Ligature séquentielle de la veine porte et hépatectomie assistée par robot après thérapie de conversion pour un carcinome hépatocellulaire initialement irrésécable

Résumé

Ce protocole vise à démontrer une stratégie de traitement multimodale pour un carcinome hépatocellulaire initialement irréséquable en combinant la ligature de la veine porte avec une thérapie de conversion ciblée et basée sur le système immunitaire, suivie d’une hépatectomie droite assistée par robot. L’objectif est de permettre une résection sécurisée, d’optimiser le volume résiduel hépatique futur et d’obtenir des résultats oncologiques favorables.

Résumé

L’objectif de ce protocole est de présenter une approche multimodale complète pour traiter le carcinome hépatocellulaire (CHC) qui est initialement considéré comme irrésécable en raison d’un manque de résidus hépatiques futurs insuffisants ou d’une charge tumorale avancée. La stratégie intègre la thérapie de conversion oncologique avec des techniques de régénération hépatique fonctionnelle, suivies d’une résection robotique mini-invasive. Tout d’abord, une thérapie ciblée, une immunothérapie et un traitement vasculaire interventionnel sont appliqués pour contrôler la progression tumorale et améliorer la réséquabilité. Par la suite, une ligature laparoscopique de la veine porte droite est réalisée pour induire une hypertrophie du foie controlatéral, garantissant une réserve fonctionnelle adéquate. Après réévaluation, les patients répondant aux critères chirurgicaux subissent une hépatectomie anatomique droite assistée par robot Da Vinci en approche antérieure, permettant une dissection vasculaire précise, une réduction des pertes sanguines et une meilleure sécurité chirurgicale. Ce protocole met en avant la faisabilité et les avantages de combiner la thérapie systémique, les procédures interventionnelles et les techniques robotiques avancées afin d’élargir l’éligibilité chirurgicale, d’optimiser les résultats périopératoires et d’obtenir un contrôle oncologique favorable chez les patients atteints de CCH complexe ou avancée.

Introduction

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est l’une des tumeurs malignes qui affecte gravement la santé des citoyens chinois. Selon les dernières données du Centre National du Cancérologie, l’incidence du CHC se classe quatrième parmi les nouveaux cancers diagnostiqués en Chine, tandis que son taux annuel de mortalité et de mortalité se classent tous deux deuxièmes. Environ 64 % des patients chinois atteints de TCC sont déjà à un stade intermédiaire ou avancé au moment du diagnostic^{initial 1}. La thérapie de conversion désigne des interventions permettant aux patients atteints de HCC initialement non réséquable de devenir éligibles à une résection chirurgicale. Ces interventions incluent principalement la conversion fonctionnelle future du résidu hépatique (FLR) et la conversion^{oncologique 2}. La conversion FLR fonctionnelle vise à augmenter rapidement la FLR fonctionnelle chez les patients présentant une FLR insuffisante, en utilisant des méthodes telles que l’association de la partition hépatique et de la ligature de la veine porte pour l’hépatectomie en phase (ALPPS⁾³ et l’embolisation de la veine porte (EVP⁾⁴. La conversion oncologique implique des thérapies systémiques combinant ciblées et^{immunothérapies 5}, traitements interventionnels transartériels², et radiothérapie⁶. Des études antérieures ont confirmé que la ligature de la veine porte peut induire efficacement l’hypertrophie du lobe hépatique gauche nécessaire et est utilisée pour traiter les métastases hépatiques et les tumeurs^{primaires 7}. La chirurgie assistée par robot est une partie indispensable de la chirurgie hépatique moderne. Les méta-analyses montrent que la résection hépatique robotisée (RLR) est associée à un pronostic et des résultats périopératoires supérieurs à la résection hépatique laparoscopique (LLR) chez les patients atteints de CHC, et que la RLR présente de meilleurs résultats périopératoires que la résection hépatique ouverte (RL)⁸.

