Insertion du cathéter veineux central: Jugulaire interne

La mise en place d’un cathéter veineux central, ou CVC, est une technique invasive nécessaire dans une multitude de situations cliniques, y compris l’accès vasculaire, la surveillance de la pression veineuse centrale et l’hémodialyse ; et la jugulaire interne, ou veine IJ, est l’un des sites fréquemment utilisés pour cette procédure.

Pour mener à bien cette procédure, il est impératif de comprendre la relation anatomique entre la veine jugulaire interne et l’artère carotide et leur apparition à l’échographie. Il est également nécessaire de développer les capacités psychomotrices pour effectuer la canulation des vaisseaux sous guidage échographique.

Dans cette vidéo, nous allons d’abord passer brièvement en revue la technique Seldinger, qui est utilisée dans toutes les procédures de pose de CVC. Ensuite, nous ferons la démonstration de la méthode de placement de l’IJ CVC à l’aide d’illustrations et d’animations anatomiques, ET de clips d’échographie, afin de fournir une compréhension approfondie de cette procédure.

Cette technique d’introduction d’un dispositif dans le corps a été présentée pour la première fois en 1953 par le Dr Sven-Ivar Seldinger, un radiologue suédois, dans sa publication dans la revue Acta Radiologica.

Pour réaliser cette technique, vous avez besoin d’une aiguille d’introduction à paroi mince, d’un fil-guide, d’un dilatateur et d’un cathéter. Tout d’abord, le récipient cible est canulé avec l’aiguille d’introduction à paroi mince. Un fil-guide est ensuite passé dans l’aiguille jusqu’à ce qu’il soit correctement positionné dans le récipient. Ensuite, l’aiguille est retirée et un dilatateur est passé sur le fil pour dilater la peau et les tissus mous au niveau du vaisseau. Ensuite, le dilatateur est retiré et le cathéter est passé sur le fil jusqu’à ce qu’il soit correctement positionné dans le vaisseau. Enfin, après avoir confirmé que le cathéter est dans le vaisseau, le fil-guide est retiré et le cathéter est fixé en place pour permettre l’accès au vaisseau cible.

La première étape consiste à rassembler les fournitures nécessaires, y compris : un kit CVC, des gants stériles et un paquet stérile contenant un masque, un bonnet, une blouse, un champ corporel complet, un couvercle de sonde à ultrasons stérile et un gel à ultrasons stérile, ainsi que des seringues stériles avec une solution saline stérile. La plupart des kits CVC disponibles dans le commerce contiennent : un cathéter, un fil guide J-tip, un dilatateur, un scalpel #11, une aiguille d’introduction, 1 % de lidocaïne, plusieurs seringues et aiguilles plus petites, une aiguille de suture avec suture, une pince CVC, un pansement stérile, de la gaze et de la chlorhexidine. Le contenu du kit est enfermé dans un plateau stérile enveloppé d’un couvercle stérile.

Une fois les fournitures en place, positionnez le patient en décubitus dorsal, les pieds surélevés - la position de Trendelenburg. Ce positionnement aide à prévenir une embolie gazeuse et permet également un engorgement maximal du vaisseau cible. L’IJ droite est le plus souvent utilisée car le chemin droit vers la veine cave supérieure rend la malposition du cathéter moins probable. Tenez-vous à la tête du lit, face aux pieds du patient et tournez la tête du patient pour l’éloigner du vaisseau cible. Identifiez les repères anatomiques pour aider à localiser le système vasculaire cervical. Les deux têtes du muscle musculaire sterno-cléido-mastoïdien (Ster-no-CLY-do-mastoid) et la clavicule forment un triangle, à travers lequel passe l’IJ. L’artère carotide se trouve médialement et profondément à la veine IJ.

Ensuite, appliquez du gel acoustique sur la sonde du transducteur linéaire et placez-la dans le triangle avec l’indicateur sur le transducteur orienté vers le côté gauche du patient. Il s’agit de la vue transversale dans laquelle la sonde à ultrasons est parallèle à la clavicule du patient et donne une vue en coupe transversale des vaisseaux profonds du cou, qui apparaîtront sombres - ou hypoéchogènes - en raison du liquide qu’ils contiennent. L’application d’une légère pression avec le transducteur aidera à distinguer l’IJ compressible de l’artère carotide pulsatile. Dans la vue longitudinale, la sonde à ultrasons est orientée parallèlement à la longueur du corps du patient. L’indicateur est pointé vers le praticien, debout à la tête du lit. Encore une fois, le vaisseau apparaît comme une structure hypoéchogène et dans ce plan, nous verrons l’IJ dans sa longueur.

Ensuite, nettoyez la peau avec de la chlorhexidine - frottez vigoureusement pendant 30 secondes, puis laissez-la sécher pendant 60 secondes. Maintenant, ouvrez le kit CVC en saisissant les surfaces extérieures non stériles et dépliez l’emballage vers l’extérieur. En conséquence, la surface intérieure de l’emballage restera stérile avec le contenu du kit. Ensuite, ouvrez le paquet stérile et mettez d’abord le bonnet et le masque. Ensuite, ouvrez la partie contenant la blouse, le champ corporel complet, le couvercle stérile de la sonde à ultrasons et le sérum physiologique. Disposez également des gants stériles. Si votre établissement n’utilise pas le paquet stérile, il se peut que ces articles doivent être rassemblés séparément et déposés sur votre champ stérile. Une fois tout l’équipement ouvert, enfilez la blouse stérile et les gants et drapez la région du cou du patient avec les champs stériles.

