4.8: Drainage pleural

1. conclusions de l’examen physique

1. Lors de l’inspection générale, observer le patient pour la tachypnée, respiration superficielle ou incapacité à parler des phrases complètes, ainsi qu’une déviation trachéale loin du côté affecté, distension des veines du cou ou une cyanose.
2. Placer le patient sur un moniteur et observer la tachycardie et augmentation du rythme respiratoire, ainsi que l’hypoxie ou hypotension.
3. Palper les impulsions de radiales et carotide du patient. Les impulsions faibles et filiforme concordent avec choc de pneumothorax sous tension, hémothorax, épanchement ou empyème.
4. Ausculter les deux poumons et notez a diminué ou absent des bruits sur le côté affecté. Notez que la paroi thoracique peut ne pas s’élever correctement par rapport à l’autre côté, et peut-être être hyperresonant aux percussions en raison de l’air accrue piégé sur ce côté si en raison d’un pneumothorax. Chez les patients avec excessive de liquide dans la cavité pleurale, l’auscultation peut révéler parfois de craquements.
5. Stabiliser les voies respiratoires, respiration et circulation d’un patient qui se détériore rapidement en effectuant d’autres interventions critiques, comme la décompression aiguille intubation avant (ou simultanément) et le placement de tube de poitrine.
6. Au service des urgences ou des paramètres préhospitaliers, l’auscultation peut être limitée par le bruit ambiant. Évaluer les ultrasons pour absence de glissement pleural (typique pour un pneumothorax) et liquide dans la cavité pleurale si une machine est disponible.

2. mise en place de poitrine

Équipement nécessaire (généralement fourni dans un kit de tube de poitrine) : une solution antiseptique, stérile drape, anesthésique local (lidocaïne 1-2 %), une seringue de 20 mL et aiguilles pour administrer l’anesthésique local, scalpel avec une lame de la N10, Kelly pinces, aiguilles titulaire, tubes de poitrine, no 0 ou 1,0 suture de soie, pinces, ciseaux droites, grands ciseaux courbes, système de drainage avec garniture d’étanchéité et tuyau stérile pour la connexion (par exemple Pleurvac) , gaze de pétrole, carrés de gaze tissu et ruban adhésif.

