HSCT allogénique pour le lymphome extraganglionnaire pédiatrique à cellules NK/T transformé à partir d’une infection active chronique au virus Epstein–Barr : rapport de cas

Résumé

L’allo-HSCT a atteint une rémission complète et un chimérisme complet du donneur chez un enfant atteint d’ENKTL transformé par le VCAEB. Aucune réactivation du VEB, aucune GVHD ou complications n’est survenue durant le suivi d’un an. La préparation microécologique adjuvante a permis de réduire les risques liés à la transplantation.

Résumé

Cette étude visait à explorer les caractéristiques cliniques, les critères diagnostiques, les protocoles thérapeutiques et les caractéristiques pronostiques du lymphome naturel tueur extranodal pédiatrique (ENKTL) transformé à partir d’une infection chronique active au virus d’Epstein-Barr (CAEBV), afin de fournir des références fondées sur des preuves pour un diagnostic clinique standardisé et un traitement de ces maladies réfractaires. Un patient pédiatrique avec ENKTL transformé en CAEBV, admis à l’hôpital Nanshan affilié à l’Université de Shenzhen, a été inscrit rétroactivement à cette étude, et a reçu une transplantation allogénique de cellules souches hématopoïétiques (allo-HSCT). Le patient a atteint une rémission complète après plusieurs cycles de chimiothérapie préopératoire. Des préparations probiotiques triples contenant Bifidobacterium, Bacillus licheniformis et Lactobacillus ont été administrées tout au long de la phase de préconditionnement et de la période post-transplantation. La rémission complète persistante a été obtenue après transplantation avec un chimérisme complet du donneur de 100 %. Le suivi à long terme sur plus d’un an après la transplantation n’a montré aucune récidive de la maladie, réactivation du VEB, complications infectieuses graves ou complications aiguës et chroniques liées à la transplantation. Cette étude de cas a confirmé que l’allo-HSCT est sûr et efficace pour le traitement de l’ENKTL transformé en CAEBV chez les enfants enfants, avec un pronostic à long terme nettement supérieur par rapport à la chimiothérapie seule. L’application péri-transplantée adjuvante de préparations microécologiques peut réduire les risques d’infection des voies respiratoires et de maladie greffe contre hôte chez les enfants. Étant donné qu’il s’agit d’une étude de cas unique avec une durée de suivi limitée, il existe certaines limites dans la généralisation clinique des conclusions.

Introduction

Le virus Epstein-Barr (EBV) est un herpèsvirus à ADN double brin avec un taux d’infection élevé, touchant plus de 90 % de la population mondiale. Après l’infection par l’EBV, le virus peut rester latent dans l’hôte ou entrer dans une phase lytique. Le VEB peut entraîner un large éventail de maladies, allant de la mononucléose infectieuse légère à des affections plus graves telles que l’infection active chronique par l’EBV (VEBB), les cancers liés au VEB, les troubles lymphoprolifératifs et les maladies^{auto-immunes 1,2}. Le VAC est un trouble lymphoprolifératif causé par une infection à l’EBV dans les cellules T ou tueuses naturelles (NK), caractérisé à la fois par des caractéristiques inflammatoires systémiques et néoplasiques. Cette affection touche principalement les enfants et les adolescents, les adultes ayant généralement un pronostic moins bon. Les manifestations cliniques incluent la fièvre récurrente, la lymphadénopathie, l’hépatosplénomégalie, l’hépatite associée au VEB, un dysfonctionnement hépatique et une thrombocytopénie ^3,4. Contrairement à certaines infections virales, le CAEBV n’est pas auto-limitant ; sans traitement, elle peut évoluer vers une lymphohistiocytose hémophagocytaire (HLH), une leucémie, un lymphome et une insuffisance multiviscérale, ce qui la rend à la fois agressive et fatale. En 2016, l’Organisation mondiale de la santé a classé le CAEBV comme une maladie lymphoproliférative à cellules T ou NK associée à^{l’EBV 5}.

Le lymphome extraganglionnel des cellules NK/T (ENKTL) est une autre malignité extraganglionnelle associée au VEB, principalement originaire des cellules NK et, plus rarement, des cellules T. Elle se caractérise par une nécrose tumeure locale, une destruction vasculaire, un phénotype cytotoxique et une infection par l’EBV. L’ENKTL se produit le plus souvent dans la cavité nasale, tandis que les lésions extranasales (telles que la peau, les tissus sous-cutanés et l’atteinte multiorganique) tendent à être très malignes et invasives, avec une progression rapide, un mauvais pronostic et un taux de récidive élevé⁶. Le taux global de survie sur 5 ans pour les ENKTL avec lésions extranasales est d’environ 34 %, et le temps médian de survie pour les patients avec atteinte extracutanée n’est que de^{4 mois 6}. L’ENKTL présente généralement une faible réactivité à la chimiothérapie à base d’anthracycline, et en raison du taux élevé de rechutes après chimiothérapie, l’allo-HSCT reste la seule option curative pour les patients atteints d’ENKTL ^6,7 avancé ou en rechute/réfractaire.

Le CAEBV transformé en ENKTL est un scénario clinique extrêmement rare avec un pronostic pire que les deux maladies seules, car il combine les dommages inflammatoires persistants du CAEBV et les caractéristiques tumorigènes agressives de l’ENKTL. Actuellement, il n’existe pas de protocole de traitement standardisé pour cette condition. Les options thérapeutiques existantes incluent la chimiothérapie, la thérapie ciblée et l’allo-HSCT. La chimiothérapie seule ne permet souvent pas de contrôler la maladie à long terme en raison de la résistance aux médicaments des cellules ENKTL et de l’infection persistante à l’EBV dans le CAEBV ^8,9. Les thérapies ciblées telles que les inhibiteurs HDAC (cédamide), les inhibiteurs de la voie JAK/STAT (ruxolitinib) et les anticorps monoclonaux-1 ont montré une certaine efficacité dans des essais cliniques à petite échelle, mais leurs effets thérapeutiques à long terme et leur sécurité nécessitent une vérification supplémentaire^10,11. En revanche, l’allo-HSCT peut permettre une guérison radicale des tumeurs et de l’infection par EBV par la reconstitution immunitaire, ce qui en fait l’option de traitement la plus efficace pour les patients éligibles ^5,7. Cependant, les infections post-transplantation et la VVD restent des défis importants affectant le pronostic ^5,12.

