Application de la pancréatic-gastrostomie simplifiée à pont de stent dans la pancréaticodyodénectomie ouverte

Résumé

Ici, nous présentons la technique de la pancréatic-gastrostomie (PG) de pont entre le stent, qui utilise un stent pour relier le pancréas résiduel à l’estomac lors d’une pancréaticologiste ouverte. Le PG de pontage de stent vise à simplifier l’anastomose, à assurer une détournement complet du jus pancréatique et à minimiser la manipulation du reste pancréatique.

Résumé

La technique standardisée pour l’anastomose pancréatique dans la pancréaticoduodénectomie (MP) n’a pas été acceptée de manière constante en raison de la complexité technique persistante et de l’incidence de la fistule pancréatique postopératoire (FPOP). Cet article présente un cas dans lequel une pancréatic-gastrostomie (PG) simplifiée à pont de stents est employée. Le patient est placé en position couchée et une incision abdominale longitudinale de la ligne médiane est réalisée. Après une DP subtotale préservant l’estomac, une reconstruction est réalisée. Un cathéter en polyéthylène de taille appropriée est inséré pour combler le canal de Wirsung et l’estomac, permettant ainsi le drainage du jus pancréatique vers la cavité gastrique. L’ensemble du moignon pancréatique est continuellement suturé. Le conduit de Wirsung et le cathéter en polyéthylène sont bouclés et ligagés. Deux points discontinus en forme de huit sont pré-disposés sans nou, et une incision est réalisée dans la paroi gastrique postérieure. L’extrémité distale du cathéter en polyéthylène est insérée dans la cavité gastrique pour assurer un drainage interne. Deux sutures séromusculaires en forme de cordon de la main sont resserrées pour approcher le reste pancréatique de la lumière gastrique. L’omentum gastrique avec la graisse prépéritonéale adjacente est positionné au-dessus du site de l’anastomose. Les étapes procédurales du PG de pont de stents sont décrites en détail afin de démontrer la faisabilité technique. En détournant le liquide pancréatique et en limitant la manipulation du tissu pancréatique restant, la technique vise à réduire la contrainte mécanique lors de l’anastomose. Une expérience supplémentaire est nécessaire pour clarifier les indications optimales et les résultats à long terme.

Introduction

La pancréaticoduodénectomie (MP) a montré des résultats^{progressifs 1} ; néanmoins, il continue de poser certains défis en raison de sa complexité^{inhérente 2}. Une fistule pancréatique postopératoire cliniquement pertinente (FPOP) peut entraîner une infection intra-abdominale, des hémorragies et des résultats potentiellement^{mortels 3}. Les chirurgiens ont de plus en plus reconnu l’importance d’une approche reconstructive fondée sur des preuves pour améliorer les résultats des patients et faire progresser les standards cliniques, minimisant ainsi le risque de POPF. Parmi les différentes anastomoses pancréatiques dans la pancréaticojejunostomie (PJ) ou la pancréatic-gastrostomie (PG)⁴, les études n’ont pas démontré de différence significative dans les résultats⁵. L’anastomose PG à une ou deux couches, invaginante, où le moignon pancréatique résiduel est inséré dans la cavité gastrique à l’aide d’un stent externe, est la variante préférée en PG. Cependant, cette méthode comporte des risques de stents qui glissent ou d’occlusion⁴. L’utilisation de stents internes comporte un risque de migration chez jusqu’à 17 % des^{patients 5}, et les stents internes biodégradables^{sont plutôt infructueux 6}.

Les mécanismes potentiels sous-jacents à la FPOPP comprennent principalement une fuite mineure de points de suture, un apport sanguin insuffisant au site d’anastomose, une tension anastomotique et un retard de guérison^{anastomotique 7}. De plus, le matériau de suture induit des modifications du pancréas similaires à celles de la pancréatite aiguë, ce qui soutient la logique d’utiliser des points plus fins et moins^{nombreux 8}. Dans cette présentation vidéo de cas, nous présentons le PG de pont de stent, qui utilise un cathéter en polyéthylène de taille appropriée pour relier le canal de Wirsung et l’estomac, visant à simplifier la reconstruction et à faciliter la déviation contrôlée du suc pancréatique. Pour le pancréas mou avec de petits canaux, un cathéter péridural modifié est^{utilisé 9}. Cependant, les preuves cliniques concernant le stent ne sont pas encore entièrement claires. Les anastomoses sur les stents internes ou externalisés sont à la discrétion du chirurgien. La question du suivi à long terme des stents internes reste à traiter, et une validation clinique supplémentaire dans un cadre randomisé est nécessaire.

