Rapport de cas
Nous rapportons un seul cas de nécrose pancréatique infectée après un échec du drainage percutané. Une nécrorectomie combinée laparoscopique et cholédochoscopique a été réalisée, après quoi le patient a été sorti avec succès avec une amélioration des résultats d’imagerie.
La nécrose pancréatique infectée nécessite souvent une intervention lorsque la prise en charge initiale par étapes échoue. Nous présentons le cas d’une femme de 63 ans souffrant d’une pancréatite nécrosante aiguë sévère, compliquée par d’importantes collections infectées multiloculées qui ont persisté malgré un drainage percutané prolongé du cathéter et une thérapie antibiotique. L’imagerie a montré une nécrose impliquant à la fois la tête et la queue du pancréas, une distribution qui limitait l’efficacité des approches rétropéritonéales unilatérales ou purement endoscopiques. Compte tenu de l’échec du drainage et de l’étendue anatomique complexe de la maladie, une nécrorectomie combinée laparoscopique et cholédochoscopique a été réalisée afin d’obtenir un débridement complet en une seule intervention.
La laparoscopie a permis un accès panoramique au sac mineur et au rétropéritoine, permettant l’adhésiolyse et une entrée contrôlée dans les cavités nécrotiques, tandis que le cholédochoscope flexible a facilité une irrigation ciblée et l’élimination des débris dans des régions profondes et anatomiquement complexes, en particulier dans la tête pancréatique. Des drains d’irrigation à double lumière ont été installés pour soutenir le lavage postopératoire et la gestion des cavités. L’intervention a été réalisée sans conversion en chirurgie ouverte, avec un temps opératoire de 7 h et 11 min et une perte de sang estimée à 800 mL.
Après l’opération, le patient s’est rétabli avec la normalisation des marqueurs inflammatoires et a été libéré au jour 50 postopératoire. L’imagerie de suivi a démontré une résolution marquée des collections nécrotiques, et aucune intervention invasive supplémentaire n’a été nécessaire. Ce cas illustre qu’une approche combinée laparoscopique et cholédochoscopique pourrait représenter une option minimalement invasive réalisable pour la nécrose pan-pancréatique complexe réfractaire au drainage.
La pancréatite aiguë sévère (SAP) continue de poser un défi important en pratique clinique, la nécrose pancréatique infectée (NPI) représentant une complication critique et souvent mortelle. Le paradigme de prise en charge a évolué, passant de la chirurgie ouverte précoce à une approche peu invasive en progression, qui privilégie l’intervention différée et commence par le drainage percutané (DP) comme procédurede première intention 1,2,3,4. Cette stratégie a été largement adoptée pour son succès dans la réduction de la morbidité et de la mortalité procédurales associées à la nécrorectomietraditionnelle 5.
Cependant, un dilemme clinique important survient lorsque la MP échoue, en particulier dans les cas de nécrose multiloculée étendue qui s’étend sur plusieurs compartiments anatomiques. Dans de tels scénarios, l’étape logique suivante de l’algorithme de progression est le débridement chirurgical. Bien que le débridement rétropéritonéal assisté par vidéo (VARD) et les techniques transluminales endoscopiques soient des optionsétablies 6. Les deux sont contraints par leur accès anatomique : la VARD par son approche rétropéritonéale unilatérale, et l’endoscopie par sa voie transluminale. L’accès unilatéral dans le VARD entraîne souvent un champ visuel restreint et un couloir de travail étroit, ce qui peut entraver le débridement complet de la nécrose s’étendant au-delà d’un seul compartiment. Inversement, la nature transluminale des techniques endoscopiques limite leur portée aux collections immédiatement adjacentes à la lumière gastro-intestinale et peut ne pas fournir une force suffisante pour évacuer les débris solides de plusieurs endroits. En revanche, la nature transluminale des techniques endoscopiques limite leur portée aux collections immédiatement adjacentes à la lumière gastro-intestinale et peut ne pas fournir une force suffisante pour évacuer les débris solides.
Ce rapport de cas présente la prise en charge d’un patient confronté précisément à un scénario aussi complexe : un IPN étendu, multiloculé, réfractaire au drainage percutané. Dans ce cas précis, la nécrose concernait à la fois la tête et la queue du pancréas, une distribution qui a mis en difficulté l’accès optimal avec un VARD autonome (limité à la tête) ou une approche purementendoscopique 7. Par conséquent, une nécrorectomie combinée laparoscopique et cholédochoscopique a été employée. Bien que la laparoscopie et la cholédochoscopie aient toutes deux été décrites individuellement pour la nécrorectomiepancréatique 8,9,10, les rapports sur leur utilisation synergique / combinée sont rares. L’objectif de présenter ce cas est de détailler l’application et les résultats périopératoires immédiats de cette approche combinée dans un contexte anatomique spécifique où les options standard de step-up étaient considérées comme sous-optimales, illustrant ainsi une voie chirurgicale alternative potentielle pour des présentations complexes similaires.
