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Article de méthode

Canaloplastie ab externe seule ou combinée à la phacoémulsification pour un glaucome primaire avancé à angle ouvert

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DOI :

10.3791/70017

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27 mars 2026

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1Department of Ophthalmology, Dalian Third People's Hospital Affiliated to Dalian University of Technology

* These authors contributed equally

Dans cet article

Résumé

Ce protocole évalue et compare l’efficacité clinique, la sécurité et les résultats rapportés par les patients de la canaloplastie ab externe réalisée seule ou en combinaison avec la phacoémulsification dans les yeux présentant un glaucome primaire avancé à angle ouvert, fournissant une approche standardisée pour évaluer le contrôle à long terme de la pression intraoculaire, la préservation structurelle et l’amélioration de la qualité de vie.

Résumé

Le glaucome primaire avancé à angle ouvert (POAG) nécessite des stratégies chirurgicales permettant de réduire efficacement la pression intraoculaire (PIO) tout en préservant la structure et la fonction du nerf optique. Cette étude vise à comparer la performance clinique à long terme de la canaloplastie ab externe (AC) seule versus la CA combinée à la phacoémulsification (AC + phaco) chez des patients atteints de POAG avancée. Dans cette étude comparative rétrospective, 140 patients atteints de SAPO avancée ont été assignés à la CA (n = 70) ou à la CA + phaco (n = 70). Sur 24 mois de suivi, les deux procédures ont considérablement réduit la PIO et l’utilisation des médicaments. Cependant, AC + phaco a permis une réduction moyenne de la PIO (45,5 % contre 36,1 % ; p < 0,001), une épaisseur plus élevée de la couche nerveuse rétinienne (62,55 ± 6,03 μm contre 60,82 ± 6,51 μm ; p = 0,047), une plus grande surface du rebord neurorétinien (0,91 ± 0,12 mm² contre 0,85 ± 0,12 mm² ; p = 0,009), et une meilleure stabilité du champ visuel. Les mesures de qualité de vie favorisaient la CA + phaco, avec une amélioration de la fonction visuelle rapportée par les patients et moins de limitations liées à la vision. Ces résultats démontrent que l’AC et le AC + phaco sont des options chirurgicales sûres et efficaces pour une POAG avancée. La CA + phaco peut être choisie de manière préférentielle chez les patients présentant la cataracte coexistante ou dans les cas nécessitant un contrôle accru de la PIO à long terme et une préservation structurelle, sans risque chirurgical accru.

Introduction

Le glaucome primaire à angle ouvert (GAG) est une neuropathie optique progressive et la deuxième cause principale de cécité irréversible dans lemonde 1. Elle se caractérise par la dégénérescence des cellules ganglionnaires rétiniennes et des fibres du nerf optique, entraînant une perte progressive du champ visuel et une incapacité visuelle progressive. En raison de son apparition insidieuse et de son évolution précoce largement asymptomatique, la GAG n’est souvent diagnostiquée qu’après des dommages structurels et fonctionnels importants. Avec l’augmentation de l’espérance de vie mondiale, l’urbanisation et le vieillissement de la population, le fardeau du POAG continue d’augmenter, en particulier dans les régions à faible et moyenne vie où l’accès au dépistage précoce et aux soins continus restelimité 2. En plus de la déficience visuelle, la BPG impose des charges socio-économiques et de qualité de vie importantes, soulignant la nécessité de stratégies chirurgicales permettant un contrôle durable de la pression intraoculaire (PIO) tout en préservant la structure du nerf optique et la vision fonctionnelle.

Les chirurgies conventionnelles du glaucome, y compris la trabéculectomie et l’implantation d’un dispositif de drainage pour le glaucome, sont depuis longtemps considérées comme les options chirurgicales standard pour les yeux atteints de PIO non contrôlée. Bien qu’efficaces pour réduire la pression, ces interventions sont associées à des complications bien connues telles que l’hypotonie, la fuite de bleb, l’infection et la morbidité chronique liée à lableble 3. La dépendance à la filtration sous-conjonctivale nécessite également une prise en main intensive après l’opération et peut compromettre l’intégrité de la surface oculaire au fil du temps. Pour surmonter ces limites, les procédures basées sur le canal de Schlemm et les chirurgies du glaucome mini-invasives ont été développées pour rétablir l’écoulement physiologique de l’humeur aqueuse tout en minimisant la perturbationtissulaire 4. Ces approches préservent l’intégrité conjonctivale, réduisent les taux de complications et permettent une récupération visuelle plus rapide, ce qui les rend de plus en plus pertinentes sur tout le spectre de la gravité duglaucome 5,6.

