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Insertion du cathéter veineux central: Veine sous-clavière

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Central Venous Catheter Insertion: Subclavian Vein

4.11: Intraosseous Needle Placement

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08:14 min

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April 30, 2023

Overview

Source : James W Bonz, MD, médecine d’urgence, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, é.-u.

Accès veineux central est nécessaire dans une multitude de situations cliniques pour la surveillance hémodynamique, livraison de médicaments et prise de sang. Il y a trois veines dans le corps qui sont accessibles pour le cathétérisme veineux central : la jugulaire interne, la sous-clavière et la veine fémorale.

Un accès veineux central par l’intermédiaire de la veine sous-clavière a plusieurs avantages par rapport aux autres emplacements possibles. Le placement de la sous-clavière cathéter veineux central (CVC) est associé à taux de thrombose et d’infection inférieur à CVC de jugulaire et fémoral interne. Ligne sous-clavière peut être placé rapidement en utilisant des repères anatomiques et sont souvent effectués sur le traumatisme lorsque colliers cervicaux oblitérer l’accès à la veine jugulaire interne (IJ). L’inconvénient plus importante de l’accès sous-clavière est le risque de pneumothorax en raison de la proximité anatomique de la coupole du poumon, qui se trouve juste superficiel pour la veine sous-clavière. En outre, dans le cas d’une ponction artérielle par inadvertance, l’accès à l’artère sous-clavière est entravée par la clavicule, ce qui le rend difficile à compresser efficacement le navire.

Placement réussi du CVC sous-clavière nécessite de bien comprendre l’anatomie du navire cible ainsi que fluidité dans l’exécution de la procédure de Seldinger (introduction du cathéter dans un récipient sur le fil-guide, qui est inséré à travers une aiguille à parois minces). Tout d’abord, la veine sous-clavière est canulée avec une aiguille à parois minces de calibre 18. Un guide métallique est ensuite passé pensé l’aiguille jusqu’à ce qu’il est convenablement placé à bord du navire. Ensuite, l’aiguille est retirée, un dilatateur est passé sur le fil pour dilater la peau et des tissus mous et le cathéter est passé sur le fil jusqu’à ce qu’il est convenablement placé à bord du navire. Enfin, le guide métallique est supprimé et le cathéter est suturé en place.

Il existe plusieurs types de kits de CVC couramment disponibles commercialisés par différents fabricants. Bureau peut avoir une lumière unique, une lumière double ou une triple lumière. Aux fins de cette discussion, nous placerons un triple-lumen CVC, comme cela est souvent nécessaire lorsque plusieurs médicaments différents doivent être livrés en même temps. La procédure de mise à n’importe quel type de CVC est le même.

Procedure

1. Assemblez les fournitures dont la CVC stérile robe, gants stériles, chapeau, masque, purges salines, des pansements spéciaux ou barrières antibiotiques nécessaires dans votre établissement. Les kits CVC couramment commercialisés contiennent généralement le cathéter veineux central (dans ce cas un cathéter à triple lumière), un fil-guide j-tip, un dilatateur, scalpel #11, un introducteur, lidocaïne à 1 %, plusieurs seringues 3 à 5 mL, plusieurs petites aiguilles (habituellement calibre 20, 22 et 23), unique droite-aiguille avec suture, pince CVC, vinaigrette, gaze, drapé et chlorhexidine. Le contenu de la trousse est enfermé dans un plateau stérile, enveloppé d’une couverture stérile.

2. positionnement

Placer le patient en décubitus dorsal avec les pieds élevés (position de Trendelenburg) avant le début de la procédure. Ceci permet l’engorgement maximale du navire cible et contribue à prévenir l’introduction d’une embolie. De nombreux praticiens trouvent utile de placer une serviette roulée sous la partie médiale de l’omoplate du patient pour aider à accentuer les repères physiques, bien que trop rétraction de l’épaule peut diminuer l’espace entre la clavicule et la première côte, compression de la veine sous-clavière.

3. préparation de la procédure

La veine sous-clavière droite est généralement privilégiée pour l’accès veineux central en raison de la présence du canal thoracique et le dôme pleural supérieur sur le côté gauche.

