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Article de recherche
* These authors contributed equally
Cette étude évalue l’efficacité et la sécurité de l’administration intraveineuse d’esketamine chez des patients âgés ayant subi une prostatectomie radicale laparoscopique, en se concentrant sur la stabilité hémodynamique, la récupération postopératoire et les événements indésirables.
Bien que l’utilisation périopératoire d’esketamine soit de plus en plus répandue, les preuves soutenant son efficacité et sa sécurité chez les patients âgés subissant une chirurgie laparoscopique du cancer de la prostate restent limitées. Cette étude rétrospective a évalué la performance de l’esketamine intraveineuse dans cette population en analysant 186 patients âgés traités entre 2021 et 2024, divisés en groupe témoin (n = 91 ; anesthésie conventionnelle) et groupe esketamine (n = 95 ; anesthésie conventionnelle plus esketamine). La perfusion d’esketamine a été interrompue 30 minutes avant la fin de l’opération. Les paramètres hémodynamiques — fréquence cardiaque (FC) et pression artérielle moyenne (MAP) — ont été enregistrés à cinq moments : avant l’intubation (T1), 1 minute après l’intubation (T2), 1 h intraopératoire (T3), fermeture cutanée (T4) et 5 minutes après l’extubation (T5). Les critères secondaires comprenaient la durée de l’anesthésie, le temps d’extubation, le temps d’éveil, l’utilisation d’analgésiques, les scores de l’échelle de sédation-agitation de Riker, les scores de douleur de l’échelle analogique visuelle (VAS) (immédiatement, et à 6 et 24 heures postopératoires), les scores du mini-examen de l’état mental (MMSE), la dysfonction cognitive postopératoire (POCD) et les événements indésirables.
Comparé au groupe témoin, le groupe eskétamine nécessitait nettement moins de rémifentanil, de propofol et de relaxant musculaire (P < 0,05). Hémodynamiquement, la fréquence cardiaque et la MAP étaient plus élevées à T2 et plus basses à T3 dans le groupe eskétamine (P < 0,05). Après l’opération, l’esketamine a légèrement prolongé le temps d’éveil mais a réduit l’agitation et la toux sévère (P < 0,05), un séjour en unité postanesthésique (PACU) raccourci (P < 0,05) et amélioré les scores de douleur du SAV (P < 0,05). Les scores MMSE à 1 et 7 jours après l’opération étaient plus élevés, et l’incidence du POCD était plus faible (P < 0,05). La seule différence notable d’événements indésirables était un taux plus élevé de somnolence légère (P < 0,05) ; les autres événements indésirables ne différaient pas.
Ces résultats suggèrent que l’esketamine pourrait aider à maintenir la stabilité hémodynamique et à améliorer la récupération postopératoire chez les patients âgés subissant une prostatectomie radicale laparoscopique, réduisant ainsi les besoins anesthésiques et améliorant les résultats cognitifs avec un risque supplémentaire minimal.
Le cancer de la prostate est une malignité fréquente du système génito-urinairemasculin 1, touchant principalement les hommes âgés. Son incidence augmente avec l’âge, se classant deuxième seulement après le cancer du poumon parmi les cancers de cettepopulation 2. Ces dernières années, les avancées technologiques médicales ont amélioré les approches diagnostiques et thérapeutiques, la chirurgie laparoscopique transpéritonéale émergeant comme une intervention clinique clé qui améliore significativement les résultats chirurgicaux et accélère la récupérationpostopératoire 3. Cependant, les patients âgés subissant cette intervention font face à des défis spécifiques liés à l’anesthésie. Pendant la période d’éveil anesthésique, ils sont sujets à des comportements agités, causés par plusieurs facteurs : une forte prévalence de maladies chroniques préexistantes et de médicaments concomitants, ainsi que des stimuli postopératoires tels que la douleur d’incision et l’inconfort lié aucathéter 4,5. Au-delà de l’agitation, les patients âgés présentent également des risques de dysfonctionnement cognitif postopératoire (POCD) et d’instabilité hémodynamique périopératoire, ce qui peut compliquer les résultats chirurgicaux et prolonger les séjoursà l’hôpital 6. S’attaquer à ces défis est essentiel pour optimiser les soins périopératoires chez les patients âgés atteints de cancer de la prostate.
