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Article de méthode

Foraminotomie lombaire transforaminale circonférentielle pour une décompression de la racine nerveuse sortie à 360° chez les patients atteints de sténose foraminale lombaire

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DOI :

10.3791/71862

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28 juillet 2026

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1Department of Neurosurgery, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, Kyung Hee University College of Medicine, 2Independent Researcher

Dans cet article

Résumé

Ce protocole décrit une foraminotomie lombaire endoscopique transforaminale circonférentielle pour une décompression à 360° de la racine nerveuse sortante chez les patients atteints de sténose foraminale lombaire, en utilisant une approche étape par étape basée sur des repères afin d’obtenir une décompression osseuse et des tissus mous adéquate.

Résumé

La sténose foraminale lombaire est une cause fréquente de radiculopathie intraitable qui peut nécessiter un traitement chirurgical lorsque la prise en charge conservatrice est inefficace. La foraminotomie lombaire endoscopique transforaminale (TELF) a été développée comme une alternative mini-invasive à la chirurgie ouverte conventionnelle, offrant une réduction des perturbations tissulaires et une récupération plus rapide. Cependant, les techniques conventionnelles de TELP peuvent offrir une décompression limitée dans les cas complexes impliquant une sténose osseuse sévère, une fibrose ou des modifications anatomiques postopératoires. Ce protocole décrit le TEL CIRCONFÉRENTIEL (C-TELF), une technique avancée de décompression endoscopique conçue pour obtenir une décompression à 360° de la racine nerveuse sortiante (ENR) chez les patients atteints de sténose foraminale lombaire. L’objectif de ce protocole est de fournir une méthode reproductible, étape par étape, pour obtenir une décompression neuronale circonférentielle grâce à une approche transforaminale basée sur des bornes de repère. La technique intègre un découvertage osseux séquentiel, l’ablation des tissus mous et la mobilisation neuronale complète dans la zone foraminale. La procédure est réalisée à l’aide d’une approche transforaminale percutanée sous guidage fluoroscopique et visualisation endoscopique. La décompression est effectuée séquentiellement du pédicule inférieur au pédicule supérieur afin d’agrandir le foramen neural et d’établir une marge de sécurité adéquate autour de la RAN. En réalisant une décompression circonférentielle, cette technique vise à minimiser la compression neuronale résiduelle et à faciliter une décompression durable. Ce protocole fournit des directives procédurales détaillées pour soutenir la mise en œuvre sûre et reproductible de C-TELF, en particulier chez les patients atteints de sténose foraminale lombaire complexe ou réfractaire.

Introduction

La sténose foraminale lombaire est une cause fréquente de radiculopathie intraitable, en particulier chez les personnes âgées et les patients ayant déjà subi une chirurgielombaire 1,2. Cette affection entraîne souvent des douleurs persistantes aux jambes, une incapacité fonctionnelle et une réduction de la qualitéde vie 3,4. Les modifications dégénératives, notamment l’effondrement discal, l’hypertrophie des facettes et l’épaississement des ligaments, contribuent au rétrécissement progressif du foramenneural 5. Bien que la décompression ouverte conventionnelle et la chirurgie de fusion puissent soulager les symptômes, ces interventions sont associées à des lésions tissulaires importantes, à une morbidité périopératoire et au risque de dégénérescence des segmentsadjacents 6,7. Des techniques de chirurgie spinale mini-invasives ont été développées pour surmonter ces limites. Parmi eux, la foraminotomie lombaire endoscopique transforaminale (TELF) s’est imposée comme une option chirurgicale efficace pour la sténose foraminalelombaire 8,9. Cette technique permet une décompression directe de la racine nerveuse (ENR) sortante par une voie transforaminale tout en préservant des structures anatomiquesnormales 10. De plus, le TEL peut être réalisé sous anesthésie locale, ce qui peut réduire le risque chirurgical chez les patients âgés ou médicalement compromis11,12. Le développement de TEL a été soutenu par des avancées dans l’instrumentation chirurgicale, les systèmes de visualisation et les stratégiesopératoires 13. L’introduction d’approches extérieures et de techniques progressives de détoiture foraminale a permis un accès plus sûr et plus efficace à la zonesténotique 14,15. Ces avancées ont élargi les indications pour la chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale et amélioré les résultats cliniques dans certaines populationsde patients 16.