La canaloplastie ab externe (AC) est une procédure basée sur le canal de Schlemm indépendante de la bleb, conçue pour améliorer l’écoulement trabéculaire par la dilatation circonférentielle du canal de Schlemm sous un lambeau sclérialétanche 7,8,9. En évitant la filtration sous-conjonctivale, cette technique réduit les complications liées aux blebs, simplifie les soins postopératoires et préserve les options chirurgicalesfutures 10,11,12,13. Ces caractéristiques ont principalement soutenu son utilisation dans les POAG précoces et modérés ; cependant, son application dans les maladies avancées reste un domaine d’étude actif14. Il est important de noter que l’AC maintient la voie d’écoulement aqueux native, offrant une alternative physiologique à la chirurgie de filtrage chez des patients sélectionnés de manière appropriée.

Combiner la CA avec la phacoémulsification (AC + phaco) offre des bénéfices potentiels supplémentaires, en particulier chez les patients âgés présentant la cataracte coexistante. L’extraction de la cataracte seule est connue pour réduire légèrement la PIO en élargissant l’angle de la chambre antérieure et en améliorant la dynamique de l’écoulementaqueux 15,16,17. Combinée à la CA, la phacoémulsification peut améliorer la capacité de sortie tout en restaurant simultanément l’acuité visuelle, améliorant ainsi à la fois la vision fonctionnelle et la qualitéde vie 18,19,20,21,22. Cette approche combinée peut être particulièrement avantageuse chez les patients présentant une opacité visuellement significative du cristallin, un glaucome avancé et un besoin d’une réduction soutenue de la PIO avec un risque postopératoire minimal.

Malgré ces avantages, des inquiétudes subsistent quant à la sécurité et à l’efficacité de combiner la chirurgie de la cataracte avec les procédures basées sur le canal de Schlemm dans les yeux présentant des lésions avancées du nerf optique, compte tenu des tensions potentielles inflammatoires et hémodynamiques associées à la phacoémulsification23,24. Cependant, des preuves émergentes issues d’études longitudinales, d’analyses de cohortes appariées et de registres multicentriques suggèrent que la CA combinée à la phacoémulsification pourrait offrir une préservation supérieure de l’épaisseur de la couche des fibres nerveuses rétiniennes, de la zone du rebord neurorétinien et de la stabilité du champ visuel comparée à la canaloplastieseule 25,26,27,28,29 . D’autres études ont démontré une amélioration des résultats de qualité de vie rapportés par les patients, une dépendance réduite aux médicaments anti-glaucome, et un contrôle durable de la PIO au-delà de deux ans30,31. Ces résultats soulignent l’importance d’intégrer les métriques structurelles, fonctionnelles et centrées sur le patient lors de l’évaluation des options chirurgicales pour les POAGavancés 32,33,34,35,36,37.

Les deux interventions peuvent être moins adaptées chez les patients atteints de glaucome à fermeture angulaire, de synéchies périphériques antérieures étendues ou de glaucomes secondaires tels que le glaucome néovasculaire ou uveitique actif, où la résistance à l’écoulement trabéculaire n’est pas le principal mécanisme d’élévation de la pression. Les yeux nécessitant une PIO très faible cible, en particulier dans les bas 10 ou à un chiffre en raison d’une maladie à progression rapide, peuvent être mieux gérés par une chirurgie de filtration ou des dispositifs de drainage. Une chirurgie conjonctivale ou sclérale antérieure, une anatomie du canal de Schlemm déformée ou des comorbidités oculaires limitant une évaluation structurelle et fonctionnelle fiable peuvent également réduire la faisabilité ou l’interprétabilité des résultats avec cette approche.

