Approche chirurgicale de l’obtention complète de l’allogaffe faciale des tissus mous pour l’allotransplantation vascularisée en composite

Résumé

Ce protocole détaille la technique chirurgicale utilisée pour prélever et préparer une allogreffe intégrale du visage pour transplantation chez des patients présentant des défigurations faciales sévères, en se concentrant principalement sur l’extraction des tissus mous avec une prélèvement osseuse limitée à la structure nasale.

Résumé

L’allotransplantation complète de composite vascularisée du visage (ACV) offre une option reconstructive pour les patients souffrant de défigurations faciales sévères qui ne peuvent pas être traités par des méthodes conventionnelles. Cet article détaille un protocole chirurgical pour l’obtention par le donneur d’une allografte faciale complète, en se concentrant sur les tissus mous avec une prélève osseuse limitée à la structure nasale, et met l’accent sur les repères anatomiques clés et les considérations techniques pour une récolte sûre et efficace. La procédure consiste à disséquer l’ensemble des tissus mous du visage tout en préservant l’artère carotide externe, les veines jugulaires internes et la thyro-linguofaciale qui suit, ainsi que les branches des nerfs faciaux et maxillaires afin de maximiser la longueur du pédicule pour une neurorrhaphie ultérieure. Le protocole décrit l’exposition systématique des pédicules vasculaires à leur origine dans le cou, l’élévation subpériostéale du cuir chevelu, l’identification et la division des nerfs supraorbitaires et infra-orbitaires, ainsi que la préparation du nerf facial à sa racine pour obtenir une longueur optimale. Les stratégies pour minimiser le temps d’ischémie et garantir l’intégrité des allogreffes sont mises en avant. Cet article propose un guide visuel complet de la phase de prélèvement d’une allogreffe complète de tissu mou et vise à standardiser la technique d’application en recherche et de formation chirurgicale en allotransplantation composée vascularisée avancée.

Introduction

Les défauts craniofaciaux graves non mortels affectent profondément les interactions sociales des patients et leur perception de leur propre image, conduisant souvent à une détresse psychologique importante. Au-delà de l’apparence, une anatomie faciale intacte est cruciale pour des fonctions essentielles, notamment la respiration, la mastication, la déglutition, la parole et la communication non^{verbale 1,2}.

L’allotransplantation faciale est devenue une option de reconstruction transformative pour les patients souffrant de graves déformations faciales résultant d’anomalies congénitales, de traumatismes ou de résections oncologiques. Malgré les avancées de la chirurgie reconstructive conventionnelle, la restauration à la fois de la fonction et de l’esthétique reste particulièrement difficile pour les défauts situés^{au centre 3,4}.

Depuis la première greffe partielle du visage en France en 2005^{, les} techniques ont continué d’évoluer^{, culminant} plus récemment en 2023 avec la réalisation majeure d’une transplantation combinée œil entier et visage par Ceradini et ^al.8. La planification chirurgicale moderne et les innovations technologiques ont amélioré la reproductibilité et la prévisibilité des résultats, permettant de meilleurs résultats fonctionnels et esthétiques ^4,9. Cependant, la thérapie immunosuppressive à vie présente des risques de complications infectieuses, métaboliques et néoplasiques, ce qui soulève d’importants défis éthiques et^{médicaux 10,11}.

Les stratégies d’approvisionnement sont passées des transplantations partielles du bas du visage¹² aux allogrefes^{complètes 8, 13, 14}. L’obtention complète du visage est indiquée lorsqu’une perte tissulaire importante implique plusieurs unités esthétiques et fonctionnelles, telles que les paupières, le nez, les lèvres, les joues, et lorsque la restauration des fonctions vitales (respiration, parole, mastication, déglutition) nécessite une reconstruction tridimensionnelle de l’ensemble du cadre facial ^6,15.

