Dissection endoscopique des ganglions axillaires non liposuccion, à un seul orifice

Résumé

Cette étude décrit une procédure chirurgicale standardisée pour la dissection endoscopique des ganglions axillaires à port unique sans liposuccion dans le cancer du sein. Indiquée pour les patients présentant une métastase ganglionnaire confirmée par biopsie ou des ganglions sentinelles positifs, la technique met l’accent sur la préservation des structures critiques, en particulier du nerf inter-obarcachial, afin de réduire la morbidité postopératoire et d’optimiser la récupération fonctionnelle.

Résumé

Le cancer du sein est la tumeur maligne la plus courante chez les femmes dans le monde. Pour les patients présentant une forte charge des ganglions axillaires, la dissection des ganglions axillaires (ALND) reste un élément essentiel de la prise en charge chirurgicale ; cependant, les complications associées peuvent nuire à la qualité de vie à long terme. Avec les avancées de la technologie endoscopique, l’ALND a progressivement évolué vers des approches mini-invasives et anatomiquement précises. Cette étude décrit de manière systématique les étapes chirurgicales et les principales considérations techniques de l’ALND endoscopique à port unique réalisée sans liposuccion.

Les indications comprenaient des patientes atteintes d’un cancer du sein ayant une métastase des ganglions axillaires confirmées de façon pathologique préopératoire ou des ganglions sentinelles positifs identifiés en peropératoire. Un total de 15 patients ont été inscrits. Le nombre moyen de ganglions lymphatiques prélevés était de 16,8 par patient. La perte sanguine moyenne intraopératoire était de 8,46 mL, et le volume total moyen de drainage postopératoire était de 241 mL. Aucune complication grave intraopératoire ou postopératoire n’a été observée durant la période de l’étude. Cette étude présente un protocole chirurgical standardisé destiné à soutenir la mise en œuvre clinique reproductible de l’ALND endoscopique à port unique.

Introduction

Depuis les années 2000, l’incidence du cancer du sein chez les femmes a augmenté progressivement d’environ 0,6 % par an. Il est désormais le deuxième cancer le plus courant au monde et constitue une cause majeure de décès liés au cancer chez les femmes, posant un défi important pour la santé des femmes^{dans le monde 1,2}. La prise en charge des ganglions lymphatiques axillaires joue un rôle central dans le diagnostic et le traitement du cancer du sein. En 1757, des chercheurs français ont proposé pour la première fois que les ganglions lymphatiques axillaires sont un élément indispensable de la chirurgie du cancer du sein. Par la suite, William Halsted a établi le principe selon lequel la chirurgie du cancer du sein devait inclure l’ablation du sein ainsi que des ganglions lymphatiques régionaux et a introduit la mastectomie radicale, une procédure impliquant une résection en bloc des ganglions^{axillairs 3}.

Cependant, avec l’accumulation d’expérience clinique et les progrès continus des techniques chirurgicales, la faisabilité de procédures plus précises et peu invasives a été progressivement reconnue grâce à des recherches à long terme. Dans les années 1990, des essais pivots sur la biopsie du ganglion sentinelle (SLNB), tels que les essais INT 09/98 et IBCSG 10-93⁴, ont démontré que l’ALND n’apportait aucun bénéfice de survie chez les patientes atteintes d’un cancer du sein cliniquement négatif. Par conséquent, le concept de SLNB a été établi, remodelant fondamentalement la prise en charge chirurgicale de la région^{axillaire 5}. Néanmoins, l’ALND reste une procédure thérapeutique cruciale pour les patients présentant une forte charge tumorale axillaire. Les indications standard actuelles pour la MA incluent : (1) Maladie clinique de stade cT1-2 avec ≥3 ganglions sentinelles positifs ; (2) Maladie clinique de stade cT3-4 avec métastase ganglionnaire confirmée par biopsie préopératoire par aiguille ou coupe congelée intraopératoire ; (3) Maladie clinique N1 avant traitement néoadjuvant, avec métastase des ganglions sentinelles diagnostiquée intraopératoirement ; (4) Maladie clinique N2-3 avant traitement néoadjuvant ^6,7. De plus, le statut des ganglions lymphatiques axillaires joue un rôle central dans le stadification du cancer du sein, l’évaluation pronostique et l’orientation des décisions thérapeutiques adjuvantes.

