Chirurgie de précision et techniques mini-invasives pour le traitement des calculs biliaires complexes étroitement associés à la veine hépatique moyenne

Résumé

Ce protocole démontre une hépatectomie gauche laparoscopique utilisant une technique de dissection « combinée contondante et tranchante », guidée par échographie intraopératoire, afin de traiter en toute sécurité des calculs biliaires complexes impliquant la veine hépatique moyenne, en assurant une dissection anatomique précise, l’ablation complète des calculs et une protection vasculaire tout en minimisant les saignements intraopératoires et les complications post-opératoires.

Résumé

L’hépatectomie est largement utilisée pour les calculs hépatobiliaires complexes, mais lorsque les voies biliaires malades impliquent des vaisseaux adjacents, les méthodes traditionnelles, reposant sur des dispositifs de dissection ou d’énergie étendus, ne garantissent souvent pas à la fois une résection complète et une protection vasculaire, augmentant les risques de saignement, de fuite biliaire et de dysfonctionnement hépatique. Ce protocole introduit une technique de « combinaison contondante et tranchante » guidée par une protection vasculaire, intégrant l’imagerie préopératoire et l’échographie intraopératoire. Lors d’une hémihépatectomie gauche laparoscopique pour des calculs complexes, les scanners préopératoires ont cartographié la distribution des calculs et le parcours de la veine hépatique moyenne (VHM) ; l’échographie intraopératoire localise en temps réel le tronc et les branches du VHM. Une dissection nette de la couche externe du canal biliaire fibreux est réalisée à l’aide d’un scalpel ultrasonique, le tissu dense adhérent au MHV est détaché de façon brutale, et l’électrocoagulation à faible puissance minimise les dommages thermiques. Après avoir exposé le tronc MHV, séparez le foie le long de son plan de gaine, coupez de petites branches avec des pinces biologiques, et prévoyez le tronc principal. Les étapes incluent l’identification du MHV guidée par ultrasons, la première dissection de la port-hépatie, l’occlusion sélective de l’afflux hépatique gauche, la scission parenchymatouse le long de la ligne ischémique, l’alternance de coagulation contondante et précise en adhérences libres, l’ablation complète de l’hémiforme gauche et de l’arbre des voies biliaires malades, ainsi que la vérification cholédochoscopique de l’élimination des calculs. Les résultats de ce cas incluent que le temps opératoire était de 180 minutes, la perte de sang de 50 mL, aucune fuite biliaire, et la normalisation de la fonction hépatique au premier jour post-opératoire. Cette approche permet un contrôle anatomique précis, répondant à deux objectifs : la résection biliaire complète et la préservation des vaisseaux. Il propose une solution standardisée, peu invasive et sûre pour la prise en charge laparoscopique des calculs hépatobiliaires complexes avec atteinte vasculaire, avec un fort potentiel d’adoption clinique.

Introduction

Les calculs hépatobiliaires complexes sont une cause fréquente de cholangite récurrente, d’obstruction biliaire et d’atrophie hépatique progressive, nécessitant souvent une hépatectomie lorsque les approches de lithotomie cholédoscopiques sont^{insuffisantes 1}. Cependant, lorsque des voies biliaires malades sont étroitement associées à des structures vasculaires majeures telles que le VHM, les techniques chirurgicales conventionnelles reposant sur une dissection tissulaire à grande échelle ou une résection insuffisante augmentent le risque de lésion vasculaire, d’hémorragie massive, de fuite biliaire et de dysfonctionnement hépatique^{postopératoire 2}. Une lésion du tronc du MHV ou de ses affluents a été rapportée comme aggravant significativement les résultats périopératoires, soulignant l’importance de la protection vasculaire lors des interventions^{hépatobiliaires 3}. Par le temps, l’adoption de l’hépatectomie laparoscopique a révolutionné la chirurgie hépatobiliaire, démontrant une réduction des pertes sanguines, un séjour hospitalier plus court et des résultats à long terme comparables à ceux de la chirurgie ouverte, à condition qu’une dissection anatomique précise^{puisse être réalisée 4}.

