Section antérieure antérieure droite anatomique laparoscopique avec une approche hépatique d’abord : détails techniques et illustration de cas représentatif

Résumé

Cet article vise à présenter une nouvelle approche laparoscopique guidée par capsule de Laennec pour la sectionnectomie antérieure droite, en soulignant son potentiel à améliorer l’innocuité, la précision et la reproductibilité dans les résections hépatiques complexes.

Résumé

La sectionnectomie anatomique laparoscopique antérieure droite reste techniquement exigeante en raison de l’anatomie hépatique complexe et de la nécessité de préserver l’entrée et la sortie de la porte segmentaire pendant la résection. Les principaux défis comprennent l’hémostase peropératoire, la prévention des fuites de bile et l’absence d’approches standardisées dans tous les segments. La technique hépatique d’abord pédiculaire offre une solution prometteuse pour simplifier la procédure et réduire les risques. Cet article présente un cas clinique pour illustrer notre approche institutionnelle, qui consiste à abaisser la plaque porte hépatique le long de la capsule de Laennec, puis à disséquer et ligaturer extra-capsulairement le pédicule antérieur droit (PA) pour créer une démarcation ischémique dans son territoire de drainage. Le plan de transsection gauche suit la planification préopératoire avec une ligature précise des branches de la veine hépatique moyenne (MHV). Pour les tumeurs situées près de la dorsale de la section antérieure droite, l’échographie peropératoire affine la section droite le long du plan de la veine hépatique droite (VRS), exposant l’ensemble du VHR pour assurer une large marge. Les innovations de cette approche comprennent : (1) la résection guidée par la capsule de Laennec et la « résection portail », simplifiant les étapes et réduisant la propagation du cancer par l’excision du territoire porte de la tumeur ; (2) l’échographie peropératoire pour l’ajustement dynamique du plan de section, assurant la précision et l’adéquation de la marge. Cette présentation de cas démontre le potentiel de l’approche pour améliorer l’innocuité et l’efficacité de la sectionctomie antérieure droite laparoscopique et souligne sa faisabilité en tant que cadre reproductible pour les chirurgies hépatiques complexes.

Introduction

La résection hépatique anatomique (ALR) est largement considérée comme une procédure sûre et efficace pour le carcinome hépatocellulaire (CHC)¹. L’hépatectomie centrale reste très difficile en chirurgie mini-invasive, en raison de l’anatomie hépatique complexe et de la nécessité de préserver l’entrée et la sortie du portail segmentaire lors de la résection². Malgré les progrès des techniques et des instruments chirurgicaux qui élargissent leur application, l’hémostase peropératoire et la prévention des complications telles que les fuites de bile restent des obstacles majeurs³.

La résection anatomique laparoscopique offre des avantages distincts, notamment une récupération postopératoire plus courte, moins de complications, une préservation maximale du parenchyme hépatique sain et une ablation complète de la tumeur, essentielle pour les patients atteints de CHC. De plus, il permet l’excision complète du territoire veineux porte porteur, réduisant le risque de récidive et améliorant la survie à long terme, par rapport à la résection non anatomique⁴.

La sectionctomie antérieure droite, impliquant la résection des segments V et VIII, est une procédure hépatique centrale qui engage les principales branches de la veine hépatique moyenne (MHV), de la veine hépatique droite (RHV) et du pédicule hépatique antérieur droit (AP). La sectionctomie antérieure droite anatomique laparoscopique présente trois défis principaux : le contrôle de l’hémorragie lors de la section parenchymateuse et de l’exposition des troncs du MHV et du RHV, la prise en charge optimale de l’AP et le contrôle précis du plan de transsection hépatique pour assurer une large marge tumorale ^2,5.

Actuellement, trois approches principales sont utilisées dans la sectionnectomie antérieure droite⁶. La première est l’approche parenchymateuse d’abord : disséquer le parenchyme hépatique avant d’identifier les structures vasculaires et biliaires, qui présente un risque hémorragique plus élevé⁷. La deuxième est l’approche de la veine hépatique d’abord : elle implique un contrôle précoce des veines hépatiques, mais nécessitant des compétences avancées en dissection anatomique⁸. La troisième est l’approche du pédicule glissonéen d’abord : isoler et contrôler le pédicule glissonien cible d’abord, puis traverser le parenchyme le long de la ligne de démarcation ischémique ^9,10.

