Localisation préopératoire guidée par scanner des nodules pulmonaires à l’aide d’un test de glucose et d’un adhésif tissulaire

Résumé

Ce protocole guidé par scanner localise les nodules en verre dépoli préopératoirement à l’aide d’adhésifs tissulaires et d’un test de glucose, qui vérifie le placement de l’aiguille et empêche la sécurité par injection des voies respiratoires et la distingue des techniques de localisation antérieures.

Résumé

La localisation intraopératoire des nodules en verre dépoli (GGN) est difficile. Cette étude évalue un protocole guidé par un scanner qui combine de manière innovante un test de solution de glucose avec un marquage par adhésif tissulaire afin d’améliorer la sécurité et l’efficacité. La procédure standardisée consiste en un scanner préopératoire à tranches fines (≤1 mm) avec une grille de 5 × 5 cm pour la planification, suivi d’une ponction percutanée jusqu’à une profondeur sous-pleurale peu profonde (5 mm). Une innovation clé en matière de sécurité est l’injection de 0,3 mL de solution de glucose à 5 % pour confirmer la position extra-bronchique de l’aiguille par un test de réflexe de toux avant de déposer 0,3 mL de cyanoacrylate 2-octyle pour créer un marqueur palpable. Ce protocole permet non seulement de localiser précisément les nodules pulmonaires, mais réduit également significativement l’incidence du pneumothorax en minimisant le nombre de tentatives de ponction nécessaires. La méthode est facilement reproductible et s’intègre parfaitement aux flux de travail préopératoires standards. Cette approche établit une alternative plus sûre et non radioactive à la localisation du GGN, ses innovations principales — l’étape de confirmation du glucose et l’injection subpleurale superficielle — servant de mécanismes clés pour la prévention des complications.

Introduction

Au cours des deux dernières décennies, les avancées en tomodensitométrie (CT) ont considérablement augmenté le taux de détection des petits nodules pulmonaires, en particulier des nodules en verre dépoli (GGN), qui mesurent souvent moins de 1 cm de diamètre et présentent des bordures indistinctes comparées à la radiographie^{thoracique conventionnelle 1}. Parallèlement, le nombre d’interventions thoraciques effectuées pour réséquer ces nodules a fortement augmenté, motivé par les recommandations cliniques recommandant une intervention chirurgicale pour les GGN suspects afin d’écarter une^{malignité 2}. Cependant, un défi crucial persiste : l’identification intraopératoire des GGN reste très peu fiable. Contrairement aux tumeurs solides, les GGN manquent d’un retour tactile suffisant et d’un contraste visuel provenant du parenchyme pulmonaire environnant, rendant la palpation manuelle ou la visualisation directe inefficace dans jusqu’à 40 % des^{cas 3}. Cette limitation oblige souvent les chirurgiens à prolonger les incisions pour une exploration plus large ou à risquer de laisser des résidus de maladie, deux facteurs compromettant les résultats des patients.

Pour y remédier, les techniques de localisation préopératoire se sont révélées des outils essentiels pour guider une résection précise. Les méthodes traditionnelles, comme le placement de fils à crochet, étaient autrefois considérées comme la référence absolue mais présentent d’importants inconvénients. Les systèmes à fil crochet, par exemple, nécessitent une insertion percutanée d’un fil à pointe tranchante sous supervision de scanner, ce qui comporte un risque de 15 à 30 % de complications du pneumothorax retardant souvent la chirurgie ou nécessitant une intervention^{supplémentaire 4}. L’injection de colorant fluorescent, bien que moins invasive, nécessite un équipement spécialisé pour la détection et peut diffuser au-delà du nodule cible, réduisant son utilité dans les lésions pulmonaires^{profondes 5}. La bronchoscopie de navigation électromagnétique (ENB), bien qu’offrant un suivi en temps réel, est limitée par la complexité de l’anatomie bronchique et nécessite des procédures prolongées, ce qui la rend inadaptée aux cas^{urgents 6}. Ces limitations soulignent la nécessité d’une méthode de localisation plus simple, plus sûre et plus polyvalente.