L’objectif global de la méthode actuelle est de fournir une approche chirurgicale reproductible pour évaluer l’efficacité à long terme, la sécurité et l’impact fonctionnel de la CA réalisée seule ou en combinaison avec la phacoémulsification dans la POAG avancée.

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Protocole

Toutes les procédures décrites dans ce protocole ont été examinées et approuvées par le Comité d’éthique de la recherche humaine institutionnelle du Third People’s Hospital de l’Université de technologie de Dalian (Approbation n° 2025-176-001). L’étude a été menée conformément aux principes éthiques énoncés dans la Déclaration d’Helsinki. Le consentement éclairé a été obtenu de tous les participants avant l’inscription.

1. Recrutement et sélection des patients

REMARQUE : Les patients ont été recrutés consécutivement et simultanément depuis la clinique ambulatoire du glaucome du Third People’s Hospital de l’Université de Technologie de Dalian entre janvier 2020 et décembre 2022.

  1. Confirmez l’éligibilité en utilisant les critères d’inclusion suivants :
    1. Assurez-vous que l’âge du patient est compris entre 50 et 80 ans.
    2. Confirmez le diagnostic d’un glaucome primaire avancé à angle ouvert (POAG) défini par une déviation moyenne du champ visuel (DM) ≤−12 dB, un rapport coupe-disque ≥0,8, et un amincissement significatif de la couche nerveuse rétinienne (RNFL) lors de la tomographie de cohérence optique (OCT).
    3. Vérifier la PIO non contrôlée (≥21 mmHg) malgré une tolérance maximale du traitement médical anti-glaucome.
    4. Confirmez la capacité du patient à fournir un consentement éclairé écrit et respectez les visites de suivi postopératoires prévues.
  2. Excluez les patients ayant des antécédents de filtration du glaucome ou de chirurgie cyclodestructrice, glaucomes secondaires, infection ou inflammation oculaire active, maladie systémique avancée, opacité cornéenne ou pathologie rétinienne visuellement significative, ou yeux pseudophakiques/aphakiques au départ.
  3. Criblez tous les patients éligibles durant la même période d’inscription afin de minimiser les biais temporels liés à l’expérience chirurgicale ou à l’affinement des procédures.

2. Répartition par groupe

  1. Après avoir exclu les personnes ne remplissant pas les critères d’éligibilité ou refusant la participation, inscrivez les patients éligibles atteints de glaucome primaire avancé à angle ouvert.
  2. Attribuez-les en nombre comparable soit à AC seul, soit à AC + phaco, en fonction de l’indication clinique et de l’état du cristallin (Figure 1).

Figure 1
Figure 1 : Diagramme du flux d’inscription des patients et d’allocation des groupes. Diagramme de flux illustrant le dépistage des patients, l’évaluation d’éligibilité, les exclusions et l’allocation finale au groupe AC ou au groupe AC + phaco. Abréviations : AC = canaloplastie ab externe ; AC + phaco = canaloplastie ab externe combinée à phacoémulsification ; POAG = glaucome primaire à angle ouvert. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

3. Évaluation préopératoire

  1. Mesurez la meilleure acuité visuelle corrigée (BCVA) à l’aide d’un tableau de Snellen sous éclairage standardisé.
  2. Enregistrer la IOP en utilisant la tonométrie d’applanation Goldmann. Prenez trois lectures consécutives et calculez la moyenne.
  3. Réalisez une gonioscopie pour évaluer l’angle de la chambre antérieure.
  4. Effectuer une biomicroscopie à lampe à fente pour examiner les structures des segments antérieurs.
  5. Utilisez l’OCT en domaine spectral pour mesurer l’épaisseur du RNFL et la surface du rebord neurorétinien.
  6. Capturez des photographies du fond d’œil du disque optique pour la documentation de base.
  7. Effectuer une périmétrie automatisée (protocole SITA standard 24h/24) pour évaluer les champs visuels.