Bien que la NDE soit indispensable dans la prise en charge du cancer du sein, ses complications associées affectent inévitablement la qualité de vie des patientes, notamment le lymphœdème, le sérome et une altération de la fonction et de la sensation du bras. Dans ce contexte, réduire l’incidence des complications liées à la NE est devenue un axe clinique clé, et l’affinement des techniques chirurgicales a constitué une avancée cruciale.

Au cours des dernières décennies, la chirurgie assistée par endoscope est devenue courante dans diverses disciplines chirurgicales. L’application de l’endoscopie pour la dissection des ganglions axillaires (ALND) dans le cancer du sein remonte aux années 1990. En raison de l’abondance de graisse axillaire, qui peut obscurcir le champ chirurgical, la ND endoscopique précoce impliquait souvent une liposuccion pour dissolution de graisse et une aspiration avant la dissection du^{ganglion 8}, visant à obtenir une meilleure visualisation et un meilleur espace de travail. Cependant, le processus de liposuccion comporte des risques tels que des lésions vasculaires ou nerveuses et une dissection incomplète des ganglions lymphatiques. La technique de cette étude diffère des précédentes techniques d’ALND endoscopique mono-port sur deux aspects clés : premièrement, elle omet l’étape de liposuccion couramment utilisée dans l’ALND endoscopique précoce (pour l’élimination de la graisse axillaire), évitant ainsi les lésions vasculaires et nerveuses liées à la liposuccion ainsi qu’une dégagement incomplet des ganglions lymphatiques ; Deuxièmement, il repose sur la visualisation endoscopique directe des repères anatomiques natifs (plutôt que sur une exposition assistée par liposuccion), assurant une dissection précise et réduisant significativement la variabilité procédurale par rapport à l’ALND à port unique antérieure.

Avec les avancées technologiques et la quête d’une dissection et d’une préservation fonctionnelles plus précises, des études cliniques ultérieures ont exploré des approches alternatives. Il a été démontré que des structures anatomiques clés — vaisseaux, nerfs et ganglions lymphatiques — peuvent être identifiées avec précision sans l’étape de liposuccion, ce qui permet d’obtenir des résultats chirurgicaux^{satisfaisants 9}. De nombreuses études ont confirmé la faisabilité et la sécurité oncologique de la chirurgie mammaire assistée par endoscopie^{10, 11, 12}. De plus, l’approche endoscopique minimise les traumatismes aux nerfs et aux vaisseaux sanguins, entraînant une réduction des complications, une douleur postopératoire moindre, une meilleure mobilité des articulations de l’épaule et une durée de drainage plus^{courte 13}. Par conséquent, l’ALND assistée par endoscope a une valeur clinique significative. Cependant, son adoption généralisée a été limitée par une courbe d’apprentissage plus abrupte par rapport à la chirurgie traditionnelle et par les défis techniques liés à la manipulation des instruments dans un espace^{confiné 14}.

Cet article utilise une vidéo et un rapport de cas pour démontrer systématiquement l’ensemble de la procédure d’ALND endoscopique mono-port non-liposuccion pour le cancer du sein. Nous visons à contribuer à la standardisation de cette technique, en réduisant potentiellement la courbe d’apprentissage et en permettant à davantage de patients d’en bénéficier. Nous rapportons un cas représentatif issu de cette étude : une patiente de 45 ans. La biopsie préopératoire à l’aiguille du noyau a confirmé un carcinome invasif du sein gauche, et la biopsie du ganglion lymphatique axillaire a révélé une atteinte métastatique. L’imagerie préopératoire n’a montré aucune invasion des ganglions lymphatiques intermusculaires entre les muscles pectoraux majeurs et mineurs. Intraopératoirement, 15 ganglions lymphatiques axillaires ont été prélevés, dont 5 positifs pour des métastases. Le drainage postopératoire a été maintenu pendant 8 jours, et la durée totale du séjour hospitalier était de 11 jours.

Protocole

Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique du Sixième Hôpital Affilié de l’Université Sun Yat-sen (Approbation n° 2024ZSLYEC-253). Des photographies et des vidéos ont été utilisées avec le consentement formel écrit du patient. La vidéo accompagnante est destinée à des fins éducatives uniquement. Le matériel utilisé dans cette étude est listé dans le tableau des matériaux.

