Cette étude évalue les résultats thérapeutiques entre la discectomie biporte biporte unilatérale (UBE) et la discectomie transforaminale endoscopique percutanée (PETD) pour la hernie discale lombaire calcifiée à un seul niveau.
Article de recherche
Cette étude évalue les résultats thérapeutiques entre la discectomie biporte biporte unilatérale (UBE) et la discectomie transforaminale endoscopique percutanée (PETD) pour la hernie discale lombaire calcifiée à un seul niveau.
La hernie discale lombaire calcifiée (CLDH) présente des défis chirurgicaux uniques en raison de sa texture dure et de ses adhérences fréquentes aux structures neuronales. Cette étude compare l’efficacité et la sécurité de la discectomie endoscopique biporte unilatérale (UBE) et de la discectomie transforaminale endoscopique percutanée (PETD) dans le traitement de la CLDH à un seul niveau. Une analyse a été réalisée sur 107 patients, dont 45 ont subi une UBE et 62 une PETD. Les deux techniques ont significativement amélioré les scores de l’échelle analogique visuelle postopératoire (VAS) et de l’Indice d’Invalidité d’Oswestry (ODI). La PETD a montré des avantages en termes de durée opératoire, de perte de sang, de longueur d’incision et de séjour à l’hôpital, mais nécessitait davantage de fluoroscopie intraopératoire. L’UBE était associé à des scores plus élevés de VAS pour la douleur lombaire postopératoire précoce et une incidence plus élevée de déchirures durales (2 cas), tandis que la PETD a entraîné un cas de symptômes transitoires de la racine nerveuse.
Bien que les deux méthodes décompressent efficacement les éléments neuronaux, la PETD offre moins d’invasivité et une récupération plus rapide, particulièrement bénéfique pour les calcifications centrales continues, bien qu’elle nécessite des instruments spécialisés et une exposition accrue aux radiations. L’UBE offre un champ opératoire plus large et des instruments familiers, mais implique davantage de dissection tissulaire. Les résultats confirment l’utilisation de l’une ou l’autre technique pour la CLDH, la sélection étant influencée par les caractéristiques des lésions, l’expertise chirurgicale et la disponibilité des ressources. Les efforts futurs devraient se concentrer sur la standardisation de la formation et des indications pour élargir l’accès à ces options mini-invasives, en particulier dans les contextes où la chirurgie ouverte traditionnelle reste courante.
La hernie discale lombaire calcifiée (CLDH) est une maladie dégénérative de la hernie discalaire lombaire causée par la précipitation ou la conversion de substances présentes dans l’organisme en carbonate de calcium ou en autres complexes insolubles de sel calcique. Elle survient souvent chez les patients avec un traitement conservateur à long terme de la hernie discale lombaire, mais la cause spécifique de cette formation n’est pas claire 1,2. Le disque proéminent calcifié peut occuper l’espace du canal rachidien et de la récession latérale, provoquant ou aggravant des douleurs lombaires et des symptômes neurologiques des membres inférieurs. En raison de la texture dure de la calcification et de la faible élasticité, elle produit souvent des symptômes neurologiques persistants après la compression de la racine nerveuse, ce qui nécessite généralement un traitement chirurgical.
Par le passé, il était considéré qu’il était difficile de traiter la CLDH sous endoscope et de l’enlever complètement, donc la chirurgie ouverte était souvent utilisée pour l’enlever complètement sous visiondirecte 3. Cependant, la fusion intersopique lombaire postérieure traditionnelle provoque non seulement de graves blessures musculaires et des saignements, mais affecte aussi la stabilité et l’amplitude de mouvement de la colonne vertébrale. Avec le développement de la technologie et des outils d’endoscopie spinale, la CLDH n’est plus un tabou relatif dans la chirurgiemini-invasive 4,5.
La discectomie transforaminale endoscopique percutanée (PETD) est la discectomie percutanée directe du tissu hernié du disque intervertébral à travers le foramen intervertébral sous endoscope uniaxial pour compléter la décompression nerveuse. Avec l’application d’une foreuse endoscopique, elle est également progressivement utilisée dans le CLDH 6,7,8. Cependant, la courbe d’apprentissage du PETD est abrupte, et l’espace opératoire est étroit, ce qui peut entraîner une lésion de la racine nerveuse et une déchirure durale, ce qui est difficile pour lechirurgien 7.
