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Traitement de la tumeur bénigne pancréatique du segment moyen par pancréatectomie centrale laparoscopique avec reconstruction des canaux pancréatiques de bout en bout

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DOI :

10.3791/69368

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2 janvier 2026

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1Department of General Surgery, The Affiliated Qingyuan Hospital (Qingyuan People's Hospital), Guangzhou Medical University

Dans cet article

Résumé

Cet article présente la pancréatectomie centrale laparoscopique avec anastomose de bout en bout du canal pancréatique comme une approche chirurgicale importante pour les tumeurs bénignes et malignes de bas grade du segment médian.

Résumé

Les tumeurs bénignes et malineuses de bas grade du corps pancréatique du segment moyen représentent un sous-ensemble prognostiquement favorable des néoplasies pancréatiques. Pour ces tumeurs, les approches chirurgicales traditionnellement employées en pratique clinique incluent la pancréatectomie distale, la pancréatectomie du segment moyen suivie de la fermeture du moignon pancréatique proximal et la pancréaté-jejunostomie ou pancréatic-gastrostomie pour le moignon distal, l’énucléation locale de la tumeur pancréatique ou la pancréatéduodénectomie en avant. Cependant, ces approches historiques peuvent éliminer un excès de tissu pancréatique, modifier l’anatomie pancréatique et intestinale native, provoquer un traumatisme chirurgical important, entraîner des complications postopératoires telles que des fuites anastomotiques, et risquer de lésions du canal pancréatique principal (notamment lors d’une énucléation locale). Cette étude introduit une approche chirurgicale novatrice : la pancréatectomie centrale laparoscopique (LCP) avec reconstruction du canal pancréatique de bout en bout pour les tumeurs du milieu du pancréas. Cette technique préserve l’anatomie physiologique du pancréas et restaure la continuité principale du canal pancréatique. Nos résultats démontrent que la pancréatectomie centrale laparoscopique avec reconstruction complète des canaux pancréatiques est une procédure sûre et réalisable. Nous proposons que cette approche représente une alternative prometteuse pour la résection tumorale du segment moyen du pancréas.

Introduction

Les tumeurs bénignes du pancréas du segment moyen comprennent principalement le cystadénome séreux, le cystadénome mucinós et le néoplasme mucinós papillaire intraductal (IPMN), ainsi que des tumeurs malignes de bas grade telles que la néoplasie pseudopapillaire solide (SPN) ; Ces lésions présentent généralement un excellent pronostic, la résection complète atteignant des taux de survie sur 5 ans dépassant 95 %. Pour ces tumeurs pancréatiques, la pancréatectomie distale peut retirer un excès de tissu pancréatique normal et entraîner une altération postopératoire des fonctions endocriniennes et exocrinespancréatiques 3,4 ; la réalisation d’une pancréatectomie du segment moyen suivie de la fermeture du moignon proximal et d’une pancréatéo-jéjunostomie ou pancréatéogastrostomie modifie l’anatomie native du pancréas et de l’intestin5 ; La réalisation d’une énucléation locale de la tumeur pancréatique risque de lésion du canal pancréatique principal pendant l’intervention et, pour les tumeurs malignes de bas grade potentiellement de faible intensité, présente un risque caché de résectionincomplète 6 ; La pancréaticoduodénectomie implique directement une procédure complexe avec des risques élevés, des traumatismes importants et des complications potentielles telles que le vide gastrique retardé, la fistule pancréatique, la fuite biliaire et la fuite anastomotiquegastro-jéjunale 7,8.

La pancréatectomie centrale laparoscopique (PLC) avec reconstruction complète des canaux pancréatiques est une intervention chirurgicale innovante et préservant ses fonctions, conçue pour les tumeurs bénignes ou malignes de faible grade situées dans le cou/le corps dupancréas 9,10. Son principal avantage réside dans l’ablation précise de la lésion tout en restaurant simultanément la continuité physiologique du canal pancréatique principal grâce à une reconstruction anastomotique méticuleuse de canal à canal. Cette technique préserve au maximum l’anatomie pancréatiquenormale 11.