Malgré ces avancées, les techniques TEL conventionnelles peuvent ne permettre que une décompression partielle et ne pas traiter entièrement la compression complexe ou multifactorielle, en particulier dans les cas impliquant une sténose osseuse sévère, une fibrose ou des modifications anatomiquespostopératoires 17,18. Chez les patients ayant des antécédents de fusion lombaire, la sténose foraminale peut résulter d’une combinaison d’effondrement discal, de formation de tissu cicatriciel et d’irritation liée aumatériel 19. Dans de tels cas, une décompression incomplète peut contribuer à des symptômes persistants ourécurrents 20. Pour remédier à ces limitations, une forme étendue de TEL a été développée afin d’obtenir une décompression circonférentielle de la NR. Cette technique met l’accent sur l’ablation complète des structures compressives, y compris l’os, les ligaments et les tissus mous, sous visualisation endoscopique directe (Figure 1 et Figure 2)8,16. Comparée aux techniques conventionnelles de TEL, cette approche vise à offrir une décompression neuronale plus complète dans certains cas21. Bien que le C-TEL ait évolué à partir de techniques TEL étendues décrites précédemment, l’objectif de la procédure va au-delà de la seule décompression osseuse plus large. Le TEL étendu a été développé pour créer des marges de décompression plus larges et réduire le risque de sténose foraminale résiduelle ou récurrente. En revanche, le C-TEL met davantage l’accent sur une libération méticuleuse de la NR par l’élimination du tissu fibreux, du tissu cicatriciel et des structures compressives résiduelles entourant la racine nerveuse. Cette approche vise à obtenir une décompression adéquate et une mobilisation neuronale libre sous visualisation endoscopique directe. L’objectif global de cette méthode est d’atteindre une décompression à 360° de la NE grâce à une technique endoscopique reproductible basée sur des bornes de repère. Cette étude décrit un protocole détaillé pour le C-TEL et fournit des indications pour son application chez les patients atteints de sténose foramine lombaire complexe. Le C-TEL est particulièrement utile chez les patients atteints de sténose osseuse sévère, de fibrose foraminale, de sténose foraminale postopératoire et de radiculopathie récurrente. Ces conditions complexes nécessitent souvent une décompression et une libération neuronale plus étendues que ce qui peut être obtenu avec les techniques de décompression conventionnelles. Les critères d’inclusion détaillés, les critères d’exclusion et les directives de sélection des patients sont fournis dans la section Protocole.

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Figure 1. Schéma en vue latérale de la foraminotomie lombaire endoscopique transforaminentiale circonférentielle (C-TELF). (A) Sténose foraminale lombaire provoquant une compression de la racine nerveuse sortie (ENR). (B) Décompression osseuse initiale commençant à la paroi inférieure du pédicule. (C) Détoit osseux progressif vers la fente de l’articulation facettaire, permettant d’exposer les parties proximale et axillaire de la RAN. (D) Extension de la résection osseuse vers l’isthme et la paroi pédiculaire supérieure pour exposer la partie de l’épaule de la RAN. (E) Schéma final démontrant la décompression circonférentielle complète (360°) de l’ENR. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

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Figure 2. Schéma en vue axiale de C-TELF. (A) Sténose foraminale lombaire provoquant une compression de la RAN. (B) Sous-coupe du processus articulaire supérieur lors de la décompression osseuse initiale. (C) Le détoit foraminal basé sur des points de repère se concentre sur l’identification de la fissure du joint de facetterie. (D) Retrait des tissus mous ligamentaires pour exposer le sac dural et la RAN. (E) Schéma final montrant une décompression complète de la zone foraminale proximale vers la zone de sortie latérale avec une marge de décompression osseuse adéquate. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

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Protocole

L’approbation du comité d’examen institutionnel a été obtenue avant l’extraction des données, et toutes les procédures ont été réalisées conformément aux directives institutionnelles pour la recherche humaine. Cette étude a été approuvée par le Conseil d’éthique institutionnelle de l’hôpital universitaire Kyung Hee de Gangdong (Approbation n° KHNMC 2026-04-033). L’exigence de consentement éclairé a été levée en raison du caractère rétrospectif de l’analyse et de l’utilisation de données désidentifiées.