Nettoyer la zone abondamment avec une solution de chlorhexidine, frotter vigoureusement pendant 60 secondes et permettant de sécher pendant 30 secondes.
Ouvrez la trousse CVC.
1. Ouvrir les volets de l’emballage stérile en saisissant le côté non stérile de l’écharpe et ouverture vers l’extérieur. De cette manière, le contenu de la trousse et la surface exposée (face intérieure) de l’enveloppe restera stérile.
2. Soigneusement déposer le couvre-sonde ultrasonore stérile et saline sur le kit stérile ouvert.
  1. Ouvrir la sonde stérile couvrir emballage afin que le contenu stérile déposer proprement sur le champ stérile que vous venez de créer.
  2. Quand ajout de sérum physiologique stérile pour le kit stérile n’oubliez pas que la majeure partie de l’emballage qui vient de la solution saline stérile dans ne sera pas stérile. Donc, juste la solution saline devrait figurer dans le kit (le bac du kit CVC a plusieurs puits moulés en plastique dans lequel une solution saline stérile peut être jetée).
Masque de don, bonnet, robe stérile et gants
Drapez le patient avec le drap stérile
Préparer le kit :
1. Aspirer la lidocaïne dans la seringue
2. Préparer le fil-guide. Initialement, la portion de l’extrémité du fil-guide avancé au-delà de l’extrémité de la gaine exposant la courbe J (retroussée). Retirer le fil de guidage légèrement au sein de la gaine ; Cela permettra à la courbe en J lisser et nourrir plus facilement dans l’aiguille de l’introducteur.
3. Enlever le bouchon de la lumière centrale (d’un cathéter triple lumière) afin que le fil peut circuler librement tout en glissant le cathéter sur le fil.
4. Séparer le contenu de la boite pour un accès facile.

4. procédure de Seldinger

L’accès à la veine sous-clavière vise à passer l’aiguille juste en dessous de la clavicule et à Cathétériser le vaisseau à l’endroit où elle passe entre la clavicule et la première côte. La première côte agit comme une barrière au poumon dessous.

Identifier les repères de surface
1. À l’aide de votre main non dominante, placez votre index dans l’encoche du sternum.
2. Utilisez votre pouce pour identifier le tiers médian de la clavicule ; C’est proximal où la clavicule courbures céphalique. L’aiguille de l’introducteur entrera dans l’une fingerbreadth peau sous la partie médiale du milieu troisième, et la trajectoire est vers votre index juste au-dessus de l’encoche sternal.
Injecter la lidocaïne dans la peau, créant une papule sur le site d’insertion de CVC (1-2 cm inférieure au point de transition clavicule) et continuer anesthésier les tissus mous et en bas pour le périoste de la clavicule le long de la trajectoire prévue.
Insérer l’aiguille de l’introducteur attaché à une seringue vide à un angle de 10° sur la peau, orientée vers l’encoche sternal. L’aiguille doit faire paître le dessous de la clavicule, en passant vers le navire où il est « en sandwich » entre la clavicule et la première côte.
Tirer doucement sur le piston tout en insérant l’aiguille jusqu’à ce que vous êtes capable de dessiner librement sang dans la seringue (une fois que l’aiguille est dans la veine sous-clavière)
Détachez soigneusement la seringue de l’aiguille de l’introducteur sans changer la profondeur à laquelle l’aiguille est positionnée. L’aiguille peut être attaché par Luer-lock (selon kit utilisé).
Nourrir le fil de guidage dans l’aiguille à une profondeur de 15cm (noté par les graduations sur le câble lui-même).
Faire une entaille avec le scalpel dans la peau autour du site de l’insertion des câbles et retirez l’aiguille du fil-guide, le guide métallique en laissant en place.
Nourrir le dilatateur sur le fil-guide et dilater la peau et des tissus mous avec un léger mouvement de rotation jusqu’à ce que le dilatateur est inséré jusqu’à une profondeur de 2 à 3 cm.
Retirer le dilatateur et nourrir le cathéter sur le fil-guide complètement. Enlever le fil de guidage.
Fixez une seringue contenant du sérum physiologique stérile à un cathéter et reculer le piston pour vérifier le retour libre sang
Rincer tous les ports avec du sérum physiologique et placer les capuchons appropriés sur les ports Luer-lock.
Utilisez une pince à deux volets pour maintenir le cathéter en place.
1. Placer la partie en caoutchouc souple sur le cathéter à l’endroit où le cathéter pénètre dans la peau et placez ensuite le morceau dur dessus, fixer la pince dans la position choisie.
2. Anesthésier la peau et coudre la bride en place dans les œillets de la pince.
Placer un pansement stérile conformément à la pratique de votre établissement médical en ce qui concerne la réduction des bactériémies liées aux cathéters.