1. Préparation du patient

1. Sélection des patients
   1. Inclure les patientes atteintes d’un cancer du sein confirmé de façon pathologique et des ganglions lymphatiques sentinelles positifs confirmés préopératoirement ou intraopératoirement.
   2. Confirmez que le patient a un bon état de performance et qu’il est capable de tolérer l’anesthésie générale et la chirurgie.
   3. Obtenez le consentement éclairé pour une dissection endoscopique des ganglions axillaires à un seul orifice.
   4. Excluez les patients présentant des ganglions axillairs fixes ou emmêlés suggérant une adhérence à des nerfs ou vaisseaux majeurs, métastases lointaines et antécédents de chirurgie axillaire.
2. Anesthésie et positionnement chirurgical
   1. Induire une anesthésie générale et effectuer une intubation endotrachéale.
   2. Placez le patient sur le dos, le côté affecté près du bord de la table d’opération.
   3. Désinfectez le champ chirurgical avec une solution de povidone-iode et recouvrez le membre affecté de draps stériles.

2. Interventions chirurgicales

1. Injection de suspension de nanoparticules de carbone pour la cartographie des ganglions lymphatiques
   1. Préparez une suspension de nanoparticules de carbone diluée 1:1 avec du sérum physiologique normal pour un volume total de 1 mL.
   2. Tirez la suspension dans une seringue de 1 mL. Injectez 0,3 mL de traceur à trois endroits situés dans le parenchyme du quadrant externe supérieur du sein.
   3. Masser la zone injectée pendant 5 minutes. Attends 5 minutes avant de continuer.
2. Construction de cavité d’air
   1. Réalisez une incision longitudinale de 3 à 5 cm sur la paroi thoracique latérale. Disséquez le tissu sous-cutané sur environ 3 cm.
   2. Insérez un protège-plaie par l’incision.
   3. Placez un trocar multicanal à un seul port à travers le protège-plaie.
   4. Connectez le port de 12 mm à un insufflateur à pression constante.
   5. Établir l’insufflation de CO₂ à 8 mmHg avec un débit de gaz de 40 L/min.
   6. Insérez une pince laparoscopique par le port gauche de 5 mm.
   7. Insérez un crochet d’électrocoagulation par le port droit de 5 mm.
   8. Insérez une caméra endoscopique de 10 mm à 30° par le port inférieur de 10 mm.
   9. Pliez l’avant-bras à 90° et fixez-le au-dessus de la tête avec une pince courbée (Figure 1).
3. Limites anatomiques des aisselles
   1. Définir les parois de l’aisselle comme suit : 1) Paroi antérieure : pectoral majeur, pectoral mineur, fascia sous-claviaire et clavipectoral ; 2) Paroi postérieure : grand dorsal, grand teres, sous-scapulaire et omoplate ; 3) Paroi médiale : dentelage antérieur, côtes et muscles intercostaux ; 4) Paroi latérale : coracobrachiale, têtes longues et courtes du biceps brachial, et tubérosité humérale ; 5) Apex : clavicule moyenne, bord latéral de la première côte et bord supérieur de l’omoplate ; 6) Plancher : peau, fascia superficiel et fascia axillaire (y compris le fascia cribriforme ; 7) Le plancher axillaire est constitué de couches superficielles et profondes, s’étendant latéralement dans le fascia brachial, médialement dans le fascia clavipectoral, antérieurement dans le fascia thoracique, et postérieurement dans le fascia du large dorsal.

