L’occlusion de l’artère ciliorétinienne (CLRAO) est une urgence ophtalmique pouvant entraîner une perte visuelle monoculaire aiguë. La gravité de la déficience visuelle dépend du calibre du vaisseau occulté et de l’étendue de son territoire de perfusion. L’artère cilio-rétinienne est une variante anatomique présente chez environ 15 % à 30 % des individus. Elle prend naissance dans la circulation ciliaire postérieure et alimente les couches rétiniennes internes ; chez certains patients, elle contribue également à la perfusionmaculaire 1. Les causes rapportées du CLRAO sont hétérogènes et incluent l’embolie, les traumatismes, les anomalies de la coagulation et les maladies vasculaires ducollagène 2.
La neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique (NAION) se caractérise par une perte visuelle soudaine, indolore et unilatérale, et s’accompagne généralement d’un œdème discal optique segmentaire ou diffus lors de l’examendu fond d’œil 3,4,5. On considère généralement que le NAION résulte d’une hypoperfusion ou d’un infarctus de la partie antérieure de la tête du nerf optique, principalement irriguée par les courtes artères ciliaires postérieures. Bien que la pathogenèse précise reste inentièrement comprise, une insuffisance des petits vaisseaux affectant la circulation antérieure du nerf optique est considérée comme un rôle central6.
Le CLRAO et le NAION impliquent des territoires vasculaires étroitement liés car tous deux sont associés à la circulation ciliaire postérieure. La relation anatomique et hémodynamique entre la vasculature ciliorétinienne et choroïdienne suggère qu’une perfusion altérée dans cette circulation partagée pourrait théoriquement provoquer des lésions ischémiques séquentielles ou simultanées de la rétine interne et de la tête du nerfoptique 7. Des rapports précédents ont décrit une association entre CLRAO et NAION, mais de tels cas restent rares, et les preuves disponibles se limitent en grande partie aux observations individuelles8. Par conséquent, la relation temporelle et le lien pathogène potentiel entre ces deux entités restent insuffisamment définis. En particulier, il est souvent difficile de déterminer si l’atteinte de la tête du nerf optique représente un processus ischémique concomitant, un changement progressif après une occlusion artérielle rétinienne, ou une manifestation chevauchante d’une perturbation vasculaire partagée. Le cas présent apporte une compréhension clinique supplémentaire en documentant les résultats en série du fond d’eau, les modifications de l’OCT, les caractéristiques FFA et l’évaluation de la fonction visuelle chez un patient présentant une atteinte ischémique progressive du nerf optique et du nerf optique ischémique.
Ce rapport de cas présente l’évaluation clinique, les résultats d’imagerie ophtalmique multimodale, les considérations thérapeutiques et le suivi d’un patient présentant une obstruction de l’artère ciliorétiienne et une atteinte ischémique progressive du nerf optique de la tête. Ce cas a été jugé approprié pour la présentation car l’œdème et la pâleur du disque optique étaient présents lors de l’examen initial, tandis que des modifications cliniques et angiographiques ultérieures suggéraient une progression de l’ischémie du nerf optique crânien. Ce cours clinique met en lumière un problème diagnostique pratique : l’atteinte du nerf optique dans le CLRAO peut ne pas être entièrement caractérisée par un examen de référence unique. L’évaluation en série du fond de fond multiple, combinée à l’OCT, à la FFA et à la surveillance des fonctions visuelles, peut apporter une valeur supplémentaire par rapport à l’examen isolé du fond en aidant à corréler l’ischémie rétinienne, les fuites du disque optique, les modifications structurelles et l’altération fonctionnelle. L’objectif didactique de ce cas est d’illustrer trois points pratiques : l’atteinte du nerf optique doit être suspectée lorsque l’œdème discal optique, la pâleur ou un dysfonctionnement visuel persistant accompagnent une ischémie artérienne rétinienne ; une évaluation répétée du disque optique est nécessaire lorsque l’œdème discale progresse après la présentation initiale ; et l’imagerie multimodale, en particulier l’OCT et la FFA, aide à corréler l’ischémie rétinienne, les fuites du disque optique et les changements de fonction visuelle.
Présentation de cas :
Une femme de 62 ans s’est présentée au service ambulatoire d’ophtalmologie avec un historique de perte visuelle indolore de l’œil droit depuis 2 jours. La déficience visuelle est survenue après qu’elle se soit réveillée d’une sieste. Son historique médical comprenait un diabète sucré de type 2 pendant 10 ans et un ulcère gastrique pendant 5 ans. Elle avait été traitée avec des comprimés à libération prolongée de metformine, mais le contrôle glycémique était insatisfaisant. Aucun antécédent familial ou social pertinent n’a été rapporté. Lors de l’examen ophtalmique initial, l’acuité visuelle corrigée (BCVA) était un mouvement de la main à 10 cm (HM/10 cm) dans l’œil droit et à 10/40 dans l’œil gauche. Un défaut pupillaire afférent relatif était présent dans l’œil droit. L’examen du fond d’yeux a révélé un disque optique pâle et œdématose, un œdème rétinien gris-blanc s’étendant du disque optique vers la région maculaire avec atteinte maculaire, ainsi qu’une atténuation de l’artère rétinienne.