La recherche et le consensus d’experts en Chine suggèrent que les interventions microécologiques peuvent réduire les infections des voies respiratoires chez les patients tumoraux, et la transplantation du microbiote fécal est recommandée comme thérapie de seconde intention pour la GVHD gastro-intestinale aiguë suite à l’allo-HSCT^12,13. Le prétraitement avant l’allo-HSCT (y compris la chimiothérapie à forte dose) peut perturber l’équilibre microécologique intestinal du patient, endommager l’épithélium intestinal et compromettre la barrière intestinale. L’utilisation d’antibiotiques à large spectre modifie encore la flore intestinale, augmentant le risque d’infections et la^GVHD 14,15,16. Les préparations microécologiques (probiotiques) peuvent réguler l’équilibre de la flore intestinale, renforcer les barrières immunitaires muqueuses et inhiber l’activation des lymphocytes T des donneurs, réduisant ainsi les risques d’infection et de^GVHD 12,13,14.

Présentation du cas :

Nous présentons le cas d’une patiente de 15 ans atteinte d’ENKTL transformée à partir du CAEBV qui a subi un allo-HSCT combiné à des préparations microécologiques triples adjuvantes. Ce rapport de cas détaille le diagnostic clinique, le processus de traitement et les résultats de suivi, visant à fournir des références cliniques pratiques pour la prise en charge de cas rares similaires.

Protocole

Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique de l’hôpital affilié Nanshan de l’Université de Shenzhen (n° : ky-2026-0570701 ; Date : 9 mai 2026). Un consentement éclairé écrit a été signé et obtenu auprès des tuteurs légaux du patient pour la publication de ce rapport de cas et des données cliniques associées. Toutes les procédures suivaient la Déclaration d’Helsinki. Les réactifs et l’équipement utilisés sont listés dans le tableau des matériaux.

Critères d’inclusion et d’exclusion
Les patients inclus dans la présente étude avaient ≤18 ans et avaient un diagnostic définitif de lymphome naturel tueur/lymphome à cellules T (ENKTL) extranodal positif à l’EBER, confirmé pathologiquement, compliqué par une infection chronique active au virus d’Epstein–Barr (CAEBV), conformément aux critères diagnostiques standards. Tous les patients inscrits n’avaient aucune contre-indication à la chimiothérapie ou à la transplantation allogénique de cellules souches hématopoïétiques (allo-HSCT) et disposaient d’un donneur disponible 10/10 compatible avec l’antigène leucocytaire humain (HLA), avec un consentement écrit volontaire et informé obtenu de leurs tuteurs légaux pour la participation à l’étude et un suivi à long terme. Les patientes étaient exclues si elles présentaient des tumeurs malignes concomitantes ou des maladies auto-immunes graves, présentaient une hypersensibilité documentée à des agents chimiothérapeutiques ou des préparations microécologiques utilisées dans le protocole thérapeutique, étaient enceintes ou allaitantes, ou ne pouvaient pas effectuer le suivi programmé en raison de contraintes géographiques ou d’autres facteurs inévitables.

1. Méthodes de diagnostic

1. Collecte des symptômes cliniques
   1. Les principaux symptômes du patient (fièvre, mal de gorge, toux, douleurs thoraciques, etc.), le moment d’apparition, la durée et les changements au cours du traitement ont été enregistrés.
2. Examens de laboratoire
   1. Analyses sanguines de routine : Une analyse du frottis sanguin périphérique a été réalisée pour détecter le nombre de globules blancs, le ratio des lymphocytes, le nombre de plaquettes, etc., à l’aide d’un analyseur d’hématologie.
   2. Détection d’EBV-ADN : Les nombres de copies d’EBV-ADN plasmatiques et sanguins ont été détectés par PCR en temps réel ; si l’ADN EBV des cellules sanguines était positif, un tri lymphocytaire était effectué pour identifier le sous-ensemble cellulaire infecté.
   3. Indicateurs immunologiques : le niveau du récepteur soluble CD25 et l’activité des cellules NK ont été détectés à l’aide de la cytométrie en flux.
   4. Des examens biochimiques : la fonction hépatique, la fonction rénale, la fonction de coagulation, etc., ont été détectés à l’aide d’un analyseur biochimique automatique.
3. Études d’imagerie
   1. Des scanners TEP-CT ont été réalisés pour évaluer l’étendue de l’atteinte de la lésion, la réponse au traitement et la récidive lors du suivi.
4. Examens pathologiques et immunohistochimiques
   1. Une biopsie de la masse du cuir chevelu a été réalisée, des sections pathologiques préparées, et une coloration par hématoxyline-éosine ainsi qu’une coloration immunohistochimique (détection de CK, CD3, CD5, CD10, CD4, CD8, CD2, CD7, CD43, CD20, CD56, Granzyme B, TIA-1, Ki-67, CD79a, CD34, CD117, TdT, EBER, etc.) ont été réalisées afin de confirmer le type pathologique et le statut d’infection par EBV.
5. Examen de la moelle osseuse
   1. Un frottis de la moelle osseuse, un examen pathologique et une cytométrie en flux ont été réalisés pour évaluer si la moelle osseuse était concernée.