Comparée à la pancréatectomie distale, à la pancréatectomie du segment moyen suivie de la fermeture du moignon pancréatique proximal et à la pancréatéco-déjunostomie ou pancréatéogastrostomie pour le moignon distal, et à la pancréacoduodénectomie, cette intervention réduit significativement l’incidence de la fistulepancréatique postopératoire 12. De manière cruciale, elle préserve efficacement la fonction endocrinienne et exocrine du pancréasrésiduel 13, atténuant substantiellement les risques à long terme de complications métaboliques telles que le diabète sucreté et la stéatorrhée 14,15. Il permet ainsi d’intégrer un haut degré de chirurgie mini-invasive, de précision et de préservation fonctionnelle.

La pancréatectomie centrale laparoscopique avec reconstruction du canal pancréatique de bout en bout utilise principalement la « théorie de la fermeture de ponts » du professeur Liu Rong. La section suivante détaille la technique chirurgicale à travers une présentation de casspécifique 13.

Les indications pour la LCP avec anastomose du canal pancréatique de bout en bout incluent principalement : (1) tumeurs bénignes ou malignes de faible grade (telles que le cystadénome séreux, le cystadénome mucinous, IPMN, SPN) confinées au cou/corps pancréatique ; le diamètre optimal de la tumeur doit être inférieur à 5 cm ; (2) les lésions ne pas envahissant les principaux vaisseaux (comme la veine porte, la veine mésentérique supérieure) avec des marges de résection négatives assurées ; (3) imagerie préopératoire confirmant un canal pancréatique principal intact et perméable sur les côtés céphalique et caudal, adapté à l’anastomose de bout en bout, et évaluation intraopératoire indiquant une distance entre les deux moignons pancréatiques inférieure à 5 cm.

Les contre-indications incluent principalement : (1) un cancer du pancréas invasif défini ou fortement suspecté ; (2) invasion tumorale dans les vaisseaux critiques environnants ; (3) mauvais état du canal pancréatique résiduel (par exemple, sténose sévère, obstruction, écart de diamètre significatif, ou distance entre les deux moignons pancréatiques inférieure à 5 cm) ou mauvaise texture pancréatique empêchant une anastomose fiable.

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Protocole

La procédure chirurgicale a été approuvée par le Comité d’éthique de l’Hôpital du Peuple Qingyuan, Université médicale de Guangzhou. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de la part de la patiente et de sa famille, approuvé par le comité d’éthique de l’hôpital.

1. Informations générales

REMARQUE : La patiente est une femme de 68 ans qui s’est présentée avec des antécédents d’un mois de douleurs floues dans le haut de l’abdomen.

  1. Lors de l’évaluation, identifiez une lésion occupante dans le corps pancréatique. À l’admission, effectuer un scanner abdominal amélioré avec contraste (Figure 1 et vidéo complémentaire 1), qui révèle une lésion occupante du corps pancréatique, suspecte de cystadénocarcinome, mesurant environ 48 mm × 28 mm. Réalisez une IRM abdominale (Figure 2 et vidéo complémentaire 2), qui montre une masse dans le corps pancréatique la plus compatible avec une néoplasie kystique séreuse (NSQ) ; Cependant, il ne faut pas exclure la possibilité d’une transformation maligne et inclure une néoplasie pseudopapillarie solide dans le diagnostic différentiel.
  2. Notez l’inconfort abdominal symptomatique du patient et les résultats d’imagerie suggérant une forte probabilité d’une lésion bénigne, mais ne peuvent pas totalement exclure une malignité. Établissez les indications chirurgicales. Discutez de la condition avec la patiente et sa famille, puis poursuivez leur choix de traitement chirurgical.

