Faisabilité prédictive de la coloscopie sans sédation à l’aide d’un modèle de nomogramme

Summary

Cette étude identifie les facteurs de risque pour la coloscopie incomplète et non sédatée et développe un modèle de nomogramme (zone sous la courbe de caractéristique de fonctionnement du récepteur = 0,886) pour guider la prise de décision clinique pour la sélection des patients et l’optimisation de l’intervention.

Abstract

Le cancer colorectal représente un fardeau mondial, et la coloscopie est un outil de dépistage efficace, la coloscopie non sédative offrant des avantages distincts mais rencontrant des difficultés de complétion. Une analyse rétrospective de 745 patients ayant subi une coloscopie non sédatée entre juillet 2021 et août 2022 a été réalisée, les participants étant répartis en groupes complétion (n = 670) et incomplétés (n = 75). L’analyse univariée a révélé des différences significatives de genre, d’âge, d’antécédents de constipation, de grade d’anxiété, de scores de l’échelle visuelle analogique postopératoire et d’expérience des examinateurs entre les groupes. La régression logistique multivariée a identifié la constipation (rapport des chances [OR] = 4,981, intervalle de confiance [IC] à 95 % : 2,755–5,633), une forte anxiété (OR = 8,499, IC à 95 % : 4,987–10,212) et l’examen par un médecin moins expérimenté (OR = 3,319, IC à 95 % : 2,673–4,732) comme facteurs de risque indépendants. Le modèle nomographique construit a démontré une bonne précision prédictive (test de Hosmer–Lemeshow : χ² = 4,561, p = 0,683) et une capacité discriminative (aire sous la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur = 0,886, IC à 95 % : 0,749–0,970). Ce modèle permet aux cliniciens d’identifier les patients à haut risque avant l’opération, d’optimiser le choix du plan d’examen (par exemple, recommander la sédation) ou de mettre en œuvre des interventions intensives, améliorant ainsi le taux de complétion des coloscopies non sédatées et améliorant l’expérience des patients.

Introduction

Les maladies colorectales sont répandues parmi les troubles digestifs, le cancer colorectal étant sur le point de devenir un fardeau mondial important. On prévoit que l’incidence augmentera de 60 % pour dépasser les 2,2 millions de nouveaux cas et entraînera plus de 1,1 million de décès d’ici 2030^. La coloscopie est reconnue comme une méthode efficace pour le dépistage du cancer colorectal, réduisant considérablement le risque^{de cancer 2,3}. De plus, la coloscopie améliore le diagnostic et la prise en charge des maladies inflammatoires de l’intestin ^4,5. La sédation permet aux patients de subir la procédure calmement^{et confortablement 6}. Cependant, une coloscopie sous sédation introduit certains défis. Par exemple, les médicaments anesthésiques fréquemment utilisés lors de la coloscopie indolore peuvent affecter considérablement les signes vitaux, notamment l’hypotension ou la désaturation de^{l’oxygène 7}. La perforation et les saignements constituent les complications les plus graves associées à cette^{procédure 8,9}, et celles-ci peuvent être réduites par des interventions non sédatées. De plus, il existe une probabilité accrue d’induire une ischémie du colang lorsqu’une coloscopie est réalisée avec sédation. On pense que cette affection provient des effets dépresseurs cardiovasculaires des médicaments anesthésiques, entraînant une diminution du flux sanguin local dans^{l’intestin.} Cependant, la coloscopie sans sédation présente ses propres défis en ce qui concerne le succès procédural. Des études antérieures ont rapporté des taux d’achèvement pour la coloscopie non sédatée allant de 80 % à 90 %, ce qui signifie qu’environ 10 % à 20 % des patients ne terminent pas l’examen en raison de la douleur ou de l’intolérance, contre un taux d’échec significativement plus faible lors des interventions sous^{sédation 6,7}.