3. Dissection des ganglions axillaires

1. Dissection du sol et du mur arrière
   REMARQUE : La dissection des ganglions axillairs a été réalisée par étapes dans cette étude : parois inférieure et postérieure → paroi axillaire latérale → paroi axillaire antérieure → paroi axillaire médiale. (Figure 2).
   1. Incisez le fascia cribriforme à l’aide d’un crochet électrocoagulant (mode coagulation : 40 W ; mode coupe : 25 W).
   2. Disséquez le long du plan vasculaire entre le fascia cribriforme et le fascia dentelé antérieur pour exposer le muscle pectoral mineur.
   3. Poursuivre la dissection latéralement le long de la surface du muscle pectoral mineur, avec une dissection soigneuse de la paroi axillaire postérieure.
   4. Identifier et préserver le nerf intercosto-obarcachial (ICBN) le plus bas (Figure 3A) et les vaisseaux thoraciques latéraux.
   5. Procéder à la dissection latérale vers médiale par rapport à l’ICBN afin d’assurer une visualisation continue et une protection neuronale complète.
2. Dissection de la paroi axillaire latérale
   1. En utilisant la bordure médiale du muscle large dorsal comme point de départ, disséquez médialement le long de la face latérale du nerf intercosto-obragal (ICBN) en direction de l’artère thoracodorsale. Poursuivre la dissection en haut jusqu’à ce que la veine axillaire soit exposée (Figure 2D).
   2. Mobiliser en bloc les ganglions lymphatiques et le tissu fibro-gras environnant dans cette région (triangle latéral), puis réséquer les ganglions en un seul échantillon pour compléter la dissection du triangle latéral.
   3. Si l’ICBN obstrue le champ chirurgical ou est exposé à un risque de compression ou de traction lors de la dissection, utilisez une technique de suspension nerveuse pour la protection. D’abord, confirmer la trajectoire de l’ICBN ; Ensuite, passez doucement une bande en silicone douce sous le nerf.
   4. Fixez les deux extrémités de la bande en silicone à l’aide d’une pince Hem-o-Lock avec une suture fixée. Effectuer une perforation percutanée au-dessus de la projection superficielle de l’ICBN à l’aide d’un passeur de suture, et relier la suture au passeur de suture.
   5. Soulever et stabiliser doucement l’ICBN loin du champ chirurgical principal avec une traction contrôlée et minimale ; Surveillez attentivement la force de traction tout au long de la procédure afin d’éviter une tension excessive, une compression ou une lésion du nerf, afin de préserver l’intégrité de l’ICBN (Figure 3B).
3. Dissection de la paroi axillaire antérieure
   1. La paroi axillaire antérieure se situe à l’avant de la veine axillaire ; disséquer le long de la paroi latérale de la veine axillaire de la veine latérale vers la médiale à l’aide d’un crochet électrochirurgical (Figure 2C).
   2. Lors de la dissection, coagulez soigneusement les branches de la veine axillaire : coagulez doucement avec le crochet électrochirurgical, en évitant une cautérisation excessive qui pourrait endommager le tronc de la veine axillaire.
4. Dissection de la paroi axillaire médiale
   1. En utilisant le tronc principal des vaisseaux thoracodorsaux comme référence latérale, disséquez le long du plan entre le fascia dentelé antérieur et le tissu adipeux axillaire (Figure 2E).
   2. Poursuivre la dissection en direction supérieure vers l’apex axillaire (angle veineux axillaire, formé par la jonction de la veine axillaire et de la veine sous-clavière, ainsi que par la confluence des vaisseaux thoracodorsaux), en avançant vers le tronc principal des vaisseaux thoracodorsaux.
   3. Détermination de la limite médiale du niveau II sans exposer la bordure médiale du muscle pectoral mineur
      1. Même sans disséquer entièrement la bordure médiale du muscle pectoral mineur, identifiez avec précision la limite médiale des ganglions lymphatiques de niveau II en utilisant deux repères anatomiques constants : la veine axillaire comme frontière supérieure, et la paroi thoracique (fascia dentelaire antérieur) comme bordure médiale. Disséque de latéral à médial le long du bord inférieur de la nervure axillaire.
      2. Après être entrée dans l’espace du petit pectoral rétro, retirez complètement tout le tissu lymphatique et fibro-gras entre la veine axillaire et la paroi thoracique.
      3. Après avoir complètement mobilisé les ganglions lymphatiques et le tissu fibro-gras environnant dans cette région (triangle médian et niveau II), réséquer l’échantillon en bloc pour achever la dissection du triangle médial et des ganglions lymphatiques de niveau II.
5. Prélèvement de spécimen, traitement pathologique et adéquation oncologique
   1. Retirer l’échantillon disséqué intact et en bloc directement à travers l’incision, sans poche de prélèvement endoscopique.
   2. Fixez immédiatement l’échantillon intact dans du formol tampon neutre à 10 % et envoyez un examen pathologique standard, incluant la prélèvement des ganglions lymphatiques, l’évaluation histopathologique et l’évaluation métastatique.
   3. Effectuer une dissection des ganglions axillaires par résection en bloc des ganglions de niveaux I et II avec le tissu fibroadipeux environnant, conformément aux principes oncologiques.
   4. Identifier un ganglion lymphatique isolé à l’angle veineux axillaire. Pour assurer une dissection complète et éviter la rétention tumorale, retirez sélectivement ce ganglion unique comme excision complémentaire après une résection en bloc.
6. Irrigation et fermeture
   1. Irriguez la cavité chirurgicale avec 2 000 mL d’eau distillée tiède et stérile.
   2. Placez un tube de drainage dans l’aisselle et connectez-le à un dispositif d’aspiration à pression négative.
   3. Fermez les tissus sous-cutanés et la peau en couches (Figure 4).