Protocole

L’approbation éthique n’est pas requise pour cette procédure dans le cadre des soins cliniques de routine. Le consentement éclairé est obtenu du participant individuel à l’étude. La patiente est une femme de 70 ans diagnostiquée avec une malignité du pancréas crânien, présentant une jaunisse progressive, qui est restée indolore pendant 3 mois. La tomodensitométrie (CT) avec contraste révèle une malignité du gland crânien impliquant la section descendante du duodénum adjacent et de la veine porte - veine mésentérique supérieure.

1. Préparation préopératoire

1. Évaluer soigneusement la tomodensitométrie préopératoire (CT) ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) afin de déterminer l’emplacement exact de la tumeur et sa relation spatiale avec les tissus environnants. La figure 1 illustre l’apparence de la lésion lors d’un scanner CT avec contraste amélioré.
2. Mettre en œuvre la prise en charge périopératoire conformément aux principes standardisés du protocole Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), incluant le conseil, la préhabilitation et le soutien nutritionnel.
3. Prescrivez un régime souple la veille de l’opération et assurez-vous de jeûner à partir de minuit avant l’opération.
4. Après l’induction d’une anesthésie générale selon les procédures standard, insérez un cathéter veineux central pour l’administration de liquide et un cathéter artériel périphérique pour une surveillance continue de la pression artérielle.

2. Technique chirurgicale

1. Cadre opératoire : Placez le patient en position couchée. Faites une incision longitudinale le long de la ligne médiane de l’abdomen.
2. Phase d’exploration et de dissection : Après la DP standard sous-totale préservant l’estomac, effectuer la phase de reconstruction.
3. Phase de reconstruction
   1. Effectuer l’hépatico-jéjunostomie d’environ 3 à 5 cm distalement à l’extrémité aveugle du jéjunum, de manière rétrocolique.
   2. Effectuer la gastro-djéjunostomie d’environ 65 à 70 cm distalement à l’hépatico-jéjunostomie, en utilisant une approche antécolique.
   3. Ensuite, effectuer une jéjunojejunostomie de Braun, qui consiste en une anastomose latérale entre les boucles afférentes et efférentes, à 20 cm de distalité du site de la gastro-jéjunostomie, afin d’éviter la gastrite du reflux biliaire.
   4. Enfin, il faut appliquer la nouvelle technique d’anastomose PG, appelée « méthode de pontage de stents PG ». (Figure 2)
      1. Mobilisation du pancréas et stent du canal pancréatique : Isolez soigneusement le moignon pancréatique d’environ 2 cm pour faciliter la création de l’anastomose PG, ligatez et divisez de petites veines entre le pancréas et la veine splénique, puis soulevez l’estomac pour exposer la paroi gastrique postérieure. Sélectionnez un cathéter en polyéthylène d’une taille appropriée (généralement 6 à 10 French) ; pour un petit canal de Wirsung de 0,1 cm, choisissez un cathéter péridural modifié. Coupez les multiples trous latéraux de drainage selon la longueur restante du pancréas, taillez l’extrémité distale en une forme inclinée, puis insérez l’extrémité distale dans le conduit de Wirsung (Figure 2A).
      2. Suture continue tout le moignon pancréatique, à environ 1 cm du bord de la coupure, pour obtenir une hémostasie et fixer le cathéter en polyéthylène. De plus, faites une boucle autour et ligadez le conduit de Wirsung et le cathéter en polyéthylène avec une suture non absorbable (4/0) (Figure 2B).
      3. Prédisposez deux points discontinus en forme de huit (3/0) sans nœud à la paroi gastrique postérieure juste au-dessus du reste pancréatique (Figure 2C). Créer un trou en couche complète sur la paroi postérieure de l’estomac, dont le diamètre correspond approximativement à celui du canal de Wirsung, afin d’obtenir un pontage efficace (Figure 2D).
      4. Insérez uniquement l’extrémité distale du cathéter en polyéthylène dans la cavité gastrique pour un drainage interne (Figure 2E). Ensuite, rétractez doucement l’estomac vers le bas en position proche du reste pancréatique pour un sinus relativement court.
      5. Serrez correctement les deux points discontinus en forme de huit en cas d’occlusion du stent, complétant ainsi la procédure de pontage du stent-pont PG (Figure 2F).
      6. Couvrir les extrémités restantes de l’artère gastrique-duodénale et du site anastomotique avec le ligament falciforme. Placez deux tubes de drainage à proximité des anastomoses pancréatique et biliaire (Figure 2G).
      7. Localiser le site de l’anastomose avec l’omentum gastrique avec la graisse prépéritonéale adjacente en cas de fuite pancréatique (Figure 2H).

