Stratégie intraopératoire sous adhérence vasculaire complexe pour la résection radicale laparoscopique du cholangiocarcinome périhilaire de type Bismuth-Corlette IIIb

Résumé

Le protocole présente un protocole laparoscopique étape par étape pour la résection radicale du cholangiocarcinome périhilaire de type Bismuth-Corlette IIIb. La procédure intègre la PTCD préopératoire, la dissection et la réparation vasculaires complexes, ainsi que la reconstruction biliaire pour une application dans des centres hépatobiliaires à haut volume.

Résumé

Le cholangiocarcinome périhilaire (PCC) est une malignité très complexe, nécessitant souvent une résection hépatique étendue pour obtenir un traitement curateur. Cet article présente un cas de pCCA de type IIIb par Bismuth-Corlette chez un patient masculin de 53 ans ayant subi une hémihépatectomie gauche laparoscopique avec résection du lobe caudé, lymphadenectomie et hépaticojejunostomie de Roux-en-Y. Un drainage biliaire transhépatique percutané préopératoire (PTCD) a été réalisé pour soulager la jaunisse obstructive et améliorer la fonction hépatique. Intraopératoirement, la tumeur s’est révélée densément adhérente à l’artère hépatique (PHA) et à l’artère hépatique droite (RHA), nécessitant une dissection vasculaire méticuleuse. Une lésion artérielle intraopératoire a été réparée avec succès par suture microchirurgicale sous supervision laparoscopique. Une lymphadénectomie complète a été réalisée aux stations 1, 3, 7, 8, 9, 12 et 13. Le lobe caudé a été entièrement réséqué pour assurer la radicalité oncologique. Le déroulement postopératoire s’est déroulé sans histoire, à l’exception d’une fuite biliaire transitoire qui s’est résolue avec une prise en charge conservatrice. La pathologie finale a confirmé une résection R0 sans métastase ganglionnaire. Ce cas démontre la faisabilité technique et la sécurité des approches laparoscopiques avancées dans les PCCS complexes, en soulignant l’importance de la planification préopératoire, du contrôle vasculaire et de la collaboration multidisciplinaire.

Introduction

Le cholangiocarcinome périhilaire (PCC) est le sous-type le plus courant de cancer des voies biliaires extra-hépatiques, représentant environ 50 % à 60 % de tous les cholangiocarcinomes. Elle apparaît principalement à la confluence du canal hépatique commun et des canaux hépatiques^{gauche et droit 1}. En raison de sa localisation anatomique unique adjacente à l’artère hépatique appropriée, à la veine porte et aux canaux hépatiques bilatéraux, la tumeur envahit fréquemment les structures vasculaires et biliaires, entraînant des défis chirurgicaux^{importants 2} .

Actuellement, la résection curative reste la seule modalité de traitement associée à la survie à long terme de la PCC. Plus précisément, l’hémihépatectomie gauche combinée à la lobectomie caudate et à la lymphadénectomie régionale est considérée comme l’approche chirurgicale standard pour les patients atteints de pCCA de type Bismuth-Corlette^{IIIb 3,4}. La nécessité d’une lobectomie caudate fondée sur les principes de la résection anatomique a été confirmée par de nombreuses études, démontrant son rôle dans l’augmentation significative des taux de résection R0 et la réduction de la récidive^{locale 5}. Cependant, une adhérence dense ou un enfermement de la tumeur autour de l’artère hépatique droite et de l’artère hépatique appropriée augmente nettement le risque intraopératoire. L’espace opératoire limité lors de la laparoscopie met encore plus en difficulté la dissection méticuleuse et la préservation vasculaire, exigeant une expertise technique élevée de la part du^{chirurgien 6,7}.