Dans ce contexte, l’injection de colle tissulaire guidée par scanner a gagné en popularité comme une alternative prometteuse. La colle tissulaire, généralement composée de 2-octyl cyanoacrylate, est un polymère biocompatible qui durcit rapidement au contact avec le tissu, formant un nodule palpable. Lors de la polymérisation dans le poumon, l’adhésif tissulaire devient distinctement discernable du parenchyme pulmonaire environnant lors de l’imagerie^{CT 7}. Cette approche bimodale — combinant le retour tactile de la colle durcie avec le guidage radiographique — répond aux limites fondamentales des techniques existantes. Contrairement aux systèmes de fil crochet, il élimine le besoin de retrait des marqueurs secondaires, réduisant ainsi le temps de chirurgie et l’inconfort du patient. Contrairement aux colorants fluorescents, sa stabilité mécanique assure une localisation constante, même dans les segments pulmonaires profonds.

La logique de cette méthode va au-delà de sa faisabilité technique. Des études ont montré que les GGN se trouvent souvent à moins de 3 cm de la surface pleurale, une profondeur à laquelle la ponction guidée par CT reste^{très précise 8}. En injectant de la colle juste sous la plèvre, les opérateurs peuvent créer un marqueur stable résistant au déplacement lors de la respiration ou de la manipulation chirurgicale. De plus, l’utilisation d’huile iodée non ionique minimise le risque de réactions allergiques, une préoccupation courante avec d’autres agents de^{contraste 9}. Ces caractéristiques positionnent collectivement l’injection de colle guidée par CT comme une solution pratique pour les centres n’ayant pas accès à des systèmes de navigation avancés ou à des équipements spécialisés.

Pourtant, cette méthode n’est pas sans limites. Son efficacité dépend de l’expérience de l’opérateur dans la perforation guidée par CT, car un désalignement peut entraîner un dépôt de colle en dehors de la zone ciblée. De plus, son utilité diminue pour les nodules situés à plus de 3 cm de la plèvre, où la déviation de l’aiguille augmente le risque d’injection hors cible¹⁰. Malgré ces contraintes, les premiers rapports cliniques suggèrent qu’il se compare favorablement aux méthodes traditionnelles, les données préliminaires montrant un taux de réussite de 90 % dans la localisation des GGN et un taux de pneumothorax inférieur à 5 ^%.

Dans le contexte plus large de la chirurgie thoracique, cette technique s’inscrit dans une tendance croissante vers des soins peu invasifs et centrés sur le patient. En réduisant la dépendance aux procédures invasives et en minimisant l’exposition aux radiations dues à des images répétées, elle soutient les objectifs de santé basés^{sur la valeur 12}. À mesure que la technologie progresse — comme l’intégration de l’intelligence artificielle pour la planification de trajectoire en temps réel — son applicabilité devrait s’étendre, transformant potentiellement la gestion des GGN à l’échelle mondiale.

Pour les cliniciens envisageant cette méthode, les facteurs clés à évaluer incluent la taille des nodules (de préférence ≥5 mm), la proximité de la plèvre (≤3 cm) et l’éligibilité des patients aux interventions guidées par scanner (par exemple, absence de troubles hémorragiques actifs). Bien que ce ne soit pas une solution universelle, elle offre une option robuste pour de nombreux patients, comblant le fossé entre les techniques de localisation traditionnelles et les techniques de pointe.

Protocole

REMARQUE : Toutes les procédures impliquant des participants humains ont été approuvées par le Conseil d’Éthique Institutionnelle de l’Hôpital Zhongshan, Université Fudan (Approbation n° B2025-222R), et un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les participants.

1. Préparation préopératoire

1. Évaluation de l’éligibilité des patients
   1. Vérifiez l’éligibilité à la chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo (VATS). Confirmez INR <1,5 et le nombre de plaquettes >50 000/μL. Excluez une infection pulmonaire active. Évaluez la capacité à maintenir la position pendant ≥30 minutes. Obtenez un consentement éclairé écrit.
      REMARQUE : Une évaluation complète de l’éligibilité minimise les risques procéduraux. Assurez-vous que le VATS puisse être effectué dans les 3 jours suivant la localisation. Positionnez le patient confortablement pour faciliter une immobilisation prolongée pendant la procédure.
2. Préparation de l’équipement et des matériaux
   1. Rassemblez un scanner CT capable d’acquérir des tranches de 1,0 mm, une grille de biopsie de 5 × 5 cm, une aiguille Chiba de 22 g (longueur de 15 cm), une solution de glucose à 5 %, un adhésif médical α-cyanoacrylate, une lidocaïne à 2 %, des bols de pansement transparents jetables, des seringues de 1 mL/2 mL/10 mL, une solution antiseptique iodophore, des ciseaux stériles, des rideaux stériles et des pinces vasculaires. Vérifiez que tous les articles sont présents avant de commencer.