Cet article présente le protocole standardisé de notre centre pour l’application de l’approche glissonéenne pédiculaire d’abord, guidée par la membrane de Laennec et la théorie de la « porte »^11,12. Intégrée à l’échographie peropératoire et à la pression veineuse centrale basse contrôlée (CLCVP), cette technique vise à simplifier le flux de travail, à minimiser la perte de sang, à sécuriser les marges de sécurité et à réduire le risque de dissémination de la veine porte dans le CHC¹³. Cependant, cette approche n’est pas recommandée lorsque les tumeurs compriment la première porte hépatis ou envahissent les voies biliaires ou les branches vasculaires. Dans de telles circonstances, pour atténuer les risques de dissémination tumorale iatrogène, tels que la propagation hématogène due à la compression peropératoire ou l’ensemencement péritonéal à la suite d’une rupture tumorale, d’autres stratégies doivent être employées. Il s’agit notamment de la dissection d’abord du parenchyme hépatique ou de la dissection de la gaine intra-glissonéenne, plutôt que de la dissection de la gaine extra-glissonienne et de la stratégie basée sur la théorie de la « porte » décrite dans notre protocole.

Protocole

Ce protocole a adhéré aux directives éthiques de l’hôpital de Zhuzhou affilié au Xiang Ya Medical College, et le consentement éclairé écrit a été obtenu des patients pour la publication de cet article et des documents vidéo associés.

REMARQUE : La liste des matériaux et des instruments, y compris leurs spécifications, est présentée dans le tableau des matériaux.

1. Sélection des patients

1. Sélectionnez les patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire (CHC) situé dans la partie antérieure droite du foie.
2. Assurez-vous que ces patients n’ont pas d’invasion de la veine porte, de la veine hépatique ou du canal biliaire, et qu’il n’y a pas de métastases à distance.
3. Variantes anatomiques : Pédicules portals du segment 6 ou 7 ne provenant pas de l’AP.

2. Présentation du patient

1. Notez que le patient a des antécédents de longue date d’hépatite B et a reçu un traitement antiviral à partir de 1 semaine avant l’opération. Confirmer la fonction hépatique de Child-Pugh A et un taux de rétention du vert d’indocyanine (ICG) de < 10 % sur 15 min.
2. Effectuer une reconstruction tridimensionnelle (3D) préopératoire. Calculer un volume hépatique standard (SLV) de 1079 mL. Estimer le volume futur des restes hépatiques (FLR) à 724 mL après une sectionctomie antérieure droite avec préservation du RHV et du MHV, ce qui donne un rapport FLR/SLV de 67,1 %.

3. Technique chirurgicale

1. Positionnement du patient : Positionnez le patient en position couchée sur le dos, les jambes écartées, et élevez le torse droit à 45°. Suspendez et sécurisez le membre supérieur droit. Assurez-vous que le chirurgien principal se tient à la droite du patient, le premier assistant à gauche et le deuxième assistant entre les jambes.
2. Placement du trocart : Faites une incision cutanée sous l’ombilic pour établir le pneumopéritoine, et insérez un trocart de 10 mm ici comme port d’observation. De plus, faites des incisions cutanées aux sites suivants respectivement : 5 cm au-dessus de l’ombilic sur la ligne médio-axillaire droite, au-dessous de la marge costale sur la ligne axillaire antérieure droite, sous l’apophyse xiphoïde et légèrement à gauche du point médian de la ligne reliant l’ombilic et l’apophyse xiphoïde. Insérez des trocarts de 12 mm, 5 mm, 12 mm et 5 mm à ces incisions comme orifices de travail (Figure 1).
3. Exploration abdominale : Effectuez une laparoscopie diagnostique et confirmez que les tumeurs sont situées dans la section antérieure droite, sans métastases distantes dans l’hémiliver gauche ou le haut/bas de l’abdomen.
4. Cholécystectomie : Commencer la dissection rétrograde du lit de la vésicule biliaire à partir de la base. Exposez clairement le triangle de Calot et isolez soigneusement l’artère kystique et le canal. Avant de couper et de diviser ces structures avec des clips Hemo-lock, confirmez les relations anatomiques entre le canal cystique, le canal cholédoque et le canal hépatique.
5. Mobilisation du foie : Divisez les ligaments ronds et falciformes. Ensuite, exposez et abaissez le deuxième hile hépatique pour accéder à la fosse cave. Ensuite, disséquez les ligaments hépato-rénal, triangulaire droit et coronaire droit pour mobiliser complètement le foie droit.
6. Occlusion de l’afflux hépatique : Utilisez un cathéter de Foley 16-Fr pour effectuer la manœuvre de Pringle afin de contrôler efficacement l’afflux hépatique.
7. Dissection pédiculaire antérieure : Effectuez une sectionrectomie anatomique antérieure droite en utilisant une approche pédiculaire d’abord. Abaissez la plaque hilaire le long de la capsule de Laennec, puis disséquez le pédicule antérieur (PA) de manière extrafasciale. En utilisant la théorie de la « porte » comme guide, connectez les portes IV et V, puis ligaturez le pédicule (Figure 2A,B). Etablir une démarcation ischémique pour définir la section antérieure droite.
8. Marquage et ajustement du plan de résection : Marquer la limite ischémique à la surface du foie. Confirmer l’alignement du plan de résection gauche avec le tronc du MHV par échographie peropératoire, en assurant une marge tumorale gauche adéquate (Figure 3A,B).
   REMARQUE : Comme le plan ischémique droit n’englobe pas complètement la tumeur, la localisation guidée par ultrasons du tronc du RHV est utilisée pour ajuster le plan de résection droit, assurant ainsi une marge tumorale sûre.
9. Tranchant du parenchyme hépatique : Inciser le parenchyme hépatique le long de la ligne marquée à gauche à l’aide d’un scalpel à ultrasons. Exposez le tronc du MHV au point B et divisez les branches de la veine hépatique ventrale du segment 5 (V5v). Poursuivre l’incision céphalique sous la direction de la reconstruction 3D préopératoire pour s’attaquer aux branches V5v et veineuse hépatique ventrale du segment 8 (V8v) (Figure 3C-F). Inciser le plan de résection droit pour exposer complètement le pédicule antérieur (PA) (Figure 4A). Divisez le point d’accès à l’aide d’une agrafeuse coupante tout en préservant le tronc du VRS à l’intérieur du « triangle APR »¹⁴. En suivant le tronc du VRS à partir des directions céphalade et caudade, puis gérer les branches veineuses dorsales de la section antérieure droite (Figure 4B-F). Exhiber complètement le tronc veineux pour assurer une large marge tumorale droite (Figure 4G, H). Réséquez complètement la section antérieure droite, y compris la tumeur.
10. Prélèvement d’échantillon et hémostase : Placez l’échantillon de foie et la vésicule biliaire dans un sac à échantillons et extrayez-les par une incision sous-ombilicale étendue. Suturez l’incision, puis rétablissez le pneumopéritoine. Utilisez la coagulation bipolaire pour obtenir une hémostase méticuleuse de la surface coupée du foie. Après avoir confirmé l’absence de saignement ou de fuite de bile, placez des tubes de drainage au foramen de Winslow et le long de la surface de la section du foie. Fermez toutes les incisions pour terminer la procédure.
11. Contrôle de l’échantillon : Vérifiez que l’échantillon a des marges négatives. Inspectez la capsule tumorale pour confirmer son intégrité. Assurez-vous que la distance entre la tumeur et la marge de résection dépasse 1 cm (Figure 5).