1. Administrer de l’oxygène supplémentaire par une canule nasale ou masque non-rebreather et faire en sorte que des prothèses cardiaques de suivi et d’impulsion oxymétrie sont connectés au patient.
2. Placer le patient en position semi allongée avec la tête de lit surélevé à 30 ° - 60 °. Cette position diminue la position du diaphragme et réduit les risques de blessures aux organes sous diaphragmatiques et le muscle diaphragme.
3. Sur le côté affecté, placer le bras du patient au-dessus de leur tête et stabiliser le bras dans cette position avec la bande ou la sangle attachée à la civière.
4. Administrer par voie parentérale analgésiques comme avant la procédure de la morphine. Si un patient est agité ou ne peut pas rester assis, envisager d’administrer la sédation.
5. Préparer le champ stérile en appliquant généreusement une solution antiseptique (chlorhexidine ou betadine) à la paroi thoracique touchés ensemble. Le lieu de prédilection pour le placement de tube de poitrine est le 4^ème ou 5^ème espace intercostal dans l’axillaire antérieure à la ligne médio axillaire, latérale et le muscle grand pectoral et le tissu mammaire. L’espace intercostal^th 5 se trouve généralement au niveau du mamelon.
6. Lieu stérile les rideaux aux frontières du site d’insertion prévue. L’opérateur et les assistants devraient enfiler gants et blouses stériles avant la pose des équipements ou des médicaments sur un plateau stérile. Il peut être utile d’avoir plusieurs tubes de poitrine Taille prêts.
7. Estimer la longueur du tube pour être placé dans la cavité pleurale en tenant l’extrémité du tube au niveau de la clavicule et de diriger le tube vers le site prévu d’insertion sur la paroi thoracique latérale. Idéal pour l’installation est à l’extrémité du tube à l’apex du poumon. Serrer le tube pour marquer la longueur estimée et faire en sorte que la fenestration plus distale de drainage sera située à l’intérieur de la cavité pleurale, une fois que le tube est inséré.
8. Localiser le 4^ème ou 5^ème espace intercostal et 5^ème ou 6^ème côtes dans la partie antérieure de la ligne axillaire moyenne par palpation. Certains opérateurs de choisissent de marquer le site avec un marqueur chirurgical stérile.
9. Administrer l’anesthésique local (lidocaïne 1-2 %) de s’infiltrer dans la peau sur l’aspect supérieur de la 5^ème ou 6^ème côtes. Puis injecter lentement à travers le tissu sous-cutané, muscle, côtes périoste et la plèvre pariétale, le long de la voie prévue du passage de tube. Par intermittence, aspirer la seringue lors de l’exécution de l’injection. Lorsque l’air est soustraite à l’aspiration, il indique que la plèvre pariétale a été atteint. Injecter généreusement pour infiltrer la muqueuse pleurale et ensuite retirer la seringue.
10. Faire une incision transversale de 3 à 5 cm, en parallèle avec la direction des côtes, à travers la peau et du tissu sous-cutané sur l’aspect supérieur de la 5^e ou 6 côtes. Cela protège contre les dommages accidentels de faisceaux vasculo-nerveux, qui se trouvent à l’aspect inférieur de chaque nervure. Veiller à ce que l’incision est suffisamment grande pour permettre la création de passage, montage des colliers de serrage, les doigts et le tube.
11. Insérer la pince de Kelly pour disséquer sans ménagement les tissus plus profonds et les muscles intercostaux par-dessus la nervure. Par dissection par clivage peut être facilité en utilisant les doigts des deux mains. Bonne résistance se fera sentir lorsque la plèvre difficile est atteinte.
12. Fermer les extrémités de la pince de Kelly et poussez-le dans la plèvre. Cela peut nécessiter la force ferme. Pour fournir une pression suffisante, il est utile de maintenir la pince avec l’index positionné près de l’extrémité de la pince. Une fois la pince pénètre dans la cavité pleurale, une pop sera ressenti et une ruée d’air ou fluide sera audible.
13. Ouvrez et répandre la pince de Kelly pour faire un trou adéquat pour le drain thoracique pour s’adapter. Assurez-vous que la taille de la dissection permet de s’adapter aussi bien un doigt et le tube, tout en évitant la création d’ouverture trop grande, car il peut conduire à une fuite d’air.
14. Glissez un doigt ganté dans l’ouverture pleurale et balayer l’espace pour vous assurer qu’aucun blocage. Laisser le doigt dans l’ouverture avant de se retirer de la pince de Kelly pour éviter de perdre le tractus disséqué et le trou d’ouverture.
15. Passer le tube à côté du doigt dans la cavité pleurale. Le bout du doigt peut guider le tube dans le sens approprié vers l’arrière, en dedans et supérieurement jusqu'à ce que la dernier fenestration du tube soit dans le thorax. Tous les trous devraient être dans la cavité pleurale, et le tube doit pouvoir tourner librement. Prématuré résistance au passage du tube pourrait indiquer que le tube n’est pas dans la plèvre et peut être en passant dans le tissu sous-cutané ou jouxtant le médiastin.
16. Confirmer la mise en place par la présence de condensation à l’intérieur du tube et l’écoute pour le mouvement de l’air. Noter le débit et le taux de sang ou de liquide. Fixer le tube à la garniture d’étanchéité ou le système d’aspiration. Bouillonnant dans le joint d’étanchéité réservoir est généralement immédiatement apparente, mais vous pouvez demander au patient de tousser et d’observer des bulles se forment dans le réservoir de sceau pour assurer la perméabilité du système.
17. Fixer le tube à l’aide d’une suture même suture-le « séjour » qui ferme l’incision de la peau-pour envelopper hermétiquement le tube. Commencez avec une simple suture interrompue près du site du drain thoracique, laissant les deux extrémités longues. Lorsque la suture est terminée, utilisez les longues extrémités autour du tube, et main-cravate étroitement. Le plastique du tube doit tiret légèrement pour éviter les dérapages.
18. Appliquer pansement de gaze de pétrole occlusive sur le site de tube de poitrine en utilisant un Y couper pour s’adapter le tube. Cela permettra d’éviter les fuites d’air. Bande de pansement à la peau et du tube pour éviter son délogement.
19. Commander une radiographie portable pour confirmer le placement approprié. Si un tube doit être avancée, la procédure devra être répétée si le champ n’a pas été maintenu stérile. Il en va de même pour les tubes qui sont entortillés ou dysfonctionnelle pour d’autres raisons.

L’insertion d’urgence d’un drain thoracique, ou thoracostomie tubulaire, est effectuée comme traitement définitif pour relâcher la pression anormalement accrue à l’intérieur de la cavité thoracique. Il s’agit d’une procédure au cours de laquelle un tube creux est inséré dans la cavité thoracique pour le drainage du liquide ou de l’air accumulé. Quelle qu’en soit la cause, le drainage soulage la compression pulmonaire et permet la réexpansion des poumons.

Cette vidéo décrira brièvement les indications, puis expliquera en détail comment mener la procédure de thoracostomie par tube.