Pour atténuer ces problèmes, les analgésiques périopératoires et les adjuvants anesthésiques jouent un rôle central, mais les agents traditionnels présentent des limites. La kétamine racémique, un antagoniste non compétitif des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) 7, est largement utilisée pour l’anesthésie intraopératoire et l’analgésie adjuvante périopératoire, mais elle est associée à une incidence relativement élevée d’événements indésirables (par exemple, hallucinations, vertiges) et à une puissancemodérée 8. Les opioïdes, un autre pilier de l’analgésie périopératoire, présentent des risques de dépression respiratoire, de constipation et d’hyperalgésie induite par les opioïdes, qui sont amplifiés chez les patients âgés présentant descomorbidités 9. La dexmédétomidine, un agoniste α₂-adrénergique utilisé pour réduire l’agitation, peut provoquer une bradycardie et une hypotension, qui sont particulièrement préoccupantes chez les patients souffrant de dysfonctioncardiovasculaire 10. L’esketamine, l’énantiomère S(+ de la kétamine racémique, s’est imposée comme une alternative prometteuse à ces agents, avec des propriétés pharmacologiques qui répondent aux limites des thérapies traditionnelles. Comparée à la kétamine racémique, l’esketamine présente une puissance deux à quatre fois supérieure, un métabolisme plus rapide et plus efficace, ainsi qu’une incidence d’événements indésirables significativementplus faible 11. Il agit également comme un analgésique puissant, avec des études démontrant sa capacité à réduire les besoins en opioïdes en chirurgie thoracique tout en maintenant l’homéostasie hémodynamiquepériopératoire 12. De plus, les données précliniques et cliniques précoces suggèrent que l’esketamine pourrait avoir des effets neuroprotecteurs, réduisant potentiellement le risque de TOC – une préoccupation majeure chez les patientsâgés. 13. Ces qualités font de l’esketamine un candidat convaincant pour améliorer les soins périopératoires chez les patients âgés subissant une prostatectomie radicale laparoscopique.
Malgré l’intérêt croissant pour l’esketamine, les preuves de son efficacité et de sa sécurité chez les patients âgés subissant une chirurgie laparoscopique du cancer de la prostate restent limitées. Bien que des études antérieures aient exploré l’utilisation périopératoire d’esketamine14,15, son impact spécifique sur cette population de patients — avec leurs vulnérabilités physiologiques uniques et leurs facteurs de stress chirurgical — n’a pas été confirmé. Cette étude rétrospective vise donc à comparer l’efficacité et la sécurité de l’esketamine intraveineuse à l’anesthésie conventionnelle chez des patients âgés subissant une prostatectomie radicale laparoscopique. En évaluant la stabilité hémodynamique, les besoins en médicaments anesthésiques, l’agitation d’émergence, le TOCP et les événements indésirables, cette recherche vise à optimiser la prise en charge anesthésique et à améliorer la qualité de la récupération postopératoire pour ce groupe à haut risque. Notamment, l’étude se concentre sur les patients présentant les grades I à II de l’American Society of Anesthesiologists (ASA), car ceux présentant une ASA III ou un dysfonctionnement grave des organes (par exemple, une maladie cardiaque ou rénale avancée) ont été exclus en raison d’effets potentiels de confusion sur l’hémodynamique et la récupération.
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Cette étude a été menée conformément aux directives institutionnelles d’éthique de la recherche humaine et a été approuvée par le Comité d’éthique du First People’s Hospital de la ville de Yongkang, province du Zhejiang (ID d’approbation : YZ--20200657). Nous avons obtenu un formulaire de consentement éclairé signé de chaque participant.
Conception de l’étude
Cette étude clinique rétrospective a analysé l’efficacité et la sécurité de la perfusion intraveineuse d’eskétamine chez des patients âgés subissant une chirurgie laparoscopique du cancer de la prostate. Un total de 186 patients âgés admis entre 2021 et 2024 ont été divisés en groupe eskétamine (n = 95) et groupe témoin (n = 91) selon la méthode d’intervention. Le groupe témoin a reçu une anesthésie conventionnelle tout au long de la chirurgie, tandis que le groupe eskétamine a reçu de l’eskétamine intraveineuse en plus du même schéma anesthésique. Cette conception assurait la cohérence dans le cadre anesthésique tout en isolant l’effet de l’esketamine (Figure 1).
Critères d’inclusion et d’exclusion
Les critères d’inclusion étaient : (1) âge ≥ 65 ans, répondant à la définition de l’OMS de la personne âgée ; (2) subir une chirurgie laparoscopique du cancer de la prostate ; (3) classification de l’état physique de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) I-II ; (4) un état mental normal et une capacité de communication efficace ; et (5) données cliniques complètes.
Les critères d’exclusion comprenaient : (1) allergie au médicament étudié ; (2) présence d’autres tumeurs d’organes ou d’une fonction anormale des organes vitaux ; (3) antécédents d’alcoolisme, usage prolongé d’antidépresseurs ou conditions apparentées ; (4) arythmie cardiaque sévère ou hypertension non contrôlée ; et (5) dysfonction cardiopulmonaire.