La discectomie endoscopique biporte unilatérale (UBE) a récemment été particulièrement populaire en Asie en raison de son accès pratique aux instruments et de son fonctionnementsimple. Elle montre un bon effet curatif dans les aspects de la hernie discale lombaire, de la sténose lombaire rachidienne, etc. Cependant, quelques rapports indiquent l’application de la discectomie UBE dans le traitement de la CLDH, et peu d’études ont comparé la différence de la CLDH entre la PETD et la discectomieUBE 12, cette étude a donc comparé l’efficacité et la sécurité de la PETD et de la discectomie UBE dans le traitement de la CLDH mono-niveau.
Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.
Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique du Third Hospital de l’Université de médecine du Hebei (K-2024-014-1). La collecte de données de tous les patients a été informée à l’avance, et le consentement éclairé a été obtenu de tous les sujets.
Population étudiée
Les patients atteints de CLDH mono-niveau ont été inclus selon les critères suivants : 1) diagnostic confirmé par scanner discale intervertébral lombaire ; 2) présentation de symptômes typiques, incluant des douleurs lombaires avec douleur radiculaire des membres inférieurs, engourdissement ou faiblesse musculaire ; 3) échec à s’améliorer après au moins 3 mois de thérapie conservatrice régulière. Les critères d’exclusion ont été définis comme suit : 1) une durée de suivi inférieure à 12 mois ; 2) données de suivi incomplètes ; 3) antécédents d’opérations antérieures de la colonne lombaire ; 4) présence d’instabilité segmentaire ; 5) diagnostic de tumeur spinale, d’infection ou de fracture. Toutes les interventions chirurgicales ont été réalisées par deux chirurgiens seniors.
Données cliniques et évaluation de l’efficacité
Les dossiers médicaux ont été examinés pour collecter des données démographiques et périopératoires, notamment l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle (IMC), le segment opératoire, la durée de l’intervention, la durée de l’hospitalisation, l’estimation de la perte de sang, la longueur des incisions et la fréquence des fluoroscopies intraopératoires. L’imagerie préopératoire (radiographie, scanner, IRM) et les radiographies postopératoires ont été examinées. Sur la base d’un scanner discal préopératoire, les patients ont été classés en trois sous-types morphologiques de CLDH : type solitaire (calcification < 3 mm), type semi-lunaire (calcification 3-10 mm) et type continu (calcification > 10 mm)4. L’efficacité clinique a été évaluée à l’aide de l’échelle analogue visuelle (VAS) pour les douleurs lombaires et des jambes ainsi que de l’Indice d’Invalidité d’Oswestry (ODI). Ces scores, ainsi que les dossiers de complications, ont été collectés avant l’opération et à 1 jour, 3 mois, 6 mois et 12 mois postopératoires. Les critères modifiés de MacNab lors du dernier suivi ont été comparés entre les deux groupes.
Discectomie endoscopique biporte unilatérale
Anesthésie et positionnement du patient
Une anesthésie générale avec intubation endotrachéale a été administrée. Après une induction anesthésique réussie, le patient a été placé en position couchée sur le ventre. Des coussins souples ont été placés sous la poitrine et les colonnes iliaques bilatérales pour garantir la liberté de l’abdomen, réduisant ainsi la pression intra-abdominale et les saignements veineux épidurales pendant l’opération. La table d’opération a été ajustée pour fléchir légèrement la colonne lombaire, aidant à ouvrir l’espace interlaminaire.
Localisation et marquage préopératoires
La lamina sur le côté de l’approche était localisée avec une aiguille de Kirschner (Figure 1A). Des aiguilles à seringue étaient utilisées pour simuler la position du canal de travail et du canal d’observation, et les directions des canaux étaient observées par fluoroscopie aux rayons X (Figure 1B,C). Deux incisions longitudinales, d’environ 1,5 cm chacune, étaient marquées d’environ 1,5 à 2,0 cm latéralement à la ligne médiane (du côté symptomatique) au niveau de l’espace discale cible.
Mise en place de portails opérationnels
La peau et le fascia superficiel ont été incisés séquentiellement avec un scalpel n° 11. Le tissu sous-cutané et le fascia thoraco-lombaire ont été disséqués de façon brutale à l’aide de pinces hémostatiques. Une série de dilatateurs musculaires a été utilisée pour séparer de manière étouffante les muscles paraspinaux dans la direction de l’espace interlaminaire jusqu’à ce que le bord inférieur de la lame et le bord médial de l’articulation facettaire soient exposés. La canule de travail fut insérée et sa position sécurisée.
