4.5: Cricothyroïdotomie percutanée

1. positionnement du patient et la préparation de la procédure

1. Le patient dans cette situation a probablement fait l’objet de tentative d’intubation endotrachéale et devrait déjà être couché en décubitus dorsal.
2. Étendre le cou du patient afin de mieux évaluer les repères anatomiques.
3. La membrane de cricothyroid se trouve en dessous la proéminence laryngée (« pomme d’Adam ») et est palpée comme une douce indentation de la ligne médiane sur le cou antérieur. Les artères thyroïdiennes supérieures s’anastomosent à la ligne médiane inférieure à la membrane cricothyroid. La glande thyroïde se trouve inférieure aux artères thyroïdienne supérieure
4. Rassemblez les fournitures, y compris la chlorhexidine, un kit de cricothyrotomie aiguille et fournitures de gestion des voies aériennes (dispositif de sac-valve-masque, oxygénothérapie et aspiration).
5. Il existe plusieurs kits pré-packagées crico percutanée. Les kits standards comprennent une aiguille de l’introducteur, une seringue de 5mL, un scalpel, un fil-guide, un dilatateur et un cathéter des voies respiratoires, pouvant être menotté ou ballonnet.
6. Ouvrez la trousse de cricothyrotomie aiguille et fixer l’aiguille de l’introducteur à la seringue. Assembler le cathéter/dilatateur bronchique, préparer le fil-guide et étalez le scalpel pour un accès facile

2. Protocole

Le cadre de cette procédure est souvent la situation véritablement émergente. Dans ce cas, il ne peut pas être temps pour anesthésie locale (si le patient est éveillé) ou la peau de préparation à la chlorhexidine. Comme avec toutes les méthodes qui émergent, véritable technique stérile est sacrifiée pour la rapidité. Par exemple, il est peu probable que la situation qui réclame une cricothyrotomie emergent permettrait de stérile habillage et gants.

1. Rester à la tête du lit et d’identifier l’anatomie du patient en palpant la proéminence laryngée et en déplaçant vos doigts inférieurement dans la dépression, au-dessous de la membrane cricothyroid.
2. Saisir les structures paratrachéal et placez-les autour pour s’assurer que vous pouvez identifier la ligne médiane. Ils se déplaceront en tant qu’unité. C’est dans la ligne médiane de cette dépression que le praticien va faire l’incision et introduire l’aiguille.
3. Si le temps le permet, la zone doit être nettoyée à la chlorhexidine. Idéalement, les gants d’examen que le praticien porte doivent être échangé contre des gants stériles.
4. Pratiquer une incision verticale de petites (5mm) avec le scalpel dans la ligne médiane précédemment identifiée.
5. Avancer l’aiguille de l’introducteur dans le cou dans l’incision cutanée et à travers la membrane de cricothyroid à un angle de 45° vers les pieds du patient, se retire sur le piston tant que vous avancez.
6. Lorsqu’elle pénètre dans les voies respiratoires, vous serez en mesure d’aspirer l’air. Notez que certains praticiens préfèrent avoir 2-3 cc sérum physiologique dans la seringue avant de fixer l’aiguille, pour aider à identifier l’aspiration d’air en créant des bulles lorsque le piston est retiré.
7. Retirer la seringue de l’aiguille, en prenant soin de maintenir l’aiguille dans la lumière remplie d’air identifiée. C’est préférable de contreventement de la main contre le cou du patient, afin qu’il n’y a aucune migration de pointe de l’aiguille.
8. Faire avancer le fil-guide à travers l’aiguille environ 15 cm, alors que le guide métallique est bien dans les voies respiratoires.
9. Retirer l’aiguille, en gardant le fil-guide en place
10. Visser le cathéter/dilatateur au-dessus de l’extrémité distale du fil-guide et avancez le long du fil
11. Pousser le cathéter/dilatateur du montage à travers la peau, anatomiquement orientée avec les voies respiratoires tels que la courbe du cathéter correspond à la courbe de son point d’entrée dans la trachée. Continuer à pousser jusqu'à ce que le cathéter est entièrement en place, ce qui veut dire la bride en plastique contre le cou.
12. Si le cathéter est menotté, remplir la manchette d’air en injectant plusieurs millilitres d’air dedans. 10 mL d’air est généralement nécessaire. Vérifier le ballonnet témoin pour s’assurer que le brassard est gonflé.
13. Retirer le dilatateur et le fil de l’Assemblée
14. Fixer le cathéter sur le réanimateur manuel de sac-valve ; ausculter pour bruits, surveiller fin d’expiration CO₂et d’obtenir la radiographie thoracique
15. Fixer le cathéter des voies aériennes avec cravate approprié.