Calcul de la taille de l’échantillon
Un test t à échantillons indépendants a été utilisé pour l’analyse des données et l’estimation de la taille de l’échantillon. Sur la base d’études antérieures sur les scores de douleurpostopératoire 16, la taille de l’effet a été fixée à 0,5, le niveau de signification (α) à 0,05 (à deux queues), et la puissance statistique (1 - β) à 0,8. La taille minimale d’échantillon requise par groupe était de 64 participants. Un total de 186 patients ont finalement été inscrits, satisfaisant les exigences statistiques de l’étude.
Protocole d’anesthésie
Toutes les interventions chirurgicales et anesthésiques étaient réalisées par une équipe fixe et standardisée composée de deux anesthésistes présents (chacun ayant au moins 5 ans d’expérience en anesthésie urologique laparoscopique) et d’une équipe infirmière spécialisée. Cela garantissait une cohérence dans la surveillance intraopératoire, l’administration des médicaments et la réponse aux événements indésirables.
Tous les patients ont suivi un jeûne standardisé avant l’opération, sans nourriture solide pendant 8 heures et sans liquides clairs pendant 2 heures. Aucun prémédicament n’a été administré. À leur entrée dans la salle d’opération, les patients étaient connectés à un moniteur multiparamètre pour enregistrer en continu la tension artérielle non invasive (NIBP), l’électrocardiogramme (ECG), la saturation en oxygène impulsionnelle (SpO₂), le dioxyde de carbone en fin de marée (ETCO₂) et l’indice bispectral (BIS).
Dans le groupe esketamine (esketamine par voie intraveineuse), les patients ont reçu de l’esketamine intraveineuse (25 mg/mL) à une dose de 0,2 mg/kg, suivie du propofol (10 mg/mL, Fresenius) à 1,5 mg/kg, du sufentanil (50 μg/mL) à 0,3 μg/kg, et du cis-atracurium (5 mg/flacon) à 0,2 mg/kg. Le groupe témoin a reçu les mêmes doses de propofol, sufentanil et cis-atracurium sans esketamine.
L’anesthésie a été maintenue avec une perfusion de propofol ajustée en temps réel pour maintenir une valeur de BIS comprise entre 40 et 60 (4-8 mg/(kg·h)). Le remifentanil (1 mg/flacon) a été infusé à 6-12 μg/(kg·h) pour maintenir l’indice d’entropie spectrale (IPS) entre 20 et 50. Le Sufentanil (0,15 μg/kg) a été administré par voie intraveineuse 5 minutes avant l’incision cutanée et de nouveau 30 minutes avant la fin de l’opération. Le cis-atracurium (0,1 mg/kg) a été supplémenté par voie intraveineuse si la relaxation musculaire intraopératoire était insuffisante, évaluée par la stimulation du train de quatre.
Dans le groupe eskétamine, l’esketamine a été infusée en continu à 0,2 mg/(kg·h) à l’aide d’une pompe intraveineuse pendant l’opération, et la perfusion a été interrompue 30 minutes avant la fin de l’intervention. Dans le groupe témoin, tous les médicaments d’entretien (à l’exception des compléments cis-atracurium) ont été arrêtés 30 minutes avant la fin de l’opération.
L’analgésie contrôlée par le patient (PCA) postopératoire a été mise en œuvre à l’aide d’une pompe contenant du sufentanil (2 μg/kg) et du granisétron (0,15 mg/kg ; 1 mg/mL). Le taux d’infusion de fond était fixé à 2 mL/h, et les patients pouvaient administrer un bolus de 0,5 mL avec un intervalle de verrouillage de 15 minutes.
Pour les patients présentant une insuffisance rénale légère [taux de filtration glomérulaire estimé (eGFR) 60-89 mL/min/1,73 m²], la dose de cis-atracurium a été réduite de 20 % afin d’éviter une relaxation musculaire prolongée. Aucun ajustement de dose n’a été effectué pour l’esketamine, le propofol, le sufentanil ou le remifentanil. Pour les patients âgés de ≥ 75 ans, la dose initiale de propofol lors de l’induction a été réduite de 10 % (de 1,5 mg/kg à 1,35 mg/kg) afin de minimiser le risque d’hypotension.
La manipulation avec esketamine a été réalisée dans un endroit bien ventilé, avec des gants portés en permanence. Toute évacuation a été immédiatement nettoyée avec une solution d’hypochlorite de sodium à 0,5 %. Les objets tranchants étaient jetés dans des contenants antiperforation, et les médicaments résiduels ou les matériaux contaminés par le sang étaient éliminés selon les protocoles institutionnels pour les déchets cytotoxiques et infectieux.
Indicateurs d’observation
Les critères principaux comprenaient la fréquence cardiaque (FC) et la pression artérielle moyenne (MAP) mesurées avant l’intubation (T1), 1 minute après l’intubation (T2), 1 heure intraopératoire (T3), fermeture cutanée (T4) et 5 minutes après l’extubation (T5). D’autres paramètres comprenaient la durée chirurgicale, la perte de sang, la durée de l’anesthésie, l’heure de réveil, le temps d’extubation, ainsi que les doses de rémifentanil, propofol, sufentanil et relaxants musculaires.