La vascularisation faciale est principalement assurée par le système carotide externe, l’artère faciale servant de vaisseau principal et l’artère temporale superficielle comme source complémentaire^{importante 16,17}. Le drainage veineux se fait principalement par la veine faciale vers les veines jugulaires^{internes 18}. La préservation des structures neuronales est tout aussi cruciale : la fonction motrice est rétablie par la coaptation du nerf facial tandis que l’innervation sensorielle¹⁹ du visage dépend d’une dissection minutieuse du nerf trijumeau, des branches : V1, V2 et^V3-20.

Ici, nous présentons un protocole étape par étape pour prélever un allografte composite vascularisé sur tout le visage, incluant le front, les paupières, les joues, le nez et les lèvres provenant d’un donneur cadavérique. La récolte n’intègre que des structures osseuses limitées, limitées au cadre nasal, principalement à des fins pédagogiques afin de faciliter la reproductibilité de l’entraînement et de minimiser la complexité procédurale dans les démonstrations cadavériques.

Protocole

Le Laboratoire d’anatomie de la Faculté de médecine de Nice, en France, a généreusement fourni les spécimens et matériaux utilisés dans cette étude. L’étude a été approuvée par le Comité national d’éthique français (approbation du comité n° de l’IRB. IRB00014528_2025_36) et menée conformément aux principes de la Déclaration d’Helsinki.

1. Positionnement et préparation des voies respiratoires

1. Placez le donneur sur le dosier sur la table d’opération.
2. Réalisez une trachéotomie pour sécuriser les voies respiratoires.
   REMARQUE : Dans la mesure du possible, effectuer les achats dans des conditions cardiaques battant afin de minimiser le temps ischémique. L’allogreffe faciale doit être prélevée avant la prélèvement d’autres organes solides afin de maintenir la qualité tissulaire sans compromettre les résultats ultérieurs de la greffe. Appliquez un moule moulé sur le visage du donneur (empreinte du masque facial) avant de commencer le prélèvement.
3. Délimitez les incisions prévues à l’aide d’un stylo de marquage chirurgical : incision coronale ; Incision prétragale ; Incision cervicale latérale ; Incision transversale au niveau de l’os hyoïde.
4. Infiltrer avec anesthésie locale (lidocaïne + épinéphrine 2 %)
   REMARQUE : Commencez par le cuir chevelu et poursuivez en bas le long de la zone préauriculaire. Prolongez l’infiltration jusqu’à un point situé environ 5 cm sous l’angle mandibulaire, puis continuez en avant à travers la région cervicale pour rejoindre le côté controlatéral au-dessus du site de la trachéotomie.

Figure 1 : Marques cutanées préopératoires des incisions prévues. (A) Vue antérieure montrant une incision transversale au niveau de l’os hyoïde. (B) Vue latérale montrant l’incision coronale latérale, l’incision préauriculaire et l’incision cervicale latérale le long du contour du muscle sternocléidomastoïdien. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