3. autre méthode pour crico percutanée à l’aide de la méthode de Seldinger si kit pré-assemblé est indisponible

1. Placer le patient en décubitus dorsal, comme ci-dessus, avec le cou étendu.
2. Plateau de cathéter veineux central ouvert. Séparer la seringue de 5 mL, l’aiguille de l’introducteur, le guide métallique et le scalpel.
3. Recueillir une canule de trachéotomie.
4. Fixer l’aiguille de l’introducteur d’une seringue vide 5mL (encore une fois, ajouter de l’eau à la seringue tout d’abord est inutile et pas préconisée par l’auteur).
5. Préparer le fil-guide par enroulement dans son fourreau et redressage par l’extrémité de J.
6. Préparer le cou à la chlorhexidine, si le temps le permet
7. Identifier la proéminence laryngée et palper la dépression juste caudale à cela, la membrane cricothyroid.
8. Saisir les structures laryngées comme une unité pour être certain de que la ligne médiane est identifiée.
9. De votre position à la tête du lit, avancer l’aiguille de l’introducteur dans le cou du patient, à l’endroit identifié seulement comme la membrane cricothyroid. L’aiguille est dirigée à un angle de 45° par rapport à l’horizontale, en direction caudale et en appliquant une pression douce sur le piston de la seringue.
10. Une fois que l’air est facilement aspiré dans la seringue, les voies respiratoires a été identifié.
11. Maintient l’aiguille avec la main non dominante, enlevez la seringue avec votre main dominante.
12. Passer le fil-guide de l’aiguille de l’introducteur, jusqu'à une profondeur de 15 cm
13. Avec une lame de bistouri #11, faire une incision horizontale de 2 cm au niveau de l’aiguille. Cette incision est une incision complète, à travers la peau et cricothyroid membrane, une profondeur d’environ 2 cm.
14. L’aiguille est retirée avec le fil de guidage laissé en place
15. Avant de faire avancer la canule de trachéotomie à travers le col, il aidera si l’incision faite par le scalpel est dilatée ouvert. Cela peut être facilité avec le manche du scalpel.
16. Rétracter la lame du scalpel et de faire progresser le manche du scalpel dans l’incision
17. Avec la poignée fermement dans l’incision, tournez la poignée à 90° si la poignée est orientée parallèlement avec le patient du cou et perpendiculairement à l’incision horizontale. Cela va tenir l’ouverture de l’incision ouverte et permettre un passage plus facile de la canule de trachéotomie.
18. Faire progresser la canule de trachéotomie sur le fil-guide. Cela assure que le tube suit le tractus correct dans les voies respiratoires précédemment identifiés par la seringue avec l’aspiration de l’air.
19. Faire avancer la canule de trachéotomie en position.
20. Enlever le fil de guidage.
21. Gonfler le ballonnet de la canule de trachéotomie (si à revers).
22. Visser sur ventilateur approprié comme ci-dessus et fixer avec les cravates.

La cricothyrotomie est une intervention chirurgicale des voies respiratoires indiquée lorsque les autres formes d’intubation endotrachéale ont échoué et que la ventilation du patient diminue ou n’est pas possible.

Les deux formes de cette procédure sont la cricothyrotomie ouverte ou chirurgicale - abordée dans une autre vidéo - et la cricothyrotomie percutanée, qui sera abordée ici. Cette dernière est la méthode de choix pour de nombreux praticiens, en particulier lorsque l’identification des repères anatomiques pertinents est plus difficile, comme chez les patients ayant le cou court et les tissus mous excessifs.

Dans cette présentation, nous décrirons comment effectuer la procédure de cricothyrotomie percutanée à l’aide d’un kit préemballé et lorsque le kit n’est pas disponible.

Commencez par rassembler les fournitures nécessaires à l’intervention, notamment : de la chlorhexadine, un dispositif de masque à valve de poche, un équipement d’aspiration et d’alimentation en oxygène, et le kit de cricothyrotomie percutanée préemballé. Une trousse standard préemballée doit comprendre : une aiguille d’introduction de calibre 18, une seringue de 5 millilitres, un scalpel, un fil de guidage, un dilatateur, un cathéter pour les voies respiratoires et un lien de cou.

Après avoir ouvert le kit, fixez l’aiguille d’introduction à la seringue, assurez-vous que le cathéter et le dilatateur sont assemblés et disposez le fil-guide et le scalpel pour un accès facile. Le patient dans cette situation a probablement subi une tentative d’intubation endotrachéale et devrait déjà être allongé sur le dos. Tenez-vous à la tête du patient, étendez le cou (2.4.2) et palpez pour localiser la membrane cricothyroïdienne. Cette membrane est située sous la proéminence laryngée - la « pomme d’Adam ». Après avoir localisé la membrane, saisissez les structures paratrachéales et déplacez-les. Ils se déplaceront en tant qu’unité et créeront une dépression. Le point de repère d’insertion de l’aiguille se trouve sur la ligne médiane de cette dépression. Si le temps le permet, la zone doit être nettoyée avec de la chlorhexadine et, idéalement, les gants d’examen doivent être remplacés par des gants stériles. Cependant, comme pour toutes les procédures d’urgence, la véritable technique stérile peut être sacrifiée pour la rapidité.