2. Procédure de traitement

1. Protocoles de chimiothérapie
   1. Régime VDLP : Vincristine 2 mg administré les jours 1, 8, 15 et 22 ; Le liposome de doxorubicine 20 mg a été administré les jours 1, 8, 15 et 22 ; La pégaspargase a été administrée les jours 2 et 16 ; La prednisone 80 mg a été administrée entre les jours 1 et 21.
   2. Régime MEAD : Liposome de mitoxantrone 30 mg administré le jour 1 ; L’étoposide 100 mg a été administré les jours 2 à 4 et 15 à 16 ; La dexaméthasone 10 mg a été administrée les jours 2 à 4 et 15 à 16 ; La cytarabine 100 mg a été administrée entre les jours 2 et 5.
   3. Régime Gemox + pégaspargase : Gemcitabine 1,5 g administrée les jours 1 et 8 ; La pégase 3750 UI a été administrée au jour 2 ; Oxaliplatine 150 mg a été administrée le premier jour.
   4. Régime HLH04 (court terme) : Étoposide 100 mg administré les jours 1 à 2 ; La dexaméthasone 10 mg a été administrée les jours 1 à 7.
   5. Chimiothérapie de consolidation : Gemcitabine 1,5 g administrée le premier jour ; Oxaliplatine 150 mg a été administrée le premier jour ; La pégase 3750 UI a été administrée au jour 2 ; VP-16 (étoposide) 100 mg a été administré les jours 1 à 2 ; La dexaméthasone 10 mg a été administrée les jours 1 à 7 ; Une injection intrathécalaire de cytarabine et méthotrexate par ponction lombaire a été réalisée afin d’empêcher l’atteinte du système nerveux central.
2. Mobilisation et collecte des cellules souches
   1. Le donneur (sœur de 25 ans du patient, 10/10 compatible HLA, groupe sanguin A+, EBV-séronétif : EBV-VCA-IgG(−), IgM(−), EA-IgG(−), NA-IgG(−) ; EBV - ADN indétectable) a été injecté par voie sous-cutanée avec un facteur stimulant de colonie de granulocytes 5 μg/kg deux fois par jour pendant 4 jours pour mobiliser les cellules souches.
   2. Le matin du^5e jour, 200 mL de suspension de cellules souches du sang périphérique ont été prélevés à l’aide d’un séparateur de cellules sanguines ; trois sacs de 10 mL de cellules souches étaient réservés en secours.

3. Préparation avant la transplantation

1. Une semaine avant la thérapie de conditionnement, le patient a commencé à prendre de la lévofloxacine orale pour éliminer les bactéries intestinales.
2. REMARQUE : La lévofloxacine est indiquée pour les adultes âgés de 18 ans et plus ; Le patient avait plus de 16 ans avant la transplantation, avec une taille et un poids respectant les critères adultes, classés dans la catégorie des cancers hématologiques adultes ; Le tuteur a été pleinement informé des risques potentiels et a signé un formulaire de consentement éclairé.
3. Des évaluations pré-transplantation, incluant des tests de fonction des organes, des dépistages d’infections et des évaluations de la condition physique, ont été réalisées.
4. Après un bain médicamenteux, le patient a été transféré dans un service de classe 100 à flux laminaire pour un isolement aseptique strict.

4. Régime de conditionnement après la greffe

1. Un protocole BUCY amélioré par liposomes de mitoxantrone a été adopté : liposome de mitoxantrone 40 mg administré au jour -8 ; Le busulfan 3,2 mg/kg a été administré les jours -7, -6 et -5 (la concentration sanguine de busulfan a été surveillée et la plage thérapeutique a été maintenue entre 600 et 900 ng/mL) ; La cyclophosphamide 50 mg/kg a été administrée les jours -4 et -3 ; La globuline antithymocytaire 1,5 mg/kg a été administrée les jours -5, -4 et -3.

5. Perfusion de cellules souches

1. Un total de 170 mL de suspension de cellules souches hématopoïétiques de donneur (nombre de cellules CD34+ : 2,94 × 10⁶/kg, nombre de cellules nucléées : 5,7 × 10⁸/kg) ont été transfusés dans le patient à un taux d’infusion de 5 à 10 mL/min.

6. Soins de soutien post-transplantation et prophylaxie

1. Prophylaxie anti-infection : le fluconazole a été administré pour la prophylaxie fongique, le valacyclovir pour la prévention virale, et le triméthoprime-sulfaméthoxazole pour la pneumonie de Pneumocystis jiroveci ; Le composé chlorhexidine était utilisé comme bain de bouche, et les gouttes ophtalmiques de lévofloxacine pour la prophylaxie locale.
2. Protection des organes : des antiémétiques, des hydratations et des alcalinisations ont été administrés pendant la chimiothérapie pour protéger la fonction hépatique et rénale ; Le valproate et la phénytoïne ont été administrés en même temps que le busulfan pour prévenir la toxicité du système nerveux central.
3. Prophylaxie de la GVHD : La cyclosporine combinée à du méthotrexate de courte durée a été utilisée.
4. Promotion de la récupération hématopoïétique : Un facteur stimulant la colonie de granulocytes et une thrombopoïétine ont été administrés après la transplantation.
5. Administration de la préparation microécologique : Un triple protocole probiotique de Bifidobacterium, Bacillus licheniformis et Lactobacillus a été administré avant la thérapie de conditionnement et a continué pendant la période post-transplantation, 3 fois par jour, 1 sachet à chaque fois.