Pour relever ces défis, des améliorations techniques intégrant la préservation vasculaire avec des approches mini-invasives ont été^{proposées 5}. L’échographie intraopératoire est devenue un complément indispensable pour la navigation vasculaire en temps réel, permettant une identification précise du MHV et de ses branches pour guider une résection⁶ en toute sécurité. S’appuyant sur ces avancées, ce protocole développe une méthode de « combinaison contondante et tranchante » dans le cadre d’une stratégie de protection vasculaire visant à obtenir une hépatectomie laparoscopique sûre pour les calculs biliaires complexes impliquant le VHM. Cette technique combine une dissection ultrasonore nette de la paroi du canal biliaire fibrosé avec une séparation nette et réfléchie des adhérences à la gaine MHV, complétée par une électrocoagulation à faible puissance pour l’hémostasie. En maintenant la dissection le long de plans anatomiques précis, cette méthode facilite l’ablation complète des voies biliaires malades tout en préservant l’intégrité vasculaire, minimisant ainsi les saignements intraopératoires, réduisant les complications post-opératoires et préservant la fonction hépatique. Ici, nous décrivons le protocole et les résultats représentatifs de cette approche, qui fournit une solution reproductible et standardisée pour la chirurgie biliaire complexe à l’ère de la chirurgie hépatobiliaire de précision et mini-invasive.

Protocole

Le protocole a été mené conformément à la Déclaration d’Helsinki et a été approuvé par le Conseil d’éthique institutionnel de l’Hôpital populaire de Shenzhen. La recherche a été réalisée conformément aux directives institutionnelles du comité d’éthique de la recherche humaine de l’Hôpital populaire de Shenzhen. Le consentement éclairé a été obtenu du patient pour participer à l’étude. Les réactifs et l’équipement utilisés sont listés dans le tableau des matériaux.

1. Évaluation préopératoire et confirmation de l’indication chirurgicale

1. Utilisez l’imagerie en coupe transversale (CT, IRM) pour localiser précisément la tumeur, déterminer sa taille et évaluer des caractéristiques telles que la dilatation des voies biliaires ou l’invasion vasculaire.
2. Évaluer spécifiquement la proximité de la tumeur et l’implication potentielle des principales veines hépatiques (par exemple, MHV) et des pédicules portes, car cela dicte la planification chirurgicale.
3. Évaluer l’état de santé global du patient, y compris l’âge, l’état de performance (score PS) et les antécédents de maladie hépatique sous-jacente (par exemple, hépatite B/C, cirrhose).
4. Évaluer quantitativement la réserve fonctionnelle hépatique (par exemple, classification de Child-Pugh, bilirubine sérique, ICG-R15 (Détecter le taux de rétention d’indocyanine verte dans le sang 15 minutes après injection intraveineuse d’ICG (0,5 mg/kg), par détecteur d’ICG dans l’aile nasale).

2. Évaluation quantitative du volume hépatique et évaluation de la réséquabilité

1. Effectuer une analyse volumétrique basée sur l’imagerie préopératoire pour calculer la SLV, le volume hépatique total réel, FLR, FLR/SLV ou SRLVR.
   REMARQUE : Selon le consensus des experts, une procédure est généralement considérée comme sûre lorsque l’ICG-R15 est à <10 % et le SRLVR à ≥40 %. Si le SRLVR est insuffisant (par exemple, <40 %), des stratégies comme la ligature de la veine porte (PVL) ou l’association de partitions hépatiques et de ligature de la veine porte pour l’hépatectomie stadée (ALPPS) doivent être envisagées pour induire l’hypertrophie de la FLR avant une résection majeure.

3. Installation chirurgicale

1. Placez le patient en position couchée.
2. Administrez une anesthésie générale selon les protocoles standards approuvés par l’institution. Maintenez la pression veineuse centrale entre 0 et 5_{cmH 2}O.
3. Établir un pneumopéritoine en utilisant la technique ouverte. Placez un trocar caméra de 10 mm à côté de l’ombilicus. Réglez la pression d’insufflation du pneumopéritoine à 12 mmHg. Effectuez une exploration approfondie de la cavité abdominale.
4. Placez les quatre trocars restants, y compris des trocars de travail de 5 mm ou 12 mm, dans les quadrants supérieurs gauches pour le chirurgien principal et dans les quadrants supérieurs droits pour l’assistant chirurgien (Figure 1).

4. Cholécystectomie

1. Exposez le triangle de Calot. Disséquez le canal kystique et l’artère kystique. Doublez la ligature de leurs extrémités proximales. Transectez les vaisseaux et le conduit.
2. Disséquez la vésicule biliaire du lit hépatique. Obtenir une hémostasie à la surface du lit hépatique par électrocautérisation (niveau de puissance : 35 W).