Résultats

Détails peropératoires
La procédure a duré 150 min, avec quatre occlusions intermittentes de la manœuvre de Pringle totalisant 70 min. La perte de sang peropératoire était de 50 mL (tableau 1).

Prise en charge et suivi postopératoires
Après l’opération, le patient a reçu un traitement hépatoprotecteur, des antibiotiques, une réanimation liquidienne intraveineuse et une supplémentation en albumine. Une to...

Discussion

À l’heure actuelle, trois approches principales sont employées pour la sectionnectomie antérieure droite⁶. Tout d’abord, l’approche parenchymateuse d’abord : disséquer le parenchyme hépatique avant d’identifier les structures vasculaires et biliaires, ce qui comporte un risque hémorragique plus élevé⁷. Deuxièmement, l’approche de la veine hépatique d’abord : impliquant une exposition précoce et un contrôle d...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Logiciels de reconstruction 3D	United Imaging	uSurgiPlan Abdomen 200	Reconstruction 3D du foie et planification chirurgicale
Hémosat absorbable (NEIGE CHIRURGICALE)	Ethicon	2082	Agent hémostatique de cellulose oxydé et régénéré.
Unité électrochirurgicale	Covidien	Force FX-8C	Générateur électrochirurgical haute fréquence pour la coupe et la coagulation.
Agrafeuse Endo-GlA	Agrafeuse d’or chirurgicale	EC-160	Agrafeuse laparoscopique jetable pour la coupe et l’agrafage des tissus
Hem-o-lok	Technologie médicale Kefeng de Changzhou	ZJS ZJM ZJL	Cartouche à clip à usage unique pour ligature vaisseau/tissu
Insufflator  ;	OLYMPUS	UHI-4	Utilisé pour créer un pneumopéritoine lors d’une chirurgie laparoscopique
Système laparoscopique / Système vidéo	OLYMPUS	OTV-S300	Processeur vidéo et système de source lumineuse pour la visualisation laparoscopique.
Échographie lépiroscopique	BK Medica	BK2300	Système d’échographie haute résolution pour l’imagerie intraopératoire.
Suture non absorbable (Prolène)	Ethicon	W8556	Suture polypropylène 5-0, aiguille RB-1 de 17 mm, 90 cm, non absorbable.
Suture non absorbable (Surgipro II)	Covidien	VP-521-X	Suture monofilament en polypropylène 4-0, aiguille conique V-20 de 26 mm, 90 cm.
Système chirurgical ultrasonique	Mindray	UP700	Système d’énergie ultrasonique pour la dissection tissulaire et l’hémostasie en chirurgie.