7. Suivi post-transplantation et suivi

1. Surveillance de la reconstitution hématopoïétique : Des analyses sanguines de routine étaient effectuées quotidiennement jusqu’à l’engressement des neutrophiles et des plaquettes (comptage de neutrophiles ≥0,5 × 10⁹/L pendant 3 jours consécutifs, numération plaquettaire ≥20 × 10⁹/L sans soutien de transfusion).
2. Surveillance du chimérisme : L’empreinte ADN par PCR a été utilisée pour détecter le taux de chimérisme à 1, 2, 3, 6 et 12 mois après la greffe.
3. Surveillance EBV-ADN : Des numéros de copies d’EBV-ADN plasmatiques et sanguins ont été détectés chaque mois ; si l’ADN EBV des cellules sanguines était positif, un tri lymphocytaire était effectué pour identifier le sous-ensemble cellulaire infecté.
4. Suivi par imagerie : Des scanners PET-CT ont été réalisés à 3 mois et 12 mois après la greffe afin d’évaluer la réponse au traitement.
5. Suivi des complications : L’apparition de GVHD aiguë et chronique, d’infections et d’autres événements indésirables a été enregistrée.

Résultats

Informations générales

La patiente, une jeune femme de 15 ans, s’est présentée avec une fièvre d’origine inconnue en octobre 2022. Les épisodes de fièvre survenaient principalement la nuit, avec une température maximale de 38,3 °C, accompagnés de mal de gorge, de frissons et de fatigue. Les premières analyses sanguines ont révélé une légère diminution du nombre de globules blancs, des niveaux normaux de protéines C-réactives, des lymphocytes élevés et un taux d’ADN EBV de 1,50 × 10³ copies/mL, conduisant à un diagnostic de mononucléose infectieuse. Après avoir reçu un traitement symptomatique et de soutien, ses symptômes se sont améliorés. Cependant, trois mois plus tard, elle a eu une fièvre récurrente, avec des températures atteignant 38,5 °C, accompagnée d’une toux sèche et de l’apparition d’une masse de 1 cm × 1 cm dans les régions frontale et temporale gauche, ainsi que de multiples ganglions lymphatiques biverbaux bilatéraux élargis. Les tests répétés d’EBV-ADN ont montré un taux de 1,99 × 10³ copies/mL, et un frottis sanguin périphérique a révélé 38 % de lymphocytes, ce qui correspond à un diagnostic de CAEBV (répondant aux critères diagnostiques : symptômes infectieux persistants pendant plus de 6 mois, élévation soutenue de l’EBV-ADN). Malgré un traitement par ganciclovir, antipyrétiques et remplacement de liquides, ses symptômes persistèrent. En février 2023, le patient souffrait d’une forte fièvre persistante, avec des températures dépassant constamment 40°C, ainsi que des douleurs thoraciques du côté droit et une oppression thoracique. La tomographie par émission de positrons (PET-CT) a révélé un épaississement des tissus mous sous-cutanés avec une activité métabolique accrue dans les régions frontale, temporale et pariétale gauche. De plus, un épaississement diffus de la plèvre droite avec une activité métabolique accrue, plusieurs ganglions hypermétaboliques et élargis jusqu’aux diaphragmes bilatéraux, ainsi que des foyers hypermétaboliques dans l’arc costal droit et l’os pubien gauche, ont été observés, suggérant une forte probabilité d’atteinte multisystémique par une tumeur lymphohématopoïétique maligne (Figure 1A).

Une biopsie de la masse du cuir chevelu a révélé une pathologie compatible avec l’ENKTL. La plupart des tissus de la biopsie ont montré des modifications nécrotiques, y compris la nécrose du tissu musculaire strié. Des cellules atypiques avec de grands noyaux colorant la noircissement ont été observées infiltrant les zones entourant les vaisseaux sanguins résiduels, avec une abondance de débris nucléaires en arrière-plan. Les résultats immunohistochimiques étaient les suivants : CK (-), CD3 (+), CD5 (-), CD10 (-), CD4 (-), CD8 (+), CD2 (+), CD7 (-), CD43 (+), CD20 (-), CD56 (+), Granzyme B (+), TIA-1 (+), Ki-67 (indice de prolifération élevé, ~90 %), CD79a (-), CD34 (-), CD117 (-), TdT (-) et EBER (+) (Figure 2). La pathologie moléculaire a confirmé la positivité de l’ARN codé par le virus Epstein-Barr. Les résultats de frottis de moelle osseuse, de pathologie et de cytométrie en flux étaient sans remarque. Le patient présentait une lymphadénopathie à un stade précoce, mais aucune biopsie ganglionnaire n’a été réalisée, rendant impossible la détermination du moment d’apparition initial de l’ENKTL. Diagnostic final : ENKTL transformé à partir du CAEBV.