Comparé à une coloscopie indolore, le risque de perforation intestinale est plus faible lors d’une coloscopie sans sédation. L’opérateur est mis en garde contre l’insertion à l’aveugle du scope en raison de la réaction du patient à la douleur, réduisant ainsi le risque de perforation¹¹. Il n’y a pas de différence notable dans les symptômes, tels que la douleur et la distension abdominale, après les deux types d’examen^. Cependant, une revue de littérature associée évaluant l’adhésion mondiale à la coloscopie a rapporté des résultats généralement insatisfaisants, attribuant cela à divers facteurs¹³. La principale préoccupation pour les patients subissant une coloscopie sans sédation est la douleur. Les terminaisons nerveuses viscérales sont sensibles aux stimuli tels que la traction, le gonflement et les contractions violentes, qui peuvent être induites par la coloscopie et l’injection de quantités importantes de gaz¹⁴. Les patients choisissent une coloscopie sans sédation pour diverses raisons, notamment 1) la possibilité de communiquer avec le médecin lors d’un examen conscient, 2) la possibilité de travailler après l’examen sans attendre que les sédatifs se métabolisent, 3) l’absence d’accompagnement, 4) l’absence d’effets secondaires des sédatifs, 5) la capacité de conduire immédiatement après l’examen, 6) pouvoir avertir le médecin de la douleur lors de l’examen pour éviter des complications graves, 7) le délai court pour les rendez-vous et 8) la réduction du fardeau^{financier 11}. Pour améliorer l’expérience du patient lors de la coloscopie, des améliorations sont nécessaires dans les délais d’attente, la satisfaction dans la préparation et la clarté des instructions post-coloscopie. La mise en place d’interventions pour améliorer l’expérience du patient et la qualité de la coloscopie est^{essentielle 15}. Plus précisément, identifier les patients à haut risque avant la procédure est cliniquement important car cela permet une stratification proactive du risque. Au lieu d’essayer une procédure non sédatée susceptible d’échouer en raison d’une intolérance ou d’une mauvaise préparation, les cliniciens peuvent optimiser le plan d’examen à l’avance — par exemple, en recommandant la sédation aux patients anxieux élevés ou en prescrivant des protocoles prolongés de préparation intestinale aux personnes souffrant de constipation. Cette approche ciblée minimise la probabilité d’interruption en cours de procédure, diminuant ainsi le taux d’examens incomplets et la nécessité de répéter les procédures. Il est crucial de peser les avantages et les inconvénients des deux types de coloscopies afin de choisir la méthode la plus adaptée aux besoins individuels du patient.

La coloscopie non sédatée est essentielle dans le dépistage du cancer colorectal, offrant une alternative précieuse aux procédures traditionnelles sous sédation. Bien que les coloscopies sous sédation comportent souvent des risques et des complications potentielles, réaliser une coloscopie sans sédation présente des défis et des bénéfices uniques. Cette méthode est particulièrement pertinente pour les patients qui ne tolèrent pas bien la sédation ou qui préfèrent éviter ses effets associés. Les études ont été limitées sur le pronostic de la capacité des patients à tolérer la coloscopie sans sédation. Les modèles prédictifs des résultats de coloscopie sans sédation s’appuient sur un ensemble de facteurs démographiques et cliniques du patient, ainsi que sur l’expérience de l’endoscopiste pratiquant, afin d’améliorer le succès procédural et le confort du^{patient 16}. En appliquant ces informations, les professionnels de santé peuvent mieux sélectionner les candidats appropriés pour des procédures sans sédation et améliorer les résultats globaux17. Les modèles prédictifs existants pour les résultats de coloscopie non sédatée se concentrent principalement sur des facteurs démographiques et cliniques partiels, mais négligent souvent l’interaction complexe des états psychologiques et la variabilité^{procédurale 16}. La présente étude dépasse ces limites en intégrant trois dimensions distinctes — l’historique clinique du patient (constipation), l’état psychologique (anxiété) et la compétence de l’opérateur — en un seul nomogramme complet. À notre connaissance, aucune étude actuelle n’a auparavant synergisé ces trois facteurs clés pour prédire les résultats d’une coloscopie non sédatée, fournissant ainsi un outil plus précis et personnalisé pour la prise de décision clinique. Ce modèle convient le plus aux patients externes âgés de 18 à 80 ans subissant une coloscopie non sédatée et ne convient pas aux patients atteints de maladies sous-jacentes graves ou de contre-indications pour la coloscopie. Par conséquent, l’objectif principal de cette étude est de concevoir un modèle prédictif pour évaluer l’adéquation des patients proposés à une coloscopie non sédatée. Ce modèle vise à offrir aux cliniciens un outil initial pour prédire la tolérance des patients à la procédure, améliorant ainsi le taux de complétion de l’examen et atténuant les préoccupations des patients.