Ce protocole présente un cas de HCC massif traité par immunothérapie ciblée combinée et conversion oncologique interventionnelle vasculaire, suivi d’une ligature laparoscopique de la veine porte droite pour la conversion chirurgicale, et enfin par une hépatectomie anatomique droite à approche antérieure assistée par robot Da Vinci. Le processus d’hépatectomie post-conversion pour le CHC est décrit.

Les critères d’inclusion sont : âge <65 ans, fonction hépatique normale (Child-Pugh classe A, taux de rétention d’indocyanine à 15 min (ICG-R15) <20 %), FLR insuffisante (foie normal, rapport standardisé de volume résiduel du foie (SRLVR) <30 % ; Maladies chroniques du foie et altération hépatique associées, SRLVR <40 %), bon état général, bonne torelance chirurgicale. Les critères d’exclusion incluent : Child-Pugh Classe C ; ICG-R15 >20 % ; Métastases intrahépatiques ou lointaines.

Protocole

La recherche a été réalisée conformément aux directives institutionnelles du comité d’éthique de la recherche humaine de l’Hôpital populaire de Shenzhen. Les réactifs et l’équipement utilisés sont listés dans le tableau des matériaux.

1. Confirmation de l’indication du traitement

1. Identifier la lésion solide occupant l’espace dans le lobe droit du foie.
   REMARQUE : Dans ce cas, les caractéristiques cliniques de base incluent : homme de 61 ans ; Plainte principale : découverte fortuite d’une masse hépatique lors d’une imagerie abdominale il y a une semaine ; Antécédents médicaux : infection par le VHB pendant 10 ans, maintenue sous traitement antiviral entécavir ; IMC : 28,07 kg/^{m 2} ; PE : Aucun signe positif.
   1. Effectuer un scanner pour confirmer le diagnostic et évaluer la réséquabilité.
      REMARQUE : Pour la présente étude, la SLV est de 1267,2 mL, et le volume hépatique réel est de 2450,58 mL. Dans le cas d’une hépatectomie droite, la FLR est de 445,25 mL, et la SRLVR de 35,1 %. L’ICG-R15 est de 4,8 % (Tableau 1). L’opération résécable répond aux critères de la valeur ICG-R15 <10 % et du SRLVR ≥40 %, selon le consensus d’experts sur l’hépatectomie précise décerné par la Société chinoise des hôpitaux de recherche en chirurgie hépatobiliaire et pancréatique.
2. Prenez des décisions cliniques et initiez la thérapie de conversion oncologique basée sur l’équipe multidisciplinaire (MDT).
   REMARQUE : Dans ce cas, puisque le SRLVR n’a pas atteint 40 %, une thérapie de conversion a été appliquée avant une chirurgie radicale. Il combinait une immunothérapie ciblée et une conversion oncologique interventionnelle vasculaire, suivie d’une ligature laparoscopique de la veine porte droite pour la conversion chirurgicale, et finalement, l’hépatectomie anatomique droite d’approche antérieure assistée par robot a été réalisée.

2. Thérapie de conversion oncologique

1. Appliquer la chimioembolisation transartérielle élue par médicament (D-TACE) après le diagnostic.
2. Trois jours plus tard, appliquer une thérapie ciblée (Lenvatinib, 8 mg chaque jour) et l’immunothérapie (Tislelizumab, 300 mg, chaque semaine à 3 semaines).
3. Un mois plus tard, réévaluez l’efficacité de la conversion.
   REMARQUE : Dans ce cas, le nouveau résultat a montré que l’ICG-R15 est à 5,5 % et le SRLVR à 0,376.

