux courbés Ragnell L 150 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP616-15 | |
| Règle L 200 mm | KLS MARTIN | 17-412-20-07 | |
| Porte-aiguille Ryder L 135 mm Mâchoires 2 mm avec tungstène | BBRAUN AESCULAP | BM054R | |
| Square Pin ; | KLS MARTIN | 48.316.21.07 | |
| Ciseaux Tessier L 140 mm Straight Sharp sans tungstène | LANDANGER | B89030 |
Références
- Dutton, J. J. Atlas of clinical and surgical orbital anatomy. , 3rd ed, Springer. Cham. (2023).
- Rougier, J., Tessier, P., Hervouet, F., Woillez, M., Derome Lekieffre, P. Orbito-palpebral plastic surgery. Bull Mem Soc Fr Ophtalmol. 89, 125-130 (1977).
- Abdelmegeed, A. G., Haredy, M. M., Mazeed, A. S., Hifny, M. A. Transnasal medial canthopexy supported with autogenous bone graft: A new method for repair of traumatic telecanthus. J Craniofac Surg. 33 (7), e6736(2022).
- Chu, Y. Y., Lim, E., Liao, H. T. Ipsilateral transnasal medial canthopexy to correct secondary telecanthus after naso-orbito-ethmoid fracture. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 73 (5), 934-941 (2020).
- Laure, B., Petraud, A., Sury, F., Goga, D., Krastinova, D. Transnasal canthopexy. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 111 (1), 36-42 (2010).
- Bouhadana, G., Gornitsky, J., Saleh, E., Oliveira Trabelsi, N., Borsuk, D. E. Expanding the classic facial canons: Quantifying intercanthal distance in a diverse patient population. Plast Reconstr Surg Glob Open. 10 (4), e4268(2022).
- Méhes, K., Kitzvéger, E. Inner canthal and intermamillary indices in the newborn infant. J Pediatr. 85 (1), 90-92 (1974).
- Pool, G. M., Didier, R. A., Bardo, D., Selden, N. R., Kuang, A. A. Computed tomography-generated anthropometric measurements of orbital relationships in normal infants and children. J Neurosurg Pediatr. 18 (2), 201-206 (2016).
- Kim, T. G., Chung, K. J., Kim, Y. H., Lim, J. H., Lee, J. H. Medial canthopexy using Y-V epicanthoplasty incision in the correction of telecanthus. Ann Plast Surg. 72 (2), 164-168 (2014).
- Turgut, G., Ozkaya, O., Soydan, A. T., Baş, L. A new technique for medial canthal tendon fixation. J Craniofac Surg. 19 (4), 1154-1158 (2008).
- Okazaki, M., Akizuki, T., Ohmori, K. Medial canthoplasty with the Mitek anchor system. Ann Plast Surg. 38 (2), 124-128 (1997).
- Sales-Sanz, M., Won-Kim, H. R., Sales-Sanz, A., Colmenero, C. M., Sanz-López, A. External dacryocystorhinostomy and transnasal canthopexy: New details of combined surgery. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 30 (3), 257-261 (2014).
- Goldenberg, D. C., Bastos, E. O., Alonso, N., Friedhofer, H., Ferreira, M. C. The role of micro-anchor devices in medial canthopexy. Ann Plast Surg. 61 (1), 47-51 (2008).
Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.
Réimpressions et autorisations
