4.4: Canthotomie latérale et cantholyse inférieure

1. confirmer la nécessité d’effectuer des canthotomy latéraux émergente.

1. S’assurer qu’un RAFD en effectuant le test de la lampe de poche se balançant.
2. Test de la lampe de poche oscillant :
   1. Le praticien observe tout d’abord ces deux élèves
   2. Une lumière est ensuite dirigée à le œil pas affectée. Lorsque cela se produit, les deux élèves (l’affectée et les touchés) vont se contracter en réponse
   3. La lumière est ensuite dirigée vers le œil atteint. Les deux élèves seront dilater de leur précédente constriction (aucun élève va se contracter).
   4. La lumière est alors redirigée vers le œil pas affectée et constriction est encore confirmée par les deux élèves.
3. Confirmer PIO élevée par tonométrie. Pio ~ 40mm Hg est une indication claire pour canthotomy latéral
   1. Chez le patient un traumatisme, IOP doit être mesuré avec un tonomètre à main. N’effectuez pas cette évaluation si l'on soupçonne une blessure pénétrante du globe.
   2. Plus les dispositifs portatifs fonctionnent de manière similaire. Ils sont faciles à utiliser et fonctionnent en appuyant sur la pointe de l’appareil contre la cornée du patient.
   3. Chez le patient éveillé, anesthésique topique (tétracaïne, proparacaïne) doit être utilisé pour aider à assurer l’observance. Anesthésique ne modifiera pas la précision de mesure de la PIO.
   4. La pointe du tonomètre à main est ensuite recouverte d’une couverture protectrice et jetable.
   5. Tenez l’appareil comme un crayon. Caler le talon de la main contre la joue du patient pour maintenir la stabilité.
   6. Approcher la cornée perpendiculairement et toucher la cornée légèrement et brièvement.
   7. Mesure de succès se confirme avec un « bip », et la lecture s’affiche.
   8. IOP il faut mesurer plusieurs fois consécutivement pour assurer l’exactitude.
4. Une fois que la décision d’aller de l’avant avec une intervention chirurgicale est prise, il est temps de rassembler les fournitures.
5. Fournitures nécessaires : dents, pince, pince hémostatique droite, ciseaux iris anesthésique (lidocaïne 1 % avec 1/100 000 de l’épinéphrine est le meilleur, comme l’épinéphrine aidera à la constriction des vaisseaux sanguins et nettoyer votre champ chirurgical), petit calibre (épaisseur 25 ou 27) l’aiguille, seringue, du sérum physiologique stérile et gaze.

2. anatomie

1. Afin de répondre avec succès à un syndrome des loges orbitale avec une intervention chirurgicale, il est important d’avoir une compréhension de base de l’oeil anatomie-en particulier, l’anatomie extra-oculaires.
2. L’orbite est la cavité osseuse, en forme de cône dans lequel repose le monde. Il est d’environ 4,5 cm de profondeur et est composé de 7 OS fusionnés. Foramen et fissures au sein de cette architecture osseuse permettent de nerfs et les vaisseaux sanguins pour alimenter le monde et ses structures environnantes.
3. Il y a 6 muscles extraoculaires qui contrôlent les mouvements de le œil dans l’orbite. Ces muscles d’attache à l’orbite de le œil, mais il y a un certain degré de relâchement qui permettrait à un mouvement vers l’extérieur de la planète entière si certaines autres structures ont été compromises.
4. Les paupières (supérieures et inférieures) fournissent protection et lubrification nourrissante à la cornée de le œil.
5. Le couvercle supérieur et inférieur de le œil sont maintenus en position médiale par le tendon canthal médial et latéralement par le tendon canthal latéral.
6. Le tendon canthal latéral se divise en une inférieure et une partie supérieure (crus inférieures et supérieures crus, respectivement) lorsqu’il se déplace de latéral à médial