4. Intervention chirurgicale

  1. Conditions chirurgicales générales
    1. Réaliser toutes les interventions chirurgicales par le même chirurgien du glaucome expérimenté tout au long de l’étude afin de minimiser la variabilité entre opérateurs.
    2. Effectuer toutes les interventions sous anesthésie locale en utilisant la technique standard de l’ophtalmologie stérile.
    3. Positionnez le patient sur le dos et préparez et drapez le champ opératoire de manière habituelle.
  2. Canaloplastie ab externe seule (groupe AC)
    1. Créer une péritomie conjonctivale basée sur le fornix dans le quadrant supérieur.
    2. Disséquez la capsule de Tenon pour exposer la sclère nue et réaliser une hémostasie méticuleuse.
    3. Fabriquez un lambeau sclérial superficiel mesurant environ 4 × 4 mm, suivi d’un lambeau sclérial profond pour exposer et déviscer le canal de Schlemm.
      REMARQUE : L’identification et l’exposition précises du canal de Schlemm sont cruciales, car une profondeur incorrecte des lambes ou une mauvaise identification du canal sont la source la plus fréquente de défaillance technique.
    4. Identifiez les deux osties du canal de Schlemm et confirmez la localisation correcte.
    5. Introduisez un microcathéter flexible dans le canal de Schlemm et avancez-le sur le 360° sur le circuit.
      REMARQUE : Confirmez le passage complet de la circonférence avant de continuer. Reconnaître la canulation incomplète du canal par résistance à l’avancement du cathéter ou à l’incapacité à visualiser la pointe du cathéter, et réévaluer la localisation du canal si cela se produit.
    6. Injecter le matériau viscoélastique de manière incrémentale lors du retrait du cathéter pour obtenir une dilatation uniforme du canal.
      REMARQUE : Identifier une viscodilation insuffisante par une réduction minimale précoce de la PIO postopératoire.
    7. Placez une suture Prolene 10-0 dans le canal de Schlemm et appliquez une tension modérée et uniformément répartie pour obtenir une distension du canal circonférentiel.
      REMARQUE : Évitez la sous-tension ou la surtension. Reconnaissez la surtension par les pics précoces de la PIO postopératoire ou l’inconfort du patient.
    8. Repositionnez le lambeau sclérial superficiel et sécurisez-le avec des points de suture en nylon 10-0 interrompus.
    9. Fermez la capsule de Tenon et la conjonctive avec des points de suture en nylon 10-0 interrompus pour éviter les fuites de la plaie et l’hypotonie postopératoire.
      REMARQUE : Un hyphème léger et des fluctuations transitoires de la PIO au début de la période postopératoire sont fréquents et généralement auto-limitants, reflétant la restauration de l’écoulement physiologique plutôt qu’une insuffisance chirurgicale.
  3. Canaloplastie combinée Ab externe avec phacoémulsification (groupe AC + phaco)
    1. Effectuez la phacoémulsification cornéenne claire standard en utilisant la technique du partage pour mieux régner.
    2. Retirez le cristallin et implantez une lentille intraoculaire acrylique pliable dans la poche capsulaire. Hydratez les incisions cornéennes et confirmez la fermeture étanche de la plaie.
    3. Procédez avec le climatiseur tel que décrit pour le groupe AC.
  4. Créer une péritomie conjonctivale supérieure, façonner des lambeaux sclérales superficiels et profonds, identifier le canal de Schlemm et effectuer une microcathétérisation circonférentielle avec injection viscoélastique incrémentale.
  5. Insérer et tendre une suture Prolene 10-0 pour obtenir une distension uniforme du canal. Repositionnez et sécurisez le lambeau sclérial et fermez la conjonctive avec des points de suture nylon 10-0 interrompus.

5. Évaluation postopératoire et suivi

  1. 5.1. Effectuer des évaluations de suivi à 1 semaine, 1 mois, 3 mois, 6 mois, 12 mois et 24 mois.
  2. À chaque visite, répétez la BCVA, la mesure de la PIO, l’examen à lampe à fente et la gonioscopie.
  3. Réalisez chaque année des images OCT et des photographies du fond d’œil.
  4. Évaluez les champs visuels à 6, 12 et 24 mois.
  5. Documentez les complications postopératoires, en se divisant en précoces (<30 jours) ou tardifs (>30 jours). Inclure l’hyphème, les pics de la PIO, la chambre antérieure peu profonde, l’infection et la nécessité d’une réintervention.
  6. Notez la charge des médicaments en comptant les agents anti-glaucome topiques utilisés à chaque suivi.