Résultats

Après l’opération, l’octréotide prophylactique n’est pas administré. Une sonde nasojejunale est placée pour un régime liquide dès le premier jour post-opératoire. Le temps d’opération est de 6 h avec une perte de sang de 100 mL. La récupération postopératoire du patient se déroule sans incident, sans preuve de FOP observée, telle que définie par les critères¹⁰ du Groupe d’étude international sur la fistule pancréatique (ISGPF) durant la période de suivi. Le scanner postopératoire confirme un positionnement optimal et une fixation sûre du stent, et aucune preuve d’accumulation de liquide autour de l’anastomose, de l’exsudation péripancréatique ou de la dilatation du canal pancréatique (Figure 3). La trompe nasojejunale et les drains intra-abdominaux sont retirés au jour 5 postopératoire, et le patient est sorti au jour 8 postopératoire. L’anpathologie révèle un adénocarcinome pancréatique de 3 cm faiblement à modérément différencié, une résection R0, et 22 ganglions lymphatiques négatifs avec 1 malignité.

Figure 1. Scanner CT amélioré avec contraste préopératoire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 2. Pancréatic-gastrostomie de pont de stent. (A) Insérer le cathéter en polyéthylène correspondant dans le conduit de Wisung comme stent. (B) Effectuer des sutures continues sur l’ensemble du moignon pancréatique. (C) Prédisposer deux points discontinus en forme de huit (3/0) sans nœud au site de l’incision juste au-dessus du reste pancréatique. (D) Créer une petite gastrotomie postérieure où le cathéter peut être inséré sans tension excessive grâce à l’électrocoagulation. (E) Insérez uniquement le cathéter polyéthylène correspondant dans la cavité gastrique. (F) Serrer les deux points discontinus en forme de huit autour de l’incision pour fixation, puis rétracter la cavité gastrique vers le moignon pancréatique. (G) Enveloppez le moignon de l’artère gastrique-duodénale et le moignon pancréatique avec le ligament falciforme et le ligament rond. Placez deux tubes de drainage à écoulement facile près des anastomoses. (H) Localiser le site de l’anastomose à l’aide du tissu omentum. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 3. Scanner postopératoire avec contraste amélioré. La flèche blanche indique un positionnement optimal et une fixation stable du stent. Il n’y a pas d’accumulation de liquide autour de l’anastomose, de l’exudation péripancréatique ou de la dilatation du canal pancréatique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Discussion

En tant que l’une des interventions chirurgicales les plus exigeantes techniquement en chirurgie abdominale, la DPP ou LPD a été principalement réalisée dans des centres tertiaires à fort^{volume 1}. Respecter les principes fondamentaux de la reconstruction de l’anastomose et être capable de réaliser des chirurgies d’anastomose sûres, fiables, répétables et associées à une faible incidence de FPP cliniquement significative reste crucial pour obtenir d’excellents résultats^{chirurgicaux 5}. Contrairement à l’anastomose gastro-intestinale, les anastomoses pancréatiques sont diverses et restent au centre de recherches futures sur le¹¹.

Les procédures essentielles incluent la suture de l’ensemble du moignon pancréatique, la sécurisation du stent, l’attachement étroit du moignon pancréatique à l’estomac, et la localisation du moignon pancréatique. Les petites branches du canal pancréatique au niveau du reste pancréatique peuvent entraîner une fuite^{pancréatique 7}. Il est donc essentiel de coudre continuellement le moignon pancréatique pour réduire les fuites. Étant donné que le déplacement du stent est la complication la plus fréquente associée aux^{stents internes 5}, il est très important de fixer fermement le stent. Nous utilisons trois étapes pour fixer le stent : ligature du canal de Wirsung avec le cathéter, suture de tout le moignon pancréatique et réalisation de deux points interrompus en forme de huit sur l’incision de la paroi gastrique. Lors de la dissection initiale du pancréas et de l’isolement du canal pancréatique, il est recommandé de le garder suffisamment longtemps pour faciliter la liaison avec le cathéter. Le chirurgien doit être prudent et nouer le nœud de manière appropriée pour éviter d’obstruer le canal pancréatique. Le grand volet omentaire et une portion de la graisse prépéritonéale doivent être utilisés pour localiser le site anastomotique. Il a été suggéré que la FOP pourrait entraîner des complications plus graves dues à une formation réduite ou retardée des adhérences^{abdominales 12}. Bander les extrémités résiduelles de l’artère hépatique et de l’artère gastroduodénale aide à prévenir les saignements intra-abdominaux invasifs après une résection pancréatique en isolant les artères exposées des fistules pancréatiques et des infections¹³.

