Insertion du cathéter veineux central: Veine sous-clavière

L’accès veineux central via la veine sous-clavière présente plusieurs avantages par rapport à d’autres localisations possibles. Tout d’abord, le cathéter veineux central, ou CVC, peut être placé rapidement à l’aide de repères anatomiques. Deuxièmement, il peut être effectué dans un contexte de traumatisme lorsque les colliers cervicaux oblitèrent l’accès à la veine jugulaire interne. Et troisièmement, le taux de thrombose et d’infection est inférieur à celui de la jugulaire interne et du CVC fémoral.

Cette vidéo montrera l’insertion d’un CVC sous-clavier à l’aide de la technique Seldinger.

Tout d’abord, rassemblez les fournitures nécessaires à la procédure, y compris : un kit CVC, des gants stériles et un paquet stérile contenant un masque, un bonnet, une blouse, un drap corporel complet, des seringues stériles, une solution saline stérile et des pansements. Un kit CVC typique disponible dans le commerce contient : un cathéter, un fil guide J-tip, un dilatateur, un scalpel #11, une aiguille d’introduction, 1 % de lidocaïne, plusieurs seringues et aiguilles plus petites, une aiguille de suture avec suture, une pince CVC, un pansement chirurgical, de la gaze et de la chlorhexidine. Le contenu est dans un plateau stérile, qui est enveloppé d’un couvercle stérile.

Une fois les fournitures collectées, placez le patient en décubitus dorsal, les pieds surélevés - la position de Trendelenberg. Cette position engloutit le vaisseau cible et aide à réduire le risque d’embolie gazeuse. Il peut être utile de placer une serviette roulée sous l’omoplate médiale pour accentuer les points de repère physiques. Cependant, une rétraction trop importante de l’épaule peut réduire l’espace entre la clavicule et la première côte, comprimant ainsi la veine sous-clavière. En raison de la présence du canal thoracique et du dôme pleural supérieur du côté gauche, la veine sous-clavière droite est généralement préférée pour l’accès veineux. Le site d’insertion se trouve juste en dessous de la clavicule, à l’endroit où la veine passe entre la clavicule et la première côte. À cet endroit, la première côte agit comme une barrière pour le poumon en dessous, aidant à prévenir un pneumothorax.

L’étape suivante consiste à nettoyer la zone avec de la chlorhexidine, en frottant vigoureusement pendant 30 secondes, puis en la laissant sécher pendant 60 secondes. Après cela, ouvrez le kit CVC en saisissant la surface extérieure non stérile et en dépliant l’emballage vers l’extérieur, gardant ainsi à la fois la surface intérieure de l’emballage et le contenu du kit stériles. Ensuite, ouvrez le paquet stérile et mettez le bonnet et le masque. Ouvrez ensuite la partie contenant la blouse, le drap et le sérum physiologique, et disposez les gants stériles. Si votre établissement n’utilise pas le paquet stérile, il se peut que ces articles doivent être rassemblés séparément et déposés sur votre champ stérile. Lorsque toutes les fournitures sont ouvertes, enfilez la blouse et les gants stériles et placez des champs stériles autour de la clavicule du patient.

Maintenant, préparez le contenu du kit, en les séparant pour le rendre plus accessible, et aspirez la lidocaïne dans une seringue. De plus, rétractez légèrement le fil-guide à l’intérieur de la gaine pour redresser la courbe en J. Enfin, rincez les lumières du cathéter avec une solution saline et laissez la lumière distale non bouchée.

Pour identifier le site d’insertion à l’aide de repères de surface, placez votre index non dominant dans l’encoche sternale. Ensuite, avec le pouce, identifiez le tiers médian de la clavicule, médial à l’endroit où il plie la céphale. Le site d’insertion de l’aiguille d’introduction se trouve à une largeur de doigt sous la partie médiale du tiers moyen de la clavicule et l’aiguille sera dirigée vers l’index, juste au-dessus de l’encoche sternale.

Injectez de la lidocaïne dans la peau, créant une papule au site d’insertion, et anesthésez les tissus mous environnants, jusqu’au périoste de la clavicule, le long de la trajectoire prévue. Ensuite, fixez une seringue vide à l’aiguille d’introduction et insérez l’aiguille dans le site d’insertion à 10 ? angle par rapport à la peau, visant l’encoche sternale. Faites avancer l’aiguille tout en tirant sur le piston de la seringue. L’aiguille doit effleurer le dessous de la clavicule et passer dans la veine sous-clavière où elle est prise en sandwich entre la clavicule et la première côte. L’insertion de l’aiguille dans la veine sera confirmée par l’aspiration de sang foncé dans la seringue. Une fois l’aiguille dans la veine, retirez la seringue en prenant soin de ne pas modifier la profondeur et la position de l’aiguille. Le retour sanguin doit être foncé et non pulsatile. Ensuite, insérez le fil-guide dans l’aiguille jusqu’à une profondeur de 15 cm, comme déterminé par des marques sur le fil.

Avec le fil en place, entaillez la peau au site d’insertion avec le scalpel, retirez l’aiguille d’introduction et passez le dilatateur sur le fil-guide à une profondeur de 2 à 3 cm, en le tournant doucement pour dilater la peau et les tissus mous. Ensuite, retirez le dilatateur et passez le cathéter sur le fil-guide à une profondeur d’environ 15 cm chez les hommes adultes. Retirez ensuite le fil-guide. Après cela, fixez une seringue stérile à l’orifice distal du cathéter et aspirez pour confirmer le retour du sang. Ensuite, rincez la lumière avec une solution saline stérile. Répétez cette étape pour chaque lumière sur un cathéter à double ou triple lumière.

Pour fixer le cathéter à l’endroit souhaité, placez une pince en 2 parties autour du cathéter, anesthésiez la peau et suturez la pince à la peau à travers les œillets. Enfin, placez un pansement stérile sur le site d’insertion et jetez tous les objets tranchants conformément aux pratiques de l’établissement médical. Ensuite, obtenez une radiographie pulmonaire pour vérifier la bonne position de la ligne et pour exclure un pneumothorax.

« L’insertion d’un cathéter veineux central dans la veine sous-clavière est préférée par de nombreux praticiens en raison de l’anatomie prévisible du vaisseau cible, de la rapidité de la procédure et du faible taux d’infection"

"L’inconvénient le plus important de l’accès sous-clavier est le risque de pneumothorax dû à la proximité anatomique du dôme du poumon, qui se trouve juste en profondeur jusqu’à la veine sous-clavière. De plus, en cas de ponction artérielle par inadvertance, l’accès à l’artère sous-clavière est entravé par la clavicule, ce qui rend difficile la compression efficace du vaisseau.

« Cependant, tous ces risques peuvent être minimisés avec l’utilisation de précautions stériles, la connaissance de l’anatomie et la fluidité avec la technique Seldinger. »

Vous venez de regarder une vidéo JoVE sur la mise en place d’un cathéter veineux central sous-clavier. Vous devriez maintenant avoir une meilleure compréhension des considérations anatomiques et techniques de cette procédure. Comme toujours, merci d’avoir regardé !