2. Procédure de localisation

1. Positionnement du patient et scanner CT
   1. Positionner le patient pour un accès optimal de l’opérateur et une tolérance. Sélectionnez une position décubitus couchée ou controlatérale pour les nodules antérieurs ou latéraux ; Choisissez un décubitus controlatéral ou une position prone pour les nodules postérieurs. Obtenir un scanner de base avec des reconstructions standard (5 mm) et en coupe fine (1 mm). Utilisez la grille de biopsie et un marqueur chirurgical pour identifier et marquer le point d’entrée optimal de la peau, et planifiez la trajectoire et la profondeur de l’aiguille en fonction de l’examen.
      REMARQUE : Le scanner en section mince est essentiel pour un ciblage précis des nodules.
2. Préparation à la préponction
   1. Désinfectez le champ opératoire avec de l’iodophore, appliquez des drapés stériles et infiltrez l’anesthésie locale (2 % de lidocaïne) de la peau jusqu’à la plèvre pariétale. Créez une perforation centrale dans une cuvette jetable à pansement à l’aide d’une serre vasculaire stérile. Inversez et positionnez la cuvette au-dessus du site opératoire, puis fixez-la aux rideaux avec une pince vasculaire. Alignez l’aiguille de perforation à travers la perforation du bol de façon à ce qu’elle touche légèrement le point d’entrée marqué.
      REMARQUE : Cette configuration maintient un champ stérile et la stabilité de l’aiguille.
3. Avancement de l’aiguille sous la supervision du scanner
   1. Avancez l’aiguille Chiba de 22 G selon la trajectoire prévue ; Déplacez tout le système de fixation (rideaux et bol) pour ajuster l’angle ou la direction de l’aiguille. Effectuer des scanners intermittents couvrant ±2 cm de la cible après chaque avancement de 1 à 2 cm, et arrêter l’avancement à 5-10 mm de la surface pleurale. Si la position est sous-optimale, ajustez à l’intérieur du poumon sans sortir de la plèvre. Si une rentrée pleurale est nécessaire, complétez-la rapidement pour réduire le risque de pneumothorax.
      REMARQUE : L’avancement progressif avec une vérification CT limitée améliore la précision tout en réduisant l’exposition aux radiations. Éviter le repassage pleural atténue le pneumothorax.
4. Vérification de la pointe de l’aiguille à l’aide d’une solution de glucose
   1. Injectez lentement 0,3 mL de solution de glucose à 5 % à 0,05 mL/s. Surveillez la quinte immédiate ou intense ; si vous toussez, effectuez un scanner limité. Retirez l’aiguille d’environ 2 cm, repositionnez-vous, puis répétez le test de glucose. Si la toux persiste, retirez-vous vers le tissu sous-cutané et recommencez à partir de l’étape 2.2.
      REMARQUE : Le repositionnement empêche l’injection d’adhésif dans les voies respiratoires. Le test de glucose élimine également le sang de la lumière de l’aiguille, empêchant ainsi une coagulation prématurée par l’adhesion.
5. Déploiement des marqueurs adhésifs à tissu
   1. Injectez 0,3 à 0,5 mL d’adhésif médical α-cyanoacrylate. Prévoyez 3 s pour la polymérisation initiale ; Ensuite, retirez l’aiguille. Évaluez immédiatement la douleur, le mal de tête ou la toux.
      REMARQUE : Évaluer rapidement les complications : un mal de tête peut indiquer une embolie aérienne (gérer avec la position de Trendelenburg et l’oxygène) ; L’aggravation de la douleur pleuritique suggère une fuite pleurale (traiter avec dexaméthasone 10 mg et morphine 10 mg).
6. Confirmation de la position du marqueur et évaluation des complications
   1. Effectuez un scanner CT confirmatoire immédiatement après l’injection. Vérifiez un marqueur hyperdense sphérique ou en forme de flocons adjacent au nodule. Vérifiez la présence d’un pneumothorax ; Si c’est présent, rescanner après 5 minutes pour évaluer l’évolution. Pratiquez une thoracostomie par tube si le pneumothorax est important ou s’élargit.
      REMARQUE : Ce scan confirme la localisation réussie et guide la prise en charge des complications.