Avec l’avancement des techniques laparoscopiques, une résection radicale mini-invasive pour le cholangiocarcinome hilaire a progressivement été réalisée par des chirurgiens expérimentés. Néanmoins, en raison des risques chirurgicaux élevés et d’une courbe d’apprentissage abrupte, ces procédures sont principalement limitées à des centres spécialisés à fort^volume. La littérature précédente s’est principalement concentrée sur l’hémihépatectomie droite, avec relativement peu de rapports sur l’hémihépatectomie gauche laparoscopique combinée à une lobectomie caudate, en particulier dans les cas compliqués par une adhésion étroite aux artères hépatique droite^{et droite.}

Cette étude présente un cas d’hémihépatectomie gauche laparoscopique combinée à une lobectomie caudate et à une lymphadénectomie régionale pour un cholangiocarcinome hilaire de type IIIb. Les principaux défis intraopératoires comprenaient la séparation sûre et efficace des artères hépatiques adhérentes à la tumeur, la résection biliaire et la dissection hilaire. La procédure visait à atteindre une radicalité oncologique tout en minimisant les saignements et complications intraopératoires. Ce cas constitue une référence technique précieuse pour la prise en charge laparoscopique du cholangiocarcinome hilaire complexe.

PRÉSENTATION DU CAS :
Le patient était un homme de 53 ans, ouvrier vivant dans une zone rurale avec un accès modéré aux soins de santé. Il s’est présenté à l’hôpital le 14 mai 2024, avec un historique de 14 jours de jaunisse progressive impliquant la peau et la sclère. Le patient a signalé un inconfort et une fatigue persistants dans le haut de l’abdomen, accompagnés d’une coloration jaune importante de la peau et de la sclère. Il a également noté une perte de poids involontaire d’environ 5 kg au cours des 3 derniers mois. Il n’y avait aucun symptôme de fièvre, de frissons ou de mélène.

Le patient n’avait pas d’antécédents de maladie du foie, d’hépatite virale (VHB ou VHC), de cirrhose ou de stéatose hépatique. Il n’y avait pas d’antécédents familiaux connus de cancer du foie ou d’autres cancers. Il niait avoir des antécédents de tabagisme, de consommation d’alcool ou d’autres maladies chroniques sous-jacentes telles que le diabète ou l’hypertension. Il n’y avait pas d’antécédents chirurgicaux.

Un scanner abdominal réalisé dans un établissement externe avant l’admission a révélé une lésion masseuse dans le lobe hépatique gauche près de l’hile hépatique. Un cholangiocarcinome a été suspecté sur la base d’imagerie et de présentation clinique. Le diagnostic initial était le cholangiocarcinome périhilaire.

Lors de l’examen physique, le patient semblait modérément nourri, avec une jaunisse marquée de la peau et de la sclère. Il n’y avait pas d’œdème des membres inférieurs. L’abdomen était mou avec une légère sensibilité dans le haut de l’abdomen, sans masses palpables. Le foie et la rate n’étaient pas élargis, et il n’y avait aucun signe d’ascite. Le patient n’avait reçu aucun traitement avant son admission, et c’était sa première visite à notre hôpital.

Diagnostic, évaluation et plan : Le patient a été admis en raison d’une progression cutanée et d’une jaunisse scléraire. À l’admission, l’examen médical a révélé une jaunisse marquée. Les analyses de laboratoire ont montré une élévation des enzymes hépatiques cholestatiques et des marqueurs tumoraux : CA19-9 était de 116 U/mL, gamma-glutamyl transférase (GGT) de 183,00 U/L, phosphatase alcaline (ALP) 391,00 U/L, bilirubine totale (TBIL) 296,50 μmol/L, et bilirubine directe (DBIL) de 183,12 μmol/L. D’autres marqueurs tumoraux, le profil de coagulation, la fonction rénale et les niveaux de transaminase étaient dans des limites normales. Après l’admission, une IRM hépatique améliorée avec contraste spécifique aux hépatocytes (EOB-IRM) et une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP) ont été réalisées, révélant une sténose significative du canal biliaire hilaire, compatible avec un cholangiocarcinome périhilaire (également connu sous le nom de tumeur de Klatskin).

Diagnostic préliminaire : Cholangiocarcinome périhilaire (tumeur de Klatskin)

Stade tumorale : Selon la 8e édition du système de stadification¹⁰ du Comité mixte américain sur le cancer (AJCC), la tumeur a été stadée en cT2NxM0, classification Bismuth-Corlette¹¹ Type IIIb (impliquant le canal hépatique gauche, sans atteinte du canal hépatique droit)

Gestion initiale : À l’admission, le patient a reçu de la céfoperazone intraveineuse pour prévenir l’infection, des agents hépatoprotecteurs et des soins de soutien, y compris la gestion des liquides et des électrolytes. Pour soulager l’obstruction biliaire, le patient a subi un drainage cholangial transhépatique percutané (PTCD).