3. Protocole

1. Comme avec la plupart des procédures véritablement émergent, complètement stériles précautions ne sont généralement pas observées. Il faut effectuer la procédure « proprement ».
2. Nettoyer rapidement les paupières et la zone canthus latéral avec une gaze imbibée d’une solution saline stérile. Chlorhexidine doit être évitée en raison du risque d’exposition oculaire.
3. Dresser 2 mL de lidocaïne 1 % avec épinéphrine 1/100 000 dans une seringue avec une petite aiguille (épaisseur 25 ou 27) attachée
4. Par l’injection de l’anesthésique avec l’aiguille dirigée à l’opposé du globe de l’oeil, anesthésier le canthus latéral et la peau sus-jacente.
5. L’aiguille entrera la peau dans le canthus latéral et juste superficielle de l’épiderme. Injecter l’anesthésique lentement et avancer l’aiguille latéralement (toujours dans un plan superficiel). Alors que l’aiguille progresse, continuer à injecter l’anesthésique jusqu'à ce que la pointe de l’aiguille a avancé environ 1,5 à 2 cm latéralement.
6. Rétracter l’aiguille vers le point où il est entré le tissu (canthus latéral) et rediriger l’aiguille de 45° en bas, en conservant l’aiguille dans un plan superficiel.
7. Encore une fois avancer l’aiguille lentement tout en injectant plus anesthésique. Avancer l’aiguille environ 1,5 à 2 cm.
8. Faites glisser la pince hémostatique sur le canthus latéral avec une branche superficielle et profonde de la peau à l’orbite et l’autre sur la peau. Le tissu est mince à ce stade, et il n’y a qu’un seul avion qui les hémostatiques seront découpent comme ils sont avancés.
9. Faire progresser le Surgicel alors qu’environ 2 cm de tissu est entre les tiges.
10. Écraser la peau à portée de la pince hémostatique. Ce tissu doit rester comprimé pendant 1 à 2 minutes. Cela aide à minimiser les saignements et laisse une empreinte blanchie sur le tissu où il a été écrasé par la pince hémostatique. Cette empreinte est utilisée comme guide pour la découpe à l’étape suivante.
11. Coupez le tissu compressé, dans toutes les couches, du canthus latéral pour le rebord orbitaire.
12. Cela devrait rompre le tendon canthal latéral. Vérifier en tirant la paupière supérieure de l’incision ; Si le tendon n’est pas complètement sectionné, il sera visible et peut alors être complètement coupé. Le tendon a un aspect blanc brillant.
13. Détacher la paupière inférieure avec la pince.
14. Identifier les crus inférieures du tendon canthal latéral. Il est désigné par son aspect blanc brillant et de la position anatomique. Couper avec des ciseaux réalisé inférieurement (à un angle de 90° à la première incision).
15. Vérifier le IOP.
16. Si l’IOP demeure élevé, puis les crus supérieurs peuvent être rejetés aussi bien
17. Si les crus supérieurs doit être coupé, suivies de la même manière que ci-dessus. Utiliser la pince crantée pour tirer la paupière supérieure, loin du monde et supérieurement.
18. Crus supérieurs doivent être visible et identifié. Utilisez les ciseaux Iris pour couper à travers des crus de qualité supérieures et de relâcher complètement le monde.

La canthatomie latérale et la cantholyse inférieure sont une procédure susceptible de sauver la vue, qui est effectuée pour soulager le syndrome du compartiment orbitaire.

Un syndrome du compartiment orbitaire, ou OCS, résulte d’une accumulation de pression derrière l’œil - le plus souvent causée par un hématome rétrobulbaire. Lorsque la pression augmente, le nerf optique et son approvisionnement vasculaire sont comprimés, ce qui peut rapidement entraîner des lésions nerveuses et la cécité si la pression n’est pas diminuée rapidement. Dans de tels cas, la procédure émergente de la cantatomie latérale - qui implique la section du tendon canthal latéral et la canlyse inférieure - qui coupe les crus inférieurs, soulage la pression élevée en permettant au globe de faire saillie davantage et ainsi décompresser l’espace rétrobulbaire.