2. Dissection cervicale

1. Réalisez une incision cervicale allant du bord supérieur de la clavicule jusqu’au lobe de l’oreille, à l’aide d’une lame de scalpel n°10 ou 15.
2. On élève le lambeau cutané cervical dans le plan sous-platysmique à l’aide d’une électrocautérisation monopolaire à pointe fine réglée à environ 20-30 °C et 80 W en mode coagulation et des pinces Adson tissulaires.
3. Disséquez la zone du cou pour identifier le muscle sternocléidomastoïdien à l’aide de ciseaux à strabisme.
4. Effectuez une dissection circonférentielle de la veine jugulaire externe, qui est ligaturée et divisée à l’aide de ciseaux de strabisme.
5. Rétractez latéralement le muscle sternocléidomastoïdien à l’aide d’un rétracteur de Farabeuf pour accéder aux pédicules vasculaires. Libérez ce muscle latéralement pour exposer les vaisseaux.
6. Disséquez soigneusement à l’aide de ciseaux de strabisme pour exposer la veine jugulaire interne et le tronc thyro-linguofacial qui en subira, et identifier et préserver la veine faciale. Contrôler les saignements mineurs avec une coagulation de faible intensité, en utilisant une électrocautérisation monopolaire standard réglée à 10-20 W en mode coagulation, ou un dispositif bipolaire réglé à 10-20 W pour maintenir une hémostasie précise.
   REMARQUE : Utilisez une coagulation à faible intensité et maintenez une visualisation constante de la bifurcation carotide afin d’éviter une lésion thermique des nerfs vagues et hypoglosses.
7. Disséquez soigneusement à l’aide de ciseaux de strabisme pour exposer l’artère carotide commune et révéler la bifurcation carotide.
8. Disséquez l’artère carotide externe à l’aide de ciseaux de strabisme sur le plan crânien pour révéler toutes les branches : ligate et divise la thyroïde supérieure, les artères pharyngée, occipitale ascendantes et linguales. Préserver la branche faciale.
9. Identifiez le ventre postérieur du muscle digastrique et du muscle stylohyoïdien.
10. Transectez les deux muscles proches de leurs insertions pour améliorer l’exposition chirurgicale à l’aide d’une électrocautérisation monopolaire à pointe fine réglée à environ 30 °C en mode coagulation.
11. Localiser le nerf hypoglosse et le sectionner à l’aide d’une électrocautérisation monopolaire fine à pointe fine, réglée à environ 20-30 °C en mode coagulation proximalement afin d’obtenir la longueur maximale possible pour une possible greffe nerveuse.
12. Identifier, ligager et diviser la glande sous-mandibulaire, le canal et les vaisseaux. Excluez la glande sous-mandibulaire de l’allogeffe.
    REMARQUE : La glande sous-mandibulaire est exclue afin de minimiser les complications salivaires postopératoires telles que le sialocèle ou une infection, qui sont plus fréquentes lorsque la glande ou son canal est inclus dans la greffe. Ce choix est cohérent avec la pratique clinique en transplantation faciale, où l’exclusion des glandes salivaires, en particulier la glande sous-mandibulaire, réduit la masse et améliore la définition du contour²¹.
13. Répétez les étapes de la dissection cervicale ci-dessus du côté opposé.

Figure 2 : Dissection cervicale et exposition de la structure du cou à leur origine. (1) Artère carotide commune, (2) Artère carotide externe, (3) Artère occipitale, (4) Artère auriculaire postérieure, (5) Artère faciale, (6) Artère linguale, (7) Artère thyroïdienne supérieure, (8) Veine jugulaire interne, (9) Veine faciale, (10) nerf vague, (11) Ansa cervicale, (12) nerf hypoglosse. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

3. Dissection du nerf facial

1. Effectuer l’incision prétragale à l’aide d’une lame de scalpel n°10 ou 15 pour disséquer un lambeau cutané préauriculaire à l’aide de ciseaux de strabisme dans le plan du système musculo-aponeuratique subsuperficiel.
2. Transpercer le canal auditif externe à l’aide d’une électrocautérité monopolaire à extrémité fine réglée à environ 30 °C en mode coagulation pour exposer le nerf facial à son origine (rétro-auriculaire)
   REMARQUE : La transection du canal auditif externe est couramment utilisée dans les protocoles cadavériques ou expérimentaux, car elle permet une exposition plus rapide et plus directe. Une dissection rétroauriculaire du tronc principal du nerf facial, utilisant une approche de type parotidectomie, peut également être réalisée tout en préservant le canal auditif externe. En transplantation clinique du visage, cette dernière approche est systématiquement préférée afin de préserver l’intégrité du canal auditif et des structures de l’oreille externe. Évitez une traction excessive sur le tronc du nerf facial pour éviter l’avulsion ou la transection au niveau du foramen stylomastoïdien.
3. Disséquez avec des ciseaux de strabisme et ligaz l’artère maxillaire avec un monofilament absorbable (si ce n’était pas déjà fait).
4. Libérez tous les tissus mous antérieurs en bloc – y compris les vaisseaux temporaux superficiels, à l’aide de ciseaux de strabisme.
   REMARQUE : Pour des raisons cliniques, l’exclusion de la parotide et des glandes salivaires restantes doit être prise en compte afin de minimiser la formation de sialocele⁶. Cela implique une parotidectomie superficielle avec dissection du nerf facial. Dans le contexte de l’entraînement cadavérique, il peut être plus rapide d’inclure la glande parotide dans le greffon afin d’éviter une lésion potentielle du nerf facial et une dissection chronophage.
5. Isoler le nerf facial avec une boucle vaisseau et le disséquer pour obtenir la longueur maximale à l’aide de ciseaux de strabisme.
6. Répétez la même dissection du côté controlatéral.