5. Mobilisation hépatique et préparation au contrôle des hémorragies

1. Disséquez le ligament, y compris le ligament rond, le ligament falciforme et le ligament coronaire gauche partiel.
2. Identifiez la racine du MHV, la veine hépatique droite (RHV) et la veine hépatique gauche (LHV). Marquez la ligne de Cantlie à l’aide d’un crochet d’électrocoagulation comme division imaginaire du foie, s’étendant de la veine hépatique moyenne jusqu’au milieu de la vésicule biliaire.
3. Effectuer une échographie intraopératoire (IOUS) pour confirmer le CMH et la localisation des voies biliaires (mode B, 5,0 MHz). Identifier la racine du MHV comme le point de repère du MHV, avec lequel localiser la limite du canal biliaire avec des échos mixtes. Appliquez de l’eau pour expulser l’air et assurez-vous de la conduction des ondes sonores.
4. Implantez un cathéter urétral jetable 12# au premier portail hépatique pour la manœuvre de Pringle. Effectuez une occlusion d’entrée pendant 15 minutes, puis répétez après avoir relâché pendant 5 minutes.
5. Disséquez et divisez la VPL et les artères du foie gauche. Confirmez la ligne de démarcation ischémique.

6. Transection du parenchyme hépatique

1. Divisez le parenchyme le long de la ligne de démarcation ischémique, à l’aide d’un scalpel à ultrasons (niveau de puissance : MAX) puis clampez, ligature ou coagulation bipolaire (niveau de puissance : 50 W).
2. La méthode de la « combinaison contondante et tranchante » :
3. Séparez nettement la couche externe du canal biliaire enflammé avec le scalpel ultrasonique (niveau de puissance : MIN) (Figure 2).
4. Séparer de manière brutale le tissu dense adhère au MHV le long du plan de la gaine avec le scalpel ultrasonique ou une irrigation par aspiration laparoscopique (Figure 2).
   REMARQUE : Cette méthode est utilisée pour séparer les tissus denses causés par la fibrose due à une inflammation chronique plutôt qu’à une invasion tumorale.
5. Disséquez les affluents du MHV, notamment V4b, V4a et V8. En cas de blessure des affluents, appliquez immédiatement avec un pansement hémostatique absorbable et isolez le_CO2 en ajoutant de l’eau pour empêcher le gaz d’entrer dans la veine hépatique et de provoquer une embolie gazeuse. Exposez complètement MHV (Figure 3).
6. Utilisez une agrafeuse à coupe linéaire endoscopique et une cartouche d’agrafeuse vasculaire pour diviser la veine porte gauche (Agrafe blanche : cartouche d’agrafeuse pédiculaire hépatique) et la veine hépatique gauche (Agrafe bleue : cartouche d’agrafeuse vasculaire).
7. Complétez la transection en divisant le canal biliaire hépatique gauche et la veine conjonctive qui l’entoure avec un scalpel ultrasonique.

7. Cholédocholithotomie

1. Placez un trocar de 12 mm pour un port subxiphoïde.
2. Retirez les calculs intra/extrahépatiques des voies biliaires avec un panier de prélèvement par cholédochoscopie depuis l’extrémité hépatique gauche jusqu’à élimination complète des pierres.
3. Fermez l’extrémité du canal biliaire gauche avec des sutures chirurgicales synthétiques absorbables en PDS.

8. Gestion post-résection

1. Placez un tube en T (22 Fr) dans le canal biliaire commun (CBD) depuis le port subxiphoïde pour un drainage externe.
2. Inspection finale : confirmation anatomique post-résection, hémostasie de la surface de la coupe et détection de fuite biliaire au test de la gaze blanche (Figure 4).
3. Placez un tube de drainage à côté de la surface de la coupe et un autre dans le foramen de Winslow pour drainer le sang ou la bile. Fixez-les à la peau pour éviter qu’elle ne se déloge.
4. Récupérez l’échantillon à l’aide d’un sac endoscopique via la prise agrandie de la caméra.
5. Fermez les incisions abdominales.