5. après la procédure

Disposer de tous les objets pointus ou tranchants
Obtenir une radiographie pour vérifier le placement de la ligne appropriée et pour écarter la possibilité d’un pneumothorax.

Un accès veineux central par l’intermédiaire de la veine sous-clavière a plusieurs avantages par rapport aux autres emplacements possibles. Tout d’abord, le cathéter veineux central ou CVC, peut être placé rapidement en utilisant des repères anatomiques. Deuxièmement, elle peut être réalisée dans le cadre de traumatismes lorsque colliers cervicaux oblitérer l’accès à la veine jugulaire interne. Et en troisième lieu, le taux de thrombose et d’infection est inférieur à deux CVC jugulaire et fémoral interne.

Cette vidéo fera la démonstration de l’insertion d’un CVC sous-clavière en utilisant la technique de Seldinger.

Tout d’abord, rassembler les fournitures nécessaires à la procédure, y compris : un kit CVC, des gants stériles et un ensemble stérile contenant un masque, bonnet, robe, drapé de corps entier, seringues stériles, du sérum physiologique stérile et pansements. Un kit typique de CVC disponible dans le commerce contient : un cathéter, un fil-guide pointe-j, un dilatateur, scalpel #11, une aiguille de l’introducteur, 1 % lidocaïne, plusieurs seringues et des aiguilles plus petites, une aiguille avec la suture, une pince CVC, pansements chirurgicaux, gaze et la chlorhexidine. Le contenu est dans un plateau stérile, qui est enveloppé d’une couverture stérile.

Une fois que les fournitures ont été collectés, placer le patient en décubitus dorsal avec leurs pieds élevés – la position de Trendelenburg. Cette position engorges le vaisseau cible et aide à diminuer le risque d’une embolie. Il peut être utile de placer une serviette roulée sous l’omoplate médial pour accentuer les repères physiques. Cependant, trop d’escamotage de l’épaule peut diminuer l’espace entre la clavicule et la première côte, compression de la veine sous-clavière. En raison de la présence du canal thoracique et supérieur dôme pleural sur le côté gauche, la veine sous-clavière droite est généralement privilégiée pour accès veineux. Le site d’insertion est juste en dessous de la clavicule, au point où la veine passe entre la clavicule et la première côte. À cet endroit, la première côte agit comme une barrière au poumon dessous, aidant à prévenir un pneumothorax.

L’étape suivante consiste à nettoyer la zone à la chlorhexidine, frotter vigoureusement pendant 30 secondes, puis laissez-le sécher pendant 60 secondes. Après cela, ouvrez le kit CVC en saisissant la surface extérieure non stérile et déplier l’écharpe vers l’extérieur, ce qui maintient les deux la surface intérieure de l’enveloppe et le contenu du kit stérile. Ensuite, ouvrez le bundle stérile et le mettre sur le bonnet et le masque. Ouvrez la partie qui contient la robe, le drapé et le sérum physiologique stérile, puis étalez les gants stériles. Si votre établissement n’utilise pas le faisceau stérile, ces éléments peuvent doivent être collectées séparément et tomber sur votre champ stérile. Lorsque toutes les fournitures sont ouverts, mis sur la blouse stérile et des gants et mettre stérile drape autour la clavicule du patient.

Maintenant, préparer le contenu de la boite, payèrent pour les rendre plus accessibles et dessiner la lidocaïne dans une seringue. En outre, rétracter le guide un peu dans la gaine pour redresser la courbe J. Enfin, rincer les lumières du cathéter avec du sérum physiologique et de laisser la lumière distale non écrêtée.

Pour identifier le site d’insertion à l’aide de repères de surface, placez votre index non dominantes dans l’encoche sternal. Puis, avec le pouce, identifier le tiers médian de la clavicule, vers où il se plie en direction céphalique. Le site d’insertion de l’aiguille de l’introducteur est un fingerbreadth sous la partie médiale du tiers médian de la clavicule et visera l’aiguille vers l’index, juste au-dessus de l’encoche sternal.

Injecter la lidocaïne dans la peau, créant une papule sur le site d’insertion et anesthésier les tissus mous environnants, vers le bas pour le périoste de la clavicule, le long de la trajectoire prévue. Ensuite, fixez une seringue vide à l’aiguille de l’introducteur et insérez l’aiguille dans le site d’insertion à un angle de 10° sur la peau, visant à atteindre l’encoche sternal. Avancer l’aiguille tout en tirant sur le piston de la seringue. L’aiguille doit faire paître le dessous de la clavicule et passez dans la veine sous-clavière où il est pris en sandwich entre la clavicule et la première côte. Insertion de l’aiguille dans la veine sera confirmée par l’aspiration du sang foncé dans la seringue. Une fois l’aiguille dans la veine, enlevez la seringue, en prenant soin de ne pas pour modifier la profondeur et la position de l’aiguille. Retour de sang doit être sombre et non pulsatile. Ensuite alimenter le fil de guidage dans l’aiguille jusqu’à une profondeur de 15 cm, tel que déterminé par les marques sur le fil.