1. Planification préopératoire

  1. Évaluez les symptômes et les constats neurologiques du patient. Confirmez la douleur radiculaire correspondant à un seul ENR.
  2. Faites un examen physique. Vérifiez la répartition de la douleur dermatomal, la faiblesse motrice et les changements de réflexes.
  3. Obtenez l’imagerie par résonance magnétique lombaire (IRM). Identifier la compression foraminale ou extraforaminale de la racine nerveuse (Figure 3A).
  4. Obtenez des scanners (CT). Évaluer la sténose osseuse, les ostéophytes et la morphologie pédiculaire.
  5. Obtenez des radiographies dynamiques. Évaluer l’instabilité segmentaire.
  6. Excluez les patients présentant une instabilité claire ou une défaillance matérielle.
  7. Effectuer un bloc sélectif des racines nerveuses au niveau suspecté. Confirmez le soulagement des symptômes.
  8. Utilisez un bloc sélectif des racines nerveuses principalement lorsque le niveau de symptômes est incertain. Définir une réponse positive comme un soulagement significatif mais transitoire des symptômes radiculaires typiques du patient après l’injection, avec une amélioration qui se résout en moins de 2 semaines.
  9. Définissez la cible chirurgicale comme la NE dans la zone foraminale. Planifiez une stratégie de décompression circonférentielle (Figure 3).
  10. Appliquez les critères d’inclusion suivants.
    1. Inclure les patients présentant des symptômes cliniques et des signes compatibles avec une compression foraminale lombaire ou extraforaminale de la racine nerveuse.
    2. Confirmez la sténose foraminale par IRM et/ou CT qui correspondent aux symptômes du patient.
    3. Inclure les patients présentant des symptômes persistants malgré au moins 6 semaines de traitement conservateur approprié, incluant médicaments, kinésithérapie et/ou thérapie par injection.
    4. Inclure les patients présentant une pathologie foraminale complexe, notamment une sténose osseuse sévère, une mucoviscidose foraminale, une sténose foraminale postopératoire, une radiculopathie récurrente ou des interventions lombaires antérieures infructueuses.
  11. Appliquez les critères d’exclusion suivants.
    1. Excluez les patients présentant une instabilité segmentaire démontrée sur des radiographies dynamiques.
    2. Excluez les patients atteints de spondylolisthésie de haut grade.
    3. Excluez les patients présentant une sténose du canal central prédominante nécessitant une décompression centrale directe.
    4. Excluez les patients atteints d’une infection vertébrale, d’une tumeur ou d’une fracture aiguë.
    5. Excluez les patients en cas de défaillance matérielle nécessitant une instrumentation de révision.
    6. Excluez les patients présentant une déformation sévère de la colonne vertébrale nécessitant une chirurgie de fusion corrective.
  12. Considérons C-TEL dans les situations suivantes.
    1. Sténose foraminale osseuse sévère nécessitant une décompression osseuse importante.
    2. La fibrose foraminale ou tissu cicatriciel provoquant un attachement de la racine nerveuse.
    3. Sténose foraminale postopératoire après une précédente chirurgie lombaire.
    4. Radiculopathie récurrente après des procédures de décompression antérieures.
    5. Compression combinée osseuse et tissu mou qui peut ne pas être correctement prise en charge par le TELF standard.

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Figure 3. Cas représentatif de C-TELF. (A) Imagerie par résonance magnétique préopératoire (IRM) montrant une sténose foraminale sévère du côté droit L5–S1 (flèches). (B) Images fluoroscopiques intraopératoires montrant la position de la gaine de travail dans le foramen intervertébral droit L5–S1. (C) Photographies intraopératoires montrant la procédure transforaminale endoscopique complète à l’aide d’un endoscope à canal de travail ; La trajectoire chirurgicale est d’environ 60°, sélectionnée dans la plage recommandée de 45°–60° selon l’anatomie foraminale du patient et la pathologie cible. (D) IRM postopératoire montrant l’élargissement de l’espace foraminal et la décompression complète de la RNE (pointes de flèches). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