Figure 3 : Dissection du nerf facial. (1) nerf facial, (2) artère carotide externe, (3) artère temporale superficielle. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

4. Approche coronale pour la dissection du cuir chevelu et la prise en charge péri-orbitaire

1. Réaliser une incision coronale à l’aide d’une lame de scalpel n° 10 ou 15 et soulever le lambeau du cuir chevelu dans un plan sous-périosté postérieur à antérieur, jusqu’à ce que le nerf supraorbitaire soit détecté à l’aide d’une électrocautérité monopolaire fine réglée à environ 30 °C en mode coagulation.
   REMARQUE : Le muscle temporal est exclu de l’allografte.
2. Liguez et divisez le contenu neurovasculaire supraorbitaire et supratrochléaire aussi près que possible du foramen osseux, à l’aide de sutures monofilaments absorbables et de ciseaux de strabisme.
3. Localiser le muscle Levator Palpebrae Superioris (LPS) avec le globe in situ et placer une suture de marquage (Ethilon).
   REMARQUE : À ce stade, l’hydrodissection peut être utilisée pour faciliter la dissection et réduire les traumatismes sur les structures adjacentes.
4. Procéder à la dissection péri-orbitaire à l’aide de ciseaux de strabisme dans le plan sous-périosté pour préserver l’orbiculaire oculaire à l’intérieur du greffon en divisant horizontalement la paupière supérieure.
5. Effectuer des incisions transconjonctivales circonférentielles à l’aide d’une lame de scalpel n° 10 ou 15 afin de préserver au maximum les plaques tarsales supérieures et inférieures, le septum orbitaire, le souleveur des palpères supérieures et le muscle de Müller.
6. Isolez le canthus latéral et élévez-le avec un petit segment du bord orbitaire latéral à l’aide d’un ostéotôme, assurant ainsi un bon soutien canthal au sein du greffon.
7. Retirez la paupière inférieure tout en préservant la conjonctive. Disséquez le fornix inférieur à l’aide de ciseaux de strabisme, juste à l’intérieur du rebord orbitaire, permettant de préserver le septum orbitaire, la graisse et les rétracteurs de la paupière inférieure.
8. Identifier et transecter le nerf infra-orbitaire près de son foramen à l’aide d’une électrocautérisation monopolaire fine à extrémité fine, réglée à environ 30 °C en mode coagulation, assurant ainsi la longueur maximale du nerf pour une future neurorrhaphie.

Figure 4 : Dissection coronale. (1) nerf supra-orbitaire, (2) nerf supratrochléaire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

5. Élévation du volet facial et extension vers le milieu du visage

1. Sectionner le nerf facial à l’aide de ciseaux de strabisme à sa sortie du foramen stylomastoïdien, en rasant le masséter pour exposer la surface mandibulaire
2. Soulevez le lambeau vers l’avant sur le masséter et identifiez la bouillie adieuse buccale à son bord antérieur, en utilisant une électrocautérisation monopolaire à pointe fine réglée à environ 30 °C en mode coagulation. Poursuivre la dissection antérieure le long du coussin adipeux buccal ( laissé en place) jusqu’à atteindre et prélever entièrement la muqueuse buccale.
3. Prolongez la dissection jusqu’à l’orbite et au zygome.

