Tendances de la mortalité et des disparités liées aux maladies cérébrovasculaires aux États-Unis : une analyse transversale nationale sur 25 ans

Résumé

La mortalité par maladie cérébrovasculaire aux États-Unis a diminué jusqu’en 2013, a rebondi jusqu’en 2021, et est restée élevée en 2023. Les disparités persistantes par région, race/ethnie, État, âge et urbanisation soulignent la nécessité d’une prévention de l’AVC axée sur l’équité et d’un accès à des soins aigus et post-AVC de haute qualité.

Résumé

Les maladies cérébrovasculaires restent une cause majeure de décès aux États-Unis, pourtant les tendances récentes de mortalité et les inégalités entre sous-groupes de population restent incomplètement caractérisées. Les taux annuels de mortalité ajustés par âge (AAMR ; par 100 000 habitants) pour les maladies cérébrovasculaires (CIM-10 : I60–I69) ont été extraits de la base de données CDC WONDER Multiple Causes of Death pour 1999–2023, standardisée pour la population américaine de 2000. Les schémas temporels ont été résumés à l’aide de modèles segmentés log-linéaires Joinpoint et rapportés en pourcentage de variation annuelle (APC) et moyenne annuelle de variation en pourcentage (AAPC) avec des intervalles de confiance (IC) de 95 %. Globalement, l’AAMR est passée de 61,61 (IC 95 %, 61,31 à 61,90) en 1999 à un minimum observé de 36,17 (IC 95 %, 35,97 à 36,37) en 2013, puis a augmenté à 41,14 (IC 95 %, 40,94 à 41,34) en 2021. Le modèle national Joinpoint sélectionné a identifié une inflexion en 2012, avec un APC de −4,28 % par an (IC 95 %, −4,63 à −3,92) entre 1999 et 2012 et un APC de 0,97 % par an (IC 95 %, 0,49 à 1,46) entre 2012 et 2023. L’AAMR a diminué de manière descriptive entre 2021 et 2023 (38,96 ; IC 95 %, 38,77 à 39,15), mais est restée au-dessus du bas de 2013, et aucun segment national distinct pour 2021–2023 n’a été sélectionné. En 2023, la mortalité était la plus élevée dans le Sud et la plus faible dans le Nord-Est ; Les personnes noires non hispaniques subissaient le plus grand fardeau parmi les groupes raciaux/ethniques signalés. Les AAMR au niveau de l’État variaient de 23,96 à New York à 63,50 dans le Delaware. Ces résultats indiquent que la baisse à long terme de la mortalité par maladie cérébrovasculaire s’est arrêtée puis partiellement inversée, avec d’importantes inégalités géographiques et sociodémographiques justifiant une prévention ciblée et un accès équitable à des soins basés sur des preuves probantes pour l’AVC.

Introduction

Les maladies cérébrovasculaires, y compris les AVC, sont une cause majeure de décès et d’invalidité dans le monde et restent un facteur majeur de perte de santé évitable. Les récentes mises à jour statistiques de l’American Heart Association (AHA) soulignent le fardeau persistant de l’AVC et son profil de facteurs de risque aux^{États-Unis 1}. À l’échelle mondiale, l’étude Global Burden of Disease (GBD) continue de documenter une mortalité substantielle liée à l’AVC et des années de vie ajustées au handicap, avec une grande hétérogénéité entre les régions et les couches^{socio-économiques 2}.

Bien que la mortalité par AVC aux États-Unis ait fortement diminué de la fin du XXe siècle au début des années 2010, plusieurs rapports nationaux ont identifié un ralentissement ou un retour en arrière de ces améliorations à partir d’environ 2012 3,4,5,6. Ces tendances nationales peuvent dissimuler une hétérogénéité géographique substantielle, notamment des augmentations de la mortalité par AVC au niveau des comtés durant des périodes où les tendances nationales semblaient^{stables 6}. Des interventions de prévention fondées sur des preuves et des facteurs de risque existent, mais sont mises en œuvre de manière incohérente selon les populations et les milieux ^3,7.

Des disparités marquées par géographie, race/ethnie, sexe et urbanisation ont été régulièrement^{rapportées 8,9}. En particulier, une mortalité par AVC persistantement élevée dans le sud-est des États-Unis et une mortalité plus élevée chez les personnes noires non hispaniques représentent des inégalités^{persistantes 10}. Des analyses récentes rapportent également un élargissement ou des écarts persistants entre zones rurales et urbaines ainsi que des perturbations de la mortalité pendant la pandémie pour certaines couches^{démographiques 11,12}.

Pour fournir une description actualisée et complète des schémas récents de mortalité des maladies cérébrovasculaires, une analyse transversale nationale des données américaines de mortalité de 1999 à 2023 a été réalisée, et les tendances temporelles ont été quantifiées et caractérisées, avec des disparités par État, région de recensement, race/ethnie, sexe, âge et urbanisation caractérisées par régression Joinpoint.

Protocole

Une analyse nationale et transversale répétée de la mortalité liée aux maladies cérébrovasculaires aux États-Unis de 1999 à 2023 a été réalisée. L’étude utilisait des données publiques et désidentifiées, et a été rapportée conformément aux directives STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology^{) 13}.

Source des données

Les données de mortalité ont été obtenues à partir de la base de données Multiple Causes de Décès Multiples des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Wide-ranging Online Data for Epidemiologic Research (CDC WONDER), qui compile les informations sur les certificats de décès américains issues du National Vital^{Statistics System 14}. Pour garantir la comparabilité des estimations stratifiées par race/ethnie sur plusieurs années, le fichier standard des causes multiples de décès pour 1999–2017 et l’extrait « monorace » du CDC WONDER pour 2018–2023 ont été utilisés lorsque des estimations stratifiées par race/ethnie étaient requises.