Protocol

Ce protocole respecte les directives approuvées par le Comité d’éthique de l’hôpital Dongzhimen, Université de médecine chinoise de Pékin (Éthique n° 2023DZMEC-043-02). Tous les participants ont donné leur consentement éclairé écrit avant l’inscription à l’étude.

Sélection des patients

L’étude a été menée entre le 30 juillet 2021 et le 1er août 2022 et concernait des patients ayant subi une coloscopie non sédatée à l’Université de médecine chinoise de Pékin. Les critères d’inclusion suivants ont été appliqués : les patients avaient entre 18 et 80 ans ; un consentement écrit éclairé pour participer était fourni ; et une ou plusieurs des affections suivantes étaient présentes : saignement gastro-intestinal inférieur inexpliqué, diarrhée chronique, masse abdominale, douleurs abdominales inférieures/moyennes, suspicion de tumeur intestinale, inflammation chronique de l’intestin suspectée ou obstruction intestinale inexpliquée de faible intensité. Les patients présentant les affections suivantes ont été exclus : maladie inflammatoire de l’intestin, cancer colorectal, antécédents de chirurgie abdominale ou de troubles postopératoires du côlon, iléostomie, maladie ischémique de l’intestin, obstruction intestinale, post-diverticulite, préparation intestinale insuffisante et affections sous-jacentes graves (par exemple hypertension maligne, maladie coronarienne avec usage prolongé d’anticoagulants, mauvaise fonction cardiopulmonaire). Les patients éligibles ont été divisés en groupes de complétion et d’incomplétude selon que la coloscopie atteignait la jonction iléocécale ou la fosse appendiculaire (documentée dans les rapports d’examen) à l’aide d’un échantillonnage de commodité.

Préparation à l’examen

Les patients ont été invités à maintenir un régime léger pendant 3 jours avant l’examen afin de réduire les résidus intestinaux. D’abord, 4 L de solution en poudre d’électrolytes de polyéthylène glycol ont été administrés pour le nettoyage intestinal, les patients prenant le laxatif la veille de l’examen (le volume total étant ingéré sur une période de 2 à 3 heures). Un intervalle de 4 à 6 heures a été maintenu entre la préparation de la colonisation et la coloscopie afin d’assurer une propreté intestinale optimale. L’adhésion du patient au régime alimentaire et au traitement laxatif a été vérifiée par une demande verbale le jour de l’examen.

Préparation des équipements et des matériaux

Un coloscope électronique (voir le tableau des matériaux pour les spécifications) a été préparé. L’appareil était initialisé avec des réglages standards : le mode d’imagerie à lumière blanche standard (WLI) était sélectionné, et la pompe d’infiltration d’air était réglée sur un débit standard (niveau « Moyen » ou « Élevé » selon votre appareil). Une échelle d’auto-évaluation de l’anxiété, un formulaire d’évaluation de l’Échelle Analogue Visuelle (VAS), une échelle de préparation intestinale d’Ottawa et une fiche de collecte de données standardisée. La disponibilité des équipements de surveillance (tensiomètre, oxymètre de pouls) et des fournitures d’urgence (oxygène, équipements de réanimation) dans la salle d’examen a été vérifiée, et tous les outils de mesure (ruban à mesurer, chronomètre) ont été calibrés avant utilisation.