Les indications pour l’insertion d’urgence d’un drain thoracique comprennent des affections telles que le pneumothorax sous tension... hémothorax traumatique... Épanchement pleural de grand volume... et empyème.

Dans le cas d’un pneumothorax, l’accumulation d’air dans la cavité pleurale sépare les couches pleurales, ce qui empêche l’expansion des poumons pendant la respiration. Une accumulation anormale de liquide, comme en cas d’hémothorax, d’épanchement pleural ou d’empyème, provoque la séparation de la plèvre viscérale qui adhère au tissu pulmonaire de la plèvre pariétale qui forme la muqueuse de la cavité thoracique. Ce découplage des couches pleurales entraîne une déconnexion du mouvement de la paroi thoracique du mouvement pulmonaire, provoquant une détresse respiratoire. De plus, une pression excessive provenant d’une quantité écrasante d’air ou de liquide dans la plèvre peut éloigner le médiastin du thorax central, entraînant une réduction du remplissage cardiaque et donc une diminution du débit cardiaque.

Maintenant que nous avons discuté des indications, passons en revue les étapes de préparation à effectuer avant de réaliser une thoracostomie tubulaire.

Tout d’abord, procurez-vous un kit de tube thoracique, qui devrait comprendre : une solution antiseptique, des champs stériles, un anesthésique local, une seringue de 20 millilitres, des aiguilles, un scalpel avec une lame numéro 10, des pinces Kelly, un porte-aiguille, une suture en soie, des pinces, des ciseaux droits, de grands ciseaux incurvés, un système de drainage avec joint d’étanchéité et tube stérile, de la gaze de pétrole, des carrés de gaze en tissu, du ruban adhésif et des tubes thoraciques.

Les tubes thoraciques sont composés de plastique transparent. Ils ont généralement une bande radio-opaque le long de leurs côtés et des fenêtres à l’extrémité. Les tailles de tubes varient de 12 à 42 français. Les plus petites tailles sont généralement réservées aux patients pédiatriques, tandis que 36 tubes français ou plus sont utilisés dans le traitement de l’hémothorax et le drainage de l’empyème.

Commencez par administrer de l’oxygène supplémentaire au patient à l’aide d’une canule nasale ou d’un masque sans recycleur. Assurez-vous que le patient est connecté à un appareil de surveillance cardiaque et à un appareil d’oxymétrie de pouls. Ensuite, placez le patient en position semi-allongée et élevez la tête du lit à un angle de 30 à 60 degrés. La conduite de la procédure dans cette position peut réduire le risque de blessure au muscle du diaphragme et aux organes sous-diaphragmatiques.

Placez maintenant le bras ipsilatéral du patient sur sa tête et stabilisez le bras dans cette position avec du ruban adhésif ou une sangle attachée à la civière. Ensuite, administrez des analgésiques parentéraux tels que la morphine avant la procédure. Préparez le champ stérile en appliquant généreusement une solution antiseptique sur toute la paroi thoracique affectée. Ensuite, couvrez le champ avec des champs stériles afin que seul le site d’insertion soit exposé.

À ce stade, enfilez la blouse stérile, enfilez des gants stériles et déposez l’équipement ou les médicaments sur un plateau stérile. Il peut être utile d’avoir plusieurs tailles de tubes thoraciques prêts.

Estimez maintenant la taille du tube nécessaire pour atteindre l’espace pleural du patient. Pour ce faire, placez doucement l’extrémité du tube contre la clavicule du patient et dirigez-la vers le site d’insertion sur la paroi thoracique latérale. Assurez-vous que le tube est suffisamment long pour atteindre l’apex du poumon du patient. Clampez le tube pour marquer la longueur estimée et assurez-vous que la fenestration de drainage la plus distale sera située dans l’espace pleural une fois le tube inséré. Ensuite, palper pour identifier l’emplacement préféré pour la mise en place du drain thoracique, qui est le quatrième ou le cinquième espace intercostal situé entre la ligne axillaire antérieure et la ligne axillaire médiane. Notez que le cinquième espace intercostal se trouve généralement au niveau du mamelon. Vous pouvez marquer le site d’insertion avec un marqueur chirurgical stérile.

Vous êtes maintenant prêt à commencer la procédure de mise en place du drain thoracique. Administrer un anesthésique local en infiltrant la peau sur l’aspect supérieur de la 5e ou 6e côte. Ensuite, injectez lentement à travers le tissu sous-cutané, le muscle, le périoste des côtes et la plèvre pariétale le long de la voie projetée de passage du tube. Aspirer la seringue par intermittence pendant l’injection. Lorsque l’air est prélevé lors de l’aspiration, cela indique que la plèvre pariétale a été atteinte. Injectez généreusement pour infiltrer la muqueuse pleurale, puis retirez la seringue.