Avec le fil en position, entailler la peau sur le site d’insertion avec le scalpel, enlever l’aiguille de l’introducteur et passez le dilatateur sur le guide jusqu’à une profondeur de 2 à 3 cm, tournant doucement pour dilater la peau et des tissus mous. Ensuite, retirer le dilatateur et faire passer le cathéter sur le guide jusqu’à une profondeur d’environ 15cm chez les hommes adultes. Puis retirer le guide. Ensuite, fixez une seringue stérile à la voie distale du cathéter et aspirez pour confirmer le retour du sang. Puis rincer la lumière avec du sérum physiologique stérile. Répétez cette étape pour chaque lumière sur un cathéter à double ou triple lumière.

Pour fixer le cathéter à l’endroit désiré, placer un 2-pièces de serrage autour du cathéter, anesthésier la peau et la pince à la peau dans les œillets de suture. Enfin, placez un pansement stérile sur le site d’insertion et dispose de tous les objets pointus ou tranchants conformément aux pratiques de l’établissement médical. Puis obtenir une radiographie pour vérifier la position de la ligne appropriée et pour écarter la possibilité d’un pneumothorax.

« Insertion d’un cathéter veineux central dans la veine sous-clavière est préférée par beaucoup de praticiens en raison de l’anatomie prévisible de la rapidité de navire cible de la procédure et les taux d’infection basse »

«L’inconvénient plus importante de l’accès sous-clavière est le risque de pneumothorax en raison de la proximité anatomique de la coupole du poumon, qui se trouve juste en profondeur de la veine sous-clavière. En outre, dans le cas d’une ponction artérielle par inadvertance, l’accès à l’artère sous-clavière est entravée par la clavicule, ce qui le rend difficile à compresser efficacement le navire. »

« Toutefois, tous ces risques peuvent être réduits avec l’utilisation des précautions stériles, connaissance de l’anatomie et la fluidité avec la technique de Seldinger. »

Vous avez juste regardé une vidéo de JoVE après l’insertion d’un cathéter veineux central sous-clavière. Vous devriez maintenant avoir une meilleure compréhension des deux considérations anatomiques et techniques de cette procédure. Comme toujours, Merci pour regarder !

Applications and Summary

Placement de la veine sous-clavière pour bureau est préféré par beaucoup de praticiens pour la rapidité de la procédure, anatomie prévisible du vaisseau ciblé et taux d’infection réduit. Beaucoup des neurochirurgiens et des spécialistes des soins neurocritical préfèrent la veine sous-clavière sur la veine IJ en raison du risque plus faible de thrombose associés à CVC, qui comporte un risque supplémentaire et inutile dans un patient présentant une augmentation de la pression intracrânienne (PIC).

Comme les autres procédures de placement de CVC, sous-clavière Bureau porte le risque d’infections systémiques et les, thrombose, ponction artérielle et des saignements. Étant donné que la pression extérieure ne peut être appliquée à l’artère sous-clavière en cas de piqûre accidentelle, cet emplacement est moins attrayant pour de nombreux praticiens. En outre, accès de la veine sous-clavière est associé avec le plus haut taux de pneumothorax. Toutefois, ces risques peuvent être réduits avec plein-barrière stériles précautions, expérience, excellente connaissance de l’anatomie et la fluidité procédurale dans la technique de Seldinger.

Transcript

Central venous access via the subclavian vein has several advantages over other possible locations. First, the central venous catheter, or CVC, can be placed quickly using anatomic landmarks. Second, it can be performed in trauma setting when cervical collars obliterate the access to the internal jugular vein. And third, the rate of thrombosis and infection is lower than both internal jugular and femoral CVC.

This video will demonstrate the insertion of a subclavian CVC using the Seldinger technique.

First, gather the supplies necessary for the procedure, including: a CVC kit, sterile gloves and a sterile bundle that contains a mask, bonnet, gown, full body drape, sterile syringes, sterile saline, and dressings. A typical commercially available CVC kit contains: a catheter, a j-tip guide wire, a dilator, a #11 scalpel, an introducer needle, 1% Lidocaine, several syringes and smaller needles, a suture needle with suture, a CVC clamp, surgical dressing, gauze, and chlorhexidine. The contents are in a sterile tray, which is wrapped with a sterile cover.