Ensuite, demandez à un assistant de placer du gel acoustique sur la sonde à ultrasons. Tenez ensuite le couvercle de la sonde stérile ouvert afin que l’assistant puisse soigneusement déposer la sonde à l’intérieur, en maintenant la stérilité de l’extérieur du couvercle. Saisissez maintenant fermement la sonde à l’intérieur du couvercle, tandis que l’assistant déploie la gaine sur environ quatre pieds du cordon.

Ensuite, séparez le contenu du kit pour un accès facile et aspirez la lidocaïne dans une seringue. Rétractez légèrement le fil-guide à l’intérieur de la gaine pour redresser la courbe en J afin qu’il s’alimente facilement dans l’aiguille d’introduction et rincez les lumières du cathéter avec une solution saline, en laissant la lumière distale déverrouillée, car c’est là que le fil passera.

À l’aide de la sonde à ultrasons à l’intérieur du manchon stérile, identifiez à nouveau le vaisseau cible, en vérifiant l’emplacement par rapport à l’anatomie externe. Injectez de la lidocaïne au site d’insertion, 2 centimètres de céphalade à la position de la sonde à ultrasons. Lors de l’injection, créez une papule et pénétrez plus profondément pour anesthésier les tissus mous. De plus, aspirez à chaque fois avant l’injection afin d’être certain que vous n’injectez pas dans un récipient.

Ensuite, fixez une seringue vide à l’aiguille d’introduction et insérez l’aiguille dans le site d’insertion à un angle de 45 pouces par rapport à la peau. Dirigez l’aiguille vers le mamelon ipsilatéral, en tenant la sonde à ultrasons perpendiculairement à l’aiguille, ce qui facilite le suivi de la pointe de l’aiguille. Ventilez la sonde à ultrasons pour suivre la pointe de l’aiguille au fur et à mesure qu’elle avance, tout en redirigeant simultanément l’aiguille au besoin et en tirant doucement sur le piston. Observez la pointe de l’aiguille lorsqu’elle pénètre dans le vaisseau et confirmez l’emplacement dans l’IJ en aspirant facilement le sang dans la seringue. Ensuite, posez la sonde à ultrasons et retirez la seringue de l’aiguille d’introduction, en calant la main qui tient l’aiguille contre le patient pour éviter de changer la position de l’aiguille. Le retour sanguin doit être foncé et non pulsatile. À ce stade, réduisez l’angle de l’aiguille à 30 ? car cela permet à l’aiguille de rester plus facilement à l’intérieur du vaisseau et facilitera le passage du fil-guide.

L’étape suivante consiste à faire passer le fil-guide à travers l’aiguille d’introduction dans le récipient jusqu’à une profondeur de 20 cm, qui est marquée par 2 lignes noires sur le fil-guide. Si la résistance est rencontrée, vérifiez que l’angle de l’aiguille n’est pas trop raide et réessayez. Une fois que le fil est à l’endroit souhaité, entaillez la peau au site d’insertion avec le scalpel et retirez l’aiguille d’introduction. Passez ensuite le dilatateur sur le fil-guide à une profondeur de 2 à 3 centimètres, en le tournant doucement pour dilater la peau et les tissus mous. Ensuite, retirez le dilatateur et faites passer le cathéter sur le fil-guide à environ 15 cm pour un IJ droit et 20 cm pour un IJ gauche chez la plupart des adultes. Une fois le cathéter inséré, retirez le fil-guide.

Fixez une seringue stérile à l’orifice distal et aspirez pour vérifier le retour de sang. Ensuite, rincez la lumière avec une solution saline stérile. Répétez cette étape pour chaque lumière sur les cathéters à double ou triple lumière et bouchez les ports de chaque lumière.

Maintenant, à l’aide d’une pince en deux parties, maintenez le cathéter en place. Placez d’abord la partie en caoutchouc souple sur le cathéter à l’endroit où elle pénètre dans la peau, puis la pièce dure, qui maintient le cathéter en place. Ensuite, anesthésez la peau et suturez la pince à travers les œillets. Enfin, appliquez un pansement stérile conformément aux pratiques de l’établissement médical et jetez tous les objets tranchants. Ensuite, obtenez une radiographie pulmonaire pour confirmer le bon placement et la profondeur du cathéter et pour exclure un pneumothorax.

« L’accès veineux central est nécessaire dans une multitude de situations cliniques, notamment l’accès vasculaire, l’administration de médicaments vasopresseurs et caustiques, la surveillance de la pression veineuse centrale et l’hémodialyse, pour n’en nommer que quelques-unes. La veine jugulaire interne est l’un des sites fréquemment utilisés pour cette procédure. D’autres sites communs sont les veines sous-claviennes et fémorales.

« Auparavant, cette procédure était effectuée en utilisant uniquement des repères anatomiques extérieurs du cou, mais l’utilisation d’un guidage par ultrasons a considérablement amélioré le profil de sécurité de cette technique. De plus, les CVC IJ ont un taux d’infection plus faible que les cathéters de veine fémorale et s’il y a une ponction artérielle accidentelle, ils sont facilement compressibles, contrairement à l’emplacement sous-clavier.

« Cependant, à l’instar d’autres sites d’accès à la veine centrale, les CVC IJ comportent le risque d’une infection locale et systémique, d’une ponction artérielle avec saignement et d’une thrombose. Le cathétérisme IJ comporte également un risque de pneumothorax et de ponction trachéale. Cependant, tous ces risques sont minimisés grâce à l’utilisation de précautions stériles et de conseils échographiques.

Vous venez d’avoir une vidéo JoVE sur l’insertion du cathéter veineux central dans la veine jugulaire interne sous guidage échographique. Vous devriez maintenant avoir une meilleure compréhension des étapes essentielles de préparation et de procédure de cette technique, ainsi que des avantages et des risques de l’établissement d’un accès veineux central à cet emplacement anatomique. Comme toujours, merci d’avoir regardé !