Réévaluation après un PTCD : L’évaluation en laboratoire post-drainage a montré un ALT 43,50 U/L, UN TBIL de 151,76 μmol/L et un DBIL de 102,17 μmol/L, indiquant une fonction hépatique suffisante pour une intervention chirurgicale.

Intervention chirurgicale prévue : Après une évaluation complète de l’état général du patient et des résultats d’imagerie, la procédure chirurgicale laparoscopique suivante a été programmée : hémihépatectomie gauche laparoscopique, résection du lobe caudé, lymphadénectomie hilaire, cholécystectomie, hépatico-jéjunostomie.

Protocole

Avant l’opération, le patient a donné un consentement éclairé écrit. La procédure chirurgicale a été approuvée par le Conseil d’Éthique Institutionnelle (IRB) de l’Hôpital Central Dongguan Bin-Hai-Wan.

1. Préparation préopératoire

1. Évaluation par imagerie
   1. EOB-IRM : Une imagerie par résonance magnétique (IRM) avec un agent de contraste spécifique au foie (gadoxétate disodique, Gd-EOB-DTPA) a été réalisée pour évaluer la localisation et l’étendue de la lésion. La tumeur apparaissait comme une masse mal définie située dans le segment médial du lobe hépatique gauche, près de l’hile hépatique, mesurant environ 40 mm x 30 mm (Figure 1A).
   2. Sur la phase artérielle, la lésion a montré une amélioration hétérogène, avec une proximité immédiate de l’artère hépatique droite, bien qu’aucune enveloppe claire de l’artère n’ait été observée (Figure 1B). Lors de la phase veineuse porte, la lésion a présenté une amélioration progressive. La branche droite de la veine porte était clairement visualisée, tandis que la branche de la veine porte gauche était mal définie (Figure 1C).
   3. MRCP : La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP) a montré une sténosité impliquant le canal hépatique gauche et la confluence biliaire. Il y avait une dilatation intrahépatique des voies biliaires, plus prononcée dans le lobe gauche. Aucun défaut de remplissage intraductal n’a été observé, bien que le canal hépatique gauche ait été mal visualisé (Figure 2).
   4. CTA : Une tomodensitométrie par ordinateur (CTA) (CTA) avec contraste a été réalisée pour évaluer l’anatomie artérielle hépatique. Aucune variation anatomique vasculaire n’a été observée. Cependant, l’artère hépatique gauche semblait significativement rétrécie (Figure 3A), et l’artère hépatique droite était à proximité immédiate de la tumeur sans preuve d’enfermement (Figure 3B).
2. Drainage cholangiographique transhépatique percutané (PTCD)
   REMARQUE : Dans ce cas, le patient s’est présenté avec une jaunisse obstructive progressive, avec un taux de bilirubine totale (TBIL) allant jusqu’à 296,50 μmol/L. L’imagerie a révélé une obstruction biliaire près de l’hile hépatique. Le PTCD a été réalisé préopératoirement avec les objectifs suivants : réduire la bilirubine sérique, diminuer la charge hépatocellulaire et améliorer la fonction hépatique en préparation de la chirurgie ; en soulageant la pression biliaire et la stase, la PTCD réduit le risque de cholangite préopératoire et d’autres infections liées à la bile ; La cholangiographie pendant la procédure aide à définir le niveau et l’étendue de l’obstruction, facilitant la classification (par exemple, Bismuth-Corlette) et la planification chirurgicale ; Établit le drainage biliaire externe pour améliorer les résultats chirurgicaux lors d’opérations complexes, telles que la résection du cholangiocarcinome périhilaire.
   1. Le PTCD a été réalisé par des spécialistes expérimentés en échographie sous supervision en échographie en temps réel.
   2. Évaluez le profil de coagulation (INR, kinésithérapie, nombre de plaquettes) et corrigez toute anomalie. Évaluer la dilatation biliaire et sélectionner la voie d’accès appropriée (canal biliaire segmentaire antérieur droit). Administrez une anesthésie locale ou par sédation consciente selon les besoins.
   3. La ponction a été réalisée subcostiquement du côté droit sous guidage par échographie, ciblant un canal intrahépatique dilaté.
   4. Une injection d’agent de contraste a été réalisée pour délimiter l’anatomie biliaire et confirmer le site de l’obstruction.
   5. Un cathéter de drainage de 10 Fr a été inséré sur un fil guide, permettant un drainage externe partiel ou complet de la bile.
   6. Un drainage continu a été assuré, et la production de bile (volume et couleur) a été surveillée. Un suivi de la fonction hépatique, des marqueurs inflammatoires et des niveaux de bilirubine a été effectué. Un rinçage de routine du cathéter a été effectué pour prévenir les obstructions ou les infections rétrogrades.
   7. Un drainage excessif ou rapide de la bile peut entraîner des déséquilibres électrolytiques ou un syndrome de faible bilaire ; Le volume de drainage doit être soigneusement ajusté en fonction de la réduction de la bilirubine. Une surveillance des signes d’infection a été effectuée, et des antibiotiques ont été administrés si nécessaire. Pour un drainage à long terme, assurez-vous d’un entretien approprié des cathéters et d’un remplacement régulier afin d’éviter les complications.