2. Approche transforaminale guidée par fluoroscopie

  1. Placez le patient en position couchée sur une table radiolucide. Maintenez une flexion légère des hanches et des genoux.
  2. Administrez une anesthésie locale au site d’entrée de la peau et maintenez une sédation consciente. Conservez les retours du patient tout au long de la procédure.
  3. Identifiez le niveau cible à l’aide de fluoroscopie. Déterminez le point d’entrée de la peau. Sélectionnez le point d’entrée de la peau pour obtenir une trajectoire relativement raide (environ 45°–60°) qui passe à travers la surface latérale de l’articulation facettaire en direction du foramen cible.
  4. Déterminer l’angle final de trajectoire en fonction du niveau cible, de l’anatomie foraminale et du corridor de travail anticipé. En général, choisissez une trajectoire relativement raide car l’angle de vision de l’endoscope du canal de travail est généralement incliné d’environ 20°–30°.
    1. Si l’approche initiale est trop superficielle, la visualisation et la décompression de la zone foraminale proximale, y compris la région axillaire de la RAN, peuvent être difficiles. Par conséquent, commencez la procédure avec une trajectoire d’environ 45°–60° et aplatissez progressivement le corridor de travail au fur et à mesure de la décompression.
    2. Le cas représentatif illustré à la Figure 3C illustre un angle d’approche d’environ 60°.
  5. Insérez une aiguille spinale vers la zone foraminale. Dirigez l’aiguille vers le disque ou la surface vertébrale près du pédicule inférieur tout en maintenant le contact avec la surface du processus articulaire supérieur.
  6. Confirmez la position de l’aiguille sous guidage fluoroscopique. Dans la vue antéro-postérieure, positionnez la pointe de l’aiguille près de la ligne pédiculaire médiane au niveau de la cible. En vue latérale, avancez la pointe de l’aiguille vers le niveau du disque ou la surface vertébrale adjacente au pédicule inférieur. Planifiez le point d’entrée et la trajectoire avant l’opération à l’aide d’une IRM axiale afin de garantir un corridor sûr le long de la marge latérale de l’articulation facettaire en direction de la zone foraminale.
  7. Insérez un fil guide et retirez l’aiguille tout en maintenant la position du fil guide.
  8. Insérez des dilatateurs séquentiels sur le fil guide. Surveillez en permanence les signes d’irritation de la RNE et évitez de provoquer une irritation nerveuse.
  9. Dilatez séquentiellement le corridor des tissus mous à l’aide de quatre dilatateurs sérieux avec des diamètres externes croissants progressivement (2,5, 3,9, 5,2 et 6,3 mm). Après avoir terminé la dilatation en série, insérez l’obturateur émoussé, puis avancez la gaine de travail finale dans la zone foraminale.
  10. Surveillez en permanence les signes d’irritation de la RNE lors de la dilatation. Comme la procédure est réalisée sous anesthésie locale, une irritation nerveuse peut être indiquée par la reproduction de la douleur radiculaire typique du patient ou de spasmes musculaires involontaires. Si ces signes apparaissent, arrêtez l’avancement, réévaluez la trajectoire et procédez prudemment une fois les symptômes résolus.
  11. Avancez la gaine de travail biseautée dans la zone foraminale. Orientez l’ouverture biseautée loin de l’ENR (Figure 3B).
  12. Confirmez la position de la gaine par fluoroscopie. Vérifiez que l’extrémité distale de la gaine de travail est bien ancrée dans la zone foraminale (Figure 3B).
  13. Placez la gaine dans la zone foraminale externe pour éviter la compression nerveuse directe.
  14. Confirmez la position de la gaine de travail sous guidage fluoroscopique. Dans la vue antéro-postérieure, positionnez la pointe de la gaine juste latéralement par rapport à l’articulation facettaire et à la zone foraminale. En vue latérale, positionnez l’extrémité de la gaine à ou légèrement en arrière de la ligne vertèbre postérieure. Cette position permet à l’ouverture biseautée d’offrir un accès optimal pour la décompression foraminale.
  15. Insérer le tube de travail fenestré à 45° (voir Tableau des matériaux), d’un diamètre extérieur d’environ 7,5 mm, au-dessus de l’obturateur et le faire avancer dans la zone foraminale sous guidage fluoroscopique.