Procédure d’examen

Le patient a été placé en position latérale gauche sur la table d’examen, et son confort a été vérifié avant le début de l’intervention. Le coloscope a été inséré par l’anus sous visualisation directe, avançant en suivant la forme physiologique intestinale et en ajustant la direction pour éviter les blessures à la paroi. Le temps nécessaire pour atteindre la valve iléocécale depuis l’insertion de l’anus était enregistré à l’aide d’un chronomètre (commençant par l’insertion, se terminant par la visualisation de la jonction iléocécale ou de la fosse appendice). Si le patient ressentait un inconfort intense (par exemple, douleurs abdominales persistantes, distension sévère, palpitations, nausées) pendant l’intervention, la coloscopie était immédiatement interrompue et le patient était transféré en service pour observation et traitement symptomatique si nécessaire. Les examens étaient réalisés par l’un des deux gastroentérologues certifiés avec des niveaux d’expérience distincts (voir la section classification des endoscopistes ).

Classification par endoscopiste

Les endoscopistes ont été classés selon les critères de l’American Society for Gastrointestinal Endoscopy et le système de classification^{Kudo 18}. L’endoscopiste expérimenté (médecin 1) avait ≥ 15 ans d’expérience en coloscopie avec > 7 500 interventions au total (en moyenne 500/an), était de grade IV de Gongteng (niveau expert), et avait atteint des temps d’intubation cale de < 10 minutes dans > 90 % des cas de routine. L’endoscopiste moins expérimenté (médecin 2) avait 8 ans d’expérience avec environ 3 200 interventions au total (moyenne 400/an) et était Gongteng Grade III (niveau compétent). L’endoscopiste effectuant chaque examen était documenté.

Collecte de données

Données démographiques et cliniques préalables à l’examen collectées : sexe, âge, indice de masse corporelle (IMC), circonférence abdominale (mesurée au ruban à mesure standard au niveau ombilical), antécédents de constipation (diagnostiquée selon les critères Rome IV : ≥ 2 des 6 symptômes caractéristiques des 3 derniers mois) et niveau d’anxiété (évalué via l’échelle d’autoévaluation de l’anxiété avec 20 questions : score total < 50 = normal, 50–59 = anxiété légère [Grade 1], 60–69 = anxiété modérée [Grade 2], > 69 = anxiété sévère [Grade 3]^)19,20.

Données intra-procédurales collectées : temps jusqu’à la jonction iléocécale et raison de l’examen incomplet (le cas échéant : douleur, mauvaise préparation de l’intestin, sténose tumorale).

Données post-examen collectées : qualité de la préparation intestinale (évaluée par les endoscopistes immédiatement après la procédure à l’aide de l’échelle de préparation intestinale d’Ottawa, classée comme excellente, bonne, modérée ou faible) et niveau de douleur (évalué par les infirmières dans les 30 minutes suivant la procédure à l’aide du VA : une ligne horizontale de 10 cm, 0 = pas de douleur et 10 = douleur intense, les patients marquant leur niveau de douleur perçu)²¹. Toutes les données ont été consignées sur une feuille de collecte standardisée afin d’en garantir l’exhaustivité et la précision.

