When is percutaneous cricothyrotomy indicated in emergency medicine?

Percutaneous cricothyrotomy is indicated when other forms of endotracheal intubation have failed and patient ventilation is declining or not possible—the "can't intubate, can't ventilate" scenario. It is the surgical airway procedure of choice in emergencies because it can be performed rapidly, even by less experienced practitioners, and has lower complication risks than alternatives.

What is the Seldinger technique and how does it apply to cricothyrotomy?

The Seldinger technique involves introducing a device through an introducer needle and guide wire. The needle locates the target, the guide wire acts as a placeholder fed through the needle, and the device is advanced over the wire. In percutaneous cricothyrotomy, the needle identifies the airway, the guide wire secures the tract, and the catheter-dilator assembly is threaded over the wire into position.

Why is percutaneous cricothyrotomy preferred over open cricothyrotomy?

Percutaneous cricothyrotomy using the Seldinger technique is preferred because it reduces bleeding risk and allows needle repositioning if the cricothyroid membrane is not encountered on first insertion. Open cricothyrotomy relies on visual identification after a vertical incision; if hemorrhage occurs, visualization becomes impossible, especially in obese patients or those with poor anatomic landmarks.

How do you locate the cricothyroid membrane during the procedure?

Palpate below the laryngeal prominence (Adam's Apple) to locate the cricothyroid membrane. Grab the paratracheal structures and move them as a unit; they create a depression. The needle insertion landmark is the midline of this depression. This anatomic approach works well even in patients with short necks or excessive soft tissue.

What supplies are needed for percutaneous cricothyrotomy with a pre-packaged kit?

A standard pre-packaged kit includes an 18-gauge introducer needle, 5-milliliter syringe, scalpel, guide wire, dilator, airway catheter, and neck-tie. Additional supplies needed are chlorhexadine for skin prep, a bag-valve mask device, suction equipment, and oxygen supply. All components should be assembled and laid out before the procedure begins.

How do you confirm correct placement of the airway catheter?

After securing the catheter with a neck-tie, confirm correct placement by auscultating for bilateral breath sounds and monitoring end-tidal CO2 levels, which should be in the normal range of 35-45 mmHg. These assessments verify that the catheter is properly positioned in the airway and that ventilation is adequate.

What is the alternative method when a pre-packaged kit is unavailable?

When a kit is unavailable, gather supplies from a central venous catheter tray: 5-milliliter syringe, introducer needle, guide wire, and scalpel. Obtain a tracheostomy tube and use it as the airway device. After needle aspiration confirms airway entry and the guide wire is advanced, make a horizontal incision and use the scalpel handle to dilate the opening before advancing the tracheostomy tube over the wire.

Cricothyroïdotomie percutanée

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1. positionnement du patient et la préparation de la procédure

Le patient dans cette situation a probablement fait l’objet de tentative d’intubation endotrachéale et devrait déjà être couché en décubitus dorsal.
Étendre le cou du patient afin de mieux évaluer les repères anatomiques.
La membrane de cricothyroid se trouve en dessous la proéminence laryngée (« pomme d’Adam ») et est palpée comme une douce indentation de la ligne médiane sur le cou antérieur. Les artères thyroïdiennes supérieures s’anastomosent à la ligne médiane inférieure à la membrane cricothyroid. La glande thyroïde se trouve inférieure aux artères thyroïdienne supérieure
Rassemblez les fournitures, y compris la chlorhexidine, un kit de cricothyrotomie aiguille et fournitures de gestion des voies aériennes (dispositif de sac-valve-masque, oxygénothérapie et aspiration).
Il existe plusieurs kits pré-packagées crico percutanée. Les kits standards comprennent une aiguille de l’introducteur, une seringue de 5mL, un scalpel, un fil-guide, un dilatateur et un cathéter des voies respiratoires, pouvant être menotté ou ballonnet.
Ouvrez la trousse de cricothyrotomie aiguille et fixer l’aiguille de l’introducteur à la seringue. Assembler le cathéter/dilatateur bronchique, préparer le fil-guide et étalez le scalpel pour un accès facile

2. Protocole

Le cadre de cette procédure est souvent la situation véritablement émergente. Dans ce cas, il ne peut pas être temps pour anesthésie locale (si le patient est éveillé) ou la peau de préparation à la chlorhexidine. Comme avec toutes les méthodes qui émergent, véritable technique stérile est sacrifiée pour la rapidité. Par exemple, il est peu probable que la situation qui réclame une cricothyrotomie emergent permettrait de stérile habillage et gants.