Cycle de chimiothérapie

La patiente a commencé la chimiothérapie avec le schéma VDLP le 8 mars 2023, comprenant de la vincristine (2 mg les jours 1, 8, 15 et 22), le liposome de doxorubicine (20 mg les jours 1, 8, 15 et 22), la pégaspargase (les jours 2 et 16) et la prednisone (80 mg les jours 1 à 21). Parallèlement, les traitements symptomatiques et de soutien ont été renforcés. Après chimiothérapie, le patient a développé une neutropénie avec fièvre et une fonction de coagulation anormale. Ces complications ont été traitées par un traitement anti-infectieux utilisant le céfoperazone-sulbactam, le meropenème et la caspofungine. Des transfusions de produits sanguins, y compris le cryoprécipitate, le plasma et les plaquettes, ont également été administrées. Après le premier cycle de chimiothérapie, il y a eu un léger rétrécissement des ganglions lymphatiques du patient, mais la fièvre est revenue de façon intermittente. Le patient remplissait 6 des 8 critères diagnostiques de HLH selon les directives HLH-2004 : (1) fièvre persistante ; (2) CD25 soluble élevé (4213 U/mL) ; (3) diminution de l’activité des cellules NK (13,8 %) ; (4) ferritine sérique 742,5 ng/mL (normal : 13–150 ng/mL) ; (5) splénomégalie ; (6) hémophagocytose dans les frottis de moelle osseuse, répondant aux critères diagnostiques de la^{HLH 17}. Le 7 avril 2023, le schéma de chimiothérapie a été remplacé par MEAD (raison : le traitement MEAD contient des agents antitumoraux et anti-inflammatoires plus puissants tels que le liposome de mitoxantrone et l’étoposide, qui sont plus adaptés aux lymphomes compliqués par HLH), comprenant le liposome de mitoxantrone (30 mg au jour 1), l’étoposide (100 mg aux jours 2–4 et 15–16), la dexaméthasone (10 mg aux jours 2–4 et 15–16), et cytarabine (100 mg les jours 2 à 5). Le 10 avril 2023, la fièvre du patient s’est améliorée (maximum 37,5 °C), indiquant une réponse initiale. La fièvre est réapparue le 17 avril 2023, compliquée par une infection. Des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires ont été ajoutés le 26 avril 2023, après quoi la fièvre s’est complètement résorbée. Le 4 mai 2023, le patient a reçu le schéma chimiothérapie Gemox combiné à la pégaspargase (raison : le schéma Gemox est un schéma de chimiothérapie de première intention pour l’ENKTL, et l’ajout de pégaspargase peut encore renforcer l’efficacité antitumorale pour consolider la RC). Cela comprenait la gemcitabine (1,5 g les jours 1 et 8), la pégase (3750 UI au jour 2) et l’oxaliplatine (150 mg le jour 1). De plus, un protocole de courte durée HLH04 (étoposide 100 mg les jours 1 à 2 et dexaméthasone 10 mg les jours 1 à 7) a été mis en place pour traiter l’HLH. Lors de la phase de suppression de la moelle osseuse qui a suivi, le patient a développé une infection abdominale, qui a été progressivement contrôlée par un traitement, incluant la tigécycline, la céfoperazone-sulbactam et la caspofungine pour la thérapie antifongique. Un nouveau PET-CT le 27 mai 2023 a montré une résolution complète des lésions, et le patient a été évalué comme ayant atteint une rémission complète (Figure 1B). Le 5 juin 2023, la chimiothérapie de consolidation a de nouveau été reprise avec gemcitabine (1,5 g au premier jour), oxaliplatine (150 mg au premier jour), pégase (3750 UI au deuxième jour), VP-16 (étoposide, 100 mg aux jours 1 à 2) et dexaméthasone (10 mg aux jours 1 à 7). Des injections intrathécales de cytarabine et de méthotrexate ont également été administrées par ponction lombaire pour prévenir l’atteinte du système nerveux central par le lymphome. Une fois un donneur entièrement apparié HLA identifié, le patient a procédé à un allo-HSCT.

Collecte et test d’implantation des cellules souches

Le patient avait un donneur frère et sœur entièrement apparié, avec une compatibilité HLA de 10/10. Le donneur était la sœur de 25 ans du patient, toutes deux partageant le groupe sanguin A+. Pour mobiliser les cellules souches, le donneur a été injecté par voie sous-cutanée avec un facteur stimulant la colonie de granulocytes à 5 μg/kg deux fois par jour pendant quatre jours. Le matin du^5e jour, 200 mL de suspension de cellules souches du sang périphérique ont été prélevés à l’aide d’un séparateur de cellules sanguines. Le jour de la transplantation, 170 mL de la suspension collectée ont été transfusés dans le patient. Les cellules infusées comprenaient un taux de cellules CD34+ de 2,94 × 10⁶/kg et un nombre de cellules nucléées de 5,7 × 10⁸/kg. De plus, trois sacs de cellules souches ont été réservés, chacun contenant 10 mL, avec des taux de cellules CD34+ de 0,17 × 10⁶/kg et des numéros de cellules nucléées de 0,34 × 10⁸/kg. Après la greffe, une perfusion de lymphocytes par donneur a été réalisée comme mesure préventive contre la récidive. Le statut d’implantation du patient sera surveillé à 1, 2, 3, 6 et 12 mois après la greffe. Puisque le donneur et le receveur sont du même sexe, l’empreinte génétique par technologie PCR sera utilisée pour surveiller le chimérisme. La période de suivi se poursuivra jusqu’en septembre 2024, permettant l’analyse de la reconstitution hématopoïétique, de l’apparition de GVHD aiguë et chronique ou d’autres complications, ainsi que le suivi des résultats d’imagerie, des niveaux d’EBV-ADN et du taux de chimérisme.

Processus de transplantation et résultats

Le patient a terminé la préparation pré-greffe et a reçu le schéma de conditionnement BUCY amélioré par liposomes de mitoxantrone (justification de l’ajout du liposome mitoxantrone : il possède une forte activité antitumorale, peut favoriser la destruction des cellules tumorales résiduelles et des cellules infectées par l’EBV, et synergiser avec le busulfane et la cyclophosphamide pour améliorer l’efficacité de la greffe ; administré le jour -8, avec un intervalle de 8 jours avant l’infusion de cellules souches, permettant un temps suffisant pour le métabolisme des médicaments (demi-vie d’environ 40 h) sans affecter l’engressement des cellules souches par donneurs). Le 7 juillet 2023, la perfusion de cellules souches a été réalisée avec succès, suivie de soins de soutien tels que l’anti-infection, la prophylaxie contre la GVD, et la promotion de la récupération hématopoïétique. Le^4e jour après la transplantation, le patient a ressenti des douleurs abdominales, de la fièvre et de la neutropénie, compliquées par une infection abdominale. Après un traitement par métropême et tigécycline pour une infection bactérienne et une caspofungine pour la thérapie antifongique, les symptômes de la patiente se sont améliorés et sa température corporelle s’est normalisée. L’engraftement des neutrophiles et des plaquettes est survenu au 12e jour post-greffe, et un mois plus tard, sa numération sanguine totale s’est normalisée. La biopsie de la moelle osseuse a montré une prolifération active des cellules nucléées, et l’empreintes génétiques a révélé un taux d’engressement de cellules donneuses de 100 %. Le patient a été surveillé pendant plus d’un an après la greffe, et aucune complication telle que la VVD aiguë ou chronique ou les infections n’ont été observées. Le suivi est en cours jusqu’en septembre 2024. Les examens PET-CT réalisés à 3 mois et 12 mois après la greffe ont montré que le patient restait en rémission complète. L’ADN EBV dans le plasma était indétectable après la greffe, et un faible taux occasionnel d’ADN d’EBV dans les cellules sanguines était considéré comme normal (Figure 3). L’empreinte génétique à 1 mois et 6 mois après la greffe a confirmé une implantation de donneur à 100 %, démontrant une hématopoïèse complète du donneur (Figure 4). L’analyse des sous-ensembles lymphocytaires a montré que les cellules CD3+CD8+ et les cellules CD56+ infectées par l’EBV étaient indétectables après transplantation (Figure 4).