Faites une petite incision verticale de 5 millimètres avec le scalpel au niveau de la ligne médiane identifiée. Ensuite, avancez l’aiguille d’introduction à 45 ? s’incliner dans l’incision et à travers la membrane cricothyroïdienne vers les pieds du patient. Retirez-le sur le piston tout en avançant l’aiguille. Lorsque l’aiguille pénètre dans les voies respiratoires, vous pourrez aspirer facilement de l’air. Ensuite, placez votre main contre le cou du patient et retirez la seringue de l’aiguille. Assurez-vous de garder l’ouverture de l’aiguille dans la lumière remplie d’air.

Maintenant, avancez le fil-guide à travers l’aiguille d’environ 15 centimètres pour vous assurer que le fil est bien dans les voies respiratoires. Ensuite, retirez l’aiguille en maintenant le fil-guide en place. Ensuite, enfilez l’ensemble cathéter-dilatateur sur le fil et poussez-le à travers la peau du patient. Ce faisant, orientez anatomiquement l’appareil avec les voies respiratoires de manière à ce que la courbe du cathéter corresponde à la courbe nécessaire à partir de son point d’entrée dans la trachée. Continuez à pousser jusqu’à ce que le cathéter soit complètement en place, c’est-à-dire jusqu’à ce que la bride en plastique soit contre le cou du patient. Ensuite, retirez le dilatateur et le fil de l’ensemble et fixez le cathéter au réanimateur manuel à manche-valve. Confirmez le bon positionnement en auscultant les bruits respiratoires et en surveillant le CO2 de fin de marée, dont la plage normale est de 35 à 45 mmHg.

Enfin, fixez le cathéter des voies respiratoires avec une cravate appropriée.

Voyons maintenant comment effectuer la procédure de cricothyrotomie percutanée sans kit, ce qui n’est pas idéal, mais peut être l’option la plus préférable en situation d’urgence.

Pour les fournitures, ouvrez le plateau central du cathéter veineux et retirez les éléments suivants : une seringue de 5 millilitres, une aiguille d’introduction, un fil-guide et un scalpel. De plus, procurez-vous une canule de trachéotomie.

Fixez l’aiguille d’introduction à la seringue vide de 5 millilitres. Ensuite, préparez le fil-guide en le rétractant dans sa gaine et en redressant l’embout en J. Localisez la membrane cricothyroïdienne en palpant comme indiqué précédemment et préparez le cou avec de la chlorhexadine si le temps le permet. Saisissez les structures laryngées en tant qu’unité pour vous assurer que la ligne médiane est identifiée. Ensuite, tout en appliquant une légère pression sur le piston, avancez l’aiguille d’introduction à 45° ? angle dans la direction caudale. Une fois que l’extrémité de l’aiguille atteint la trachée, l’air peut être facilement aspiré dans la seringue. Maintenant, avec votre main non dominante, tenez l’aiguille fermement et retirez la seringue avec votre main dominante. Ensuite, avancez le fil de guidage de 15 centimètres à travers l’aiguille d’introduction. Ensuite, avec une lame de bistouri numéro 11, faites une incision horizontale au niveau de l’aiguille - d’environ 2 centimètres de long et 2 cm de profondeur --, coupant à travers la peau et la membrane cricothyroïdienne. Maintenant, retirez l’aiguille et laissez le fil-guide en place et chargez le tube de trachéotomie sur le fil-guide.

Ensuite, pour dilater l’incision, rétractez la lame du scalpel et avancez le manche du scalpel à travers l’incision. Avec la poignée est fermement à l’intérieur de l’incision, tournez-la de 90 ? de sorte qu’il soit orienté parallèlement au cou du patient et perpendiculaire à l’incision horizontale. Cela maintiendra l’ouverture ouverte et facilitera le passage de la canule de trachéotomie. Faites avancer le tube sur le fil-guide et à travers l’ouverture créée par le manche du scalpel. Cela garantira que le tube suit le bon trajet dans les voies respiratoires. Une fois le tube en place, retirez le fil de guidage, fixez le tube au ventilateur et fixez-le en place avec des colliers.

La cricothyrotomie est une procédure critique qui sauve des vies. La décision de placer une voie respiratoire chirurgicale doit être prise rapidement et la procédure elle-même doit être terminée en moins d’une minute. La procédure montrée dans cette vidéo sur la cricothyrotomie percutanée à l’aide de la technique Seldinger a été préconisée par rapport à la cricothyrotomie ouverte, en raison du risque de saignement avec la cricothyrotomie ouverte.

L’un des principaux avantages de l’utilisation d’une aiguille pour localiser les voies respiratoires est que si la membrane cricothyroïdienne n’est pas rencontrée lors de la première insertion de l’aiguille, l’emplacement peut être réajusté et il y a moins de risque d’avoir une complication potentiellement mortelle.

Au contraire, la procédure ouverte de cricothyrotomie repose sur l’identification de la membrane cricothyroïdienne et des voies respiratoires par inspection visuelle après une incision verticale pratiquée avec un scalpel. S’il y a une hémorragie, la visualisation peut devenir impossible. De plus, chez les obèses et chez ceux dont les repères anatomiques sont par ailleurs médiocres, l’identification de la ligne médiane peut être un défi.

Vous venez de regarder une vidéo JoVE démontrant la procédure de cricothyrotomie percutanée, avec et sans kit préemballé. Comme toujours, merci d’avoir regardé !