Once the supplies have been collected, place the patient supine with their feet elevated – the Trendelenberg position. This position engorges the target vessel and helps decrease the risk of an air embolus. It may be helpful to place a rolled towel under the medial scapula to accentuate the physical landmarks. However, too much shoulder retraction may decrease the space between the clavicle and first rib, compressing the subclavian vein. Because of the presence of the thoracic duct and higher pleural dome on the left side, the right subclavian vein is generally preferred for venous access. The insertion site is just underneath the clavicle, at the point where the vein passes between the clavicle and the first rib. In this location, the first rib acts as a barrier to the lung underneath, helping prevent a pneumothorax.

The next step is to clean the area with chlorhexidine, scrubbing vigorously for 30 seconds, then allowing it to dry for 60 seconds. After this, open the CVC kit by grasping the non-sterile outer surface and unfolding the wrap outward, thereby keeping both the inner surface of the wrap and the contents of the kit sterile. Next, open the sterile bundle and put on the bonnet and mask. Then open the portion containing the gown, drape and sterile saline, and lay out the sterile gloves. If your institution does not use the sterile bundle, these items may need to be gathered separately and dropped onto your sterile field. When all of the supplies are open, put on the sterile gown and gloves and place sterile drapes around the patient’s clavicle.

Now, prepare the contents of the kit, separating them to make them more accessible, and draw lidocaine into a syringe. Also, retract the guidewire slightly within the sheath to straighten out the J curve. Finally, flush the lumens of the catheter with saline and leave the distal lumen uncapped.

To identify the insertion site using surface landmarks, place your non-dominant index finger in the sternal notch. Then, with the thumb, identify the middle third of the clavicle, medial to where it bends cephalad. The insertion site of the introducer needle is one fingerbreadth below the medial portion of the middle third of the clavicle and the needle will be aimed towards the index finger, just above the sternal notch.

Inject lidocaine into the skin, creating a wheal at the insertion site, and anesthetize the surrounding soft tissues, down to the periosteum of the clavicle, along the anticipated trajectory. Next, attach an empty syringe to the introducer needle and insert the needle into the insertion site at a 10° angle to the skin, aiming towards the sternal notch. Advance the needle while pulling back on the plunger of the syringe. The needle should graze the underside of the clavicle and pass into the subclavian vein where it is sandwiched between the clavicle and the first rib. Insertion of the needle into the vein will be confirmed by aspiration of dark blood into the syringe. Once the needle is in the vein, remove the syringe, taking care not to change the depth and position of the needle. Blood return should be dark and non-pulsatile. Then feed the guidewire into the needle to a depth of 15 cm, as determined by marks on the wire.

With the wire in position, nick the skin at the insertion site with the scalpel, remove the introducer needle, and pass the dilator over the guidewire to a depth of 2 – 3 cm, gently rotating it to dilate the skin and soft tissues. Next, remove the dilator and pass the catheter over the guidewire to a depth of approximately 15cm in adult men. Then remove the guidewire. After that, attach a sterile syringe to the distal port of the catheter and aspirate to confirm blood return. Then flush the lumen with sterile saline. Repeat this step for each lumen on a double or triple lumen catheter.

To secure the catheter in the desired location, place a 2-part clamp around the catheter, anesthetize the skin, and suture the clamp to the skin through the eyelets. Finally, place a sterile dressing over the insertion site and dispose of all sharps according to the practices of the medical facility. Then obtain a chest x-ray to verify proper line position and to rule out a pneumothorax.

“Insertion of a central venous catheter in the subclavian vein is preferred by many practitioners because of the predictable anatomy of the target vessel rapidity of the procedure and low infection rate”

“The most significant disadvantage of the subclavian access is the risk of pneumothorax due to the anatomic proximity to the dome of the lung, which lies just deep to the subclavian vein. In addition, in the event of an inadvertent arterial puncture, the access to the subclavian artery is impeded by the clavicle, which makes it difficult to effectively compress the vessel.”

“However, all of these risks can be minimized with the use of sterile precautions, knowledge of the anatomy, and fluidity with the Seldinger technique.”

You have just watched a JoVE video on the placement of a subclavian central venous catheter. You should now have a better understanding of both the anatomical and technical considerations of this procedure. As always, thanks for watching!

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