Figure 1 : Résultats de l’imagerie TEP-CT pendant le traitement et le suivi. (A) Chimiothérapie pré-induction PET-CT Image montrant l’atteinte du lymphome dans les tissus mous sous-cutanés de la région frontotemporale-pariétale gauche, la plèvre droite et les ganglions lymphatiques sous les diaphragmes bilatéraux présentant une activité métabolique accrue. (B) Image post-induction PET-CT montrant la résolution complète de toutes les lésions, compatible avec une rémission complète. (C,D) Images de suivi PET-CT obtenues à 3 mois (C) et 12 mois (D) après la transplantation, montrant une rémission complète et soutenue. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 2 : Résultats pathologiques et immunohistochimiques de la masse du cuir chevelu. Le tissu biopsique a montré des changements nécrotiques ; des cellules hyperchromatiques atypiques infiltrées autour des vaisseaux sanguins résiduels avec une abondance de débris nucléaires en arrière-plan. Immunohistochimie : CK(-), CD3(+), CD5(-), CD10(-), CD4(-), CD8(+), CD2(+), CD7(-), CD43(+), CD20(-), CD56(+), Granzyme B(+), TIA-1(+), Ki-67 (indice de prolifération ~90 %), CD79a(-), CD34(-), CD117(-), TdT(-), EBER(+), compatible avec un lymphome extraganglionnel NK/T associé à l’EBV. Barres d’échelle : 100 μm. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Surveillance dynamique des niveaux d’ADN du virus Epstein–Barr. (A) Niveaux plasmatiques d’ADN du virus Epstein–Barr (EBV) au fil du temps. L’ADN plasmatique de l’EBV est resté indétectable à tous les moments post-transplantation, indiquant l’absence de réactivation de l’EBV. (B) Les niveaux d’EBV-ADN cellulaire au fil du temps. Un ADN cellulaire d’EBV de faible niveau occasionnel a été détecté après transplantation sans signification clinique apparente. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 4 : Analyse de chimérismes post-transplantation et détection des sous-ensembles lymphocytaires infectés par le virus Epstein–Barr. (A) Profil d’empreintes ADN avant greffe du receveur. (B) Analyse par empreintes digitales ADN à un mois après la transplantation, démontrant un chimérisme du donneur à 100 % et une hématopoïèse complète dérivée du donneur. (C) Analyse pré-transplantation des sous-ensembles lymphocytaires montrant l’infection par le virus d’Epstein–Barr (EBV) dans les cellules CD3+CD8+ et CD56+. (D) Analyse post-transplantation des sous-ensembles lymphocytaires montrant aucune cellule détectable infectée par l’EBV infectée par l’EBV, indiquant une élimination complète de l’infection à EBV. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Discussion

Le CAEBV transformé en ENKTL est une entité clinique extrêmement rare et agressive, avec un pronostic pire que les deux maladies seules, car il implique à la fois une lymphoprolifération persistante provoquée par l’EBV et une transformation^{maligne 7,17,18}. Un diagnostic précoce et une intervention rapide sont essentiels pour améliorer les résultats des patients. Dans ce cas, le patient s’est présenté initialement avec des symptômes de mononucléose infectieux, a évolué vers la VCAEB, puis a développé ENKTL avec implication multisystémique. Le diagnostic a été confirmé par des manifestations cliniques, la détection d’ADN-EBV, des examens pathologiques et immunohistochimiques (la positivité EBER est un marqueur clé pour les tumeurs associées à l’EBV^)18,19. Une limitation de ce cas est l’absence de biopsie précoce des ganglions lymphatiques, qui a empêché de déterminer le moment exact de la transformation ENKTL ; par conséquent, pour les patients atteints de VCAEB atteints de lymphadénopathie ou de lésions de masse, une biopsie rapide est recommandée afin d’éviter un diagnostic manqué ou un traitement retardé.

Les principes de traitement du CAEBV se concentrent principalement sur le contrôle de l’inflammation, la chimiothérapie antitumorale et l’immunothérapie. Les avancées récentes ont introduit de nouvelles options thérapeutiques. L’inhibiteur de l’HDAC, le cèdamide, par exemple, peut éliminer les lymphocytes T infectés par l’EBV. Bien que l’immunochimiothérapie et les thérapies ciblées puissent apporter certains bénéfices, des recherches plus approfondies en laboratoire et cliniques sont nécessaires pour affiner les stratégies de traitement et améliorer les résultats pour les patients atteints de VCAEB. Pour ceux qui remplissent les critères de transplantation, l’allo-HSCT reste l’option de traitement la plus efficace. Le traitement commence généralement par le contrôle de la réponse inflammatoire par immunosuppression, suivi d’une chimiothérapie pour éliminer les lymphocytes infectés par l’EBV. Enfin, l’allo-HSCT est pratiqué pour restaurer le système immunitaire et, en fin de compte, obtenir une guérison. Il est essentiel de réaliser l’allo-HSCT dès que possible une fois que le CAEBV entre dans le stade inactif après immunosuppression et chimiothérapie, afin de maximiser la survie.