6. Évaluation de la qualité de vie

  1. Administrez le Questionnaire de Fonction Visuelle de l’Institut National de l’Œil, 25 (NEI VFQ-25) afin d’évaluer la qualité de vie liée à la vision.
    REMARQUE : Le NEI VFQ-25 évalue l’état fonctionnel lié à la vision dans plusieurs domaines, y compris la vision générale, les activités proches et à distance, le fonctionnement social, la santé mentale et les limitations des fonctions.
  2. Administrez EuroQol-5D (EQ-5D) pour évaluer la qualité de vie générale liée à la santé.
    REMARQUE : L’EQ-5D évalue la qualité de vie générale liée à la santé à travers cinq dimensions : mobilité, soin de soi, activités habituelles, douleur/inconfort, et anxiété/dépression.
  3. Administrez Glaucome Quality of Life-15 (GQL-15) pour mesurer un handicap spécifique au glaucome.
    REMARQUE : Le GQL-15 mesure spécifiquement le handicap lié au glaucome, en se concentrant sur les difficultés de vision centrale et périphérique, l’adaptation à l’obscurité, l’éblouissement et la mobilité extérieure.
  4. Effectuez tous les questionnaires dans la langue préférée du patient avec du personnel formé.

7. Mesures de résultat

  1. Résultats primaires :
    1. Réduction de la PIO à chaque suivi par rapport à la base.
    2. Stabilité de l’épaisseur du RNFL et de la zone du rebord neurorétinien sur l’OCT.
      REMARQUE : Le changement d’épaisseur de la couche de fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) est analysé comme la différence par rapport à la base (ΔRNFL) à chaque point de suivi afin de refléter la préservation structurale longitudinale.
    3. Scores de qualité de vie de NEI VFQ-25, EQ-5D et GQL-15.
    4. Succès complet, défini comme PIO ≤18 mmHg sans médicaments
    5. Succès qualifié, défini comme une PIO ≤18 mmHg avec des médicaments
  2. Résultats secondaires records :
    1. Changement des indices de champ visuel.
    2. Réduction de la charge médicamenteuse.
    3. Fréquence et gravité des complications.

8. Analyse statistique

  1. Entrez toutes les données dans le logiciel SPSS (version 26.0 ; IBM Corp., Armonk, NY, États-Unis) pour l’analyse statistique.
  2. Évaluer la normalité des variables continues à l’aide du test de Shapiro-Wilk. Présenter les données normalement distribuées comme moyenne ± écart-type (SD) et les données anormalement distribuées comme médiane (intervalle interquartile).
  3. Effectuer des comparaisons entre groupes en utilisant le test t à échantillons indépendants pour les variables continues normalement distribuées et le test Mann-Whitney U pour les variables anormalement distribuées. Utilisez l’ANOVA à mesures répétées pour évaluer les variations longitudinales au sein du groupe à travers les moments de suivi.
  4. Analysez les variables catégorielles en utilisant le test du chi carré ou le test exact de Fisher, selon le cas.
  5. Considérons une valeur p ≤ 0,05 comme statistiquement significative pour toutes les analyses.
  6. Réaliser une analyse de survie de Kaplan-Meier pour évaluer le succès chirurgical à long terme selon des seuils de contrôle IOP prédéfinis, avec des différences de groupe évaluées à l’aide du test log-rank.

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Résultats

Au total, 200 patients ont été évalués pour leur éligibilité. Après avoir exclu les patients ne remplissant pas les critères d’inclusion ou refusant de participer, 140 patients atteints de POAG avancé ont été recrutés et répartis en deux groupes : AC (n = 70) et AC + phaco (n = 70) (Figure 1).

Les caractéristiques cliniques de base étaient comparables entre le groupe AC et le groupe AC + phaco (Tableau 1). Aucune différence statistiquement signifi...