3. Protocole post-procédure

1. Surveillance des complications et mesures de sécurité
   1. Effectuer un scanner post-procédural immédiat pour évaluer la présence d’un pneumothorax ou d’une hémorragie. Manipulez l’adhésif avec précaution pour éviter le contact cutané ou l’inhalation de vapeur. Portez des gants et un équipement de protection individuelle approprié. Éliminer les objets tranchants et les matières biodangereuses conformément aux protocoles institutionnels.
      REMARQUE : Une surveillance vigilante et le respect des protocoles de sécurité sont essentiels.
2. Transfert de patient pour chirurgie
   1. Transférez le patient dans la zone de détention préopératoire. Planifiez une résection VATS dans les 3 jours suivant la localisation réussie.
      REMARQUE : Une chirurgie rapide garantit que le marqueur reste palpable pendant l’opération.

Résultats

La procédure mentionnée ci-dessus consistait à localiser une lésion périphériquement située en ciblant son aspect médial (Figure 1 et Figure 2). Une technique de ponction progressive a été employée pour accéder à la position de la cible. Après l’injection d’adhésif médical, le patient n’a présenté qu’une toux légère sans autres plaintes subjectives. L’imagerie postopératoire n’a révélé aucun pneumothorax ou épanchement pleu...

Discussion

Le développement de cette technique de localisation des nodules pulmonaires guidée par un scanner, qui intègre une étape de vérification du glucose et une injection d’adhésif tissulaire, offre un potentiel significatif pour faire progresser la chirurgie thoracique mini-invasive. Le test de vérification du glucose est une étape procédurale cruciale qui empêche toute injection involontaire dans les voies respiratoires et améliore ainsi la sécurité du patient. Avec l’augmentation du volume ...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
< Réactifs & Réactifs > forts Consommables
Objet			Spécification / Notes
2 % de lidocaïne			Anesthésie locale, stérile
Solution de glucose à 5 %			Pour le test de position bronchique
Adhésif médical &alpha ;-Cyanoacrylate			par exemple, Dermabond ; adhésif stérile et à durcissement rapide
Conteneur de déchets biologiques			Pour les objets tranchants et les matériaux contaminés
Gaze, stérile			Pour les soins post-injection sur le site
Gants stériles			Équipement de protection individuelle
Solution antiseptique à iodophore			par exemple, la bétadine pour la désinfection cutanée
Seringues			1 mL, 2 mL et 10 mL stériles
< fort>Équipement & Équipement Instruments
Objet			Spécification / Notes
Aiguille Chiba 22G			15 cm de long, pour un accès percutané
5 et les fois ; Grille de localisation de biopsie de 5 cm			Pour le marquage cutané guidé par scanner
Tomodensitomètre			Tranche fine &le ; Capacité de 1 mm
Vase de vinaigrette, jetable			Transparente, pour le guidage stérile par aiguille
Ciseaux, stériles			Pour perforer la cuvette de pansement
Stylo à marqueurs chirurgicaux			Pour marquer le site d’entrée de la peau
Pinces vasculaires			Pour fixer la gamelle de la sauce aux rideaux
< fort > Soutien aux patients & Soutien aux patients Surveillance
Objet			Spécification / Notes
Kit de drains thoraciques			par exemple, 14 ans, femme, pour la prise en charge du pneumothorax
Approvisionnement en oxygène			Pour la prise en charge du pneumothorax symptomatique
Dispositif de spirométrie (optionnel)			Pour une prise de souffle guidée si utilisée
Logiciels / Outils d’imagerie
Objet			Spécification / Notes
Logiciel de station de travail CT			Pour la planification et l’orientation des numérisations