3. Détoiture endoscopique des osseux

  1. Insérez l’endoscope à travers la gaine de travail (Figure 3C). Identifiez le pédicule inférieur, le processus articulaire supérieur, l’articulation facettaire, la surface du disque, la RNE et la graisse périneurale environnante.
  2. Utilisez un endoscope à canal de travail conçu pour l’endoscopie spinale transforaminale. Dans ce protocole, un endoscope de 30° d’un diamètre extérieur d’environ 7,3 mm et un canal de travail de 4,7 mm est utilisé ( voir Tableau des matériaux).
    1. Utilisez la configuration optique oblique pour faciliter la visualisation des structures foraminales et permettre la décompression circonférentielle autour de la RAN.
  3. Commencez la décompression au bord inférieur du pédicule. Maintenez une orientation stable à l’aide de repères osseux.
  4. Sous-souper le processus articulaire supérieur et la partie adjacente du pédicule à l’aide d’une meule endoscopique. Identifier la marge céphale du pédicule inférieur, qui sert de limite inférieure de la zone foraminale. Cette approche initie la décompression foraminale tout en minimisant le risque de lésion de la racine nerveuse (Figure 4A).
  5. Identifiez la marge céphale du pédicule inférieur comme la limite inférieure de la zone foraminale. Utilisez ce repère osseux comme point de référence fiable lors de la décompression.
  6. Effectuer une décompression osseuse à l’aide d’une meule diamantée droite de 3,5 mm conçue pour la chirurgie endoscopique par canal de travail (voir Tableau des matériaux). Faites fonctionner la meule en mode rotation continue à environ 80 000 tr/min pour sous-miner les structures osseuses tout en minimisant les blessures des tissus mous.
  7. Sous-soudain le processus articulaire supérieur et exposez le ligamentum flave. Avancez la découpe inférieure vers l’ENR jusqu’à ce que la fente de l’articulation de facetterie soit identifiée (Figure 4B).
  8. Identifiez la fente de l’articulation facettaire lors du sous-en-découpage progressif du processus articulaire supérieur. Endoscopiquement, il apparaît comme un espace entre les processus articulaires supérieur et inférieur, contenant souvent du tissu synovial. Reconnaître ce repère comme indiquant que la décompression a atteint la zone foramine proximale, où se trouve généralement l’origine de la NÉ.
  9. À l’arrivée de la fente de l’articulation facettaire, continuez à retirer l’os médialement pour exposer la partie axillaire de la NR et identifier le site de l’impingement de la racine nerveuse.
  10. Étendre la décompression vers la partie supérieure de la zone foraminale. Réséquez l’isthme et la paroi pédiculaire supérieure pour exposer la partie de l’épaule de l’ENR.
  11. Poursuivre la résection jusqu’à ce que la partie de l’épaule, l’origine et le parcours proximal de la RNN soient clairement exposés, permettant une décompression circonférentielle autour de la racine nerveuse.
  12. Prolonger la décompression pour obtenir un large détoit de la zone foraminale du pédicule inférieur vers le pédicule supérieur, permettant une visualisation circonférentielle des structures ligamentaires entourant la RAN.
  13. Élargissez la marge de résection osseuse le long des parois pédiculaires du pédicule inférieur vers le pédicule supérieur. Assurez-vous d’avoir suffisamment d’espace de travail autour de la racine nerveuse.
  14. Confirmez un détoit foraminal adéquat en identifiant le ligamentum flavum entre les parois inférieure et supérieure du pédicule ainsi que la fente de l’articulation facettaire. Ces repères anatomiques indiquent qu’une marge de résection osseuse et un espace de travail adéquats ont été réalisés.
  15. Des marges de résection osseuse adéquates sont essentielles pour une décompression complète et la prévention de la compression résiduelle.
  16. Surveillez la progression de la décompression principalement via la visualisation endoscopique. Utilisez une fluoroscopie intermittente pour évaluer l’étendue du découvertage osseux. Considérez la décompression comme adéquate lorsque la résection dépasse la ligne pédiculaire médiale sur la vue fluoroscopique antéropostérieure et atteint les bords inférieur et supérieur du pédicule, correspondant à un détoi-toit foraminal complet.

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Figure 4. Vues endoscopiques intraopératoires de la décompression circonférentielle par étapes. (A) Vue endoscopique initiale montrant le pédicule inférieur (PL), le processus articulaire supérieur hypertrophique (SAP) et l’articulation facettaire avant la décompression. La PL représente l’aspect inférieur de la zone foraminale. (B) Détoiturage osseux basé sur des points de repère utilisant une meule endoscopique. L’identification de la fente de l’articulation facettaire sert de repère anatomique clé lors de la décompression ; La structure étiquetée « facette » sur l’image correspond à la fente de l’articulation facettaire. (C) Décompression des tissus mous à l’aide d’instruments endoscopiques après le décousement osseux. (D) Vue endoscopique finale montrant une décompression circonférentielle complète de la NE, avec exposition des zones axillaire et de l’épaule et visualisation du pédicule supérieur (UP). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