2. Préparation à l’anesthésie

1. Une évaluation préopératoire complète a été réalisée par l’équipe d’anesthésiologie. Le patient ne présentait ni dysfonction cardiopulmonaire, ni allergies, ni anomalies des voies respiratoires. En fonction de l’état du patient et de la complexité chirurgicale attendue, une anesthésie générale avec intubation endotrachéale était prévue.
2. L’équipe d’anesthésie a été alertée de défis potentiels intraopératoires, notamment : prolongation du temps opératoire, saignements intraopératoires dus à une dissection vasculaire, et instabilité hémodynamique nécessitant un soutien vasopresseur
3. L’anesthésie a été induite et maintenue à l’aide d’agents standards. Les signes vitaux, la pression artérielle, la pression veineuse centrale et la production urinaire étaient continuellement surveillés. Aucune complication liée à l’anesthésie n’est survenue pendant l’intervention
4. Sous anesthésie générale avec intubation endotrachéale, le patient était placé en position couchée, jambes écartées et tête surélevée de 15° (position inversée de Trendelenburg).

3. Placement des trocars

1. Sous anesthésie générale avec intubation endotrachéale, après avoir établi un pneumopéritoine par incision périombilicale à l’aide d’une technique à l’aiguille de Veress, l’infiltration du dioxyde de carbone a été maintenue à 12-15 mmHg.
2. Un trocar de 12 mm a été inséré à l’ombilic pour le laparoscope afin d’offrir une vue panoramique de la cavité abdominale. Des ports de travail supplémentaires ont été placés sous visualisation laparoscopique directe pour optimiser l’accès et la maniabilité des instruments, généralement comme suit : port principal de travail de 12 mm sur la ligne médio-claviculaire droite sous la marge costale, permettant la disposition d’instruments de dissection primaire et de scalpel ultrasonique, orifice de 5 ou 12 mm dans la ligne médio-claviculaire gauche sous la marge costale pour aider à la rétraction et à l’exposition du lobe hépatique gauche et du processus caudé, un ou deux ports accessoires de 5 mm dans la ligne axillaire antérieure droite et le quadrant inférieur droit pour faciliter la mobilisation hépatique, le contrôle vasculaire et la lymphadénectomie.
   REMARQUE : Les ports sont suffisamment espacés (généralement ≥ 8 cm les uns des autres) pour éviter les interférences des instruments et optimiser l’ergonomie. La configuration du port permet une exposition efficace du hile hépatique, des artères hépatiques, des branches de la veine porte et des voies biliaires, facilitant une dissection précise lors de l’hémihépatectomie gauche et de la lobectomie caudée.