Rester à la tête du lit et d’identifier l’anatomie du patient en palpant la proéminence laryngée et en déplaçant vos doigts inférieurement dans la dépression, au-dessous de la membrane cricothyroid.
Saisir les structures paratrachéal et placez-les autour pour s’assurer que vous pouvez identifier la ligne médiane. Ils se déplaceront en tant qu’unité. C’est dans la ligne médiane de cette dépression que le praticien va faire l’incision et introduire l’aiguille.
Si le temps le permet, la zone doit être nettoyée à la chlorhexidine. Idéalement, les gants d’examen que le praticien porte doivent être échangé contre des gants stériles.
Pratiquer une incision verticale de petites (5mm) avec le scalpel dans la ligne médiane précédemment identifiée.
Avancer l’aiguille de l’introducteur dans le cou dans l’incision cutanée et à travers la membrane de cricothyroid à un angle de 45° vers les pieds du patient, se retire sur le piston tant que vous avancez.
Lorsqu’elle pénètre dans les voies respiratoires, vous serez en mesure d’aspirer l’air. Notez que certains praticiens préfèrent avoir 2-3 cc sérum physiologique dans la seringue avant de fixer l’aiguille, pour aider à identifier l’aspiration d’air en créant des bulles lorsque le piston est retiré.
Retirer la seringue de l’aiguille, en prenant soin de maintenir l’aiguille dans la lumière remplie d’air identifiée. C’est préférable de contreventement de la main contre le cou du patient, afin qu’il n’y a aucune migration de pointe de l’aiguille.
Faire avancer le fil-guide à travers l’aiguille environ 15 cm, alors que le guide métallique est bien dans les voies respiratoires.
Retirer l’aiguille, en gardant le fil-guide en place
Visser le cathéter/dilatateur au-dessus de l’extrémité distale du fil-guide et avancez le long du fil
Pousser le cathéter/dilatateur du montage à travers la peau, anatomiquement orientée avec les voies respiratoires tels que la courbe du cathéter correspond à la courbe de son point d’entrée dans la trachée. Continuer à pousser jusqu'à ce que le cathéter est entièrement en place, ce qui veut dire la bride en plastique contre le cou.
Si le cathéter est menotté, remplir la manchette d’air en injectant plusieurs millilitres d’air dedans. 10 mL d’air est généralement nécessaire. Vérifier le ballonnet témoin pour s’assurer que le brassard est gonflé.
Retirer le dilatateur et le fil de l’Assemblée
Fixer le cathéter sur le réanimateur manuel de sac-valve ; ausculter pour bruits, surveiller fin d’expiration CO₂et d’obtenir la radiographie thoracique
Fixer le cathéter des voies aériennes avec cravate approprié.

3. autre méthode pour crico percutanée à l’aide de la méthode de Seldinger si kit pré-assemblé est indisponible

Placer le patient en décubitus dorsal, comme ci-dessus, avec le cou étendu.
Plateau de cathéter veineux central ouvert. Séparer la seringue de 5 mL, l’aiguille de l’introducteur, le guide métallique et le scalpel.
Recueillir une canule de trachéotomie.
Fixer l’aiguille de l’introducteur d’une seringue vide 5mL (encore une fois, ajouter de l’eau à la seringue tout d’abord est inutile et pas préconisée par l’auteur).
Préparer le fil-guide par enroulement dans son fourreau et redressage par l’extrémité de J.
Préparer le cou à la chlorhexidine, si le temps le permet
Identifier la proéminence laryngée et palper la dépression juste caudale à cela, la membrane cricothyroid.
Saisir les structures laryngées comme une unité pour être certain de que la ligne médiane est identifiée.
De votre position à la tête du lit, avancer l’aiguille de l’introducteur dans le cou du patient, à l’endroit identifié seulement comme la membrane cricothyroid. L’aiguille est dirigée à un angle de 45° par rapport à l’horizontale, en direction caudale et en appliquant une pression douce sur le piston de la seringue.
Une fois que l’air est facilement aspiré dans la seringue, les voies respiratoires a été identifié.
Maintient l’aiguille avec la main non dominante, enlevez la seringue avec votre main dominante.
Passer le fil-guide de l’aiguille de l’introducteur, jusqu'à une profondeur de 15 cm
Avec une lame de bistouri #11, faire une incision horizontale de 2 cm au niveau de l’aiguille. Cette incision est une incision complète, à travers la peau et cricothyroid membrane, une profondeur d’environ 2 cm.
L’aiguille est retirée avec le fil de guidage laissé en place
Avant de faire avancer la canule de trachéotomie à travers le col, il aidera si l’incision faite par le scalpel est dilatée ouvert. Cela peut être facilité avec le manche du scalpel.
Rétracter la lame du scalpel et de faire progresser le manche du scalpel dans l’incision
Avec la poignée fermement dans l’incision, tournez la poignée à 90° si la poignée est orientée parallèlement avec le patient du cou et perpendiculairement à l’incision horizontale. Cela va tenir l’ouverture de l’incision ouverte et permettre un passage plus facile de la canule de trachéotomie.
Faire progresser la canule de trachéotomie sur le fil-guide. Cela assure que le tube suit le tractus correct dans les voies respiratoires précédemment identifiés par la seringue avec l’aspiration de l’air.
Faire avancer la canule de trachéotomie en position.
Enlever le fil de guidage.
Gonfler le ballonnet de la canule de trachéotomie (si à revers).
Visser sur ventilateur approprié comme ci-dessus et fixer avec les cravates.