4. Considérations techniques intraopératoires

1. Identifier et préserver le nerf intercosto-brachial à toutes les étapes de la dissection.
   REMARQUE : Évitez la traction ou la compression du nerf lorsque vous faites passer des instruments à travers lui.
2. Utilisez une technique de suspension nerveuse lorsque nécessaire pour obtenir une protection neuronale adéquate et élargir l’espace de travail.
3. Sceller préventivement les vaisseaux sanguins à l’aide d’électrocoagulation ou de cisaillements ultrasoniques pour maintenir un champ chirurgical dégagé.

5. Prise en main postopératoire

1. Soins de routine et gestion des drains
   1. Appliquez un pansement de compression sur l’aisselle.
   2. Surveillez le volume quotidien et la couleur du drainage.
   3. Retirez le drain lorsque le volume de drainage quotidien reste inférieur à 20 mL pendant 3 jours consécutifs.
   4. Commencez l’utilisation d’une manche de compression dès le premier jour postopératoire pour favoriser le drainage lymphatique.
2. Protocole de mobilisation postopératoire
   1. Jours 1-3 : Restreignez strictement l’enlèvement et l’élévation de l’épaule affectée. Autorisez des exercices doux, sans charge, de la main, du poignet et du coude (c’est-à-dire serrement du poing, extension des doigts, flexion et extension du poignet, flexion et extension du coude) sous le niveau de l’épaule.
   2. Jour 4 jusqu’à l’ablation du drain : En l’absence de saignement, d’hématome ou de drainage excessif (>50 mL/jour), initiez des exercices passifs ou assistés du pendule de l’épaule, limités à une plage de 30°. L’abduction active et la flexion vers l’avant sont interdites.
   3. Après le retrait du drain (jours postopératoires 8-10) : Effectuez une flexion assistée de l’épaule vers l’avant et une abduction à l’aide de la main controlatérale, limitée à 60°. Continuez les exercices de pendule avec une amplitude accrue. Évitez l’entraînement en résistance, les charges lourdes et l’élévation des épaules au-delà de 90°.
   4. Une semaine après le retrait du drain : introduisez progressivement des exercices actifs d’amplitude de mouvement (par exemple, l’escalade murale) en fonction de la récupération du patient, dans la mesure de la tolérance sans douleur.

Résultats

D’octobre 2023 à juillet 2024, un total de 15 patients ont été inscrits à cette étude. L’âge moyen des patients était de 51,2 ans, et l’IMC moyen était de 23,5 kg/m². La durée moyenne de la PART de l’opération était de 51,06 min (plage : 36-62 min), et la perte sanguine moyenne intraopératoire était de 8,46 mL (plage : 3-16 mL). Le volume moyen de drainage postopératoire était de 241 mL (plage : 37-790 mL). Le temps moyen de séjour dans le drain était de 8,13 jours (fourchette : 4 à 14 j...

Discussion

Cette vidéo offre une démonstration détaillée de l’ensemble de la procédure pour la dissection des ganglions axillairs assistés par endoscopie à un seul orifice. Les points techniques clés de cette approche incluent l’identification précise des frontières anatomiques et la préservation standardisée du nerf intercosto-obrachial (ICBN). Le plan de dissection est guidé par des repères anatomiques, notamment la bordure médiale du muscle dorsal large, la bordure latérale du muscle dentelé ant...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
1 mL de seringue (0,45 & multiplié par 16RLB)	WEGO	20163141593
Suture en soie 2-0	SUYAO	201520211225
5 mm 35 cm 30° ; endoscope rigide	Karl Stoz	26046BA
Injection en suspension de nanoparticules de carbone	LUMMY	H20041829
Drainage Tube	CHANGJIANG	H20041829
Crochet électrochirurgical	TNKJ	20222010212
Hem-o-Lock	Weidu	WD-JZ 2S
Pinces laparoscopiques	YOUSHI	P20200108013
Un seul port	SURGAID	5012151092
passeur de suture   ;	YOUSHI	P20210227004