Procédure endoscopique
Un arthroscope à 30° ou 0° était introduit via la canule portale de vision. Une irrigation saline continue a été maintenue pour une visualisation claire et une hémostasie. Une sonde à radiofréquence a été introduite par le canal de travail pour dégager les tissus mous sur la lame et le ligamentum flave, exposant ainsi le champ chirurgical. Une foreuse à grande vitesse, ou rongeurs de Kerrison, a été utilisée pour réaliser une laminectomie partielle et une facetectomie partielle médiale du segment responsable de la décompression. Le ligamentum flavum épaissi a été retiré à l’aide de punch ou de rongeurs de Kerrison pour exposer le sac thécal et la racine nerveuse traversante. La racine nerveuse a été soigneusement identifiée et protégée, puis doucement rétractée médialement à l’aide d’un rétracteur nerveux. Le matériau hernié du disque calcifié a été exploré et exposé (Figure 1D). Le ligament longitudinal postérieur et l’annulus fibrosus ont été incisés circonférentiellement. Des pinces discales, des rongeurs hypophysaires ou des curettes étaient utilisées pour retirer le noyau pulpeux calcifié en morceaux. Pour les calcifications grandes ou très adhérentes, une micro-mèche était utilisée pour les décomposer avant leur retrait. Le côté ventral, l’épaule et l’aisselle de la racine nerveuse ont été soigneusement explorés afin de s’assurer qu’aucun fragment résiduel ne provoquait de compression et que la racine nerveuse était bien relâchée et pulsante. L’hémostase a été réalisée de manière approfondie à l’aide de la sonde à radiofréquence.
Fermeture de la plaie
L’endoscope et les instruments ont été retirés. Un drain à pression négative était placé à travers le canal de travail. Le fascia profond a été suturé avec une suture absorbable, et l’incision cutanée a été fermée par une suture et recouverte d’un pansement stérile.
Discectomie transforaminale endoscopique percutanée
Anesthésie et positionnement du patient
Une anesthésie d’infiltration locale (1 % de lidocaïne) complétée par une sédation et des analgésiques était généralement utilisée. Le patient a été placé en position de décubitus prone ou latéral (côté symptomatique vers le haut). En position latérale, les hanches et les genoux étaient fléchis, et un coussin placé sous la taille pour augmenter le volume foraminal.
Perforation et localisation
La projection de surface de l’espace intervertébral cible a été marquée par la fluoroscopie AP et le bras latéral en C. Le point d’entrée de la peau a été calculé selon le principe du « triangle de sécurité de Yeung », généralement de 8 à 14 cm latéral à la ligne médiane et à un angle de 15 à 30° par rapport au plan sagittal. Après anesthésie locale, une aiguille de 18 G a été insérée. Lors de la fluoroscopie latérale, la pointe de l’aiguille se trouvait finalement dans le tiers postérieur de l’espace discale cible ; lors de la fluoroscopie AP, elle était sur la ligne pédiculaire moyenne.
Foraminoplastie et pose de la canule
Une fois l’aiguille correctement positionnée, un fil-guide était inséré, et l’aiguille était retirée. Une série de tubes dilatateurs était tournée séquentiellement sur le fil guide. Si le patient présentait un foramen étroit ou une grande calcification, une foraminoplastie était nécessaire. Une canule protectrice de plus petit diamètre fut placée près du foramen. À l’aide d’un tréphine, d’une foreuse ou d’une pince endoscopique à travers la canule protectrice, une partie de l’aspect ventrale du processus articulaire supérieur a été retirée pour agrandir le foramen. Après la foraminoplastie, la dernière canule fonctionnelle a été placée (Figure 2A,B).
Décompression endoscopique
Un système d’endoscope a été introduit via la canule de travail (Figure 2C). L’annulus fibrose a été incisé à l’aide d’un scalpel. Les calcifications dures étaient décomposées à l’aide d’une foreuse endoscopique. Le noyau pulpeux hernié a été progressivement retiré à l’aide de pinces discales, de rongeurs hypophysaires ou de curettes. L’étape clé était une décompression adéquate de la racine nerveuse. L’angle de l’endoscope a été ajusté pour explorer soigneusement l’épaule, l’axelle et le côté ventral de la racine nerveuse, afin de s’assurer que tout le matériau compressif était retiré et que le nerf était complètement libéré (Figure 2D). L’hémostase était atteinte par radiofréquence.
Fin de l’opération
L’endoscope a été progressivement retiré, vérifiant toute hémorragie active. L’incision nécessitait généralement une seule suture ou était directement recouverte d’un bandage adhésif stérile.