Après l’administration de l’anesthésie, faites une incision transversale de 3 à 5 centimètres au-dessus et parallèlement à la 5e ou 6e côte. Assurez-vous que l’incision est pratiquée à travers la peau et le tissu sous-cutané du patient et qu’elle est suffisamment grande pour s’adapter au tube, aux pinces et à l’index. Une incision pratiquée de cette manière protège contre les dommages aux faisceaux neurovasculaires, qui se trouvent sur la face inférieure de chaque côte. Ensuite, insérez la pince de Kelly dans l’incision et effectuez une dissection contondante des tissus sous-cutanés jusqu’aux muscles intercostaux jusqu’à ce qu’une résistance ferme soit détectée. Une résistance ferme indique que la plèvre pariétale a été atteinte. La dissection émoussée peut être facilitée par l’utilisation d’un index.

Ensuite, fermez les extrémités de la pince Kelly, tenez-la avec l’index positionné près de l’extrémité de la pince et poussez-la à travers la plèvre pariétale dans l’espace pleural. Une sensation de claquement sera ressentie et un afflux d’air ou de liquide sera audible lorsque l’espace pleural est atteint. Ensuite, ouvrez et écartez la pince pour produire une ouverture. L’ouverture doit être suffisamment grande pour accueillir à la fois un doigt et un tube thoracique, mais pas excessivement grande, car cela pourrait entraîner une fuite d’air. Balayez l’espace avec l’index ganté pour vous assurer qu’il n’y a pas d’obstruction. Laissez le doigt dans l’ouverture tout en retirant la pince pour maintenir l’intégrité de l’incision.

Insérez maintenant le tube à côté du doigt dans l’espace pleural. Le bout du doigt peut guider le tube dans la bonne direction vers l’arrière, le milieu et le haut jusqu’à ce que la dernière fenêtre du tube se trouve dans le thorax. Tous les trous doivent être à l’intérieur de l’espace pleural et le tube doit pouvoir tourner librement. Une résistance prématurée au passage de la trompe pourrait indiquer que la sonde n’est pas dans la plèvre et qu’elle peut passer dans le tissu sous-cutané ou attenante au médiastin. Observez la condensation du tube et écoutez le mouvement de l’air. La condensation visible du tube et le flux d’air audible sont des indications que le tube est dans la bonne position.

Fixez le tube au joint d’étanchéité ou au système d’aspiration. Notez le débit du fluide et son débit. Des bulles à l’intérieur de la chambre d’étanchéité à l’eau sont généralement immédiatement apparentes, mais vous pouvez demander au patient de tousser et d’observer la présence de bulles dans la chambre d’étanchéité à l’eau pour assurer la perméabilité du système.

Ensuite, fixez le tube à l’aide d’une suture « de maintien ». Commencez par une simple suture interrompue près du site du drain thoracique et laissez les deux extrémités de la suture longues. Ensuite, attachez les extrémités libres autour du tube et fixez-le en place. Enfin, appliquez un pansement occlusif de gaze de pétrole sur le site du tube thoracique en utilisant une coupe en Y pour s’adapter au tube. Cela évitera les fuites d’air. Et collez le pansement sur la peau et sur le tube pour éviter de le déloger. Pour confirmer la mise en place de la sonde, demandez une radiographie pulmonaire.

« La thoracostomie en tube d’urgence est pratiquée chez les patients in extremis ou lorsque la taille du pneumothorax ou du liquide dans la cavité thoracique, l’aggravation des symptômes et les signes vitaux du patient indiquent une possibilité de détérioration rapide de l’état du patient. »

« Une fois qu’un drain thoracique a été inséré dans un patient, celui-ci aura besoin d’une surveillance constante. Les signes vitaux du patient doivent être évalués en même temps qu’une amélioration de l’effort respiratoire et une résolution de la tachypnée et de l’hypoxie. Un déclin ou un plateau de l’état du patient peut nécessiter la mise en place d’un deuxième drain thoracique ou une intervention chirurgicale.

« Les complications les plus courantes de la mise en place d’une sonde comprennent : une infection locale au site d’insertion, un emphysème sous-cutané dû à une fuite d’air provenant d’ouvertures excessives et des lésions aux organes solides sous-jacents tels que le poumon et la rate. De plus, les tubes peuvent se déloger ou être bloqués par du liquide coagulé. Les tubes peuvent également être placés dans la mauvaise position, soit sous-cutanée, soit intra-abdominale, en particulier chez les patients obèses où le positionnement anatomique peut être trompeur.

Vous venez de regarder une vidéo JoVE montrant les indications et la procédure de la thoracostomie en tube. Comme toujours, merci d’avoir regardé !