Après le diagnostic de CAEBV transformé en ENKTL, le patient a obtenu une rémission rapide et complète après avoir reçu quatre cycles d’un traitement multimédicamenteux, comprenant l’étoposide, la doxorubicine liposomal, le liposome mitoxantrone, la pégaspare, les inhibiteurs des points de contrôle immunitaires, le cédamide et les hormones. Une fois tous les symptômes et signes disparus, l’allo-HSCT a été rapidement réalisé. L’efficacité du traitement a été surveillée par la quantification de l’ADN EBV et des scans PET/CT. Une baisse progressive des niveaux d’ADN EBV pendant le processus de transplantation indiquait un bon contrôle de la maladie. Parce que les cellules B mémoire infectées par l’EBV peuvent persister dans l’organisme, les mesures d’ADN-EBV dans les globules sanguins peuvent être sujettes à des inexactitudes. Il est donc recommandé d’évaluer plutôt les niveaux plasmatiques d’EBV-ADN. Cliniquement, de nombreux laboratoires surveillent simultanément le plasma et l’ADN-EBV des globules sanguins. Si la maladie primaire reste en rémission, l’EBV-ADN plasmalogique devrait continuer à être testé négatif. Lorsque l’EBV-ADN des cellules sanguines reste positif, une analyse supplémentaire par tri lymphocytaire est nécessaire pour identifier quel sous-ensemble lymphocytaire est infecté. Si des cellules NK ou T pré-greffe sont infectées, la possibilité de récidive de la maladie doit être envisagée. Inversement, si les cellules B sont infectées, un suivi étroit des changements du nombre de copies d’EBV-ADN est nécessaire pour prévenir le développement de troubles lymphoprolifératifs post-transplantation. Cela suggère que la surveillance simultanée de l’ADN EBV-plasma et des globules sanguins, combinée au tri lymphocytaire pour un EBV-ADN positif aux globules sanguins, peut éviter un diagnostic erroné ou un diagnostic manqué.

De plus, les complications liées à l’allo-HSCT impactent significativement le pronostic et la survie des patients atteints de CAEBV et d’ENKTL. Le rôle de certaines bactéries dans la régulation de la VVHD constitue une voie importante pour l’exploration. Le prétraitement avant l’allo-HSCT, qui comprend souvent une chimiothérapie à forte dose et une radiothérapie, peut perturber l’équilibre microécologique intestinal du patient, entraînant des dommages de l’épithélium intestinal et compromettant la barrière intestinale. L’utilisation d’antibiotiques à large spectre pour la prophylaxie et le traitement pendant l’allo-HSCT peut encore modifier la flore intestinale du patient, augmentant ainsi le risque d’infections. Il convient de noter qu’une administration de probiotiques à court terme n’augmente pas le risque d’infection, car la décontamination intestinale pré-greffe avec la lévofloxacine et l’isolement strict aseptique dans un service à flux laminaire peuvent réduire l’invasion bactérienne pathogène, tandis que les probiotiques peuvent rapidement coloniser les intestins pour former une barrière^protectrice 20,21,22 . Pour améliorer la flore intestinale après l’allo-HSCT, des stratégies telles que l’ajustement des schémas antibiotiques, l’administration de probiotiques et de prébiotiques, la transplantation du microbiote fécal et l’utilisation d’autres préparations améliorant le microbiome peuvent améliorer significativement le pronostic 14,15,16. Il existe des différences dans les schémas thérapeutiques entre les patients ENKTL ayant des antécédents de CAEBV et les ENKTL primaires : (1) Renforcement du contrôle de l’infection par EBV (prophylaxie antivirale à long terme post-greffe) pour prévenir la récidive de la maladie induite par la réactivation de l’EBV ; (2) Vigilance contre la HLH (surveillance étroite de l’activité soluble des cellules CD25 et NK) car les patients atteints de CAEBV sont sujets à une HLH secondaire ; (3) Prévention accrue des infections (prophylaxie antibiotique prolongée et décontamination intestinale intense) en raison d’un dysfonctionnement immunitaire préexistant chez les patients atteints de VCAEB.

Cette affaire présente également des limites : il s’agit d’un rapport de cas unique avec un échantillon réduit et une durée de suivi d’un an seulement ; Le pronostic à long terme et la généralisabilité du traitement nécessitent une vérification dans des études multicentriques à large échantillon. Les orientations de recherche futures incluent : (1) Explorer le mécanisme d’action des préparations microécologiques pour prévenir les infections post-transplantation et la GVHD ; (2) Développer des schémas de conditionnement plus personnalisés et des thérapies ciblées pour les ENKTL transformés à partir du CAEBV ; (3) Établir des protocoles diagnostiques et thérapeutiques standardisés pour cette maladie rare grâce à une collaboration multicentrique.