2. Technique chirurgicale

  1. Anesthésie et accès
    1. Veillez à ce que le patient jeûne au moins 8 heures et s’abstège de liquides pendant au moins 4 heures avant l’opération. Sous anesthésie générale, effectuer une intubation endotrachéale. Administrez des relaxants musculaires pour obtenir une relaxation abdominale. Commencer l’opération après avoir confirmé la stabilité des signes vitaux après l’anesthésie. Après avoir réussi l’anesthésie, placez le patient en position couchée avec les jambes enlevées (position de lithotomie). Effectuez une désinfection cutanée standard et appliquez un drapage stérile.
    2. Réalisez une incision verticale de 1 cm environ 5 cm sous l’ombilicus. Établir un pneumopéritoine et insérer un trocar de 10 mm en vision directe. Sous guidage laparoscopique, placez un trocar de 5 mm 2 cm sous la ligne axillaire antérieure droite à la marge côsière, un trocar de 10 mm au site miroir à gauche, un trocar de 12 mm le long de la ligne claviculaire moyenne droite au niveau de l’ombilicus, et un trocar de 5 mm au site symétrique à gauche (Figure 3).
  2. Exploration
    1. Nous avons d’abord exploré les organes abdominaux pour évaluer la condition intra-abdominale et s’assurer qu’aucune ascite évidente n’était présente.
    2. Observez une vésicule biliaire distendue sans épaississement significatif de la paroi. Identifier aucun ganglionné lymphatique fortement élargi dans la cavité abdominale. Confirmez que le tube digestif semble globalement normal.
  3. Exposition et exploration du pancréas
    1. Ouvrez le ligament gastrocolique à l’aide d’un dissector ultrasonique. Divisez la moitié gauche du ligament de façon segmentée jusqu’au plan avasculaire et poursuivez la dissection vers la droite jusqu’à la tête pancréatique (Figure 4).
    2. Exposez complètement le pancréas, en notant son apparence non œdémique et douce. Identifiez une masse située au niveau du col et du corps du pancréas. Observez plusieurs kystes, chacun mesurant environ 0,3 × 0,3 cm, à droite de la masse, et un kyste unique mesurant environ 3,5 cm × 3,0 cm × 3,0 cm au-dessus et à gauche. Notez que tous les kystes sont mous et bien circonscrits, ce qui suggère une nature bénigne (Figure 5).
    3. Maintenant, planifiez la résection pancréatique du segment central. Ajustez la procédure chirurgicale définitive selon les résultats de la pathologie par césire congelée intraopératoire.
  4. Résection pancréatique du segment moyen
    1. Ouvrez le petit omentum. Rétractez l’estomac et le foie pour exposer complètement le pancréas. Mobiliser le bord inférieur du pancréas moyen (Figure 6).
    2. Identifiez la veine mésentérique supérieure et la racine de la veine splénique. Procéder à la dissection vers la gauche le long de la face postérieure-inférieure du pancréas vers le bord gauche de la lésion.
    3. Disséquez la bordure supérieure pour exposer l’artère hépatique commune. Transectez le col pancréatique juste à droite de la masse à l’aide du dissection ultrasonique. Divisez nettement le canal pancréatique (environ 0,2 cm de diamètre) avec des ciseaux, en notant le liquide pancréatique clair (Figure 7). Compléter la transection du tissu pancréatique restant et obtenir l’hémostasie en coagulant la surface de la coupure.
    4. Libérez les vaisseaux pancréatiques supérieurs. Isolez l’artère splénique et disséquez soigneusement la face postérieure du corps pancréatique ainsi que la bordure supérieure le long de l’artère et de la veine splénique (Figure 8). Coupez et divisez tous les vaisseaux entrant dans le pancréas. Poursuivre la dissection jusqu’au bord gauche de la lésion (Figure 9).
    5. Transectez le pancréas à gauche de la masse à l’aide du dissector ultrasonique. Divisez nettement le canal pancréatique (environ 0,3 cm de diamètre), observant à nouveau un liquide pancréatique clair. Divisez le tissu pancréatique restant et coagulez la surface de la coupe pour l’hémostasie finale.
  5. Récupération d’échantillons et examen pathologique
    1. Placez le segment central réséqué du pancréas dans un sac de prélèvement de spécimens. Étendez l’incision ombilicale d’environ 3 cm vers l’ombilic pour délivrer l’échantillon.
    2. Envoyez l’échantillon pour une analyse immédiate en coupe congelée. Après avoir reçu le rapport pathologique indiquant « Lésion pancréatique favorable à tumeur bénigne », procéder à la LCP prévue et à la reconstruction complète du canal pancréatique (Figure 10).
  6. Reconstruction de canaux pancréatiques de bout en bout
    1. Approchez les marges pancréatiques supérieures avec des sutures Prolène en forme de huit 3-0 (Figure 11). Coupez une gaine aiguille de cuir chevelu calibre 24 à un stent de 11 cm et insérez-la dans le canal pancréatique. Fixez le conduit aux positions 6, 9, 12 et 3 heures à l’aide de points Prolene 4-0 en forme de huit (Figure 12 et Figure 13).
    2. Placez trois points supplémentaires en forme de huit Prolene 3-0 pour compléter l’anastomose pancréatique d’un bout à l’autre.
  7. Inspection finale et emplacement du drain
    1. Rincez la cavité péritonéale avec du sérum physiologique normal et aspirez jusqu’à ce que ce soit sec. Confirmez l’absence de saignement actif ou de fuite pancréatique.
    2. Introduisez un drain en silicone 24-French à travers la paroi abdominale gauche et positionnez-le au-dessus du pancréas. Placez un autre drain identique dans le port droit, en le positionnant sous le reste pancréatique. Vérifiez le nombre correct d’instruments et d’éponges, et fermez toutes les incisions.
  8. Conclusion de l’opération
    1. Notez que la procédure s’est déroulée sans incident et que l’anesthésie a été satisfaisante. Enregistrer une perte de sang estimée à 20 mL. Confirmez que le patient est resté hémodynamiquement stable tout au long de l’opération. Transférez le patient en service en bon état.
    2. Le temps opératoire total était de 155 minutes, dont environ 60 minutes en attente d’une analyse intraopératoire de la section congelée. Estimez la perte de sang intraopératoire à 20 mL. Confirmez que l’analyse de la coupe congelée a indiqué une lésion pancréatique bénigne.
    3. Mettre en œuvre une prise en charge postopératoire, incluant le statut Nil Per Os (NPO), les antibiotiques, la nutrition parentérale, les analogues de somatostatine et les inhibiteurs de la pompe à protons. Le jour postopératoire (POD) 1, enregistrez un taux d’amylase ascitique de 44 323 U/L, interprétez cela comme une fistule pancréatique postopératoire de grade B, et gérez-le par un drainage continu. Vérifiez à nouveau l’amylase du liquide ascitique sur la POD 4, notant une diminution à 1 277 U/L. Simultanément sur la POD 1, notez un taux d’amylase sérique de 513 U/L, diagnostiquant une pancréatite concomitante. Après confirmation de la normalisation des niveaux sériques d’amylase sur POD 4, commencez un régime complet liquide.
    4. Documentez l’absence de diabète préopératoire. Surveillez les niveaux de glucose à jeun postopératoire fluctuant entre 6,2 et 7,7 mmol/L. Retirez le drain abdominal droit sur le POD 17 et libérez le patient au POD 21. Retirez le drain abdominal gauche en consultation externe une semaine après la sortie. Pendant l’hospitalisation, traiter les problèmes gynécologiques concomitants et la masse inférieure de la jambe, en reconnaissant ces éléments comme contribuant à la prolongation du séjour.