Présentation de cas :
Antécédents cliniques et prise en charge initiale
Une femme de 63 ans a été admise à l’hôpital en raison d’antécédents d’une semaine de douleurs épigastriques et de vomissements, sans facteur déclencheur évident. Les antécédents médicaux étaient significatifs pour la maladie coronarienne, pour laquelle elle avait subi une intervention coronarienne percutanée (PCI) à notre hôpital 4 ans auparavant. Ses médicaments à long terme comprenaient l’aspirine (arrêtée une semaine avant l’admission en raison de symptômes gastro-intestinaux), du fenofibrate et du métoprolol succinate. À l’admission, l’examen physique a révélé une tachypnée, l’absence de fièvre, une protection du muscle épigastrique et une sensibilité abdominale généralisée légère sans rebond. Les analyses de laboratoire ont montré une élévation marquée des enzymes pancréatiques (amylase 27547 UI/L, lipase 9832,0 UI/L), une leucocytose (17,37×10⁹/L) et une élévation significative des marqueurs inflammatoires (protéine C-réactive 184,48 mg/L, procalcitonine >1,0 ng/mL). La tomodensitométrie abdominale (CT) améliorée par contraste a révélé un élargissement diffus du pancréas avec densité hétérogène, accompagné d’une exsudation péripancréatique et rétropéritonéale étendue ainsi que de collections de liquides, des résultats compatibles avec une pancréatite nécrosante aiguë (Figure 1). L’imagerie de suivi après intervention chirurgicale est illustrée à la Figure 2.
Après l’admission, le patient a été pris en charge comme gravement malade. Le traitement comprenait le jeûne, la réanimation agressive par liquide, la décompression gastro-intestinale, l’oméprazole, l’octréotide, l’ulinastatine et une thérapie antibiotique empirique avec imipénem-cilastatine sodique. Le premier drainage percutané par sons (PCD) du liquide abdominal a été réalisé le lendemain. Après l’intervention, le patient a développé une insuffisance respiratoire aiguë avec un taux respiratoire de 35 respirations/min et une saturation en oxygène descendant à 86,5 % (à 40 % de FiO₂), suggérant un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Elle a ensuite été transférée en unité de soins intensifs (USI) pour une intubation endotrachéale et un soutien ventilatoire. Après environ deux semaines de prise en charge complète en réanimation, avec un contrôle initial de l’infection (retour à la normothermie) et une amélioration de la fonction respiratoire (saturation en oxygène à 96,3 % sur 37 % de FiO₂), elle a été renvoyée en service général.
Diagnostic, évaluation et plan
Diagnostic de nécrose pancréatique infectée et défaillance du drainage percutané
Après son retour dans le service général, la thérapie anti-infectieuse (réduite à la piperacilline-tazobactam) et les soins de soutien ont été poursuivis. Au cours du mois suivant, malgré plusieurs interventions PCD guidées par échographie, l’imagerie de suivi a révélé des collections péripancréatiques, encapsulées et nécrotiques persistantes. Les cultures de fluide de drainage se sont révélées à plusieurs reprises négatives, et le patient a présenté des symptômes d’infection récurrents. Environ un mois après l’admission, une culture de liquide brun et trouble prélevée lors d’une de ces procédures de drainage a finalement révélé la Burkholderia cepacia, confirmant le diagnostic de nécrose pancréatique infectée (NPI). Le traitement antibiotique a ensuite été ajusté à céfoperazone-sulbactam sodique sur la base de tests de sensibilité aux antimicrobiens.
La persistance des symptômes systémiques et les résultats d’imagerie du tissu nécrotique solide et multiloculé malgré une PCD prolongée et multi-sites indiquait que le drainage seul était insuffisant. Ce dilemme clinique a nécessité une progression vers l’étape suivante de l’approche progressive : la nécrosectomie chirurgicale.
Intervention chirurgicale : nécrosectomie combinée laparoscopique et cholédochoscopique
Après près de 2 mois d’infection persistante, le patient a subi la procédure définitive le 7 mars 2025. La raison de choisir une approche combinée était la nécessité à la fois d’un accès panoramique (laparoscopie) et d’un débridement intraluminal précis (cholédochoscopie) pour traiter une nécrose étendue et multiloculée impliquant à la fois la tête et la queue du pancréas.