Analyse statistique

Les données collectées ont été saisies dans le logiciel SPSS 26.0 (IBM, Armonk, NY, USA) pour analyse. La normalité des données a été testée à l’aide de la méthode^{de Kolmogorov–Smirnov 22}. Les données normalement distribuées ont été exprimées en moyenne ± écart-type, et des comparaisons entre groupes ont été effectuées à l’aide du test t. Les données d’énumération étaient présentées sous forme de cas ou de pourcentages, et le test du chi-carré (χ²) était appliqué pour les comparaisons de groupes. Une analyse de régression logistique multivariée a été réalisée, avec le statut de colonoscopie complétée comme variable dépendante (incomplet = 1, complet = 0) et les variables avec une signification statistique dans l’analyse univariée comme variables indépendantes (p < 0,05 considérées comme significatives). Un modèle de nomogramme a été développé à l’aide du logiciel R (version 4.2.0) avec le package rms, avec des valeurs de points attribuées à chaque facteur de risque indépendant en fonction des coefficients de régression. Le nomogramme a été validé par rééchantillonnage bootstrap (500 répétitions), évaluant la précision prédictive avec le test de déviation de Hosmer–Lemeshow (H–L) et la capacité discriminative avec l’aire sous la courbe (AUC) de la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur. Des lignes directrices de décision clinique ont été établies sur la base des scores de risque total, classant les patients en groupes à faible risque, modéré et élevé avec des recommandations d’intervention correspondantes.

Contrôle qualité

Tous les collecteurs de données et endoscopistes ont été formés aux procédures standardisées pour la collecte des données, la performance à l’examen et l’évaluation de l’échelle afin d’assurer la cohérence. Des audits réguliers des données collectées ont été réalisés pour en vérifier l’exhaustivité et l’exactitude, les divergences étant résolues immédiatement. L’étalonnage des outils de mesure (ruban à mesurer, chronomètre, équipements de surveillance) était vérifié avant utilisation.

Results

Comparaison des données cliniques entre les deux groupes

Au total, 745 patients ont subi une coloscopie sans sédation, dont 220 patients souffrant de douleurs abdominales intermittentes et 25 patients ayant des antécédents d’anxiété et prenant des médicaments anxiolytiques, comme illustré à la Figure 1. Au total, 596 participants ont subi une coloscopie initiale, et 149 participants ont reçu une coloscopie à répét...

Discussion

Les principales raisons de la coloscopie incomplète et non sédatée incluent la faible tolérance des patients à l’inconfort ou à la douleur et une préparation intestinale relativement médiocre. L’étude indique que les antécédents de constipation du patient, l’expérience du médecin examinateur et le niveau d’anxiété du patient jouent tous un rôle dans la faisabilité de la coloscopie sans sédaté. Sur les 332 patients présentant de la constipation inclus dans l’étude, 57 n’ont pas pu termine...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Tensiomètre	Non spécifié	Non spécifié	Pour la surveillance des signes vitaux chez les patients
Fiche de collecte des données	Non spécifié	Non spécifié	Formulaire standardisé pour enregistrer les données d’études
Colonoscope électronique	Olympus (Japon)	CF H260AI	Utilisé pour l’examen de coloscopie non sédatée
Échelle de préparation intestinale d’Ottawa	Non spécifié	Non spécifié	Utilisé pour l’évaluation de la qualité de la préparation de l’intestin
Équipement d’alimentation en oxygène	Non spécifié	Non spécifié	Fournitures d’urgence pour la salle d’examen
Solution de poudre électrolytique de polyéthylène glycol	Non spécifié	Non spécifié	4-L pour le nettoyage intestinal
Oxymètre de pouls	Non spécifié	Non spécifié	Pour la surveillance de la saturation en oxygène chez le patient
Logiciel R	Fondation R pour l’informatique statistique	Version 4.2.0	Pour le développement de modèles nomogrammes (package rms)
Équipement de réanimation	Non spécifié	Non spécifié	Fournitures d’urgence pour la salle d’examen
Échelle d’auto-évaluation de l’anxiété	Non spécifié	Non spécifié	Échelle de 20 items pour l’évaluation de l’anxiété
Logiciel SPSS	IBM	Version 26.0	Pour l’analyse statistique
Ruban à mesurer standard	Non spécifié	Non spécifié	Pour mesurer la circonférence abdominale
Chronomètre	Non spécifié	Non spécifié	Pour enregistrer le temps jusqu’à la jonction iléocécale
Formulaire d’évaluation de l’échelle visuelle analogue (VAS)	Non spécifié	Non spécifié	Échelle de 10 cm pour l’évaluation de la douleur