4. Intervention chirurgicale

1. L’inspection du foie n’a révélé aucune tumeur visible à la surface du foie.
2. Le foie a été mobilisé en libérant le ligament falciforme et le second hilum hépatique, exposant complètement le second hilum hépatique. Le ligament coronaire gauche et le ligament triangulaire étaient séparés.
3. Le foie a été suspendu, et des adhérences séparées de la fosse biliaire ont été réalisées.
4. Sous guidage par échographie, une incision du péritoine latéral duodénal a été réalisée jusqu’à ce que la veine cave inférieure soit exposée.
5. Les ganglions lymphatiques de la station 13 ont été disséqués et des adhérences autour du hilose hépatique ont été libérées.
6. Le sac omentaire mineur a été incisé, et l’artère gastroduodénale, l’artère hépatique commune et la veine gastrique gauche ont été identifiées et incisées. L’artère hépatique appropriée n’a pas pu être disséquée en raison de l’adhérence au tissu tumoral environnant (Figure 4).
7. La veine gastrique droite a été ligaturée et divisée, puis le ligament hépatogastrique a été incisé.
8. L’artère hépatique commune a été isolée et suspendue. Les ganglions lymphatiques des stations 8, 7 et 9 (qui sont fusionnés) ont été disséqués.
9. L’isolement et la suspension de l’artère gastroduodénale ont été poursuivis. Une adhérence tumorale à l’artère hépatique droite a été réalisée, et l’artère hépatique appropriée a été découverte ; La dissection contondante n’était pas faisable. Essayez une dissection précise et soigneuse avec des ciseaux, ce qui peut encore être difficile (Figure 5). La pathologie gelée intraopératoire des adhérences a montré des tissus inflammatoires.
10. Après la cholécystectomie, une tentative a été faite pour séparer l’artère hépatique droite et l’artère hépatique correcte du moignon de l’artère kystique.
11. La dissection nette s’est poursuivie ainsi que la ligature des vaisseaux alimentant la tumeur ; la dissection reste difficile ; Poursuivez la dissection combinée contondante et nette des adhérences artérielles.
12. Une dissection des ganglions lymphatiques de la station 12 a été réalisée. Une dissection combinée contondante et nette a été réalisée autour des adhérences artérielles. Après évaluation, l’artère hépatique appropriée et l’artère hépatique droite ont été libérées (Figure 6).
13. Une division du canal biliaire commun distal a été réalisée, et la marge distale du canal biliaire a été envoyée pour une pathologie intraopératoire. Le rapport de pathologie était négatif, et le moignon du canal biliaire a été suturé.
14. Une dissection des tissus et ganglions environnants du canal biliaire commun a été réalisée.
15. Une dissection continue de l’artère hépatique droite a été réalisée. Lors de la dissection, l’artère hépatique droite s’est rompue et a été réparée avec des sutures vasculaires 5-0 (Figure 7). L’échographie intraopératoire a confirmé une bonne circulation sanguine, et la dissection s’est poursuivie jusqu’à ce que l’artère hépatique droite soit complètement libérée.
16. Une dissection combinée contondante et nette des adhérences autour de l’artère hépatique appropriée a été réalisée pour exposer et suspendre l’artère hépatique appropriée.
17. Après avoir isolé l’artère hépatique gauche, elle a été ligaturée avec de la soie 7-0 et des clips vasculaires, puis divisée avec des ciseaux (Figure 8).
18. Une dissection continue des stations 3 et 1 des ganglions lymphatiques a été réalisée, et à présent, les stations 12, 13, 8, 7, 9, 3 et 1 ont été éliminées.
19. Une dissection continue de la veine porte gauche a été réalisée et une invasion tumorale a été détectée. La racine de la veine porte gauche a été ligaturée avec une suture en soie 7-0 (Figure 9).
20. Les ligaments autour du lobe caudé ont été mobilisés et une ligature ou une division correspondant aux veines hépatiques courtes a été effectuée.