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Anesthésie et soutien intraopératoire
L’anesthésie a été induite environ 20 minutes avant l’incision cutanée avec midazolam (2 mg), atropine (0,5 mg), sufentanil (15 μg), étomidate (12 mg) et rocuronium (40 mg). Il a été maintenu avec du sévoflurane (1,5-2,5 de CM) et une perfusion contrôlée par cible de propofol (1 500 mg) et de remifentanil (3 mg). La prise en charge intraopératoire soutenue comprenait un blocage neuromusculaire avec rocuronium supplémentaire (cumulé ~90 mg), un soutien hémodynamique par perfusion de noradrénaline (total 2 mg) et une dose unique d’esmolol (5 mg), une thérapie complémentaire par ulinastatine (300 000 unités), ainsi qu’une thérapie complète par fluides/composants.
Intervention chirurgicale
Accès et débridement initial : Après l’établissement des ports laparoscopiques, une adhésion étendue a été réalisée (Figure 3A). Le ligament gastrocolique a été divisé le long du tracé de drainage antérieur pour pénétrer dans le sac mineur (Figure 3B). Le trajet a été incisé pour exposer le cathéter de drainage résident (Figure 3C), qui guidait la dissection vers la tête pancréatique pour le débridement initial (Figure 3D).
Débridement cholédochoscopique (Note technique : Aucune vidéo intraopératoire dédiée n’a été capturée ; ce qui suit est basé sur le dossier opératoire) : Un endoscope flexible a été utilisé comme cholédochoscope. Elle a été avancée dans la cavité pancréatique (Figure 4A), révélant un espace irrégulier avec des débris semi-solides grisâtres. Sous vision directe, une irrigation saline ciblée et une perturbation mécanique ont été utilisées pour mobiliser le tissu nécrotique. Les débris étaient soit aspirés, soit récupérés sous guidage laparoscopique. Le critère était l’identification visuelle de tissu viable. Une tentative d’exploration de la queue pancréatique (Figure 4B) a été limitée par des contraintes anatomiques. Un protocole pour gérer les hémorragies importantes (>100 mL) avec l’irrigation à l’épinéphrine et au sérum était en place.
Étapes finales : Des drains d’irrigation à double lumière ont été placés dans les régions de la tête et de la queue pancréatiques (Figure 5A,B). Un clip vasculaire a été appliqué sur le jéjunum à 20 cm distal du ligament de Treitz (Figure 6) pour marquer le site d’une héberge ultérieure d’alimentation par aiguille-cathéter par mini-laparotomie séparée.
L’intervention a été réalisée en 7 heures et 11 minutes avec une perte de sang estimée à 800 mL sans conversion en chirurgie ouverte.
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Évolution postopératoire et résultats
Le patient a été transféré en réanimation postopératoire. Elle est restée hémodynamiquement stable sans saignement postopératoire significatif ni fistule pancréatique (amylase de drainage normale). L’amylase sérique au premier jour postopératoire était de 33,4 UI/L, et les marqueurs inflammatoires se sont normalisés en 48 heures.
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L’approche progressivement peu invasive, incluant des procédures telles que le débridement rétropéritonéal assisté par vidéo (VARD) et la nécrorectomie endoscopique, est la norme établie pour la gestion de la nécrose pancréatique infectée (IPN)6,10. Les techniques laparoscopique et cholédochoscopiques ont également été décrites individuellement pour la nécrosectomie, avec un succèsrapporté 8,9
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Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts ni relations financières pertinents à divulguer pour cet article.
Les auteurs reconnaissent chaleureusement le travail dévoué de l’équipe multidisciplinaire impliquée dans la prise en charge de ce patient, incluant les départements d’anesthésiologie, de maladies infectieuses et de soins intensifs. Nous adressons nos sincères remerciements aux Drs Zhang Yunyi pour leur soin méticuleux dans la gestion des patients.
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| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Drain d’irrigation à double lumen | Non spécifié | Utilisé pour le lavage postopératoire et la gestion des cavités | |
| Endoscope flexible (utilisé comme cholédochoscope) | Zhuhai Pusen | PC515 | Avancé dans la cavité pancréatique de la tête pour un débridement ciblé |
| Ports laparoscopiques/trocars | Non spécifié | Utilisé pour l’accès abdominal | |
| Tube de jéjunostomie par aiguille-cathéter | Non spécifié | Utilisé pour la nutrition entérale postopératoire | |
| Scalpel ultrasonique | Non spécifié | Utilisé pour l’adhésiolyse et la division du ligament gastrocolique | |
| Clip vasculaire | Non spécifié | Utilisé pour marquer le jéjunum pour nourrir la jejunostomie |
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