Les résultats secondaires comprenaient l’incidence de l’agitation, de la toux sévère et la récupération de la respiration spontanée. Les scores de douleur de l’échelle visuelle analogique (VAS) ont été enregistrés immédiatement après l’opération et à 6 et 24 heures post-opératoires (0 = pas de douleur, 10 = douleur la plus grave)17. Les scores de mini-examen de l’état mental (MMSE) et de dysfonction cognitive postopératoire (POCD) ont été évalués, ainsi que l’incidence d’événements indésirables tels que nausées, frissons et dépression respiratoire.
Analyse statistique
Les variables continues suivant une distribution normale ont été exprimées en moyenne ± SD et comparées entre groupes à l’aide de tests t de Student à deux bras après vérification de la normalité avec le test de Shapiro-Wilk et de l’homogénéité de la variance avec le test de Levene. Les données non distribuées anormalement ont été présentées en médiane (Q₁, Q₃) et comparées à l’aide du test Mann-Whitney U . Les variables catégorielles ont été exprimées comme n ( %) et comparées à l’aide du test χ². Les mesures hémodynamiques répétées ont été analysées à l’aide d’ANOVA à mesures répétées bidirectionnelles, avec des tests post-hoc de Bonferroni et le test de sphéricité de Mauchly. La signification statistique a été fixée à P < 0,05.
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Le tableau 1 présente une comparaison des caractéristiques de base et des données préopératoires entre le groupe eskétamine (n = 95) et le groupe témoin (n = 91). Les variables comprenaient l’âge, l’indice de masse corporelle (IMC), le stade du cancer de la TNM, la classification de l’état physique de l’American Society of Anesthesologists (ASA), ainsi que la prévalence de comorbidités telles que l’hypertension, les antécédents de tabac et d’alcool, le diabète, les malad...
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Le cancer de la prostate est une malignité urologique répandue chez les hommes d’âge moyen et âgés, avec un taux d’incidence élevé. En Chine, l’incidence et la mortalité du cancer de la prostate ont continué d’augmenter chaqueannée 18. Pour les cas à un stade précoce, la résection chirurgicale reste la principale approche pour prolonger la durée de vie des patients. La prostatectomie radicale laparoscopique est largement utilisée en clinique en raison de son faibl...
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Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas de conflits d’intérêts financiers.
Financement : Plan du projet de recherche en sciences médicales de la Commission provinciale de la santé du Hebei (20241597).
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| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Moniteur BIS Vista | Medtronic | 185-0151 | Utilisé pour surveiller le BIS, en guidant le taux d’infusion de propofol pour maintenir un BIS à 40-60 |
| Cis-atracurium | Hengrui Pharmaceutical | 0594502 | Utilisé dans les deux groupes pour l’induction (0,2 mg/kg) ; 0,1 mg/kg ajouté si nécessaire pendant le fonctionnement |
| Esketamine | Médecine Hengrui | KH080601 | Utilisé dans le groupe expérimental : 0,2 mg/kg pour l’induction ; 0,2 mg/(kg· ; h) via une pompe intraveineuse pour l’entretien (arrêtée 30 minutes avant la fin de l’opération) |
| G*Power ; | Logiciel pour l’estimation de la taille d’échantillon | ||
| Machine de surveillance du patient | Heal Force Bio-meditech Holdings Limited | ZD120 | Surveillez la tension artérielle, l’électrocardiogramme, la saturation en oxygène sanguin et le dioxyde de carbone expiratoire en fin d’expiration, etc |
| Propofol | Fresenius | 4463021 | Utilisé dans les deux groupes pour l’induction (1,5 mg/kg) et l’entretien. Le taux d’entretien est ajusté par le BIS (4-8 mg/(kg· ; h)), maintenant un BIS à 40-60 |
| Remifentanil | Yichang Renfu | H20030197 | Utilisé dans les deux groupes pour la maintenance aux niveaux 6-12 et mu ; g/(kg· ; h), maintenir un SPI à 20-50 |
| SPSS 26.0 ; | IBM Corp., Armonk, NY, États-Unis | ||
| Sufentanil | Yichang Renfu | 1170118 | Utilisé dans les deux groupes pour l’induction (0.3 & mu ; g/kg). Supplémentaire 0,15 & mu ; G/kg donné 5 minutes avant le dépecage et 30 minutes avant la fin de l’opération. Inclus dans la pompe à analgésique (2 & mu ; g/kg) |
| Tolansetron | Hengrui Pharmaceuticals | H20061193 | Inclus dans la pompe à analgésique (0,15 mg/kg) |
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