4. Décompression des tissus mous

  1. Retirez le ligamentum flave exposé à l’aide de punches endoscopiques et de pinces (Figure 4C).
  2. Utilisez des micro-poinçons endoscopiques de 2,9 mm avec pointes en forme de crochet ou de bec, des pinces à pince à pointe émoussée de 2,9 mm, et des poinçons endoscopiques de Kerrison (voir Tableau des matériaux). Utilisez ces instruments en combinaison pour retirer le ligamentum flavum, les ligaments foraminaux hypertrophiques, les adhérences fibrotiques et d’autres tissus mous compressifs entourant la RN.
  3. Retirer les ligaments foraminaux hypertrophiques et les adhérences fibrotiques. Disséquez soigneusement la racine nerveuse et le sac dural à l’aide d’une sonde endoscopique et d’une pression hydrostatique.
  4. Maintenez la pression hydrostatique à l’aide d’une pompe d’irrigation automatisée avec une irrigation saline continue contenant des antibiotiques. Contrôler la pression d’irrigation entre 30 et 60 mmHg pour maintenir un champ opératoire clair et faciliter la dissection des tissus mous.
  5. Disséquez les adhérences fibrotiques à la fois en utilisant la dissection mécanique et l’hydrodissection. Utilisez un dissection endoscopique ou une sonde pour développer le plan de dissection, tandis que l’irrigation saline ou la solution d’hyaluronate facilitent la séparation non traumatique des adhérences entre la racine nerveuse et le sac dural.
  6. Exposez l’ENR. Retirez les tissus mous compressifs entourant la racine nerveuse. Si nécessaire, coagulez et réduisez ou retirez partiellement le matériau discal redondant.
  7. Gérer le matériel du disque selon sa configuration pathologique. Retirez les fragments extrudés au-delà de l’annulus lorsqu’ils contribuent à la compression des racines nerveuses. Gérer un tissu discal redondant mais contenant avec coagulation et retrait plutôt qu’excision pour obtenir une décompression adéquate.
  8. Effectuer une décompression circonférentielle le long de la racine nerveuse, de la partie de l’épaule à la partie axillaire. Étendez la libération distalement vers la zone de sortie latérale pour obtenir une décompression complète (Figure 4C).
  9. Confirmez la décompression circonférentielle en vérifiant que le RNE est complètement exposé et libéré sur toute sa trajectoire. Confirmez la visualisation de la partie axillaire, de l’origine, de l’épaule et de la zone de sortie latérale de la RAN, sans structures compressives résiduelles entourant la racine nerveuse.
  10. Disséquez soigneusement les adhérences fibrotiques et mobilisez délicatement la racine nerveuse.
  11. Des adhérences sévères peuvent ancrer la racine nerveuse. Effectuez une dissection méticuleuse pour éviter les blessures.
  12. La libération complète de l’adhésion n’est qu’après que la racine nerveuse est clairement visualisée, libre et manifeste une pulsation spontanée. Évitez toute dissection supplémentaire une fois ces points atteints, car une manipulation excessive pourrait endommager la gaine neurale exposée.
  13. Contrôler le saignement à l’aide d’une sonde à radiofréquence. Maintenez un champ endoscopique dégagé avec une irrigation contrôlée par pression.
  14. Effectuer une hémostasie à l’aide d’une sonde bipolaire à radiofréquence en mode coagulation (voir Tableau des matériaux).
    1. Ajustez le réglage de puissance selon l’emplacement de l’opération. Utilisez des réglages allant jusqu’à environ 60 W pour les saignements épidurales ou ligamentaires loin des structures neuronales, et des réglages inférieurs d’environ 15 à 30 W près de la RNE ou du sac dural afin de minimiser les dommages thermiques.
    2. Appliquer la sonde brièvement et de façon intermittente sous irrigation continue. Évitez un contact prolongé avec le tissu neural.
  15. Maintenez la visualisation grâce à une irrigation saline continue délivrée via une pompe d’irrigation automatisée à commande de pression. Maintenez la pression d’irrigation entre 30 et 60 mmHg et ajustez-la selon les besoins pour préserver un champ endoscopique clair tout en évitant une pression excessive sur les structures neuronales.