6. Ostéotomies du milieu du visage

1. Effectuer une dissection sous-périostée latérale au nez à l’aide de ciseaux de strabisme, préservant les attaches cantales du tendon médial.
2. Réalisez une ostéotomie nasale latérale basse à basse à l’aide d’une scie alternative et d’un ostéotôme courbé, s’étendant jusqu’au palais dur.
   REMARQUE : Orienter l’instrument pour éviter une lésion du nerf infra-orbitaire.
3. Étendre l’ostéotomie latéralement pour inclure le contrefort zygomatique et suivre les sutures zygomaticofrontale et sphénozygomatique du maxillaire et du zygome.
4. Divisez le septum nasal longitudinalement à l’aide de ciseaux à strabisme. Prélève le nez ainsi que la peau, le cartilage (alaire, triangulaire et la majeure partie du septum), les os nasaux et la muqueuse.
   REMARQUE : Pour la formation avancée ou les applications de recherche, la récolte peut être étendue pour inclure des composants osseux tels que le maxillaire ou le zygome, en utilisant des guides de coupe spécifiques au donneur. Dans ces cas, l’artère faciale reste le pédicule vasculaire primaire, avec une contribution possible des artères infra-orbitaire et transversale du visage selon l’étendue de l’atteinte osseuse.

Figure 5 : Dissection du milieu du visage. (1) Nerf infra-orbitaire. À des fins de démonstration, le nerf infra-orbitaire a été préservé et non divisé avant la prélèvement nasale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

7. Dissection intraorale et libération du lambeau

1. Réaliser une incision intraorale circonférentielle à l’aide d’une lame de scalpel n° 10 ou 15, le long de la jonction muqueuse gingivobuccale.
2. Procéder en incisant à la fois la muqueuse gingivale supérieure (maxillaire) et inférieure (mandibulaire) à l’aide du scalpel, en suivant précisément les arcades dentaires.
3. Incisez la muqueuse gingivale le long de la ligne mandibulaire.
4. Identifiez et divisez le nerf mental près de ses forames mentaux, en conservant autant de longueur que possible pour une éventuelle neurorrhaphie, à l’aide de ciseaux de strabisme.
5. Coupez la muqueuse au niveau de la gencive, sur la partie dentaire du maxillaire et de la mandibule.
6. Divisez le nerf mental près de son foramen à l’aide de ciseaux à strabisme.
7. Mobiliser les plans mous cervicaux médialement et les diriger vers la cavité buccale à l’aide d’une électrocautérité monopolaire à extrémité fine réglée à environ 30 °C en mode coagulation, disséquer dans le plan au-dessus des muscles sternohyoïdien et omohyoïdien supérieur, avec ou sans inclusion de la veine jugulaire antérieure.
8. Élever la greffe en bloc, en libérant l’allogreffe de toutes les attaches des tissus mous grâce à l’électrocautérisation monopolaire en plus des pédicules vasculaires bilatéraux.
9. Ligadez les veines jugulaires internes et externes ainsi que les artères carotides à l’aide d’un monofilament absorbable aussi distalement que possible.
10. Détache complètement le visage.

Figure 6 : Dernier aspect du greffon prélevé. Le nerf facial est marqué par une suture bleue de chaque côté du greffon. (A) Vue interne, côté tissu mou. Flèche blanche : cloison orbitaire. Flèche noire : muqueuse gingivale supérieure. Flèche verte : muqueuse gingivale inférieure. (B) Vue extérieure, surface épidermique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