9. Gestion de suivi

1. Suivi à court terme
   1. Testez la bilirubine quotidiennement dans le liquide de drainage ou la cholangiographie/MRCP par tube T pour exclure les fuites de bile occulte. Retirez le drain jusqu’à ce que le liquide de drainage sans bile soit inférieur à 10 mL.
   2. Effectuez un suivi dynamique de la fonction hépatique chaque semaine.
   3. Après 3 jours de régime liquide, suivez un régime semi-liquide pendant une semaine, puis passez à un régime pauvre en graisses.
   4. Réalisez l’imagerie radiologique et l’angiographie par sonde T pour vérifier les calculs résiduels. Retirez la sonde T-tube 1,5 mois plus tard.
2. Suivi à long terme
   1. Traitez avec de l’acide ursodésoxycholique et adoptez un régime pauvre en graisses pour éviter la récidive.
   2. Testez la fonction hépatique et l’imagerie radiologique à 6, 12 et 24 mois pour documenter les calculs résiduels ou les nouvelles sténoses.

Résultats

Ce travail rapporte et valide le protocole chirurgical proposé et démontre son efficacité clinique. Dans ce cas, une femme de 59 ans ayant de longs antécédents d’hépatite B et de fonctions hépatiques, avec un Hild-Pugh de classe A, score PS 0, Tbil sérique est normale. Le scanner a montré des calculs des voies biliaires hépatiques gauche et droite avec une atrophie hépatique gauche, une sténose des voies hépatiques gauches et des calculs extrahépatiques des voies biliaires, étroitement a...

Discussion

La prise en charge des calculs biliaires complexes étroitement associés au MHV présente des défis techniques uniques. Les approches traditionnelles reposent souvent sur une dissection parenchymatouse extensive ou une résection insuffisante, ce qui augmente les risques d’hémorragie intraopératoire, de fuite biliaire et de lésions^{vasculaires 2}. Ce protocole met l’accent sur une stratégie de dissection « combinaison contondante et tranchante » guidée par échographie ...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Pansements hémostatiques absorbables	Ethicon	2082	Chirurgie & nbsp ; Hémostasie
Coagulation bipolaire.	YOUSHI	101.017A.3	Hémostasie électrochirurgicale
Cholédochoscope  ;   ;	CHF-P60	CHF-P60	Exploration des voies biliaires/extraction de pierres
Chargeur à tir continu et pinces d’agrafe	Johnson & Johnson	LT200	Ligature des vaisseaux
Plateau de cathéter urétral jetable	STAR	20162141618	La manœuvre de Pringle
Tube de drainage	BAINUS MEDICAL	SY-Fr22-C	Drainage du liquide abdominal
ENDOPATH XCEL Trocars	Johnson & Johnson	2CB12LT/2CB5LT	Accès laparoscopique par port
Cartouches d’agrafeuse à découpe linéaire endoscopique	Ethicon	GST60W	Cartouche agrafeuse vasculaire
Cartouches d’agrafeuse à découpe linéaire endoscopique	Ethicon	GCFLGB	Cartouche agrafeuse pédicule hépatique
Poche de ponction endoscopique	HUANKANG	20162220561	Récupération de spécimens
Indocyanine Green pour injection	Yi Chuang	H20055881	Imagerie par fluorescence intraopératoire
Échographie intraopératoire   ;   ;	HITACHI	ALOKA-UST5418	Localisation vaisseau/tumeur
Irrigation par succion laparoscopique	KANGJI	101.149	Évacuation du liquide/dissection contondante
Clip de ligature	Wedu MedicaL	WD-JZ 3S	Ligation des vaisseaux
Sutures chirurgicales synthétiques absorbables PDS	Johnson & Johnson	W9109H	Fermeture des voies biliaires
Le dissector multiple d’opérations de Peng, PMOD	SHUYOU CHIRURGICAL  ;	SY-IIIA (N) -1	Dissection tissulaire/hémostasie
Coupeuse linéaire endocscopique articulante Powered Plus	Ethicon	PSEE60A	Agrafeuse laparoscopique
Sutures non absorbables en polypropylène prolène	Johnson & Johnson	W8761/W8710/W8706	Fermeture des navires
Panier de récupération	Cook Medical & nbsp ;	NTSE-045065-UDH	Extraction de pierres par canal biliaire
Tube en T	PONT D’OR	22Fr	Drainage des voies biliaires
Scalpel ultrasonique	Johnson & Johnson Medical Devices	HAR36	Dissection tissulaire/hémostasie
Vidéoendoscope	STORZ	26605BA	Visualisation laparoscopique