En conclusion, l’allo-HSCT est une option curative efficace pour les patients pédiatriques atteints d’ENKTL transformé à partir du CAEBV. L’atteinte rapide de la RC grâce à la chimiothérapie multi-cycles, suivie d’allo-HSCT avec un donneur pleinement jumelé, et de préparations microécologiques adjuvantes pour prévenir les complications, peut améliorer significativement les résultats des patients. Ce cas offre une expérience clinique précieuse pour diagnostiquer et traiter des cas rares similaires.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Anthracycline Liposome	CSPC Ouyi Pharmaceutical Co., Ltd.	Numéro d'approbation nationale de médicament H20113320	Injection de liposomme de chlorhydrate de doxorubicine, 20mg/10mL, utilisée pour les tumeurs solides et les hémopathies malignes
Anticoagulant (héparine sodique)	Changzhou Qianhong Biochemical Pharmaceutical Co., Ltd.	Numéro d'approbation nationale de médicament H32022088	Héparine non fractionnée, injection 10000 unités USP/mL, utilisée pour la thérapie anticoagulante
Séparateur de cellules sanguines	Terumo BCT, USA	Modèle: COBE Spectra	Système de séparation des cellules sanguines, utilisé pour la séparation des plaquettes et la collecte des cellules souches
Carbapénémique (Méropénème)	Jiangsu Ruishi Biotechnology Co., Ltd.	Numéro d'approbation nationale de médicament H20243624	Antibiotique à large spectre, poudre lyophilisée pour injection 1g/flacon, utilisée pour les infections bactériennes sévères
Céphalosporine (Ceftriaxone)	Shenzhen Lijian Pharmaceutical Co., Ltd.	Numéro d'approbation nationale de médicament H20058024	Céphalosporine de troisième génération, poudre lyophilisée pour injection 1g/flacon, utilisée pour les infections bactériennes
Sulfonamide composé (Sulfamethoxazole-Triméthoprime)	Teiyi Pharmaceutical Group Co., Ltd.	Numéro d'approbation nationale de médicament H44023640	Antibiotique composé, 800mg/160mg/comprimé, utilisé pour les infections bactériennes et protozoaires
Cytarabine	Pfizer Pharmaceuticals Ltd.	Numéro d'approbation nationale de médicament H20205028	Antimétabolite, poudre lyophilisée pour injection 100mg/flacon, utilisée pour la leucémie myéloïde aiguë et le lymphome
Dexaméthasone	Henan Runhong Pharmaceutical Co., Ltd.	Numéro d'approbation nationale de médicament H41020330	Glucocorticoïde, 4mg/comprimé, anti-inflammatoire et immunosuppressif dans la chimiothérapie
Sonde EBER	Dako (Agilent), Danemark	Y5200	Sonde d'hybridation in situ, marquée à la biotine, utilisée pour la détection des petits ARN codés par l'EBV
Anticorps phénotypique lié à l'EBV (EBNA-1)	Abcam, UK	ab40794	Anticorps polyclonaux, anti-EBNA-1 de lapin, utilisés pour la détection de l'infection par EBV
Etoposide	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd.	Numéro d'approbation nationale de médicament H20143143	Inhibiteur de la topoisomérase II, injection 100mg/5mL, utilisée pour le lymphome et les tumeurs solides
Cytomètre en flux	BD Biosciences, USA	Modèle: FACSCanto II	Cytomètre en flux à six couleurs, utilisé pour l'analyse phénotypique des cellules et l'immunophénotypage
Gémcitabine	Jiangsu Hausen Pharmaceutical Group Co., Ltd.	Numéro d'approbation nationale de médicament H20030104	Antimétabolite, poudre lyophilisée pour injection 200mg/flacon, utilisée pour le cancer du pancréas et les hémopathies malignes
Analyseur d'hématologie	Sysmex, Japon	Modèle: XN-9000	Analyseur d'hématologie automatique, différentiel à 5 parties, utilisé pour l'analyse de la formule sanguine
Facteur de croissance hématopoïétique (G-CSF)	Kexing Biopharmaceutical Co., Ltd.	Numéro d'approbation nationale de médicament S20103004	Facteur de stimulation des colonies de granulocytes, injection 300mcg/mL, utilisé pour la prévention de la neutropénie
Immunosuppresseur (Cyclosporine)	Livzon Group Pharmaceutical Factory	Numéro d'approbation nationale de médicament H10950335	Inhibiteur de la calcineurine, 100mg/gélule, utilisé pour l'immunosuppression post-transplantation
Lévofloxacine	Changchun Haiyue Pharmaceutical Co., Ltd.	Numéro d'approbation nationale de médicament H20203307	Fluoroquinolone, 750mg/comprimé, utilisée pour les infections respiratoires et urinaires
Anticorps phénotypique lié au lymphome (CD20)	Dako (Agilent), Danemark	M0755	Anticorps monoclonal, anti-CD20 humain de souris, utilisé pour la détection du lymphome B
Antiviral à base de nucléoside (Acyclovir)	Shandong Qidu Pharmaceutical Co., Ltd.	Numéro d'approbation nationale de médicament H20056584	Médicament antiviral, 800mg/comprimé, utilisé pour les infections à herpes simplex et varicelle-zona
Microscope optique	Olympus, Japon	Modèle: BX53	Microscope à champ clair, grossissement 40-1000x, utilisé pour l'observation des lames pathologiques
Oxaliplatin	Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd.	Numéro d'approbation nationale de médicament H20213312	Médicament à base de platine, poudre lyophilisée pour injection 50mg/flacon, utilisée pour le cancer colorectal et le lymphome
Machine de coloration de lames pathologiques	Leica Biosystems, Allemagne	Modèle: Bond-Max	Système de coloration automatique pour l'immunohistochimie/hybridation in situ, utilisé pour le traitement des lames pathologiques
Pégaspargase	Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd.	Numéro d'approbation nationale de médicament H20090015	Asparaginase pégylée, 3750 UI/flacon, utilisée pour la leucémie lymphoblastique aiguë
Scanner PET-CT	Siemens Healthineers, Allemagne	Modèle: Biograph mCT	PET-CT 128 tranches, utilisé pour l'imagerie fonctionnelle et anatomique des tumeurs
Prédnisone	Xinxiang Changle Pharmaceutical Co., Ltd.	Numéro d'approbation nationale de médicament H41020214	Glucocorticoïde, 5mg/comprimé, utilisé dans les schémas de chimiothérapie et le traitement anti-inflammatoire
Instrument de PCR quantitative en temps réel	Thermo Fisher Scientific, USA	Modèle: Applied Biosystems 7500	Système de PCR quantitative en temps réel, plaque à 96 puits, utilisé pour la détection des acides nucléiques
Tigécycline	Zhengda Tianqing Pharmaceutical Group Co., Ltd.	Numéro d'approbation nationale de médicament H20133044	Antibiotique à base de glycylcycline, poudre lyophilisée pour injection 50mg/flacon, utilisée pour les infections bactériennes multirésistantes
Préparation topique (