8. Emballage du greffon

1. Canulez les artères carotides externes avec des canules vasculaires fixées par des liens de soie.
   REMARQUE : Confirmez l’hémostasie avant la perfusion et manipulez les canules avec soin pour éviter la déchirure de la paroi des vaisseaux.
2. Reliez un kit d’irrigation à cystostomographie au robinet d’arrêt et rincez avec la solution de conservation de la transplantation de l’institution jusqu’à ce qu’un effluent veineux clair soit observé.
   REMARQUE : Pour la perfusion et le stockage des greffons, des solutions de conservation telles que l’Université du Wisconsin (UW) à 4 °C ou l’Histidine-Tryptophan-Kétoglutatarate (HTK) complétées par 5 000 unités d’héparine non fractionnée peuvent être utilisées.
3. Débranchez le kit d’irrigation de cystos et fermez le robinet d’arrêt.
4. Enveloppez le greffon dans des serviettes stériles humidifiées au sérum physiologique, placez-le dans un sac stérile scellé, puis mettez l’étiquette. Enfermez dans un second sac vide stérile, puis un troisième sac stérile contenant de l’eau glacée, conformément aux stratégies standard de conservation de la transplantation d’organes solides. Conformément à la transplantation d’organes solides, le temps recommandé pour l’ischémie froide cible des greffes VCA est idéalement maintenu sous 4 à 6 heures afin d’optimiser la viabilité tissulaire.
   REMARQUE : Après l’acquisition, des mesures reconstructives sont prises pour garantir une présentation respectueuse du donateur. Cela inclut généralement la réévaluation des bords de la peau, la pose d’un masque en acrylique ou d’une prothèse de masque facial, ainsi que la restauration du contour facial global afin de préserver la dignité lors de la prise en main ultérieure par le donneur. La restauration de l’intégrité faciale du donneur est à la fois une obligation éthique et légale. Un masque en résine ou imprimé en 3D peut être fabriqué à partir d’un moule en alginate en environ 30 minutes pour recréer les traits du visage du donneur. Cette procédure garantit une présentation digne lors des cérémonies funéraires et doit être réalisée de manière systématique dans le cadre de chaque prélèvement d’allogreffe faciale.

Résultats

Le visage du donneur disséqué pour cette étude était celui d’un homme mesurant 1,72 m de haut avec une morphologie corporelle malnutrie. Lors de la dissection des greffons, les dimensions des vaisseaux et des nerfs ont été mesurées bilatéralement aux niveaux habituels de transection à l’aide d’un étrier, et les valeurs moyennes ont été calculées.

Les diamètres moyens des vaisseaux et des nerfs du donneur ont été comparés aux moyennes rapportées dans la littéra...

Discussion

L’allotransplantation faciale est devenue une étape importante en chirurgie reconstructive, offrant une solution unique aux patients présentant des défauts faciaux autrement^{irrécupérables 4}. Notre greffe bipédiculaire prélevée comprenait la peau, les paupières et le nez, ainsi que les nerfs faciaux, supraorbitaires, infraorbitaires et mentaux. Les deux artères carotides externes doivent être isolées à leur origine. En ce qui concerne les structures neuron...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
11,5" Applique un clip de vaisseau Surgiclip II Auto Suture Medium Premium	Covidien
Suture de soie 2-0   ;
Pinces Adson	MPM	106-2112A
Forage à bioimpédance	Stryker	5400-50	Foreuse à grande vitesse avec rétroaction de bioimpédance pour la dissection du canal optique et de la base du crâne
Pinces de coagulation bipolaire	Olsen	20-1320I
Solution Custodiol HTK pour la perfusion des membres	Essential Pharmaceuticals Inc.		Utilisation hors label
Ensemble d’irrigation de cysto/vessie   ;	Baxter Healthcare Corp.
Scalpel jetable #15	Sklar
Pointe émoussée de canule de 3 mm DLP	Medtronic Inc
Pinces dilatatrices	WPI	15910
Robinet d’arrêt IV
Microciseaux	WPI	504492
Diathermie monopolaire	Valleylab
Scie oscillante	Stryker	5400-31	Scie oscillante standard pour les ostéotomies craniofaciales (également Synthes/DePuy)
Solution saline 0,9 %	GenDepot	S0600-101
Ciseaux de strabisme	Surtex	102-4109
Stylo de marquage chirurgical	Santé cardinale	212PR
Sutures Ethilon 4.0	Ethicon	1667G
Sutures Ethilon 4.0 et 9.0	Ethicon	1667G
Seringue 10 ml	Agilent	9301-6474
Trois sacs plastiques stériles pour l’approvisionnement, et trois colliers zip-wrap stériles
Pinces tissulaires	MPM	106-0511
Solution de l’Université du Wisconsin (UW) pour la préservation des organes	Pont vers la vie		Utilisation hors label
Boucle de vaisseau	Deroyal	30-711