5. Point d’arrivée

  1. Inspectez le champ chirurgical et confirmez l’exposition complète de la RNE.
  2. Assurez-vous de décompression du pédicule inférieur vers le pédicule supérieur.
  3. Confirmez que des marges de résection osseuse adéquates ont été obtenues autour de la RNE et qu’aucun tissu ligamentaire résiduel ne subsiste piégeant la racine nerveuse (Figure 4D).
  4. Confirmez la présence de marges de résection osseuses adéquates en vérifiant la visualisation directe de la RNE sans intervenir de tissu mou compressif entre la racine nerveuse et les marges osseuses réséquées. Confirmez qu’un espace suffisant a été créé autour de la racine nerveuse et qu’il ne reste aucun piégeage résiduel des tissus mous.
  5. Confirmez la mobilisation libre et la pulsation visible de la RAN.
  6. Évaluer la mobilisation de la RNE en confirmant une pulsation spontanée visible, une mobilité fluide lors d’un sondage doux et, lorsque cela est approprié, une pulsation accrue lors d’une manœuvre de toux volontaire chez les patients éveillés. Ces résultats indiquent une libération neuronale adéquate et une restauration de la mobilité des racines nerveuses.
  7. Effectuez l’hémostasie finale et retirez la gaine de travail.
  8. Confirmez une hémostasie adéquate en vérifiant qu’il n’y a pas de saignement actif lors de l’irrigation continue et qu’aucun saignement significatif ne survient après l’arrêt temporaire de l’irrigation. Confirmez que le champ endoscopique reste clair et stable avant de retirer la gaine de travail.
  9. Fermez la peau sans drainage.
  10. Retirez l’endoscope et la gaine de travail. Fermez la plaie avec une seule suture sous-cutanée suivie d’une application de ruban cutané. Si l’approximation de la peau est insuffisante, placez une suture cutanée simple supplémentaire à la discrétion du chirurgien. Ne placez pas de drain de façon régulière.
  11. Confirmez la libération neuronale complète après une décompression circonférentielle (360°) de la REN.
    1. Confirmez l’exposition complète des zones axillaires et épaulières à l’origine du sac dural (décompression proximale).
    2. Confirmez la libération complète de l’ENR à la zone de sortie latérale.
    3. Confirmez des marges de décompression adéquates autour de la racine nerveuse sans compression résiduelle.
    4. Confirmez la mobilisation libre et la pulsation visible de la RNE sous visualisation endoscopique (Figure 4D).
  12. Confirmer l’absence de compression résiduelle par inspection endoscopique directe, un sondage doux autour de la racine nerveuse et la vérification d’une expansion neuronale adéquate. Considérons la décompression complète lorsqu’aucune structure de compression résiduelle n’est présente, que la RNE est librement mobile, et que la RNE ainsi que le sac dural présentent une expansion et une pulsation satisfaisantes. Une faible expansion neuronale, une mobilité réduite ou une pulsation diminuée peuvent indiquer une compression résiduelle.
  13. Effectuer une évaluation postopératoire de la douleur radiculaire, de la douleur de la plaie et de la fonction neurologique, y compris la force des muscles de la hanche, du genou et de la cheville. Surveillez les patients pendant au moins 3 heures pour les signes vitaux et l’état neurologique. Si un événement indésirable ou un déficit neurologique persistant est suspecté, effectuer une IRM ou un scanner postopératoire pour une évaluation complémentaire.

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Résultats

Le flux de travail global de C-TEL est illustré de manière schématique en vue latérale (Figure 1A–1E) et en vue axiale (Figure 2A–2E). Ces schémas illustrent la progression de la sténose foraminale avec compression ENR (Figures 1A et 2A), en passant par la décompression osseuse par étapes et le détoit foraminal (Figures...

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Discussion

Ce protocole décrit une technique structurée et reproductible pour le TELF circonférentiel. La radiculopathie causée par la sténose foraminale lombaire est fréquente et souvent invalidante. Malgré une chirurgie ouverte et des procédures mini-invasives, la décompression incomplète reste une cause fréquente de symptômes persistants ou récurrents. Par conséquent, la décompression circonférentielle de la NE est importante pour obtenir des résultats cliniquesfiables 19,21

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Déclarations de divulgation

Les auteurs ne déclarent aucun intérêt financier concurrent ni aucun autre conflit d’intérêts lié à cette œuvre.