Dans cette vidéo, nous passerons en revue l’anatomie extraoculaire de l’œil, les signes, les symptômes et le diagnostic du SOC, ainsi que les indications de la cantatomie latérale et de la cantolyse inférieure. Nous présenterons ensuite les étapes de la procédure et les complications éventuelles que l’on pourrait rencontrer.

La compréhension de l’anatomie extraoculaire de l’œil est cruciale pour le diagnostic et le traitement du SOC. Le globe repose à l’intérieur de l’orbite, qui est une cavité osseuse en forme de cône, d’environ 4,5 cm de profondeur, et composée de 7 os fusionnés. Les nerfs et les vaisseaux sanguins de l’œil passent à travers les petits foramens et les fissures de la paroi orbitaire. Les six muscles extra-oculaires contrôlent les mouvements de l’œil. Ces muscles attachent le globe oculaire à l’orbite, mais ont une certaine laxité inhérente.nLes paupières supérieures et inférieures, qui protègent et lubrifient la cornée, sont maintenues fermement en position par les tendons canthal latéraux et médiaux. Le tendon canthal latéral se divise en deux membres connus sous le nom de crura inférieure et supérieure. Ces attaches antérieures ainsi que l’orbite osseuse créent un compartiment anatomique avec juste assez d’espace pour le globe.

Par conséquent, l’augmentation de la pression dans l’espace rétro-orbitaire, qui se produit dans un OCS, force le globe vers l’avant contre les paupières. Et cette condition nécessite un traitement immédiat, car elle peut rapidement entraîner une perte de vision complète.

Les patients atteints de SOC présentent les signes et symptômes suivants : douleur oculaire intense, globe proptotique - ou saillant -, diminution de l’acuité visuelle, défaut pupillaire afférent relatif, également connu sous le nom de pupille de Marcus Gunn, et augmentation de la pression intraoculaire.

L’élève de Marcus Gunn est démontré par le test de la lampe de poche oscillante. Pour effectuer ce test, dirigez d’abord la lumière vers l’œil non affecté, puis vers l’œil affecté, tout en recherchant une constriction de la pupille dans les deux yeux. En présence du syndrome, la lumière dirigée vers l’œil non affecté provoquera la constriction des deux pupilles - la réponse consensuelle. Mais lorsque la lumière est dirigée vers l’œil affecté, aucune des pupilles ne se contracte. Ce phénomène se produit dans les maladies ou les lésions du nerf optique ou de la rétine, où les fibres afférentes du cerveau sont affectées. Cependant, le signal pour que les pupilles se contractent est transmis du cerveau par le nerf oculomoteur, qui n’est pas affecté par ces conditions, de sorte que la réponse consensuelle reste intacte. De plus, la SOC est confirmée par la mesure de la pression intraoculaire à l’aide d’un tonomètre portatif, mais cela ne doit pas être effectué s’il y a suspicion d’une lésion du globe pénétrant.

Pour effectuer une tonométrie chez un patient éveillé, anesthésie d’abord la cornée avec un anesthésique topique tel que la tétracaïne ou la proparacaïne. Cela n’affectera pas la mesure de la pression et permet d’assurer le confort et l’observance du patient. Ensuite, placez un couvercle jetable sur la pointe du tonomètre. Ensuite, tenez l’appareil comme un crayon et calez le talon de la main contre la peau du patient. Appuyez maintenant légèrement et brièvement la pointe du tonomètre contre la cornée jusqu’à ce que l’appareil émette un bip et qu’une lecture s’affiche. Plusieurs mesures consécutives supérieures à 40 mm Hg confirment l’OCS.