Diagnostic, évaluation et plan :
Sur la base de la perte visuelle monoculaire aiguë et indolore, du blanchiment rétinien dans le territoire de l’artère cilio-rétinienne, de l’atténuation artérielle et de l’œdème du disque optique, le patient a été admis en urgence pour une évaluation d’une obstruction artérielle rétinienne suspectée d’atteinte du nerf optique crânien. L’évaluation s’est concentrée sur la confirmation du schéma d’occlusion artérielle rétinienne, l’évaluation de l’étendue de l’atteinte du nerf optique, l’exclusion des causes intracrâniennes ou inflammatoires de perte visuelle aiguë, et l’identification des facteurs de risque vasculaires ou emboliques systémiques. Les tests du champ visuel de Humphrey ont montré une perte sévère du champ visuel à l’œil droit. La tomographie par cohérence optique a révélé un œdème et un épaississement de la couche rétinienne interne avec perte du contour fovéal, ainsi qu’un œdème marqué du disque optique. Les tests de potentiel évocés visuels ont montré un pic P2 préservé à 1 Hz avec une amplitude réduite dans l’œil droit. La tension artérielle était de 148/85 mmHg, et la glycémie à jeun de 8,23 mmol/L. L’imagerie par résonance magnétique de la tête et de l’orbite n’a montré aucune lésion de masse intracrânienne, changement inflammatoire ou anomalie cérébrovasculaire. L’échographie de l’artère carotide a révélé une intime carotide bilatérale inégale et la formation de plaque à la bifurcation de l’artère carotide commune droite, avec moins de 25 % de sténose vasculaire. La fonction rénale, les tests de coagulation et l’électrocardiographie n’ont révélé aucune anomalie majeure. La consultation neurologique n’a pas indiqué un AVC aigu ni la nécessité d’une intervention endovasculaire d’urgence. Le patient n’avait aucun antécédent de tabagisme ni de consommation d’alcool. Elle avait des antécédents de maladie coronarienne depuis 3 ans mais ne recevait pas de médicaments réguliers. Aucun traitement antiplaclétique ou anticoagulant n’a été signalé. L’HbA1c, le profil lipidique, l’échocardiographie et la surveillance du rythme cardiaque n’étaient pas disponibles, ce qui limitait l’évaluation des sources vasculaires et emboliques systémiques. Le taux de sédimentation des érythrocytes et la protéine C-réactive étaient dans la plage normale, réduisant le soupçon clinique de neuropathie optique ischémique artéritique.
Le diagnostic différentiel comprenait l’AION artéritique, la neuropathie optique inflammatoire, la neuropathie optique compressive, la papillopathie diabétique et l’occlusion artérielle rétinienne embolique. L’AION/GCA artéritique a été considérée cliniquement moins probable car le patient n’avait ni mal de tête, ni sensibilité temporale, ni sensibilité du cuir chevelu, claudication de la mâchoire, fièvre, fatigue ou perte de poids, et la VS et la CRP étaient dans la plage normale. La neuropathie optique inflammatoire ou compressive était considérée comme moins probable car l’IRM crânienne et orbitaire ne montrait aucune lésion inflammatoire, masse orbitaire ou lésion compressive intracrânienne. La papillopathie diabétique a été envisagée mais moins favorisée en raison de la perte visuelle aiguë et sévère, d’un défaut pupillaire afférent relatif, d’un blanchiment rétinien dans le territoire de l’artère ciliorétinienne, et des signes FFA de retard de remplissage artériel rétinien et de fuite du disque optique. L’occlusion artère-artérielle embolique rétinienne restait une prise en compte ; Cependant, l’échographie carotidienne a montré moins de 25 % de sténose, l’électrocardiographie n’a montré aucune anomalie majeure, et la consultation neurologique n’a pas indiqué d’AVC aigu.
Ces résultats ont soutenu une occlusion de l’artère ciliorétinienne avec atteinte ischémique progressive du nerf optique de la tête. Comme la fenêtre thérapeutique pour la thrombolyse intraveineuse ou l’intervention endovasculaire d’urgence était passée, une prise en main conservatrice pour l’occlusion artérielle rétinienne a été lancée, incluant l’oxygénothérapie de soutien, la réduction de la pression intraoculaire, la microcirculation oculaire, le traitement neurotrophique, la thérapie antiplaquettaire, la thérapie de réduction des lipides et le contrôle de la glycémie. Après la progression de l’œdème discal optique et des signes d’ischémie du nerf optique crânien, la triamcinolone parabulbaire a été envisagée comme une approche locale anti-œdème après avoir évalué les risques systémiques liés aux stéroïdes au lieu d’une thérapie par corticostéroïdes systémique, en raison du diabète mal contrôlé, de son âge avancé et de ses antécédents d’ulcère gastrique.