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Résultats

Confirmer le diagnostic pathologique final comme étant un cystadénome séreux (variante microkystique) (Figure 14). Examinez le scanner postopératoire, qui montre une densité parenchymatouse pancréatique uniforme sans modifications exsudatives environnantes et confirme la position satisfaisante du stent du canal pancréatique (Figure 15). Lors du suivi postopératoire d’un mois, effectuer une échographie abdominale montrant les modifications pancréatiques postopéra...

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Discussion

Actuellement, pour les tumeurs bénignes ou malignes de bas grade dans le pancréas du segment moyen, les options chirurgicales suivantes doivent être reconnues : énucléation locale de la tumeur pancréatique, pancréatectomie distale, pancréatectomie du segment moyen avec fermeture du moignon proximal et pancréatic-jéjunostomie ou pancréaté-gastrostomie pour le moignon distal, pancréatectomie centrale avec anastomose de bout en bout, et pancréacoduodénectomie 3,...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Remerciements

Nous sommes reconnaissants envers nos collègues présents au bloc opératoire.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Suture polypropylène 3-0 (Prolène)Johnson & JohnsonW8522Utilisé pour la marge pancréatique supérieure et la reconstruction de bout en bout
Suture au polypropylène 4-0 (Prolene)Johnson & Johnson8551HUtilisé pour la suture en huit du canal pancréatique
5/10/12 mm  ; Port laparoscopique / TrocarJohnson & JohnsonTB5ST/TB10ST/TB12STUtilisé pour l’accès opératoire laparoscopique pendant la chirurgie
Scalpel harmonique (dissector ultrasonique)  ;Johnson & JohnsonHARHD36Utilisé pour la division tissulaire et l’hémostasie
Hémoclips / Applications de clips   ;Beurk544230Utilisé pour la coupe et la division des vaisseaux entrant dans le pancréas
LaparoscopeOlympeWA50002LUtilisé pour la visualisation laparoscopique
Tubulure d’aiguille veineuse du cuir chevelu (coupée à ~11 cm)Jiangxi Hongda Medicalhttps://item.jd.com/49417785121.htmlSegment taillé utilisé comme stent de canal pancréatique

Références

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Mots-clés

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