Une fois diagnostiqué, le traitement du SOC par cantatomie latérale et cantholyse inférieure est une procédure d’urgence. La première étape consiste à rassembler les fournitures nécessaires, y compris : de la gaze stérile, du sérum physiologique, de la lidocaïne à 1 % avec de l’épinéphrine à 1:100 000 - pour aider à resserrer les vaisseaux sanguins et à garder le champ opératoire propre, une petite seringue avec une aiguille de calibre 25 ou 27, des pinces dentées, un hémostatique droit et des ciseaux à iris.

En raison de la nature urgente de la situation, la procédure est effectuée proprement, mais toutes les précautions de stérilité ne sont généralement pas observées. Préparez le patient en nettoyant les paupières et le canthus latéral avec de la gaze imbibée de sérum physiologique. Évitez d’utiliser la chlorhexadine en raison du risque d’exposition oculaire.

Ensuite, prélevez 2 ml de la solution anesthésique locale dans une seringue et fixez-y une aiguille de calibre 25 ou 27.nInjectez l’anesthésique lentement et avancez progressivement l’aiguille latéralement d’environ 1,5 à 2 cm. Rétractez ensuite l’aiguille jusqu’au point d’entrée et redirigez la pointe 45 ? inférieurement. En restant dans un plan superficiel, avancez à nouveau l’aiguille d’environ 1,5 à 2 cm tout en injectant continuellement.

Une fois le patient anesthésié, faites glisser un hémostat sur le canthus latéral avec une broche entre la peau et l’orbite, et l’autre griffe superficielle à la peau. Avancez l’hémostat jusqu’à ce qu’il y ait environ 2 cm de tissu entre les griffes. Ensuite, compressez la peau avec l’hémostat pendant environ 1 à 2 minutes pour minimiser les saignements et créer une empreinte blanchie sur le tissu, qui sera utilisée comme guide de coupe à l’étape suivante. Maintenant, éloignez la peau de l’orbite avec la pince dentée. Ensuite, à l’aide des ciseaux à iris, coupez toutes les couches le long du tissu comprimé, du canthus latéral au bord orbitaire. Cette manœuvre devrait sectionner le tendon canthal latéral, ce qui peut être vérifié en éloignant la paupière supérieure de l’incision. Si le tendon, qui a un aspect blanc brillant, n’est pas complètement sectionné, terminez l’incision sous visualisation directe.

Ensuite, utilisez une pince pour rétracter la paupière inférieure afin de visualiser les crus inférieurs du tendon canthal latéral, qui a également un aspect blanc brillant. Effectuez maintenant la procédure de cantholyse inférieure. Avec des ciseaux à iris dirigés vers le bas à un 90 ? incliner vers la première incision, couper les crus inférieurs. À ce stade, répétez la mesure de la pression intraoculaire. S’il est toujours supérieur à 40 mm Hg, les crus supérieurs du ligament canthal latéral doivent également être libérés. Pour ce faire, rétractez la paupière supérieure, identifiez les crus supérieurs et incisez-la à l’aide de ciseaux à iris. Enfin, mesurez à nouveau la pression intraoculaire pour analyser le succès de la procédure.

« Les complications potentielles de la cangotomie latérale d’urgence comprennent : les saignements, les infections et les lésions des tissus environnants. La perforation du globe est possible, mais rare. Plus important encore, tous ces risques sont faibles par rapport au risque d’une éventuelle perte de vision permanente due au syndrome du compartiment orbitaire non traité.

« À la suite d’une décompression urgente par un non-ophtalmologiste, un ophtalmologiste doit être consulté pour des soins de suivi. »

Vous venez de regarder la vidéo de JoVE sur la façon de réaliser une cantotomie latérale et une cantholyse inférieure pour le traitement d’urgence du syndrome du compartiment orbitaire. La présentation a passé en revue l’anatomie extraoculaire de l’œil, le diagnostic de cette maladie, la description de la technique de traitement et les complications possibles. Comme toujours, merci d’avoir regardé !