21. La ligne ischémique des lobes hépatiques gauche et droit était marquée par l’électrocatérage. L’échographie intraopératoire a confirmé la veine hépatique moyenne, la localisation de la tumeur et la veine porte.
22. Le premier hilum hépatique a été clampé. À l’aide d’un scalpel ultrasonique, le parenchyme hépatique a été sectionné le long de la ligne pré-marquée.
23. L’identification de la veine hépatique moyenne a été effectuée, puis la ligature et la division de la veine du segment 4b ont été réalisées (Figure 10).
24. Une transsection continue du parenchyme hépatique le long du côté gauche de la veine hépatique moyenne a été réalisée.
25. Les canaux hépatiques gauche et droit étaient exposés, et il a été constaté que la tumeur impliquait la confluence biliaire et le canal hépatique gauche. La transection du canal hépatique droit, à environ 0,5 cm du bord tumoral, a été réalisée en même temps que la section du canal biliaire au niveau du lobe caudé (Figure 11).
26. La veine porte gauche a été divisée, et le bord proximal du canal hépatique droit a été envoyé pour une pathologie gelée. Le résultat fut négatif.
27. Une transection du parenchyme hépatique du lobe caudé a été réalisée, suivie d’une ligature et de la division des courtes veines hépatiques et des attaches ligamentaires correspondantes (Figure 12).
28. La transsection continue du parenchyme hépatique le long du côté gauche de la veine hépatique moyenne a été réalisée jusqu’à ce que la veine hépatique gauche soit exposée.
29. Isolement et division de la veine hépatique gauche avec une agrafeuse a été effectué. Une hémihépatectomie gauche complète et une lobectomie caudée ont été réalisées, exposant complètement la veine hépatique moyenne et la veine cave inférieure (Figure 13).
30. La marge de la veine porte gauche a été envoyée en pathologie. Le résultat fut négatif. La suture du défaut avec des sutures vasculaires 5-0 a été réalisée.
31. À l’aide d’une pince bouledogue, la veine porte proximale et distale a été clampée. Les points de suture au site du défaut ont été desserrés pour permettre le drainage sanguin afin de débarrasser les cellules tumorales potentielles de la veine porte. Après la chasse, une ligature des points de suture a été pratiquée, et il a été confirmé qu’il n’y avait pas eu de saignement.
32. Une irrigation de la surface de la section hépatique et de la cavité abdominale avec de la solution séline chaude a été réalisée, et l’hémostasie a été réalisée par cautérisation bipolaire. À ce stade, les stations ganglionnaires 12, 13, 8, 7, 9, 3 et 1 ont été disséquées, et l’hémihépatectomie gauche avec lobectomie caudée a été achevée (Figure 14A, B).
33. Après avoir effectué une incision de 6 cm au-dessus de l’ombilicus, couche par couche à travers la paroi abdominale, un protège-plaie a été inséré, et l’échantillon a été extrait. Le spécimen a été placé dans un sac de prélèvement.
34. Le jéjunum était tiré à travers l’incision et transsecté de 15 à 20 cm distalement jusqu’au ligament de Treitz, amenant le membre jéjunal distal jusqu’à l’hile hépatique, assurant ainsi l’absence de tension.
35. Une jéjunostomie latérale de 50 à 60 cm distale au jéjunum proximal a été pratiquée, accompagnée d’une hépaticojejunostomie de Roux en Y entre le membre du jéjun et le canal biliaire afin d’éviter le reflux biliaire.
36. L’incision abdominale était fermée par des sutures en forme de huit interrompues. Lors de la laparoscopie, le jéjunum a été ouvert et l’alignement du site d’anastomose avec le canal biliaire a été effectué. Une anastomose continue monocouche continue muqueuse à muqueuse utilisant des sutures absorbables Vicryl 5-0 a été réalisée.
37. Une irrigation de la cavité abdominale avec une solution sérique chaude a été réalisée. Des tubes de drainage ont été placés près de la surface de la section hépatique et du site de l’hépaticojejunostomie. Le laparoscope a été retiré et la libération du pneumopéritoine a été effectuée. Les incisions du trocar étaient fermées.