Remerciements

Les auteurs remercient Je-Min Son et Hwa-Young Kim pour leur précieux soutien et leur assistance technique.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
4K Camera HeadOlympusCH-S400-XZ-EBVisualisation endoscopique
Biopsy Forceps, BlakesleyJoimaxBFS323061Pince
Biopsy Forceps, SpoonJoimaxTHF322541Pince
Biopsy Forceps, Spoon, angledJoimaxTHF322041Pince
Capuchon de fermeture pour endoscopes JoimaxJoimaxTCC150700Accessoire pour endoscope à canal de travail
Scanner de tomodensitométrieGE HealthCare (Korea)Revolution FrontierUtilisé pour évaluer la sténose osseuse, les ostéophytes et la morphologie du pédicule
Médicament pour sédation conscienteBukwang R&DMidazolam 5 mg/5 mLUtilisé pendant la procédure tout en préservant le retour du patient
Système de radiographie dynamiquePhilipsZenition 70Utilisé pour évaluer l'instabilité segmentaire
Endo-Flexprobe, standardJoimaxTEFP32020Sonde orientable
Endo-Kerrison-Shaft, 40°JoimaxEKS32351540Poinçon endoscopique
Endo-Kerrison-Shaft, 90°JoimaxEKS32351590Poinçon endoscopique
Embout fraise endoscopiqueNSKPDS-1CD330-35Fraise diamantée droite grossière, spéciale longue, 3,5 mm ; utilisée avec le système de foret Primado2
Sonde endoscopiqueJoimaxTEFH45025Utilisée pour la dissection de la racine nerveuse et du sac dural
Unité de fluoroscopie/bras en CPhilipsZenition 70Utilisé pour la localisation du niveau cible, le placement de l'aiguille et la vérification de la position du fourreau de travail
Matrice hémostatique FlosealBaxterADS201844 (Kit de 5 mL)Hémostase
Pince à saisir, à cuillerJoimaxTHG323555Pince
Fil-guideMantizA1B-1037Utilisé pour la dilatation séquentielle et le placement du fourreau de travail
Bague de guidage, conique avec alésage central et excentriqueJoimaxGRD226315Instrument d'accès
Tube de guidage, conique, vertJoimaxGTC232838Instrument d'accès
Tube de guidage, conique, rougeJoimaxGTC215363Instrument d'accès
Tube de guidage, conique, jauneJoimaxGTC224353Instrument d'accès
Anesthésique localHuonsLidocaïne 2%Utilisé au site d'entrée cutané
Scanner d'imagerie par résonance magnétique lombairePhilipsMR7700Utilisé pour identifier la compression du nerf racinaire foraminale ou extra-foraminale
Marteau métalliqueJoimaxTMH200170BAvancement de l'instrument
Crochet nerveux NiTi, superélastiqueJoimaxTNH322533Crochet nerveux
Poignée palmaireJoimaxTRPH25100Poignée d'instrument
Scanner d'imagerie par résonance magnétique postopératoirePhilipsMR7700Utilisé lorsque l'imagerie postopératoire est requise pour évaluer la décompression ou les complications suspectées
Pompe d'irrigation à pression contrôléeCONMED Corporation10KPression maintenue à 30–60 mmHg
Système de foret Primado2NakanishiP200-CU-100Système de fraise endoscopique ; fonctionnant avec une fraise diamantée grossière droite de 3,5 mm à environ 80 000 tr/min
Contrôleur de pied Primado2NakanishiFC-73Contrôleur du système de fraise endoscopique
Tête de moteur Primado2 SlimNakanishiP200-SMH-HSTête du système de fraise endoscopique
Pousseur-extracteur pour fraise, vertJoimaxRPE280380Système de fraise osseuse
Pousseur-extracteur pour fraise, rougeJoimaxRPE280600Système de fraise osseuse
Pousseur-extracteur pour fraise, jauneJoimaxRPE280500Système de fraise osseuse
Anneau de distance du tube de travail de l'endoscope pour TESSYS, iLESSYS, endoscopes MultiZYTEJoimaxSWTDR6312Accessoire pour tube de travail
Aiguille pour bloc sélectif de la racine nerveuseBD408360Utilisée pour le bloc sélectif diagnostique de la racine nerveuse
Pince à saisir semi-flexibleJoimaxTFG322522UPince orientable
Dilatateur séquentiel (2,5 mm de DE)JoimaxGRC221025Longueur : 220 mm ; diamètre intérieur : 1,0 mm ; diamètre extérieur : 2,5 mm
Dilatateur séquentiel (3,9 mm de DE)JoimaxGTC202838Longueur : 205 mm ; diamètre intérieur : 2,6 mm ; diamètre extérieur : 3,9 mm
Dilatateur séquentiel (5,2 mm de DE)JoimaxGTC194353Longueur : 195 mm ; diamètre intérieur : 4,2 mm ; diamètre extérieur : 5,2 mm
Dilatateur séquentiel (6,3 mm de DE)JoimaxGTC185363Longueur : 185 mm ; diamètre intérieur : 5,3 mm ; diamètre extérieur : 6,3 mm
Capuchon d'étanchéité en silicone pour Luer-Lock, bleuJoimaxJMSDL001Capuchon d'étanchéité
Matériaux de fermeture cutanéeEthiconVCP311Suture sous-cutanée Vicryl 3-0 ; Fermeture cutanée Steri-Strip ; Néodressing (9 × 7 cm)
Aiguille rachidienneTaeChang Industrial Co., Ltd.SP.QB 21G × 90 mmUtilisé pour l

Références

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