Définition de la mortalité par maladie cérébrovasculaire

Les décès par maladie cérébrovasculaire étaient définis comme des décès pour lesquels une maladie cérébrovasculaire était indiquée comme cause sous-jacente de décès selon les codes CIM-10 I60–I69 (hémorragie sous-arachnoïdienne, hémorragie intracérébrale, autres hémorragies intracrâniennes non traumatiques, infarctus cérébral et autres maladies cérébrovasculaires). Les décès dans lesquels I60–I69 n’apparaissaient que comme causes contributives dans les champs des causes multiples n’ont pas été inclus.

Variables d’extraction et de stratification du taux de mortalité

Pour chaque année civile, les dénombrements de décès, les dénominateurs de population et les taux de mortalité ajustés par âge (AAMR) ont été extraits pour 100 000 habitants, standardisés à la population standard américaine de 2000 en utilisant la méthode directe telle qu’implémentée dans le CDC^{WONDER 15}. La stratification par sexe, groupe d’âge (0–4, 5–14, 15–24, 25–34, 35–44, 45–54, 55–64, 65–74, 75–84 et ≥85 ans), race/ethnie (Hispanique ; Blanc non hispanique ; Noir non hispanique ; Asiatique/insulaire du Pacifique non hispanique ; et Amérindien américain/Autochtone d’Alaska non hispanique), région du recensement des États-Unis (Nord-Est, Midwest, Sud, Ouest) et État étaient prédéfinis. L’urbanisation a été classée selon le schéma de classification des comtés à six niveaux du National Center for Health Statistics (NCHS) de 2013 et était disponible jusqu’en 2020 dans l’extract^{actuel 16}. Les combinaisons à l’année de strate supprimées par le CDC WONDER ou signalées comme non fiables selon les directives du CDC ont été exclues avant la modélisation Joinpoint ; aucune imputation supplémentaire ni ajustement externe de l’âge n’a été effectué.

Analyse statistique

Les tendances temporelles ont été quantifiées à l’aide de la régression log-linéaire par point de jonction du logarithme naturel des AAMR annuels, avec l’année civile comme variable^{indépendante 17}. La sélection du modèle utilisait l’approche de permutation de Monte Carlo implémentée dans le programme de régression des points de jonction NCI, sélectionnant le modèle le plus simple supporté par les données dans la plage autorisée des points de jonction. Les APC spécifiques à chaque segment et les AAPC à période complète ont été estimés avec des IC à 95 %. Les comparaisons au niveau des États ont mis l’accent sur l’AAPC comme un résumé parcimonieux car certaines estimations segmentaires spécifiques à chaque État étaient imprécises. Un P à deux faces < 0,05 était considéré comme statistiquement significatif. La sortie Jointpoint fournie n’incluait pas de valeurs P séparées pour la sélection de modèles Monte Carlo ; par conséquent, le Tableau Supplémentaire 1 rapporte les valeurs de test APC/AAPC exportées ainsi que le nombre et les années sélectionnés de points de jonction pour chaque strate.

Visualisation géospatiale et données manquantes

Les schémas au niveau des États ont été visualisés à l’aide de cartes choropleth des AAMR spécifiques à chaque État pour certaines années et des cartes de la variation en pourcentage de l’AAMR de 1999 à 2023. Les cartes de pourcentage de changement ont été calculées à partir des AAMR plutôt que des décomptes totaux de décès afin d’éviter de confondre avec la croissance démographique ou le vieillissement. Pour les combinaisons de stratum à l’année supprimées par le CDC WONDER en raison de faibles taux de décès, les taux ont été considérés comme manquants et non imputés. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du programme de régression des points de jonction NCI et de R (R Foundation for Statistical Computing).

Résultats

Tendances démographiques de la mortalité

La mortalité globale par maladie cérébrovasculaire a montré un déclin marqué suivi d’un renversement partiel. L’AAMR national est passé de 61,61 pour 100 000 en 1999 à un minimum observé de 36,17 en 2013, a augmenté à un maximum local de 41,14 en 2021, et est resté élevé en 2023 (38,96 ; IC 95 %, 38,77 à 39,15). Le modèle national Joinpoint sélectionné a identifié un point de jonction en 2012, avec un ...

Discussion

Cette analyse nationale étend la surveillance américaine de la mortalité liée aux maladies cérébrovasculaires jusqu’en 2023 et intègre la stratification temporelle, géographique et sociodémographique aux niveaux national et étatique. Plusieurs observations importantes émergent de cette analyse. Premièrement, une baisse soutenue de la mortalité ajustée par âge jusqu’au début des années 2010 ; deuxièmement, un renversement ultérieur avec un pic vers 2021, suivi d’une amélioration partielle...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Base de données CDC WONDER	Centres pour le contrôle et la prévention des maladies	Données de mortalité 1999–2023	Utilisé pour télécharger des données brutes (accès : https://wonder.cdc.gov/)
Programme de régression Joinpoint	Institut national du cancer, NCI	Version : 4.9.0.0	Utilisé pour calculer l'APC et l'AAPC.
Logiciel statistique R	Projet GNU	Version/packages :  R4.4.3 et R Base Package	Utilisé pour le nettoyage des données, l'intégration et la représentation graphique.