5. Procédures postopératoires

1. Surveillance postopératoire immédiate : Le patient a été transféré en unité de soins intensifs chirurgicaux (SICU) pour un suivi continu des signes vitaux, de la production urinaire et de l’état neurologique. Les paramètres hémodynamiques, notamment la pression artérielle, le rythme cardiaque, la pression veineuse centrale et la saturation en oxygène, ont été observés de près.
2. Fonction hépatique et sortie de drain : des tests de fonction hépatique (ALT, AST, TBIL, DBIL, ALP, GGT) étaient réalisés quotidiennement pendant les 5 premiers jours postopératoires. Le volume de drainage, la couleur et le caractère étaient surveillés toutes les 8 heures afin de détecter une fuite biliaire ou une hémorragie potentielle. Le liquide de drainage a également été testé pour l’amylase sérique afin d’exclure toute lésion pancréatique.
3. Antibiotiques et thérapies hépatoprotectrices : Des antibiotiques intraveineux à large spectre (par exemple, céfoperazone-sulbactam) ont été administrés pendant 5 à 7 jours après l’opération. Des agents hépatoprotecteurs tels que le glutathion et la glycyrrhizine ont été utilisés par voie intraveineuse pour faciliter la récupération hépatique.
4. Prophylaxie anticoagulante et thrombosiste : L’héparine à faible poids moléculaire (LMWH) a été initiée 24 heures après l’opération pour prévenir la thrombose veineuse profonde (TVP). Des bas de compression étaient également appliqués en complément.
5. Soutien nutritionnel : Le patient a été maintenu nul per os (NPO) pendant les 1 à 2 premiers jours postopératoires, recevant la nutrition parentérale totale (NPT). En l’absence de fuite biliaire ou d’ileus, des liquides clairs ont été introduits le jour postopératoire (POD) 3, progressant progressivement vers un régime souple.
6. Mobilisation précoce : Des exercices de membres passifs ont été encouragés lors de la POD 1, la posture assise au lit lors de la POD 2, et la marche assistée a été initiée à partir de la POD 3 afin de réduire les complications pulmonaires et le risque de thromboembolie.
7. Gestion des drains : Les drains ont été retirés entre le POD 5 et le 7 si la sortie était séreuse, inférieure à 50 mL toutes les 24 heures, et qu’il n’y avait aucun signe de fuite biliaire ou d’infection. Les niveaux d’amylase et de bilirubine ont été vérifiés avant l’extraction.
8. Fuite biliaire et surveillance des hémorragies : En cas de drainage bilieux ou d’augmentation de la bilirubine, un scanner amélioré avec contraste (MRCP) a été réalisé. Une suspicion d’hémorragie (par exemple, baisse d’hémoglobine, hypotension) a nécessité des examens d’imagerie urgents et une intervention hématologique.
9. Critères de sortie : Le patient a été autorisé à sortir après stabilisation des signes vitaux, une apport oral adéquat, la douleur contrôlée par des analgésiques oraux, la normalisation des tests de fonction hépatique, l’absence de drainage actif et une déplacement indépendant.
10. Suivi et surveillance : Un suivi ambulatoire était programmé à 1, 3 et 6 mois après l’opération, comprenant un examen physique, des tests de fonction hépatique, un suivi CA19-9 et des imageries abdominales (CT ou MRCP). La thérapie adjuvante a été envisagée sur la base de la pathologie finale et d’une discussion multidisciplinaire ; cependant, le patient a refusé les traitements associés.

Résultats

Le patient a réussi à subir une hémihépatectomie gauche laparoscopique avec résection du lobe caudé, une lymphadénectomie régionale et une hépatico-déjunostomie de Roux-en-Y. Le temps total d’opération était d’environ 480 minutes, avec une perte de sang estimée à 300 mL. Aucune transfusion sanguine n’a été nécessaire, et la procédure a été réalisée sans conversion en chirurgie ouverte.

Les défis intraopératoires comprenaient des adhérences denses entre la tume...

Discussion

La résection radicale reste le seul traitement potentiellement curatif pour le cholangiocarcinome périhilaire (PCC), en particulier dans les tumeurs de type Bismuth-Corlette IIIb, où une hépatectomie gauche prolongée et une lobectomie caudate sont nécessaires pour obtenir une marge^{R0 12,13}. Ce cas met en lumière la faisabilité technique et la sécurité oncologique de réaliser une opération aussi complexe par laparoscopie, même en ...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Suture absorbable (Vicryl)	3-0 / 4-0	Johnson & Johnson	V-348
Gaz anesthésiant (N2O + O2)	Protoxyde d’azote + oxygène	Airgas	N2O/O2
Médicaments anesthésiques généraux	Divers médicaments anesthésiques	Roche	Propofol
Coupe haute fréquence	&mdash ;	Ethicon	Harmonic ACE+
Suture non absorbable (Prolène)	4-0	Ethicon	PROLENE 8698
Solution d’iode de povidone	500 mL	Betadine	BP-500
Pinces chirurgicales	Droit, verrouillage	Instruments chirurgicaux	SIC-925
Ciseaux chirurgicaux	Pointe droite et tranchante	Aesculap	KLS Martin 5245
Rideaux stériles chirurgicaux	40x40 cm	3M	Rideaux chirurgicaux
Clips en titane	Petite taille	Medtronic	Endo GIA