Dans un ECR multicentrique, la PG s’est avérée plus efficace que la PJ pour réduire l’incidence de la^{POPF 14}. D’un point de vue physiopathopathologique, l’augmentation de la pression dans la lumière de la boucle jéjunale, combinée aux effets néfastes des enzymes pancréatiques activées en présence d’entérokinase intestinale et de bile dans la JP, peut progressivement conduire à une POPF fatale causée par^{l’autodigestion 15}. La PG peut efficacement permettre une déviation complète du liquide pancréatique, prévenir l’accumulation de fuites pancréatiques et l’activation subséquente des enzymes pancréatiques dans la cavité jéjunaire, interrompant ainsi la réaction physiologique pathologique^{en cascade 16}. Il existe également une hypothèse suggérant que la fistule pancréatique postopératoire pourrait être causée par des dommages accidentels au canal pancréatique, semblables à une pancréatite aiguë, ou le tissu pancréatique fragile lors du processus de suture ou de^{nouage 17}. Ainsi, il est recommandé de faire des sutures plus fines et moins^{nombreuses 8}. Cette recommandation est particulièrement pertinente pour les tissus pancréatiques mous, fragiles, riches en graisses et de petit diamètre de canal. Comparé au PG 18 canal-muqueuse ou à l’invagination d’un bout à l’autre^{, le} PG de pont de stents réduit la tension tangentielle et les forces de cisaillement uniquement en plaçant un cathéter dans la cavité gastrique et en réduisant les points de suture. De plus, une gastrotomie postérieure plus petite est créée, permettant d’insérer le cathéter sans tension excessive. La courte distance entre le reste pancréatique et l’estomac permet à la paroi gastrique de servir de couverture séreuse pour le reste pancréatique. La paroi gastrique épaisse offre une résistance recherchée à la rétention des sutures et un apport sanguin riche. Cela peut également réduire le risque potentiel de coupure de suture causée par une suture de cordon de maille de masse à une ou deux couches d’épaisseur complète du moignon pancréatique.

Les chirurgiens recherchent des méthodes plus simples et sûres pour l’anastomose pancréatique afin de faciliter la chirurgie et de favoriser l’adoption du canal à la muqueuse à la méthode^{groupée 11,18}. Les modèles de risque existants ont montré une précision prédictive limitée, ce qui peut conduire à des estimations peu fiables concernant l’impact de la technique d’anastomose et la durée de la chirurgie¹⁹. Le PG de pont du stent peut raccourcir le temps de reconstruction pancréatique sans manipulation excessive de l’estomac et du reste^{pancréatique 9}. En raison de la complexité de ces procédures, les débats autour de l’expérience des chirurgiens ont freiné l’adoption plus large et la diffusion des essais cliniques de telles techniques, principalement en raison de courbes d’apprentissage abruptes et de résultats précoces^{sous-optimaux 20,21}. Une conclusion définitive concernant le nombre d’opérations nécessaires pour surmonter la courbe d’apprentissage n’a pas encore été^{atteinte, 22}. Comme cette chirurgie en est encore à ses débuts, de nombreux problèmes restent incertains, comme les effets secondaires à long terme du stent interne. Une évaluation et une validation supplémentaires des effets thérapeutiques et de la sécurité ci-dessus dans un contexte randomisé restent nécessaires.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Système de laparoscopie à fluorescence optique 3D 4K (Stellar)	OptoMedic	Stellar	Matériel d’enregistrement vidéo
VICRYL TM PLUS enduit	ETHICON	VCP772D	Suture chirurgicale absorbable
VICRYL TM PLUS enduit	ETHICON	VCP752D	Suture chirurgicale absorbable
Osmo Action 5 Pro	DJI	10120634062917	Matériel d’enregistrement vidéo
PDS* Plus Antibactérien avec Irgacare MP 2360 uglm MONOFILAMENT VIOLET	ETHICON	PDP304H	Suture chirurgicale absorbable
Cathéter en caoutchouc siliconique	Chensheng	20100048	Tube canal pancréatique
Instruments chirurgicaux	SHINVA		Instruments chirurgicaux