3. Opération de première étape : ligature laparoscopique de la veine porte droite (L-PVL)

1. Réévaluer la résectionnabilité de la tumeur et la mesure de la FLR avant la chirurgie (Tableau 1).
2. Suspendez la thérapie ciblée pendant une semaine et l’immunothérapie 2 semaines avant l’opération.
3. Placez le patient en position couchée. Administrez une anesthésie générale selon les protocoles standards.
4. Insérez les trocars au bord ombilical, région subxiphoïdienne, et à 2 cm sous la ligne médiane droite du bord costal, et explorez la cavité abdominale.
5. Pratiquez la cholécystectomie.
   1. Disséquez le triangle kystique, puis divisez le canal kystique et l’artère.
   2. Mobiliser la vésicule biliaire par dissection antegrade.
6. Effectuer une ligature laparoscopique de la veine porte droite (L-PVL).
   1. Disséquez intrafascialement le pédicule hépatique droit (RHP).
   2. Isoler l’artère hépatique droite (RHA).
   3. Disséquez la veine porte droite (RPV). Installez des clips vasculaires pour obstruer le RPV. Confirmez la ligne ischémique entre le foie gauche et le foie droit.
   4. Injecter la solution ICG (1:1000, 3 mL) par voie intraveineuse, et confirmer la fluorescence hépatique gauche après 5 minutes.
   5. Retirez les clips, liguez le RPV avec des clips absorbables.
7. Extraire la vésicule biliaire, retirer les trocars, et fermer l’incision abdominale.

4. Opération de deuxième étape : hépatectomie droite assistée par robot (RARH)

1. Dix à quatorze jours plus tard, réévaluer le SLRVR et l’ICG-R15 (Figure 1A, Figure 2 et Tableau 1).
2. Positionner le patient en position allongée et jambes écartées, avec le flanc droit surélevé de 45° et le bras droit suspendu.
3. Administrez une anesthésie générale.
4. Placez respectivement quatre ports robotiques au bord ombilical droit (2 cm), à la ligne axillaire antérieure droite (5 cm sous le bord costal), au bord du droit gauche (3 cm au-dessus du niveau ombilicus) et à la ligne axillaire antérieure gauche (4 cm sous le bord costal). Placez un port assistant sur la ligne médio-claviculaire droite (3 cm au-dessus du niveau de l’ombilicus) (Figure 3B).
5. Effectuez une exploration approfondie de la cavité abdominale.
6. Réaliser une hépatectomie anatomique laparoscopique assistée par robot de Da Vinci.
   1. Redisséquez l’artère hépatique droite et la veine porte, puis liguez-les pour confirmer la ligne ischémique (Figure 4A).
   2. Mobilise le foie. Divisez le ligament rond, le ligament falciforme et le ligament coronaire partiel. Séparez les adhérences causées par la première opération au niveau du hile hépatique. Disséquez les courtes veines hépatiques drainant le foie droit (Figure 4B).
   3. Effectuer une évaluation par échographie intraopératoire : Identifier les limites tumorales, les veines hépatiques et les branches des veines port.
   4. Injectez par voie intraveineuse une solution ICG (1:1000, 3 mL) pour reconfirmer la fluorescence hépatique gauche (Figure 1C).
   5. Transectez le parenchyme hépatique.
      1. Commencez la division parenchymatose le long de la ligne ischémique, puis poursuivez le long du plan de la veine hépatique moyenne (MHV). Exposer et diviser les affluents des veines hépatiques V5 et V8.
         REMARQUE : Le parenchyme a été ensuite disséqué le long du MHV jusqu’à la partie crânienne du pédicule droit.
      2. Divisez le lobe caudé à l’avant de la veine cave inférieure rétro-hépatique (VCI). Divisez le pied droit avec une agrafeuse pour éviter toute blessure au pédicule gauche.
      3. Divisez le parenchyme entre le MHV et la VCI vers le second hilo hépatique. Isoler la racine du VRH et la diviser circonférentiellement avec une agrafeuse après avoir sectionné le ligament triangulaire droit.
   6. Extraire le foie droit. Retirez les bras robotiques et effectuez une laparotomie médiane.
      REMARQUE : L’échantillon a été extrait intact par laparotomie.
   7. Confirmez l’hémostasie par laparoscopie et fermez les incisions.
   8. Un mois après l’opération, effectuer à nouveau une thérapie interventionnelle transvasculaire et reprendre la thérapie combinée ciblée par le système immunitaire pendant six mois (Figure 2).