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Discussion

L’efficacité des stratégies basées sur les canaux de Schlemm pour ralentir la progression de la GAG est démontrée par le schéma constant de réduction de la PIO observé dans les deux groupes. Cependant, l’analyse statistique a montré que le groupe AC + phaco a obtenu des effets de réduction de pression supérieurs à tous les moments postopératoires. Ces résultats sont confirmés par Zhang et Wang38 et Seethe et al.39, qui ont rapporté une rédu...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Remerciements

Les auteurs reconnaissent le soutien du projet de démarrage de la recherche scientifique de l’hôpital des tiers peuples de Dalian (2023ky006) et du projet de recherche en sciences médicales de la municipalité de Dalian (2111007). Les auteurs remercient également le personnel clinique et infirmier du Service du glaucome pour leur aide dans les soins aux patients et la collecte de données.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Équipement
Périmètre automatisé (HFA 24-2 SITA-Standard)Carl Zeiss MeditecZEISS-HFA3-860Indices du champ visuel : MD, PSD à 6, 12, 24 mois.
Microcathéter de canaloplastieNova Eye Medical (iTrack)NOVA-ITRACK-250360 degrés ; Schlemm » cathétérisme du canal s pour la viscodilation.
Caméra du fond d’œil / Système d’imagerieZEISS (VISUCAM)ZEISS-VISC-524Documentation du disque optique et du pôle postérieur.
Tonomètre d’applanation GoldmannHaag-Streit AGHS-GAT-870Mesure standard de la PIO ; trois lectures consécutives en moyenne.
Lentille gonioscopique (4 miroirs)Volk OpticalVOLK-G4Évaluation de l’angle pré-/ post-opératoire.
Microscope opératoire ophtalmiqueZEISS (série OPMI Lumera)ZEISS-LUMERA-TVisualisation microchirurgicale.
Système de phacoémulsificationAlcon (CENTURION)ALC-CENT-PHACOTechnique de diviser pour mieux régner ; utilisé uniquement dans le groupe PCP+Phaco.
Biomicroscope à lampe à fenteTopconTOP-SLD701Examen du segment antérieur et surveillance postopératoire.
OCT du domaine spectral (RNFL/GCC)Ingénierie de Heidelberg (SPECTRALIS)HE-SDOCT-SPCÉpaisseur du RNFL péripapillar et acquisition de la zone du rebord neurorétinienne.
Consommable
Solution saline équilibrée (BSS)AlconALC-BSS-500Irrigation lors d’une chirurgie du segment antérieur.
LIO de chambre postérieure pliableAlcon (QI AcrySof)ALC-SN60WFPuissance de la LIO individualisée ; Implantation de lentille acrylique.
Sutures microchirurgicales, Nylon 10-0EthiconETH-NYL-10-0Fermeture étanche du lambeau sclérien.
Dispositif viscochirurgical ophtalmique (OVD), 1,0 % d’hyaluronate de sodiumJohnson & Johnson Vision (Healon)JJ-HEALON-10Maintient la chambre antérieure ; Soutien de viscodilation.
Canule de viscodilation (27G)Nova Eye MedicalNOVA-VD-27GLivraison contrôlée de viscoélasticité dans Schlemm' canal S.
Médicament
Moxifloxacine 0,5 % solution ophtalmiqueAlcon (Vigamox)ALC-VIG-05Antibiotique topique postopératoire.
Suspension ophtalmique à 1 % d’acétate de prednisoloneAllergan (Pred Forte)AGN-PF-1Diminution progressive des stéroïdes topiques postopératoires.
Timolol 0,5 % / Brimonidine 0,2 % / Dorzolamide 2 % / Latanoprost 0,005 %Divers (génériques/de marque)GLC-RESCUE-SETAgents de réduction de l’IOP selon les besoins du protocole.
Logiciel/Instrument
Instrument EQ-5D (Licence)Fondation EuroQol pour la rechercheEQ-5D-LICQualité de vie générale liée à la santé.
Questionnaire GQL-15 (Permission)Propriétaire/éditeur d’instrumentsGQL-15-PERMIndice de handicap spécifique au glaucome.
Questionnaire NEI VFQ-25 (Licence/Autorisation)Institut national de l’œilNEI-VFQ25-LICÉvaluation de la qualité de vie liée à la vision.
Statistiques SPSS v26IBMIBM-SPSS-26Analyse statistique : tests t, ANOVA, mesures répétées, Kaplan et ndash ; Meier.

Références

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