Post-opératoire
Après l’opération, les patients ont reçu du mannitol et de la dexaméthasone pour soulager le neuroœdème. Le mouvement au sol a été encouragé le premier jour après l’opération dans le groupe PETD, et le deuxième jour après le retrait du tube de drainage dans le groupe UBE.
Analyse des données
Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS (version 26.0). Des données continues ont été comparées entre les deux groupes à l’aide de tests t indépendants ou de tests Mann-Whitney U. Les données catégorielles sont présentées sous forme de chiffres (pourcentages) et ont été comparées à l’aide du test du chi carré ou du test exact de Fisher. Les scores VAS et ODI ont été comparés entre les deux groupes à l’aide d’une analyse de variance par mesures répétées (ANOVA). Toutes les comparaisons par paires ont été ajustées selon la méthode Sidak. Les critères modifiés de MacNab ont été comparés à l’aide du test Mann-Whitney U. Une valeur P bilatérale < 0,05 était considérée comme statistiquement significative.
Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.
À l’exception de trois cas de perte de suivi, un total de 107 patients ont été inscrits dans l’étude, dont 45 patients atteints d’UBE et 62 patients atteints de TEP. Le tableau 1 montre qu’il n’y a pas de différence significative dans les informations générales entre les deux groupes, y compris le sexe, l’âge, l’IMC, le segment chirurgical, le type de calcification, etc. (P > 0,05). Le tableau 2 montre que la quantité de perte de sang intraopératoire, la durée de l’opération, la durée...
Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.
Dans notre étude, les résultats sur la qualité de vie des patients ont montré que les groupes UBE et PETD présentaient une diminution significative des scores ODI et VAS après l’opération, ce qui pourrait améliorer les symptômes des patients atteints de CLDH. Comparé au groupe UBE, le groupe PETD a montré moins de saignements, une durée d’opération plus courte, une incision plus petite et un séjour hospitalier plus court, mais plus de temps de fluoroscopie a été nécessaire pendant l’opér...
Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.
Les auteurs n’ont aucun remerciement.
Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Polydioxanone 4-0 ou 5-0 | Shandong Weigao Group Medical Polymer Co., Ltd. ; | 9270504 | Leurs points de suture PDS sont généralement utilisés pour l’approximation et la ligature des tissus mous. |
| Moulin électrique | Guizhou Zirui Technology Co., Ltd. ; | 04-14-08 | Le broyage retire l’os de la lame et expose le tissu ligamentaire flaveux |
| Endoscope | UninTech | UNTV-076.30.171 | WL 171 mm/diamètre 7,6 mm/30° ;/ WChD 4,7 mm/2 x CI 1,5 mm |
| Pinces Kerrison Rongeur | Xi’an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. ; | 38049 | Utilisé pour mordre des os morts ou réparer les moignons osseux. |
| Tube d’expansion des canaux de chirurgie spinale mini-invasive | Xi’an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. ; | 04-17-13 | Utilisé pour élargir le champ de vision chirurgical. |
| Ion de dénuage nerveux | Xi’an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. ; | 04-18-01 | Utilisé pour démembrer ou séparer le tissu de la racine nerveuse |
| Ion de dénudage périosté | Xi’an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. ; | 04-18-01 | Utilisé pour décoller ou séparer le périoste et les tissus mous attachés à la surface osseuse. |
| Lame chirurgicale plasma (électrode RF/électrode d’ablation) & nbsp ; | Xi’an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. ; | 1798824 | Utilisé pour ablaire des tissus mous tels que les muscles et le fascia, ou pour coaguler la surface des muscles et des tissus nerveux |
| Coagulateur à radiofréquence | Kai Zhuo | RFS-4000KD | Aucun |
| Chirurgie de la colonne vertébrale utilisant des crochets nerveux | Xi’an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. ; | 38078 | Utilisé en chirurgie orthopédique pour exposer le champ de vision chirurgical, ou pour peler, étirer ou occulter les racines nerveuses lors d’une chirurgie orthopédique. |
| Statistiques SPSS pour Windows | IBM Corp | Version 26.0 | Aucun |
| Canule à tête en T | UninTech | UNT-II-167989T | 7,9 mm et les temps ; OD 8,9 mm et temps ; L168 mm |
| Tréphine | UninTech | UNT-III-177888 | 7,8 mm et les temps ; OD 8,8mm et fréquences ; L 171 mm |
| Canule à tête en U | UninTech | UNT-II-159010U | 9,0 mm et temps ; OD 10,2 mm et fois ; L151 mm |
Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.
Demander l’autorisation de réutiliser le texte ou les figures de cet article JoVE
Demander une autorisation