Résultats

Dans le contexte de la technique décrite, les résultats représentatifs démontrent que l’hépatectomie robotique, combinée à la thérapie de conversion et à la L-PVL, permet à la fois une régénération hépatique fonctionnelle et un étalage oncologique. Comme indiqué dans le tableau 1, les paramètres volumétriques du foie de base avant toute intervention comprenaient un SRLVR de 35,1 % et un volume hépatique total (TLV) de 2450,58 mL. Après la thérapie de conversion (D-TACE, thérapie ciblée, immunothérapie), ...

Discussion

Une étape cruciale de ce protocole est l’intégration des stratégies de conversion oncologique et fonctionnelle avant la résection chirurgicale. Le moment et la séquence du traitement ciblé, de l’immunothérapie et du traitement interventionnel sont essentiels pour réduire la tumeur tout en maintenant la fonction hépatique⁹. De même, la ligature laparoscopique de la veine porte joue un rôle décisif dans la stimulation de l’hypertrophie de la FLR, et une réévaluation...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Pansements hémostatiques absorbables	Ethicon	2082	Chirurgie & nbsp ; hémostasie
Coagulation bipolaire.	YOUSHI	101.017A.3	Hémostasie électrochirurgicale
Pinces Cadiere	INTUITIF	470049	Pinces à pince jetables non destructives dans Da Vinci Xi
Chargeur à tir continu et pinces d’agrafe	Johnson & Johnson	LT200	Ligature des vaisseaux
Plateau de cathéter urétral jetable	STAR	20162141618	La manœuvre de Pringle
Tube de drainage	BAINUS MEDICAL	SY-Fr22-C	Drainage du liquide abdominal
ENDOPATH XCEL Trocars	Johnson & Johnson	2CB12LT/2CB5LT	Accès laparoscopique par port
Cartouches d’agrafeuse à découpe linéaire endoscopique	Ethicon	GST60W	Cartouche agrafeuse vasculaire
Cartouches d’agrafeuse à découpe linéaire endoscopique	Ethicon	GCFLGB	Cartouche agrafeuse pédicule hépatique
Poche de ponction endoscopique	HUANKANG	20162220561	Récupération de spécimens
Pinces bipolaires fenstratées	INTUITIF	471205	Coagulation bipolaire jetable à Da Vinci Xi
Cisaillements courbes harmoniques ACE	INTUITIF	480275	Cisailles ultrasoniques jetables à Da Vinci Xi
Indocyanine Green pour injection	Yi Chuang	H20055881	Imagerie par fluorescence intraopératoire
Échographie intraopératoire   ;   ;	HITACHI	ALOKA-UST5418	Localisation vaisseau/tumeur
Irrigation par succion laparoscopique	KANGJI	101.149	Évacuation du liquide/dissection contondante
Clip de ligature	Wedu MedicaL	WD-JZ 3S	Ligation des vaisseaux
Sutures chirurgicales synthétiques absorbables PDS	Johnson & Johnson	W9109H	Fermeture des voies biliaires
Le dissector multiple d’opérations de Peng, PMOD	SHUYOU CHIRURGICAL  ;	SY-IIIA (N)-1	Dissection tissulaire/hémostasie
Coupeuse linéaire endocscopique articulante Powered Plus	Ethicon	PSEE60A	Agrafeuse laparoscopique
Sutures non absorbables en polypropylène prolène	Johnson & Johnson	W8761/W8710/W8706	Fermeture des navires
Panier de récupération	Cook Medical & nbsp ;	NTSE-045065-UDH	Extraction de pierres par canal biliaire
Système de contrôle d’instruments endoscopique chirurgicaux	INTUITIF	Da Vinci Xi (SK3164)	Système de contrôle chirurgical